Rezumate ICM 2011 luni, Feb 27 2012 

ICM 2011 37

561-563
Indexul de stress in prezenta revarsatului pleural – semnificatie
D. Chiumello, L. Gattinoni

VM este o tehnica care permite supravietuirea in ALI/ARDS. Ea duce la efecte secundare uneori grave cum este VILI (ventilator induced lung injury) care se poate produce fie printr-o tensiune prea mare aplicata intregului plamin fie numai local, la jonctiunea dintre zonele ventilate (open) si cele neventilate (closed).
Cresterea presiunii pentru a de preveni colapsul alveolar in regiunile pulmonare dependente duce la supradistensia regiunilor non-dependente. Pentru rezolvarea acestui dezavantaj au fost propuse o serie de tehnici.
Se admite de obicei ca in prima parte a curbei P/V de deasupra punctului inferior de inflexiune (lower inflexion point) predomina fenomenul de recrutare fata de cel de supradestindere. Sub punctul superior de inflexiune, predomina supradestinderea. De aceea s-a considerat ca cea mai buna presiune de ventilatie este una dintre cele doua puncte.
Daca se are in vedere un pacient pasiv ventilat cu un flux constant se genereaza o curba in timp a presiunii. Concavitatea in jos a acesteia indica o crestere a compliantei, iar concavitatea in sus indica o scadere a acesteia. Daca curba este liniara, complianta nu se modifica.
A fost create o ecuatie a presiunii in functie de timp.

Pres aeriana = a x tla puterea b+c

Unde a si c sint doua constante , t este timpul iar indicele b este definit ca indexul de stress.
Ecuatia a fost obtinuta pe studii care nu au folosit ssitemul plamin / cutie toracica.
Studii in acest sens sint sugerate de rezultatele lucrarii publicate de Formenti.
Curba ia diferite valori in functie de valoarea lui b

-b mai mic decit 1 Complianta creste (concavitatea in jos)

-b = 1 Complianata nu se modifica

-b mai mare decit 1 Complianta scade (concavitatea in sus)

Pe un model de plamin ventilat si neperfuzat cu ALI, fara perete toracic, un autor (Ranieri) a identificat mai putine leziuni histologice si mai putine citokine proinflamatorii in timpul strategiei de ventilare cu indice de stress minimal (1,1 – 0,9) fata de strategia de ventilatie cu indice de stress mare (1,3 –1,8). Studii ulterioare au aratat ca daca se stabileste o modalitate de ventilatie care are ca scop mentinerea unui indice de stress intre 1,1 – 0,9 cu folosirea de PEEP adecvat, suferinta alveolara si cresterea greutatii pulmonare se reduce semnificativ.
Relatia dintre indicele de stress si manevrele de recrutare/hiperinflatie a fost investigata direct de Grasso si col., folosind CT. Autorii au lucrat cu un model de lavaj pulmonar si au aratat ca cresterea indexului de stress fie prin cresterea PEEP fie prin cresterera VC este asociata cu reducerea semnificativa a recrutarii pe ciclu respirator si cu cresterea hiperinflatiei pe ciclu. Cel mai bun interval pentru indicele de stress este cel dintre 1,1 si 0,9.
Exista si date diferite, cum este studiul lui Carvalho care a folosit doua modele de ALI/ARDS ( modelul cu acid oleic si cel cu lavaj)care nu a gasit variatii mari de indice de stress (1,1) chiar daca a modificat PEEP-ul de la 24 la 2. Cu toate acestea, CT-ul a aratat o crestere a recrutarii pe ciclu respirator.
Intr-un articol publicat de acest numar al revistei, Formenti si col. investigheaza relatia dintre indicele de stress si prezenta unui revarsat unipleural, pe un model experimental care include si cutia toracica. S-a administrat PEEP de 1 si 10. Fara revarsat pleural indexul a fost 0,9, respectiv 1,22 iar cu revrasat pleural indicele de stress a fost totdeauna peste 1.
Concomitent s-a masurat recruarea care in prima situatie a fost 5,7% respectiv 0 iar in a doua situatie a fost 7,4 respectiv 32,5%.
Studiul identifica o deferenta semnificativa intre datele oferite de indicele de stress si examinarea CT. Pe cind indicele de stress da informatii despre supradistensie, CT-ul da informatii despre recrutaare.
Tot acest studiu atrage atentia ca in situatia in care exista un revarsat pleural capacitatea indicelui de stress de a identifica recrutarea si supradistensia este foarte mult limitata.

NB
Este de remarcat ca la acest comentariu este coautor Gattinoni, unul dintre expertii mondiali in ALI/ARDS

Individualizarea nutritiei in ICU pentru o evolutie mai buna
J. Wernermann

Toata lumea este de acord ca nutritia in ICU este importanta. Disputele incep atunci cind se indreapta atentia asupra modului de administrare si repatrtiei in timp. Discutiile se datoreaza faptului ca dovezile unui beneficiu cert al uneia sau alteia dintre tehnici lipsesc. Ca urmare exista o mare diferenta intre recomandarile din America si cele din Europa.
Este dificil sa se asigure o nutritie enterala adecvata in perioada initiala de sejur in ICU. De asemenea, nu este bine definite notiunea de “insuficienta gastro-intestinala”.
O observatie interesanta: nu exista diferente in termen de mortalitate intre pacientii nutriti enteral sau parenteral atunci cind tractul GI este intact. Diferenta se regaseste numai in nevoile de ingrijire si timpul consumat de personalul medical.
Timpul a aratat ca este posibil sa se forteze nutritia enterala precoce pentru a se atinge nevolile calorice al pacientului dar nu s-au acumulat dovezi ca aceasta se poate realiza fara complicatii.
Aderarea la recomandarile CONSORT este mai degraba proasta la nivel mondial.
Atitudinile in acest domeniu sint doua

- scepticismul care considera ca lipsa de dovezi intr-un anume sens este echivalent cu lipsa de importanta

- aroganta cu care se accepta ca un nivel scazut de informatii profesionale si un nivel redus de abilitati profesionale sint semnul unei lipse de importanta

In numarul de fata a fost publicat studiul TICACOS al echipei conduse de Singer care a precizat ca nutritia poate fi individualizata in ICU prin folosirea colorimetriei indirecte in stabilirea nevoilor nutritonale ale fiecarui pacient.
Alte modalitati de stabilire a nevoilor nutritionale care s-au dovedit insuficiente si neadecvate

- greutatea actuala

- greutatea ideala

- masa slaba a organsimului

- BMI

Studiul TICACOS
Studiul controlului strict al aportului caloric: un studiu pilot al suportului nutritional la pacientii critically ill.
Singer et col
601-609

Introducere
Ghidurile recente recomanda ca atunci cind este posibil sa se foloseasca preferential calea enterala in primele 24 de ore de la admiterea in ICU.
Aportul optim de energie este o problema nerezovata.
Deficite energetice si nutritionale mari duc la cresterea rsicului de infectii, prelungirea ventilatiei mecanice si sejurui in ATI.
Factori care contribuie la deficitul administrarii de nutrienti sint urmatorii

- absenta unor protocoale de nutrite

- factori fizici implicate ca : alterarea motilitatii gastice, intreruperile frecvente datorate diareei, examinerii in alte sectii, sau a interventiilor chirurgicale

- aprecierea neadecvata a nevoilor nutritionale si modificarii acestora

Calorimetria indirecta este foarte utila in masurarea resting energy expenditure (REE) la fiecare pacient. Totusi, ea nu a patruns in clinica. Clinca foloseste estimari mai putin adecvate pe diferite criterii.
Studiul de fata este un studiu pilot in care se foloseste colorimetria indirecta pentru a se evalua iterativ si adecvat nevoile nutritionale ale pacientului.

Materiale si metode
Au fost constituite randomizat doua loturi
Lotul de studiu la care s-a practicat repetat calormetrie indirecta 65
Lotul martor la care s-a calculate nevoia calorica in functie de greutatea actuala dupa formula 25kcal/kg/zi. 65
Pacientii proveneau din diferite sectii atit medicale sit si chirurgicale. Au fost exclusi cei care necesitau VM cu FiO2 peste 0,6 , drenuri pleurale, cu NO, terapie de substitutie renala continua si femei gravide.

Rezultate
Pacientii din lotul de studiu au avut tendinta la cresterea supravietuirii in termini de reducere a mortalitatii spitalicesti, si la 60 de zile. Mortalitatea in ICU nu s-a modificat.

Durata ventilatiei si a sejurului in ATI a fsot mai mare la pacientii di lotul de studiu ca si frecventa infectiilor. Scorul SOFA a fost semnificativ mai redus in primele 3 zile la pacientii din lotul de studiu.

REE a fsot evaluate la 1 976 +/- 468 la pacientii din lotul de studiu care au primit 2 086 +/- 460 cal/zi.
Pacientii din lotul de control au avut o REE estimata la 1 838+/-468 si au primit 1 4080+/- 356 cal/zi.
Majoritatea pacientilor au fost nutriti enteral in ambele loturi (34-48), combinat (19-7) sau parenteral (19-7).
Glicemia a fost controlata relativ strict in jurul valorilor de 120mg/dl
Pacientii din lotul martor au primit mai putine calorii dar si mai putine proteine.
Mortalitatea intraspitaliceasca si la 60 de zile a fost evident influentata in bine desi mortalitatea in ICU nu, ceea ce autorii se si asteptau.
Pacientii din lotul de studiu au primit un aport total caloric mai mare decit cel din lotul de control peste limita de 1 500 de calori pe care literatura o considera strict necesara pentru evolutia buna a pacientilor si in jurul careia au fost tinuti pacientii din lotul martor.

NB
In urma cu 30 de ani, cind ne-a fost tinut cursul de nutritie de catre peofesorul Litarczek, am fost sfatuiti sa utilizam pentru formula de calcul al nevoilor calorice greutatea individului. La vremea aceea, domnul profesor ne spunea ca o metoda mai exacta este evaluarea directa a nevoilor prin calorimetrie indirecta care nu este disponibila de rutina. Ceea ce se intimpla si acum si nu numai la noi…
O idee care trebuie neaparat retinuta este ca TOATA dsicutia actuala se refera la adult. Copilul si mai ales copilul mic nu se aliniaza la modul acesta de comportament. Copilul mic NU necesita cresterea aportului caloric, pentru ca el nu dezvolta hipercatabolismul calsic post traumatic din caudrul RSPA. Dimpotriva, evolutia in aceasta situatie particulara este mai buna daca se administreaza mai putine calorii si se marge la o ”infometare controlata”.

Prionii: posibil motor al evolutiei? duminică, Feb 26 2012 

Prionii sint niste proteine ”rele” care dau boala ALtzheimer si alte nenorociri.
Cel putin pina acum asa stiam.
Uite ca nu-i asa !
Ei ar putea fi unul dintre motoarele evlutiei si al transmiterii NECROMOZOMIALE a informatiei.

Celule stem si altele duminică, Feb 26 2012 

O animatie interesanta si instructiva despre celule stem.

Apoptoza

Recunoasterea patogenului de catre un macrofag

Ultimile upDatari sâmbătă, Feb 25 2012 

Corticosteroizii in sepsisul sever si socul septic.
Id

Incidenta starilor mentionata in tarile dezvoltate este de 50-100/100 000 de locuitori. Mortalitatea este intre 20 si 50%. Moartea survine prin hipotensiune sau progresia insuficientelor de organ.
Sepsisul merge cu activarea axului hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian si cresterea nivelelor de corticoizi circulanti. Corticoizii influenteaza inflamatia prin actiunea lor pe : leucocite, cytokine, producerea de NO.
Socul septic este caracterizt prin posibilitatea ca cytokinele sa suprime raspunsul cortizolic supramedular si cel putin jumatate dintre pacienti sa aiba un nivel neadecvat de cortizol. In plus, raspunsul periferic tisular la corticoizii disponibili poate fi diminuat prin mecanism local: fie reducerea numarului de receptori fie reducerea afinitatii acestora pentru corticoizi, sau o combinatie dintre cele doua.
Studii anterioare nu au aratat beneficiul unor doze mari de corticoizi. In schimb regimuri cu doze mici de corticoizi s-au aratat promitatoare in alte studii.
Doze mici de corticoizi pot imbunatati hemodinamica, functia organelor, modula favorabil raspunsul inflamator si prelungi supravietuirea. Durata prea scurta a tratamentului poate duce la fenomene de rebound si de aceea se considera ca trebuie sa se aiba in permanenta in vedere atit dozajul adecvat cit si timpul de administrare.
Explorarea bibliografica acopera anii 1998-2008 pentru dozajul mic (mai putin de 300mg HHC) si anii 1971-1988 pentru dozajul mare.In totalitate sint acoperiti 53 de ani de experienta clinica.
Concluziile autorilor
Cu toate ca pe totalitatea grupelor pacientilor nu se vad efecte ale tratamentelor pe mortalitatea la 28 de zile, mortalitatea ICU sau mortalitatea spitalului, daca se analizeaza numai subgrupa cu doze mici s-au identificat efecte favorabile din majoritatea punctelor de vedere la administrarea de lunga durata FARA sa se identifice cresterea frecventei singerarilor digestive, a suprainfectiilor sau a neuromiopatiei de ICU.
Totusi, controversa intre a folosi sau a nu folosi corticoizi in situatiile descrise NU este terminata. Doua dintre cele mai cuprinzatoare studii mai vechi si citeva dintre cele recente, au ajuna la concluzii opuse.

Granulocitele si factorul de stimulare al coloniilor granulocite-macrofage (GM-CSF)

Id

Mortalitatea in socul septic ramine mare (20-50% in Europa). Situatia se poate explica printr-o stare de imunosupresie caracterizata printr-o reducere a activitatii fagocitare a monocitelor si a activitatii de prezentare a antigenului ca si a aceleia de expresie a citokinelor de catre monocite. De asemnea, pot fi implicate si urmatoarele mecanisme:disfunctie limfocitara, pierderea prin apoptoza de limfocite circulante atit T cit si B.
G-CSF si GM-CSF pot imbunatati functia mieloida la pacientii cu sepsis. S-a vazut ca G-CSF stimuleaza producerea de neutrofile si le moduleaza cind este folsit la pacientul granulopenic febril dupa chemoterapie citotoxica. GM-CSF are un efect mai larg . Studiile animale au dus la rezultate promitatoare in sepsisul ne-neutropenic.
Examinarea bibliografiei disponibile nu a aratat benficii nete ale tratamentuli.
Se considera ca utlizarea lui necesita o foarte buna investigare a pacientului si includerea lui in loturi de studiu adecvate.
Folosirea pe scara larga in clinica umana nu este recomandata.

MCE singular in oprirea cardiaca extraspitaliceasca
Id
Utilitatea respiratiei gura la gura sau gura la nas este pusa sub semnul intrebarii de mai mult de 10 ani.
Deavantajele acestei metode

- folosirea aerului expirator care nu este sufficient de incarcat cu oxygen
– intreruperea frecventa a MCE care duce la reducerea presiunii de perfuzie la nivelul coronarelor si creierului

S-a considerat ca MCE continuu fara respiratie de acest tip este superior in mediul extraspitalicesc.
Experienta acumulata poate certifica observatia si se poate recomanda utilizare de rutina a MCE de buna calitate FARA respiratie gura la gura sua gura la nas in cazul opririlor cardiace de cauza cardiaca. Tehnica fiind, evidnt, recomandata personalului nemedical. In situatia opririlor necardiace, cum este innecul sau asfixia, este recomandat sa se utilizeze schema clasica de resuscitare.

Ultimile upDatari din 2011 sâmbătă, Feb 25 2012 

Presiune negativa extratoracica continua in ventilatia copilului mic
UpDatari 2011

Mortalitatea in insuficienta respiratorie hipoxica acuta de cauza necardiaca a copilului este mare. Ea depinde de etiologia si severitatea bolii. Pina la rezolvarea cauzei este nevoie sa se foloseasca masuri de sustinere ca : oxigenoterapie, CPAP si VM. VM necesita IOT. IOT si VM invazia sint asociate ele insele cu o serie de complicatii: stenoza subglotica si infectii. Folosirea ventilatiei neinvazive sau a presiunii negative extratoracice ar putea minimaliza complicatiile respective. Exista date despre ventilatia continua cu presiune negativa extratoracica (CNEP) la animale si la citeva loturi de nounascuti.
Actualul review nu a gasit decit un singur studiu clinic pe 33 de cazuri de nou-nascuti cu bronsiolita la care s-a practicat CNEP in conditii de randomizare necunoscuta. De aceea autorii nu recomanda folosirea sistematica a metodei.
Tot ei considera ca este necesar sa se continue investigarea metodei.

Heliumul in laringotraheobronsita acuta grava
Id

Crupul sau laringotraheobronsita este decalansat de o serie de infectii virale si afecteaza copiii de pina la 6 ani. Simptomele se instaleaza ca urmare a inflamarii mucoasei subglotice si ingustarii cailor respiratorii cu fenomene obstructive severe. Creste rezitenta la curgere pentru aerul respirat ceea ce duce la cresterea lucrului mecanic respirator, oboseala musculara care poate fi urmata de insuficienta respiratorie care sa necesite masuri de sustinere.
Corticoizii au efecte benefice, dar se instaleaza in timp.
Masurile suportive se concretizeaza in suplimentare de oxygen, nebulizare de adrenalina sau IOT+VM.
Amestecul de Heliu si Oxigen are o densitate de 3 oei mai mica decit aerul si duce la imbunatatirea reologiei gazoase cu reducerea semnificativa a rezistentei la curgere.
Heliox = 70% heliu +30% oxygen
Helioxul a fost folosit in situatiile descrise mai sus. Numarul de cazuri este mic. Nu s-au raportat efecte secundare. Efectul pe oxigenare este bun.
Nu se poate indica sistematic utilizarea acestei modalitati de comportament in situatia mentionata mai sus.

Meningita bacteriana
Id

In tarile dezvoltate este comuna meningita bacteriana contactata in comunitate. In prezent este recomandat uramtorul tratament: pt Neisseria meningitides 7 zile de tratament iar pentru Haemophilus influenzae sau Streptococcus penumoniae 7-14 zile.
Problema se pune daca se poate reduce durata tratamentului.
Examinarea unor studii pe o perioada de 17ani au aratat ce nu exista diferente intre pacientii tratati pe o durata lunga (peste 7 zile) si cei pe o durata scurta (sub 7 zile).
Totusi, autorii considera ca datele nu sint suficiente pentru recomandarea schimbarii obiceiurilor fiecarei sectii.

Suportul nutritional pentru copilul critically ill

Id

Administrarea nutritiei la copilul critically ill este considerata adesea o prioritate. Totusi, atitudinea este de discutat din cauza modificarii nevoilor metabolice. Rata metabolica masurata in aceasta situatie este adesea egala sau mai mica decit metabolimul bazal si nu mai mare asa cum s-a considerat inainte.
Supraalimnetarea nu este lipsita de riscuri: glucidele pot interfera cu desprinderea de ventilator, proteinele nu previn in totalitate catabolismul, aportul caloric exagerat duce la depozitare hepatica si agravarea inflamtiei. Exista studii animale si clinice care au aratat ca subnutrirea este uramta de imbunatatirea supravietuirii.
Suportul nutritiv, pe de alta parte, imbunatateste functia imuna, favorizeaza vindecare plagilor si mentinerea proteinemiei in limite normale.
Malnutritia este asociata cu evolutie proasta.
In ce situatii suportul nutritional din prima saptamina de critically ill duce la imbunatatirea evolutiei clinice este inca neclar.
Care este punctul in care se termina subnutritia (starvation) “sigura” si incepe malnutritia cu complicatiile ei, nu se stie inca.
Parerea autorilor
Intuitiv , pare evedent ca suportul nutritional precoce din starile critically ill ale copilului poate fi benefic dar lipsesc date concrete care sa sustina idea. Copilul mic NU dezvolta hipemetabolism ba mai mult, metabolismul si functia mitocondriala sint alterate.
Comentariile mele
Copilul si mai ales copilul mic, NU este un adult mic. Din aceasta cauza inteleapta atitudine a luminatilor nostri conducatori care au hotarit desfiintarea Facultatii de pediatrie si comasarea ingrijirilor copiilor cu ingrijirile adultilor (cel putin la nivel de medici de familie) mi se pare salutara. Daca nu ma insel, rezultatele au inceput sa apara deaja. Pina acum, nu s-a reusit desfiintarea specialitatilor pediatrice, dar nu cred ca vor mai supravietui mult.
Privatii, vad ca nu se prea inghesuie cu ingrijirea copiilor. Majoritatea spitalelor private se cam feresc de copilul mic si nu au sectii adecvate ingrijirii lui.
In general, se stie, ca ingrijirea copilului mic intr-o sectie de adulti, mai ales daca problemele puse de copil sint grave, se soldeaza cu cresterea frecventei deceselor.
Poate, mai tinerii colegi ar fi bine sa tina minte numarul 100. Orice copil mic cu AV sub 100 trebuie considerat bradicardic si tratat ca atare.
Din alt punct de vedere, nutritia a fost totdeauna o problema serioasa a sectiilor ICU (ATI). Istoria este interesanta.
Pina in urma cu maximum 30 de ani, nutritia aproape ca nu era posibila, mai ales atunci cind tubul digestiv era scos din uz temporar sau definitiv (mai rar). Situatia fiind echivalenta la copil si la adult.
In urma cu 30 de ani, a devenit posibila nutritia parenterala prin crearea formulelor intravenoase de proteine, aminoacizi, lipide si glucide dar si electroliti si vitamnie. Recent, la macronutrientii mentionati anterior s-au adaugat solutiile de microntrienti , in speta oligoelementele, formulele speciale de aminoacizi si lipide, modularea inflamatiei, a imunitatii si metabolismului.
Dintre formulele de oligoelemente tin neaparat sa mentionez NONANE si copia sa mai putin reusita Addamelul sau Tracutilul disponibile in preznt (ultimile doua) si in R.
Ca atitudine, in urma cu 30 de ani se absolutizase nutritia parenterala ca un fel de panaceu universal. Ulterior (prin 1980-1985) s-a identificat faptul ca administrarea parenterala este departe de a fi perfecta si ca este benefic sa se folseasca calea enterala oridecite ori este posibl. Atitudine care este si acum acceptata.
Tot acum 30-40 de ani se ajunsese la aberatii de tipul supraalimentarii excesive (zeci de mii de calori zilnic) la anumite categorii de pacineti in anumite tari “dezvoltate”. Din fericire, R nu a experimentat aceasta cale, din conditii cit se poate de obiective (costul extrem al atitudinii). Intre timp, lucrurile s-au mai asezat catre un fagas mai firesc si s-a revenit la o nutritie mai apropiata de bunul simt obisnuit.
In acest sens par sa evolueze lucrurile asa cum se vede din materiale din aceasta serie de up-datari publicate de o echipa responsabila si pertinenta.
NB.
Zilele aste am vazut un material cu alimetatia militarilor in diferite tari. Mi-a atras atentia ratia de calorii a armatei norvegiene: 3 800 pentru soldatul obisnuit dieta normala, 5 000 pentru soldatul in conditii de frig extrem dieta arctica.

Antibioterapia cu spectru larg administrata precoce sau tardiv – o comparatie
Id

Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa
Echipa de recenzori a cautat studii randomizate dublu orb care sa abordeze aceasta tema.
Nu a gasit nici unul.
Nu a luat in discutie studiile observationale.
Recomnadarile campaniei surviving sepsis sint ca in 1-3 ore de la internarea unui pacient cu sepsis sever acesta sa fie tratat agresiv cu antibiotice cu spectru larg.
Definitia sepsisuli sever in acest context este : criterii de SIRS la care se adauga cel putin o insuficienta de organ sau instabilitate hemodinamica.
Administrarea precoce este definite ca iceperea antibioterapiei in prima ora de la sosirea in departamentul de urgenta
Administrarea intirziata (tardiva) este definite ca inceperea tratamentului la mai mult de o ora.
Se pare ca majoritatea sectiilor care trateaza asemnea cazuri s-au aliniat la aceasta atitudine. Si nimeni nu-si permite fie sa se abata fie sa faca cunoscuta abaterea. In orice caz randomizarea unor studii in demeniu este considerate de neacceptat.

Asocierea de antibiotice
Id

Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa
Asocierea de antibiotice este comuna in tratamentul sepsisului si al socului septic. In general, antibioticele care se folosesc in acest scop sint cu spectru larg. Exista studii care recomanda asociere in anumite conditii, cum ar fi endocardita bacteriana. Utilizarea imunomodularii reactiei inflamatorii a fost considerate benefica.
Concluziile autorilor
Folosirea asocierii de antibiotice duce la reducerea mortalitatii NUMAI in starile grave cu soc septic si incarcare bacteriana mare.
Asocierea este intre antibiotice de tip beta-lactam cu unele din clasele urmatoare :aminoglicozide, fluokinolone, macrolide. Ele actioneaza sinergic.
Asocierea antibiotica pare nu numai sa fie ineficienta la pacientii cu risc mic de deces in monotarapie (sub 15%) dar si sa creasca mortalitatea printr-un mecanism neidentificat, probabil legat de toxicitatea fiecarui drog in parte.
Studiul bibliografic actual nu trebuie sa modifica atitudinea calsica a fiecarei sectii ICU. Este bine sa se tina cont, insa de aceasta particularitate.
Comentariul meu
Tot la nivel de bun simt se merge.
In situatiile grave, asocierea medicamentoasa, antibiotica, in speta, poate aduce beneficii care sa depaseasca riscul insumat al efectelor secundare ale meleculelor associate.

Tehnica deescaladarii
Id

Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa.
Cele mai frecvente grupe de germeni patogeni

- Stafilococ
– Esherichia Coli
– Candida
– Psudomonas
– Acinetobacter
– Strptococ
– Klebsiella
– Enterococ
– Enterobacter
– Proteus

Practica standard este aceea de a recolta culturi INAINTE de inceprea administrarii de antibiotice (ceea ce este la mintea cocosului, numai ca nu prea este posibil in toate spitalele din R in acest moment, datorita grijii nelimitate pe care ne-o arata politicienii prin reprezentantii lor directi, directorii de spitale numiti si inlocuiti strict politic si cit se poate de des).
Dupa identificarea germenelui, este la fel de la mintea cocosului ca se trece pe un antibiotic adecvat sau o asociatie adecvata, din toate punctele de vedere. Ceea ce, de asemnea este o problema in R unde, gratie motivului invocat mai sus, NU avem decit trecator suma tuturor moleculelor necesare in farmaciile spitalelor.Aceleasi persoame bine intentionate intorc lunar necesarul de medicamente la farmacie pentru a se reduce din comenzi sau modifica aceste in functie de interesele de moment ale respectivelor personae cu functii politice.
Concluziile autorilor
Nu exista date care sa evidentieze direct utilitatea tehnicii in sepsiul grav si socul septic. Dar nu recomanda modificarea atitudinii.


Resuscitarea cu alubmina sau alte lichide

Id

Resuscitarea lihidiana este o practica curenta in sepsis.
Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa
Recomandarile ghidului Survivng sepsis sint cristaloizi (solutii saline) sau solutii de albumina. Ele sint considerate echivalente din punctul de vedere al repletiei volemice.
Rezultatele studiului bibliographic efectuat de autori indica faptul ca resuscitarea cu albumina poate duce la reducerea mortalitatii la starile septice grave.
De aceea autorii recomanda folosirea solutiilor de albumina in resuscitarea septicului, desi sint constienti ca exista costuri care pot fi prohibitive pntru multe dintre sistemele da snatate mondiale si europene. (De al nostrum, ce sa mai vorbim. Mai ales ca in staff-ul medicinii romanesti nu prea exista aparatori ai bunului simt medical aplicat la nivel statal.)
Analiza statistica si bibliografica este facuta cu grija si responasabilitate.

Asigurarea de sanatate in SUA 2011 luni, Feb 20 2012 

Informatiile provin din aceeasi sursa ca cele din updatarile anterioare
(Nu prea ma intereseaza probleme de tipul acesta si era cit pe ce sa nu citesc. Numai ca vazui niste treburi dragute pe care le scriu mai jos despre realitatea din tara Marelui Frate de peste Marea Balta.)
In SUA esxiata limita de 65 de ani care face diefernta dintre modalitatile de furnizare a serviciilor medicale. Exista o serie de criterii prin care populaita este eligibila pentru acoperirea din fonduri guvernamentale a 80% din costurile anumitor tipuri de ingrijiri medicale cornice. Este interzisa formal refuzarea ingrijirilor medicale de urgenta pentru pacientii care nu anu nici un fel de asigurare medicala. Ceea ce nu se intimpla totdeauna, dupa cum recunosc recenzorii. O seria de stari patologice necesita asigurari prvate de sanatate.
Interesant este ca 1/3 (o treime) din populatia de sub 65 de ani (populatie totala 300 000 000), NU beneficiaza de asigurare medicala permanenta.
Concluziile autorilor
Una peste alta, pacientii care nu au asigurare medicala beneficiaza in mai mica masura de ingrijiri in ICU (intensive care unity). Lor li se retrage mai degraba suportul functiilor vitale atunci cind acestea sint supleate si au risc mai mare de deces. Chiar daca sint spitalizati ei sint admisi mai rar (ca sa nu traducem ca sint refuzati la transfer) in sectile ICU (banuiesc ca intr-un mod cit se poate de democratic). Spitalele sint obligate sa asigure ingrijiri in urgenta dar nu sint obligate sa le continue atuci cind pacientul este considerat stabilizat. Asa spun autorii si tot ei mai considera ca practica duce la prelungirea spitalizarilor si cresterea numarului de transferuri intre sectii precum si intirzierea externarilor din cauza gasirii cu greutate a uor variante de rezolvare favorabile pacientului. (Asta cind nu sint externati cu jejunostoma la trei zile in caz de cancer gastric sa zicem, cum am auzit eu de la traitori in acea Lume Minunata ;))
Nu au fost gasite diferente semnificative intre Madicaid si asigurarile private/comerciale, desi Managed Care Systems a dus la mai putine proceduri invasive si, prin aceasta la mai putin infectii.
La intrebarea deaca review-ul trebuie sa influenteze practica clinica autorii au dat urmatorul raspuns:
Acest review nu poate influenta practica clinica a medicilor care-si onoreaza etica profesionala. Politicienii trebuie sa fie constienti de efectul posibil al lipsei de asigurare medicala asupra evolutiei cetatenilor bolnavi grav (critically ill).
La intrebarea ce-i de facut autorii au raspuns:
Pe scurt, solutia se afla la politicieni, nu la medici.

UpDatari 2011 luni, Feb 20 2012 

Nutritia enterala precoce
Id

Multe ghiduri recomanda inceprea nutritiei enterale in primele 24 de ore dupa admiterea in ICU la pacientii care se asteapta sa stea mai mult de 2 zile.Studii observationale arata ca la peste 60% din cazuri nutritia enterala NU incape nici in primele 48 de ore de la admiterea in ICU.
Care este ratiunea alimnetarii precoce?

- S-a postulat ca intestinau este promotorul MODS la pacientii ICU prin compromiterea lui din punct de vedere al integritatii si al functiei immune. Se ajunge la traslocatie bacteriana si “furtuna” citokinica.
– Exsita date care sugereaza ca nutritia enterala ar limita aceste evenimente prin pastrarea integritatii fizice si functionale a mucoasei intestinale. (De peste 30 de ani profesorul Litarkzec atrage atentia asupra faptului ca enterocitul se nutreste presominent DIN lumenul intestinal. In primele 3 zile de post, enterocitele care se descuameaza IN lumenul intestinal nu se mai regenereaza adcvat si concomitant isi reduce functia de producere a enzimelor si a mucusului necesare in mentinerea integritatii barierei intestinale.)
– Mentinerea functiei barierei intestinale prin nutritie enterala ar duce la reducerea frecventei MODS si a mortalitatii

Formule standard : orice formule care nu sint suplimentate cu ingerdiente imunomodulatoare ca glutamatul sau arginina.

Concluziile autorilor
Chiar daca datele par sa orienteze catre inceprea precoce a nutritiei enterale care ar pute avea efecte benefice in sensul descries mai sus, studiile disponibile NU pot dugera indicatia ferma de SCHIMBARE a comportamentului incetatenit la nivelul diferitelor sectii, din cauza mutiplelor probleme pe care le ridica acumularea datelor a heterogenitatii acestora si anumarului mic de pacienti inrolati in studiile clinice randomizate disponibile.
NB: multe dintre acestea considera initierea precoce ca demarata la 60-72 de ore.

Aceeasi observatie personala ca la ultima mentionare din updatarile anterioare. Despre nutritia enterala precoce se vorbeste de cel putin 30 de ani.

Nutritia in pancreatita
Id

Frecventa pancreatitelor este mare. Ultima raportare este de 56,5/100 000. Dintre aceste cazuri 20% sint de pancreatita grava. Pancreatita grava duce la fenomene sistemice ca SIRS, MSOF. Daca sechestrele pancreatice se infecteaza mortalitatea poate ajunge la 40%. Poate evolua cu ileus duodenal sau compresie duodenala. Din acest motiv, multa vreme s-a mers pe linia “nil-by-mouth”, adica oprirea nutritie orale de lunga durata. Justificarea gestului era limitarea solicitarii secretorii exogene a pancreasului. In 1074 a aparut o lucrarea (Felle et all) care punea in evidenta cresterea supravietuirii la pacientii nutriti oral precoce in comparative cu cei supusi la post.

O paranteza. Am terminat facultatea in 1978. La vremea aceea NU se practica in R decit postul prelungit in tratamentul PA. Si multi ani dupa aceea. Prima data am auzit de nutritia precoce orala in PA in urma cu circa 5 ani atunci fiind prezentata ca o mare noutate.

Justificarea nutitiei enterale postpilorice este cea de mai sus, in care se vorbeste de pastrarea integritatii si functionalitatii barieirei intestinale si prevenirea translocatiei bacteriene.
Se pot face urmatoarele precizari

- Din 1998 s-a dovedit ca incepera precoce anutritiei post pilorice in PA (inclusiv in cea grava) reduce frecventa tuturor complicatiilor cunoscute, FARA a imbunatati mortalitatea
– Nutritia naso-jejunala este zigura chiar daca se incpe in primele 6 ore de la eveniment
– Nutritia naso-gastica este echivalenta nu cea naso-jejunala
– Suplimentarea cu probiotice nu este benefica
– Suplimentarea cu probiotice poate produce agravarea evolutiei si creste mortalitatea
– Nu exista date care sa justifice imuno-nutritie
– Nu exista dovezi care sa confirme beneficiul prokineticelor in PA grava
– Suplimentarea cu antioxidanti este nejustifcata.

Nutritia enterala versus nutritia parenterala in PA
Id

PA genereaza o stare hipermetabolica de tip hipercatabolic asociata cu inflamatie sistemica si deficit nutritional. PA severa combina fericit necesarul caloric crescut cu pierderi proteice mari si alimentatie inadecvata prin: anorexie, greata, voma, ileus paralitic. Ca urmare se ajunge la o stare cu bilant proteic negative important si mortalitate crescuta.
In plus, in PA, la nivel intestinal se constata: cresterea permeabilitatii mucoasei intestinale care duce la deficit de absorbtie a nutrientilor si la fenomenul de translocatie bacteriana insotit si de cresterea reabsorbtiei unor produsi bacterieni responsabili de antamarea sau agravarea procesului inflamator sistemic. Desi multi ani s-a considerat ca PA severa este indicatia tipica pentru nutritie parenterala toala, in ultimii 10-15 ani s-a stabilit utilitatea nutritiei enterale in aceasta situatie.

Probleme legate de nutritia enterala.

- mentine structura si functionalitatea barierei intestinale
– stimuleaza secretiile pancreatice daca este administrate gastric, de aceea este indicate folosirea caii intestinale post-pilorice
Probleme legate de nutritia parenterala
– infectii de cateter
– evitarea stimularii pancreatice
– aparitia de dezechilibre ionice
– este scumpa

PA , definire
– aspect clinic + amilaze serice crescute
– unul dintre urmatoarele scoruri evaluate

o Ranson
o APACHE II
o CT Imrie si Balthazar sau CRP

NPT (TNP) pe cateter central sau periferic
NE (EN) pe sonda jejunala plasata endoscopic sau fluoroscopic
Concluziile autorilor
In PA alimentatia enterala (NE) reduce semnificativ mortalitatea, infectiile sistemice, MOF, necesitatea de interventie chirurgicala. In PA severa nutritia enterala reduce si mai semnificativ numarul infectiilor sistemice.
Recomandarile autorilor
NE este de preferat NPT. Este de preferat sa se inceapa cit mai precoce. Caile de administrare pot fi: calea gastrica sau calea jejunala. Nu exista motive pentru intirzierea inceperii NE printr-o etapa de NPT anterioare. Se renunta la NE numai daca nu este tolerata.

Administrarea de glucoza in PEV cu K si insulina (GIK)
Id
GIK se foloseste in pacientii cardiaci din 1960. Justficarea este ca GIK suprima sau limiteaza nivelel periferice de FFA si preluarea miocardica a acestora, glucoza exogena permite o folosire mai buna a energiei la nivelul miocardului iar K permite o stabilitzare a membranei miocitului. Unii au sugerat ca ICU amestecul asigura si un grad de inotropism pozitiv. In sepsis si stairle de soc inima dezvolta o stare de rezistenta la insulina prin activarea excesiva a piruvat-dehidrogenazei. Insulina reactiveaza complexul si permite optimizarea oxidarii glucozei si lactatului la nivel miocardic. Prin aceasta se ajunge la imbunatatirea inotropismului.

Concluziile autorilor
Literatura investigate nu a furnizat date care sa sustina existenta unor diferente semnificative in evolutia pacientilor cu IMA sau chirurgie CV la care s-a administrat GIK fata de cei la care nu s-a administrat. Datele nu pot furniza nici un fel de concluzie valida pentru pacientii cu soc septic sau alte forme de soc.

Mortalitatea in ICU dupa orele de maxima urgenta (off-hours admission)
Id

Pacientii adimisi in ICU sint la maximum de instabilitate in primele ore de la admisie. In aceste ore ei necesita masuri de resuscitare si investigatii care au ca scop identificarea cauzei etiologice a dezechilibrelor si stabilirea terapiei adecvate. Cela mai multe dintre sctiile de ICU nu au acelasi grad de suprevaggere si in perioada denumita ”of hours” adica noaptea, sfirsituri de saptamina sau perioadele de concedii.
Studii care au evaluat riscul de deces in respective perioada la pacienti cu epiglotita acuta, anevrism aortic abdominal, embolism pulmonary, hemoragie intracraniana si traumatisme au identificat un risc crescut de deces in perioada de “of hours” definta mai sus.
Autorii recenziei de fata au stability urmatoarele

- admisia in ICU in perioada de noapte nu se insoteste de cresterea mortalitatii
– admisia in ICU in perioada de sfirsit de spatamina este insotita de o crestere a mortalitatii cu 8% fata de mortalitatea din cursul saptminii
– una dintre acauzele acestei ultime discreapnte ar putea fi lipsa activitatii de zi care urmeaza internarilor de noapte si care permite o mai complexa

investigare si ingrijire a pacientilor
NB personala. Nici la case mai mari situati anu este diferita de cea de pe la noi…;)
Tot expertii sint de parere ca organizare acelor sectii de ICU este de dorit sa fie modificata in urma receziei dinsilor in sensul restabilirii normarii cu personal medical, refacerea accesului la investigatii si gesture terapeutice.
Ceea ce se traduce, evicent, in BANI.

Riscul de readmitere in ICU
Id.

Circa 1% dintre pacientii care au plecat din ICU revin in cursul aceleiasi spitalizari. (Asta in lumea zisa civilizata. Sa nu-si imagineze nimeni ca la noi cifra este la fel de mica).
Cauzele ar putea fi

- transfer neadecvat de precoce
– ingrijire neadecvata in sectiile de baza
– o combinatie a ambelor

Revenirea in ICU nu prea este de bun augur. De adceea este de dorit sa se identifice corect momentul propice transferului inapoi in sectia de baza.
In acest scop a fot realizat un scor (SWIFT = stability and workload index for transfer publicat in Critical care medicine 2008; 36:676-82).

Mortalitatea la distanta dupa ICU
Id.

Sepsisul este nuna dintre cauzela principale de admitere in ICU dar si una dintre starile asociate altor tipuri de suferinta. In ciuda imbunatatirii terapiei antimicrobiene si a masurilor de sustinere a functiilor vitale, mortalitatea prin sepsi ramine mare.
Pacientii cu sepsis au complicatii severe si cu evolutie de durata ca

- IRA
– ALI/ARDS
– Polineuromiopatia bolavului critic
– Delir

Ca urmare, mortalitatea la 28 de zile (folosita in mod uzual) poate subestima mortalitatea si mortalitatea rela. Mai mult, atit mecanismul de actiune al germenelui pathogen cit si raspunsul organismului la acesta au, ambele, efecte inca neprecizabile asupra organismului gazda, cel mai greu de precizat fiind cel asupra SNC.

Concluziile autorilor
Pacientii cu sepsis de orice grad au mortalitate crescuta (multi ani dupa externarea din ICU) in comparatie cu pacientii non-septici si in comparatie cu populatia normala. Totusi, este greu de identificat care este contributia sepsisului si cea a patologiei asociate (diabet, imiudeficienta, boli hematologice maligne) la fenomen.

UpDatari 2011 luni, Feb 20 2012 

Profilaxia antibiotica pentru necroza pancreatica
updatari 2011

In primele 2 saptamini dupa o pancreatita acuta grava se poate ajunge la suprainfectarea necrozelor. Administrarea profilactica de antibiotice in aceasta perioada NU s-a dovedit a fi utila in prevenirea suprainfectarii. Desi exista diferente intre grupurile tratate (reducere a suprainfectarii) si cele netratate, ele nu au nici un fel de semnificatie statistica.

Hemostaticele in TCC
Id.

TCC sint frecvente in rindul populatiei tinere. Singerarea intracraniana in aceste situatii este frecventa si survine dupa sosirea in spital la cel putin 50% dintre pacienti.
Singerarea intracraniana este considerata, in aceste conditii, drept leziune cerebrala secundara care poate fi prevenita. Exista niste date care sugereaza ca antifibrinoliticele pot preveni resingerarea in HSA (SAH, subarahnoidian haemorage) si pot reduce mortalitatea. Situatia nu a fost investigata si in cazul TCC.

Concluzia autorilor este ca nu sint destule date care sa arate beneficiul administrarii de hemostatice atit in ceea ce priveste mortalitatea cit si gradul de dependenta ulterioara la pacientii cu TCC.


Monitorizarea de rutina ICP (presiunii intracraniene)

Id.

In acest moment se stie cu certitudine ca la TCC se aditioneaza doua suferinte secventializate in timp: laziunea initiala sau leziunea primara si leziunea secundara care survine ulterior prin procese de tip hipoxie-ischemie.
Procesul de hipoxie ischemie survine si dupa internarea in spital si trebuie contracarat. Nu exista nici un studiu randomizat care sa arate ca mortalitatea si morbiditatea post TCC pot fi reduse prin resuscitare promta si meticuloasa insotita de corectarea adecvata a presiunii intracraniene.Mai recent s-a modificat abordarea prin aceea ca in locul presiunii intracaraniene se prefera sa se resusciteze mai degraba presiunea de perfuzie cerebrala.Masurarea in timp real a presunii intracraniene ar permite un tratament mai adecvat fiecarui caz in parte. Plasarea sondei de ICP si urmarirea respectivei presiuni este evident usor de executat benefica din punctual de vedere al evolutiei la pacientul la care se intervine chirurgical si mai putin evident la pacientul cu patologie cerebrala nechirugicala (ex. meningite).
Masurile invazive de evaluare a ICP nu sint lipsite de riscuri (infectie, singerare) iar cele ninvazive sint abia in faza de experimentare.

Pacientii inrolati in studii erau cu GCS sub 8.
Studiile nu au fost randomizate.
Autorii considera ca folosirea monitorizarii presiunii intracraniene ramine controversata si are o mare variabilitate la nivel mondial.
Studiul lor nu poate influenta nici o practica clinica. Ei recomanda utilizarea indicatiilor ghidurilor in functie (2007 Guidelines for severe TBI, Bain trauma foundation) si a recomandarilor expertilor internationali.

Hipotermia indusa dupa stroke (AVC)

Id

Frecventa stroke-ului este in crestere. In acest moment este a doua cauza de deces la nivel mondial si prima cauza de diszabilitati in lumea “civilizata”. Tratamentul AVC-ului ischemic a fost, pina recent, in mare parte suportiv. Administrarea de spirina in primele 48 de ore dupa eveniment reduce mortalitatea si frecventa dizabilitatilor cu 1% (!!!!!). Tromboliza intravenoasa sau cea direct intra-arteriala reduce acest risc cu 10% dar se pot practica intr-o fereastra de 3-6 ore.Tromboliza intravenoase paote se lipseasca din anumite spitale iar cea intra-arterilala este disopnibila numai in sectiile de neurochirurgie si neuroradiologie.
Mai mult de 25% dintre pacientii cu AVC au hiprtermie ceea ce s-a dovedit a fi un factor agravant al evolutiei. Studiile pe animale au aratat ca reducerea temperaturii centrale sub 35 grade C duce la reducerea atit a volumului infarctului cit ai a reducerii gradului dizbilitatilor. Cele mai bune rezultate au fost, insa, identificate la temperature mai mici de 32 de grade C. Hipotermia terapeutica s-a dovedit a fi benifica in chirurgia cardiaca, dupa resuscitare dar nu si in cazul TCC.
Concluziile autorilor
Rezultatele analizei publicatiilor nu arata diferenete intre racirea faracologica (paracetamol, paracetamol sau ibuprofen, metamizol) si cea fizica (aer rece la suprafata 6 ore, gheata 12-24 ore, racier endovasculara 24 ore). Outcome: deces, dependenta avamuata prin Rankin modificat, index Barthel.
Autorii nu considera ca se poate recomanda racirea sistematica.
Nu sint date suficienta care sa precizeze
– fereastra optima pentru inteventie
– temperatura tinta optima
– perioada optima de racier
– calea de masurare a temperaturii (timpanica, rectala, vezica urinara, esofag)
Temperatura creierului este diferita de cea masurata cu 1-2 grade. De asemenea esista diferente intre pacienti.
– Metoda se poate considera de viitor
Autorii au examiat literature pe ultimii 10 ani. Nu au gasit studii clinice randomizate de deimensiuni adecvate desi datele experimentale sint imense.
Folosirea sistematica dupa AVC nu poate firecomandata.

Comentariul meu
Hipotermia terapeutica are in spate peste 60 de ani de utilizare, cel putin in patologia cerebrala. Este frustrant ca in 2010 despre aceasta metoda sa se poata spune numai cele de mai sus. La fel cum se spune ca terapia diuretica este insuficient studiata, cel putin in domeniul insuficientei cardiace (cind au fost tratati miliarde de pacineti de sute de milioane de medici practicanti ai medicinei occidentale).

Ciclurile climatice nu se vor opri numai pentru ca nu sint agreate… duminică, Feb 19 2012 

Mi-a placut postarea si o pun si aici.
In atentia celor care nu-si folosesc propria galgorie atunci cind isi dau cu parerea…
Si nici nivelele marilor nu coopereaza cu predictiile. ;)

Starea de coma timpii deglutitiei sâmbătă, Feb 11 2012 

Starea de coma timpii deglutitiei
Se intereseaza cineva.
Am postari pe aceasta tema. Ar fi trebuit sa mearga ma departe si sa caute cu ”coma” in casuta de cautare.
Revin numai pe aceast tema.
Deglutitia are trei timpi: labial, lingual si faringian.
Coma este definita, in acest contrext, ca pierderea realtiei cu mediul.
Il intrebi pe pacient: cum te cheama? El nu raspunde. Este stare de coma.
Testezi deglutitia. Ii lipseste timpul labial, este coma I, ii lipseste si timpul lingual este coma II ii lipseste si timpul faringian (adica nu inghite de loc) este coma III. Daca cedeaza si una dintre functiile vitale (cel mai adesea respiratia) este coma IV.
Aceasta este gradarea comelor facuta la noi in tara de profesorul Arseni. Echivlenta cu GCS incepe cam de la G 6-5 si se coboara din treapta in treapta. Coma IV este echivalenta cu G 3.

Ciine rau si iarna la Marea Neagra… miercuri, Feb 1 2012 

Clima, din nou… miercuri, Feb 1 2012 

WUWT

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.