Nutritia in ICU duminică, Apr 6 2014 

Nutritia in ICU
Protocoale. 2 004
Alte protocoale

ISICEM 2014 joi, Mar 27 2014 

Socul septic
Starea vasoplegica din socul septic se caracterizeaza prin lipsa de raspuns vascular la vasopresoare. Una dintre cauze este activarea SRAA si cresterea concentratiei de vasopresoare endogene (CA).
O alta cauza este producerea crescuta de NO prin NOS si iNOS. S-a incercat tratamentul cu inhibitori de NO cum este L- NAME hydocloride
Un alt mecanism implica receptorii purinergici care actioneaza pe canalele de K si sint implicati atit in procesele fiziologice cit si in cele fiziopatologice.
Un al mecanism impica ionul superoxid si ceilalti ROS dar si deficitul de vasopresina.
Indicatii terapeutice

    - NA, vasopresina si analogi
    - HHC
    - hipotermia

ERITORAN
Este un inhibitor de TLR4 care are ca efect protectia fata de cardiomiopatia septica. In conditii experimentale dar nu si in studii clince.

ISICEM 2014 duminică, Mar 23 2014 

HES-ul la colt.
Doza maxima cumulativa dupa unii, 20 ml/kg, dupa altii 30.
HES se acumuleaza in TOATE tesuturile organismului. 86% din primitori au prurit cronic la 2-3 saptamini. Toate tesuturile sint afectate. Cel mai ilustrat fenomen a fost nefrita osmotica prin HES.
Concluzia? Foarte mare precautie cind se foloseste hisdoxietil amidonul sub orice prezentare este el.
Unii il contraindica total in resuscitarea septicului si la renalul cronic.

Levosimendanul (cunoscut ca ino-dilater) indicat in ameliorarea functiei diafragmului indusa de orice. Imbunatatirea fucntiei miocitului NU se realizeaza selectiv la nivel cardiac.

Un tratament inovator in ARDS
Celulele stem mezenchimale (CSM, MCS)pe cale locala si cale generala. Pe cale generala exista trei variante : 1 mil, 5 mil, 1o mil per kg. Studii clinice de faza I si II.
Celulel stem nu au markeri, pot provei de la unul sau mai multi donator, se separa, se concentreaza apoi se cultiva. Se pot recolta sin singele circulant sau din maduva osoasa. In aceasta ultima eventualitate se numesc bone medulla derived mononuclear cells sau BMDMC.
Actiunea lor pare sa fie diferita in functie de tipul de ARDS (primar sau secundar).
Putine celule se grefeaza, exista documentatie optica. Mecanismul pare sa fie mai ales paracrin, prin inglobarea in celulele epiteliului respirator e unor granule din CSM.
Experimental s-a vazut ca CSM au proprietati defeirte in fucntie de originea lor de la animal sanatos sau bolnav.
Polo Pelosi un mare profesor italian este de parere ca mai este cale lunga pina la folosirea sistematica in clinica a cestora.
O doctorita din Ungaria a atentionat asistenta supra efectelor secundare serioase care pot apare prin administrarea sistemica a acestor celule. Legate de antigencictatea lor.

Variatia presiunii pulsului, PPV, este semn al responsivitatii la incarcarea lichidiana NUMAI daca exista sincronizare cu ventilatorul. Daca nu, nu. Stie toata lumea ca PPV se poate masura numai in VM.
PPV nu functioneaza in

    - aritmii cardiace
    - torace deschis
    - de loc, dupa unii
    - inpresiunea intraabdominala crescuta
    - la VC mici

In concluzie, PVV poate fi utli in

    - soc hipovolemic
    - respiratie mecanica
    - AV regulat
    - cu VC mediu

      - nu prea mic ca supraevalueaza
      - un prea mare ca subevalueaza

O alternativa este ecografia cardiaca de urgenta.

Terapia antifungica in ICU: germenele, substanta si organismul (the bug, the drog, the mug) luni, Mar 3 2014 

AUICEM 2011
Pg. 516
J.M.Pereira

Introducere
Frecventa infectiilor fungice a crescut mai ales prin cresterea numarului gazdelor imunodeprimate.
Candida este cel mai frecvent germene. Dintre pacientii cu boala candidozica multi fac forma sistemica.
Infectia candidozica este responsabila de cel putin 10% dintre infectiile dobindite in ICU.
In afara de Candida mai sint intilnite si

    - Aspergillus (Aspergillus fumigatus)
    - Zygomycetes (Mucor si Rhizopulos)
    - Fusarium

Localizarile sint multiple in ICU intinindu-se adesea cea pulmonara mai ales aspergiloza.
Factori de risc : tratament corticoid, BPOC, insuficienta hepatica cronica.
Infectiile micotice invazive se asociaza cu morbiditate si mortalitate mare. Ceea ce duce la ideea ca tratamentul este esential.

Antifungice vechi

    - fluoconazol
    - poliene

Antifungice noi

    - azoli de generatia a dous (voriconazol, posaconazol)
    - echinocandine (capsofungin, anidulafungin, micafungin)

Alegerea moleculei se face in fucntie de trei factori

    - germenele (the “bug”)
    - molecula insasi (the “drug”)
    - pacientul (the “mug”)

The “bug”
Spectrul antifungic

Aspegillus species
As. flavus

    - amfotericina B +/-
    - fluoconazol -
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin +
    - capsofungin +
    - micafungin +

As. fumigatus

    - amfotericina B +
    - fluoconazol -
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin +
    - capsofungin +
    - micafungin +

As. niger

    - amfotericina B +
    - fluoconazol -
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin +
    - capsofungin +
    - micafungin +

As. terreus

    - amfotericina B -
    - fluoconazol -
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin +
    - capsofungin +
    - micafungin +

Candida species
Ca. albicans

    - amfotericina B +
    - fluoconazol +
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin +
    - capsofungin +
    - micafungin +

Ca. glabrata

    - amfotericina B +
    - fluoconazol +/-
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin +
    - capsofungin +
    - micafungin +

Ca. krusei

    - amfotericina B +
    - fluoconazol -
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin +
    - capsofungin +
    - micafungin +

Ca. lusitanae

    - amfotericina B -
    - fluoconazol +
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin +
    - capsofungin +
    - micafungin +

Ca. parapsilosis

    - amfotericina B +
    - fluoconazol +
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin +/-
    - capsofungin +/-
    - micafungin +/-

Ca tropicalis

    - amfotericina B +
    - fluoconazol +
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin +
    - capsofungin +
    - micafungin +

Crirptoccous neoformans

    - amfotericina B +
    - fluoconazol +
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin -
    - capsofungin -
    - micafungin –

Coccidioides species

    - amfotericina B +
    - fluoconazol +
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin +/-
    - capsofungin +/-
    - micafungin +/-

Blastomyces

    - amfotericina B +
    - fluoconazol +
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin +/-
    - capsofungin +/-
    - micafungin +/-

Histoplasma species

    - amfotericina B +
    - fluoconazol +
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin +/-
    - capsofungin +/-
    - micafungin +/-

Fusarium species

    - amfotericina B +/-
    - fluoconazol -
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin -
    - capsofungin -
    - micafungin -

Scedosporium apiospermium

    - amfotericina B +/-
    - fluoconazol -
    - voriconazol +
    - posoconazol +
    - anidulafungin -
    - capsofungin -
    - micafungin -

Scedosporium prolificans

    - amfotericina B -
    - fluoconazol -
    - voriconazol +/-
    - posoconazol +/-
    - anidulafungin -
    - capsofungin -
    - micafungin -

Zygomycetes

    - amfotericina B +/-
    - fluoconazol -
    - voriconazol -
    - posoconazol +
    - anidulafungin -
    - capsofungin -
    - micafungin -

Fluoconazolul
Fungistatic
Spectru :

    - Specii de candida
    - Cryptococcus neofromans
    - Coccidioides immitis
    - Histoplasma capsulatum
    - Paracoccidiodis brasiliensis
    - Sporothrix shenckii
    - Blasomyces dermatisitis

Ineficient pe

    - Specii de aspergilius
    - Specii de mucor
    - Uneori pe candida glabrata
    - Candida krusei

Folosirea fluoconazolului in doze mici si de lunga durata a dus la aparitia de rezistente chiar si la anumite suse de Candidas albicans. Mai ales la HIV cu AIDS.

Itraconazolul
Fungistatic
Spectru

    - Aspergillus species
    - Unele Candida albicans rezistenete la fluoconazol. Cu conditia ca rezistenta sa nu fie severa.
    - Unele Candida krusei si glabrata cu conitia sa nu fie rezistente la fluoconazol.

Voriconazol
Fungistatic
Spectru

    - Candida albicans rezistenta la fluoconazol
    - Candida krusei
    - Candida glabrata

Ultimile doua pot avea rezistenta incrucisata cu fluoconazolul.
Specific este sensibilitatea scazuta la voriconazol daca varietatile de candida sint rezistente si la fluoconazol si la itraconazol

    - Aspergillus
    - Cryptococcus neofromans
    - Scedosporium, unele
    - Fusarium , unele
    - Trichosporon
    - Blastomyces dermatiditis
    - Coccidioides immitis
    - Histoplasma capsulatum
    - Mucor
    - Rhizopus

Ravuconazol
Spectru larg

    - Aspergillus
    - Candida la fel ca voriconazolul mai putin C. glabrata unde este mai putin activ decit acesta
    - Cryptococcus neoformans
    - Trichosporum

Posaconazol
Spectru larg

    - Aspergillus mai acitv de mai multe ori decit itraconazolul
    - Candida inclusiv susele rezsitente la fluoconazol
    - Cryptococcus neoformans
    - Trichosporum
    - Zygomycetes
    - Dermatophites

Amfotericina B este fungistatic si fungicidic in functie de concentratie si susceptibilittea fungului dar cu cel mai larg sepctru dintre antifungici.
Fungicid fata de

    - Candida
    - Aspegillus
    - Blastomyces dermatidis
    - Cryptococcus neoformans
    - Coccidioides immitis
    - Histoplasma capsulatum
    - Paracoccidioidis brasiliensis
    - Sporothrix schenckii

Instalarea rezistentei ese rara la Amfotricina B dar destul de frecvente suse de gemeni pot sa nu fie de la inceput sensibili la ea. Molecula a fost folosita destul de des in infectiile fungice sistemice, cu reaultate destul de bune, sensibilitaea majoritatii gemenilor interesati situindu-se in jurul a 50-69% dintre situatii.
Nu este inicat sa se dea d’emble molecula fara identificare germenelui si cunoasterea sensibilitatii.

Echinocandinele (capsofungin, micafungin, anidulafungin, si inca doua care au fost retrase din cuze diverse)
Spectrul este limitat la

    - Candida
    - Aspegillus
    - Pneumocystis jiroveci

Nu sint active clinic pentru

    - Zygomycetes
    - Cryptococcus neofromans
    - Fusarium
    - Trifhosporon

Activitate modesta pentru

    - Coccidoides immitis
    - Blastomyces dermatiditis
    - Scerdosporium
    - Paecilomyces cariotii
    - Histoplasma capsulatum

Concentratiilee necesare de echinocandine sint mai mici decit cele de amfotericina B si de fluoconazol.
Exsita mutatii care duc la rezistenta fata de echinocandine, dar ele sint destul de rare.
In plus, aceasta calsa mai are si un efect postantifungic.
Candidozele invzive
Toate antifungicele au efect echivalent. Studii noi sugereaza ca echinocandinele s-ar putea sa fie superioare ca terapie de prima intentie. Astfel, ramin polienele (amfotericina B, nistatinul, natamicina) ca terapie de rezerva.
Pentru aspegilozele pulmonare invazive cea mai buna optiune este voriconazolul.

O prezentare interesanta a antifungicelor in functie de structura actiune si cale de administrare

The drug
Farmacocinetica diferitior compusi
AMB deo

    - Biodisponibilitate (%) 95
    - penetrarea in LCR (%) 0-4
    - penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    - penetrarea urinara 3-20
    - metabolism hepatic
    - eliminare in situu
    - toxicitate (%) 70-90
    - hepatic ++
    - renal +++
    - hematologic +
    - probleme legate de PEV +++
    - anomalii alectrolitice +++

L-AMB

    - Biodisponibilitate (%) 95
    - penetrarea in LCR (%) <5
    - penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    - penetrarea urinara 4,5
    - metabolism necunoscut
    - eliminare necunoscut
    - toxicitate (%) 15-30
    - hepatic ++
    - renal ++
    - hematologic +
    - probleme legate de PEV ++
    - anomalii alectrolitice ++

ABLC

    - Biodisponibilitate (%) 95
    - penetrarea in LCR (%) <5
    - penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    - penetrarea urinara <5
    - metabolism necunoscut
    - eliminare necunoscut
    - toxicitate (%) 20-40
    - hepatic ++
    - renal +++
    - hematologic +
    - probleme legate de PEV +++
    - anomalii alectrolitice ++

ABCD

    - Biodisponibilitate (%) 95
    - penetrarea in LCR (%) <5
    - penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    - penetrarea urinara 95
    - penetrarea in LCR (%) <5
    - penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    - penetrarea urinara 4,5
    - metabolism necunoscut
    - eliminare necunoscut
    - toxicitate (%) 15-30
    - hepatic ++
    - renal ++
    - hematologic +
    - probleme legate de PEV ++
    - anomalii alectrolitice ++

A se consulta si urmatoarele adrese
http://geomarz.wordpress.com/2013/12/17/cum-sa-ne-comportam-fata-de-candidoza-invaziva-la-pacientul-crirically-ill/
http://geomarz.wordpress.com/2013/12/06/recunoasterea-precoce-a-candidozei-invazive-in-icu/

Noi optiuni terapeutice impotriva G (-) luni, Mar 3 2014 

AUCEM 2011
Pg 501
Bassetti M

MDR = multidrug resistant

Se refera la germenii patogeni. Probleme speciale se pun la infectiile nosocomiale.
Grupul MDR cel mai important este definit de ESKAPE care cuprinde cele mai frecvente microorganisme MDR.
Dupa autorii de mai sus, singura zona in care problema nu este acuta ar fi Australia.

Grupul ESKAPE

    - Enterococcus faecium
    - Stapylococcus aureus
    - Klebsiella pneumoniae
    - Acinetobacter baumannii
    - Pseudomonas aeruginosa
    - Entetobacter spp

Oferta acutala destinata acestora este extrem de limitata. Se redescopera niste molecule neglijate in ultimul timp cum sint polimixinele si fosomicina.

Mecanisme ale rezitentei

1. Producerea de betalactamaze.
Betalactamazele au fost clasificate in 4 catagorii
- clasa A

- penicilinaze mediate plasmidic
- exprimate constitutiv
- sint inhibate de inhibitorii betalactamazici
- variante represive sint TEM, si SHV
- unii include aici si clasa ESBL

- clasa B

- metalorpteinaze (MBL)
- spectru larg
- penicilinaze si cefalosporinaze, carbapenemaze
- clasa C
- cefalosporinaze sint encodate cromozomial
- se mai numesc si AmpC betalactamaze rezistente la inhibitorii betalacatamazici

- clasa D

- substratul preferat este oxacilina
- se mai numesc si oxicilinaze

Recent a fost identificata o noua clasa de MBL denumita NDM-1 (new Dehki MBL) la Klebsiela si Esherichia. Aceasta confera rezisrenta la: fluoroquinolone, aminoglicozide, carbapenemi. Germenii sint susceptibili numai la colistin si tigecyline.

2. Alterarea structurii proteice a membranei celulare
Tinta actiunii colistinului este membrana celulara a bacteriei. Se poate ajunge la rezistenta prin modificarea structurii moleculare a acesteia ceea ce se intimpla in mod frecvent. De aceea, colistinul nu poate fi util pe termen lung.

3. Modificarea actiunii unor pompe de eflux
Multi dintre geneni au psibilitatea de a folosi niste mecanisme descrise ca pompe de eflux pentru inlaturare moleculelor neprietenoase din interiorul lor. El au fost identificate la : Colibacil, E.Cloacae, K. pneumoniae, A. clcoaceticus, A. baumannii


Bacteriile gram negative rezistente si nevoile de dezvoltare a moleculelor

Din cauza cresterii sistematice a rezistentei la antibiotice s-au identificat tinte de dezvoltare a unor molecule pentru germenii din grupa ESKAPE mai ales pentru Colibacil, Klebsielle, Enterobacter, Psaeudomonas aeruginosa si Acinetobacter.

Enterobacteriaceele
Cea mai mare problema este rezistenta prin producerea de ESBL (betalactamaze), cefalosporinaze innducibile, carbapenemaze. Carbapenemazele sint o problema si pentru Klebsiella pneumoniae.
Infectiile cu germeni rezistenti la betalactamaze din grupele mentionate (Enterobacteriacee si Klebsilea pneumoniae) sint din ce in ce mai frecvente si mai grave. Una dintre cauzele acestui fenomen este intirzierea initierii unui tratament antibiotic adecvat. Infectiile cu Enterobacter, mai ales cele sistemice merg cu mortalitate si morbiditate crescute. Din nefericire, moleculele atit cele existnte cit si cel noi (doripenemul care a fost recent aprobat) nu ofera prea mari avantaje in fata gemenilor rezistenti (prin producerea de beta-lactamaze). Mai mult, au aparut Enterobacteriacee rezistente la carbapenemaze. De aceea s-au reintrodus moleclule mai vehi ca tigecylina, polimixinele (colimicina). In prezent NU exista molecule in dezvoltare pentru aceasta problema.
P. aeruginosa.
Situatia este asemanatoare. Infectiile cu germeni rezistenti sint in crestere: betalactami, qinolone, aminoglicozide, carbapenemi chiar si la polimixine. Pacientii la risc sint cei din ICU (mai ales cei cu VM) si cei cu fibroza chistica. In prezent NU exista variante utile de tratament care sa se adreseze acestora.
Acintobacter.
Siutatia este asemanatoare. Nu exista nici o molecula in dezvoltare.

Inhibitori de betalactamaze vechi si noi si activitatea specifica a diferitelor clase de betalactamaze
Inhibitori cu structura beta-lactamica
Acidul clavulanic

    - Clasa A ++
    - Clasa B –
    - Clasa C +
    - Clasa D +
    - Aprobat de FDA

Tazobactam

    - Clasa A ++
    - Clasa B -
    - Clasa C +
    - Clasa D +
    - Aprobat de FDA

Sulbactam

    - Clasa A ++
    - Clasa B -
    - Clasa C +
    - Clasa D +
    - Aprobat de FDA

BLI-489

    - Clasa A ++
    - Clasa B activitate necunoscuta
    - Clasa C ++
    - Clasa D ++
    - Etapa de studii preclinice

Ro 48-1220

    - Clasa A +++
    - Clasa B Activitate necunoscuta
    - Clasa C ++
    - Clasa D Activitate necunoscuta
    - Etapa de studii preclinice

4-fenil ciclic fosfat

    - Clasa A +++
    - Clasa B activitate necunoscuta
    - Clasa C ++
    - Clasa D activitate necunoscuta
    - Etapa de studii preclinice

Peniciln sulfone C3-metilen-modificate

    - Clasa A activitate necunoscuta
    - Clasa B activitate necunoscuta
    - Clasa C ++
    - Clasa D activitate necunoscuta
    - Etapa de studii preclinice

BAL 30376

    - Clasa A activitate necunoscuta
    - Clasa B +
    - Calsa C ++
    - Clasa D activitate encunoscuta
    - Etapa de studii preclinice

LK – 157

    - Clasa A ++
    - Clasa B activitate necunoscuta
    - Clasa C activitate necunoscuta
    - Clasa D activitate necunoscuta
    - Etapa de studii preclinice

Oxapenemi

    - Clasa A ++
    - Clasa B activitate necunoscuta
    - Clasa C ++
    - Clasa D ++
    - Etapa de studii preclinice

Inhibitori fara structura betalcatamica
NXL 104

    - Clasa A +++
    - Clasa B +
    - Clasa C ++
    - Clasa D ++
    - Studii de faza II

ME 1071

    - Clasa A Activitate necunoscuta
    - Clasa B ++
    - Clasa C activitate necunoscuta
    - Clasa D activitate encunoscuta
    - Etapa de studii preclinice

Carbapenemi noi, starea lor
Ertrapenem

    - FDA aprobat
    - Doza 1g / zi
    - Cale de administrare iv
    - T/2 4 ore
    - Germeni sensibili

    - P aeruginosa -
    - MRSA -
    - VRE -
    - PRP –

Doripenem

    - FDA aprobat
    - Doza 500 mg la 8 ore
    - Cale de administrare iv
    - T/2 o ora
    - Germeni sensibili

    - P aeruginosa +
    - MRSA -
    - VRE -
    - PRP +

Biapenem

    - FDA Faza II
    - Doza 300 mg la 12 ore
    - Cale de administrare iv
    - T/2 1,03 ore
    - Germeni sensibili

    - P aeruginosa +
    - MRSA -
    - VRE -
    - PRP +

Panipenem/betamipron

    - FDA aprobat pt Japonia, China si Corea
    - Doza 0,5/0,5 la 12 ore
    - Cale de administrare IV
    - T/21,10-0,7
    - Germeni sensibili

    - P aeruginosa –
    - MRSA -
    - VRE -
    - PRP +

Tebipenem

    - FDA Fazqa II
    - Doza 4-6mg/kg de doua ori pe zi
    - Cale de administrare oral
    - T/2 necunoscut
    - Germeni sensibili

    - P aeruginosa -
    - MRSA -
    - VRE necunoscut
    - PRP +

Tomopenem

    - FDA Faza II
    - Doza 700 mg
    - Cale de administrare IV
    - T/2 1,7
    - Germeni sensibili

    - P aeruginosa +
    - MRSA +
    - VRE
    - PRP

Razupenem

    - FDA Faza II
    - Doza Necunoscuta
    - Cale de administrare IV
    - T/2 Necunoscut
    - Germeni sensibili

    - P aeruginosa +
    - MRSA +
    - VRE +
    - PRP

Trinems

    - FDA Necunoscut
    - Doza Necunoscut
    - Cale de administrare IV
    - T/2 Necunoscut
    - Germeni sensibili

    - P aeruginosa -
    - MRSA Necunoscut
    - VRE +/-
    - PRP –

PRP = pneumococi penicilino-rezistenti
VRE = enterococi vancomicino-rezistenti

Recunoasterea precoce a candidozei invazive in ICU vineri, Dec 6 2013 

P.-E. Charles et all
AUICEM 2012
pg 311

A.Cum se identifica pacientii cu risc mare de candidoza invaziva in ICU

FP candidozei invazive

Candida albicans se afla in GUT. Adica in lumenul intestinal. Pentru a genera o infectie sistemica este necesar sa traverseze bariera intestinala ceea ce presupune, initial, adrarea la epiteliul intestinal. Mecanismul este in mare, necunoscut. Se presupune ca gemenle ar avea capacitatea de a forma tubuli prin care ar migra (?!). O alta ipoteza este traversarea mucoasei la nivelul joctiunilor intercelulare dupa degradarea lor de catre germene (?!). Factorii cei mai inportanti care permit agresarea macroorganismului de catre fungi par sa nu fie legati de virulenta acestora ci mai degraba de incapacitatea de aprare a organismului.
Inainte de pozitivarea culturilor exista o perioada de circulatie a fungilor, inca nedetcatabila clinc dar care se considera ca trebuie sa de semne.
Una peste alta NU se stiu prea multe despre modul in care candida pleaca din rezervorul sau natural care este lumenul intestinal cit circula fara sa dea semne clinice si ce modificari umorale induce.

Reguli clinice


Risc de infectie fungica

- indexul de colonizare care presupune multiple prelevari dela nivelul mucoaselor si tegumentului. Daca indicele este 0,5 (ceea ce inseamna ca cel putin jumatate dintre probele recoltate sint pozitive) el este un predictor de infectie sistemica cu sensibilitatea 100% si specificitate 69%
Propus de Pittet 1994
Este destul de greu de folosit in clinica pentru ca presupune culturi multipe zilnice.
Nu a fost validat prin studii suplimentare.
Un studiu ulterior condus de Piarroux pe baza datelor lui Pittet a arata ca tratarea pacientilor ICU colonizati cu Candida (identificati prin tehnica anterioara) cu fluoconazol este urmata de o reducere drastica a aparitiei infectiilor sistemice fungice.
Exista si studii care au identificat in indice mai mare de 0,5 dar nu au evidentiat o crestere a frecventei a infectiilor fungice sistemice fta de un lot martor.
Studiul EPCAN este negativ in ceea ce priveste problema discutata.
-indexul de colonizare corectat care ia in discutie numai culturile pozitive. Are sensitivitate 100% si specificitate 100% dupa unii.
- Scorul Candida

- sepsis sever 2 puncte
- operatie 1 punct
- TPN 1 punct
- colonizare multifocala 1 punct
Nivel mai mare sau egal cu 3 sugetie buna de infectie sistemica

Biomarkeri
Culturile sanguie sint poztive in numai 50% din cazuri. Rezultatul este posibil cel mai devreme la 2 zile.
Detectarea ADN-ului fungic in singe. Test de rutina, deja posibil. Pot exista rezultate fals negative.
Detectarea altor produsi fungici (fragmente de perete baterian) in torentul circulator.

- 1,3 beta -D- glucan
- manan

Prezenta lot in singe paote precede cu pina la 7 zile infectia fungica. De aceea cercetatorii au emis ipoteza ca inainte de ca fungul sa travereseze mucoasa intestinala aceasta este penetrata de compusii de degradare ai acestuia.
Biomarkerii de inflamatie severa sistemica

- PCT
- RCP

Abordarea genetica
Ar exista niste conditii genetice care ar predispune la infectarea fungica cu Candida.
Polimorfismul genie TLR 4, al genei dectin-1 ar predispune atit la infectare cit si la raspuns sistemic neadecvat.
Tehnicile nu sint disponibile in clinica sistematic.

B. Ce dovezi sustin folosirea pecoce a antifungicelor in acest context?

Indicatei de tratament profilactic antifungic pe criterii empirice
Se va administra antifingic la orice pacient cu sepsis neexplicabil , factori de risc de candidoza invaziva daca nu exista imbunatatirea evolutiei in doua zile in ciuda unei terapii entibiotice agresive cu spectru larg.

Review si limite ale celor mai importante studii disponibile
Studiile disponibile au numeroase limitari. Criteriile de includere sint diferite de la un studiu la altul. Diagnosticele sint adesea de prezunmtie si nu de certitudine. La studiile la care candidemia a fost certificata, durata sejurului in ICU a fost prea scurta ca sa se poata sustine eficienta tratamentului (2 zile). Unele dintre studii au aratat rata de supravietuire de peste 85% ceea este greu de acceptat atunci cind mortalitatea in sepsisurile fungice este de circa 30%.
Altele sint mult sub-populate.

Locul ECHINICANDINS
Echinocandins este un grup de antifungice de numai 10-12 ani. Cuprinde urmatoarele molecule

- capsofungin
- anidulafungina
- micafungin

Au un efect antimicotic puternic mai ales importiva Candida inclusiv pe susele Krusei si Glabrata (rezistente la azoli).
Sint molecule de viitor, inca insuficient studiate.

Ghiduri curente
In conformitate cu cele mai recente ghiduri americane tratamentul profilactic antifungic NU este recomandat de rutina in ICU cu exceptia pacientilor cu risc crescut si in unitatile unde infectiile fungice sint foarte frecvente. (B-I)
Molecula recomandata este fluoconazolul (B-III)

A se consulta si urmatoarea adresa:

http://geomarz.wordpress.com/2013/12/17/cum-sa-ne-comportam-fata-de-candidoza-invaziva-la-pacientul-crirically-ill/

HRV si sepsisul luni, Oct 14 2013 

http://ccforum.com/content/13/6/232

Evaluarea hemodinamicii din inregistrari periferice vineri, Oct 11 2013 

Conspect care insumeaza date din
S.Romagnoli Pg. 424
si din
J.A. Alhasheim, M. Cecconi, C.K. Hofer Pg. 443

Introducere
Pina in momentul publicarii acestui material, sustin autorii, nu exista date care sa certifice beneficiile aduse de masurarea CO asupra evolutiei pacientului in ICU. Totusi, se considera ca supravegherea acestui parametru da informatii asupra DO2 care este utilizat in imbunatatirea sau optimizarea perfuzie globale.
Masurarea la patul bolnavului a CO se practica din anii 70 ai secolului trecut prin montarea unui cateter in artera pulmonara (PAC) si utlizarea ulterioara a tehnicii termodilutiei care este considerata stadardul sau etalonul metodologiei.
Din cauza lipsei de dovezi a benficiului acestei tehnici, in ultimele decenii s-a observat o virare catre alte tehnici mai putin sau complet invazive cu este metoda analizei conturului pulsului arterial.
Exsita multe metode care folosesc acest principiu dar care utilizeaza diferite formule de calcul, sint necalibrate, autocalibrate sau necesita calibrare intermitenta.
Acest material le sintetizeaza pe cele mai folosite in acest moment.

De la teoria Otto Frank la metodele moderne de analiza a conturului pulsului
Prima tentativa de folosire a conturului pulsului dateaza din 1904 si a fost facuta de germanul Otto Frank. El a estimat ca SV (volumul bataie) poate fi evaluat din realtia dintre suprafata de sub curba presiunii care se suprapune pe perioada de sistola ventriculara si impedanta dinamica (Z) a sistemului cardio-vascular.

SV = Asys/Z(t)

El se referea la curba pulsului aortic.
Impedanta sistemului cardiovascular este reprezentata de toate proprietatile elastice si mecanice ale intregului sistem circulator care guverneaza relatia in timp dintre modificarile de volum si presiune.

- este greu de estimat din cauza multiplilor factori care o influenteaza
- calitatile peretelui vascular
- complianta vasculara care nu este liniara
- locurile de reflexie a undei de puls care sint atit locurile de ramificare cit si zonele in care peretele isi schimba grosimea. Arteriolele sint zona principala de reflexie in sistemul circulator
- vasocnstrictie vasodilatatie
- trezire
- anestezie
- terapia cu lichide
- hematocritul
- vasoconstrictoare, vasodilatatoare

Modelarea in vitro nu este complet superpozabila peste fenomenele in vivo. Studiile initiale ale lui Otto Frank nu au fost continuate ulterior si cel mai adesea se foloseste modelarea cu ajutorul modelului mecanic Windkessel (interpozitia unei casete cu aer in sistemul circulator cu tuburi rigide). Modelul Windkessel a fost folosit inclusiv de Otto Frank si nu a fost perfectionat ulterior. (NN. Ceea ce este extrem de ciudt, dat fiind virsta extrem de mare a acestui model : 110 ani).
La acest model s-au mai adaugat factori ca

- virsta
- MBP
- Sectiunea aortei
- AV

In functie de cum lucreaza aparatele aceste pot fi impartite in trei mari categorii

- sisteme care se calibreaza prin masurarea SV cu o alta metoda (dilutia termala sau dilutia litiu)
- sisteme care necesita o preincarcare cu date demografice si antropometrice ale pacientilor
- sisteme care funcioneaza fara calibrare sau referire la populatia din care face parte pacientul

A. Metode de contur al pulsului cu calibrare externa si/sau preincarcare de date (tipurile I si I+II)
Metodele folosesc NUMAI curba de presiune din timpul sistolei

1. PiCCO = pulsion medical systems, Munchen, Germania
Analizeaza aria (suprafata) de sub curba presiunii arteriale din zona sistolica a pulsului.
Foloseste un senzor propriu (thermistor tipped catheter) localizat la nivelul arterei femurale unde se evalueaza SV bataie cu bataie. Daca se folosesc catetere localizare pe arterele radiale sau brahiale, lungimea lor trebuie sa fie mai mare decit cea a celui femural.
Sint necesare calibrari manuale care inlatura diferentiele interindividuale de impedanta vasculara, modificarea conditiilor clinice.
Calibrarea se face prin tehnica termodilutiei cu SF rece (10grade) pe vena centrala iar rezultatul este masurat la nivelul arterei femurale. La pacientul stabil hemodinamic recalibrarea se face la 8 ore. La pacientul instabil hemodinamic recalibrarea se face la cel putin o ora.
Pentru 2011 se astepta lansarea unui dispozitiv care sa nu aiba nevoie de calibrare.
Se foloseste principiul Stewart Hamilton. Se refera la presiunea pulsului arterial si necesita, se pare, recalibrari frecvente, mai ales in conditii de instabilitate hemodinamica.
Algoritmul folosit

CO = cal x AV x (sitola(P(t)/SVR + C(p) x dP/dt) x dt

Unde

Cal = factorul de calibrare care se obtine din termodilutia transtoracica
sitola(P(t)/SVR = aria de sub curba presiunii sistolice divizata le SVR
C(p) = complianta aortica
dDP/dt = derivata presiunii pe derivata timpului

Trebuie subliniat ca masuratorile relatiilor non-liniare provin din baza de date a pacintului.
Dezavantajele sistemului provin din necesitatea calibrarilor repetate, mai ales daca apar variatii mari de TA. Un sistem care nu necesita calibrare a fost anuntat pentru 2011.
Sitemul isponibil in acest moment pe piata fost validat pentru multe stari clinice, mai putin cele mentionate mai sus.

2. LiDCO = lithium dilution cardaic output, LiDCO LtD, Londra, MB
Neceista calibrare externa.
Poate fi considerat un monitor bazat pe tehnica de analiza “puls power”.
Algoritmul se bazeaza mai degraba pe analiza de tip ”power” decit pe forma curbei arteriale sau calcularea ariei de sub curba.
Sistemul calculeaza volumul bataie (SV) dupa calibrarea cu solutia indicator.
Litiul sa injecteaza pe vena centrala sau periferica (0,002 – 0,004 mM/kg). Exista un senzor conectat la linia arteriala care il detecteaza si se estimeaza VB in dupa ecuatia Stewart-Hamilton. Informatia este folosita pentru calibrarea analizei de tip puls power analysis iar din aceasta se calculeaza CO.
Formula folosita

CO = Li x 60/A x (1 – PCV)

Unde

Li = mM de litiu
A = aria de sub curba de dilutie
PCV = volumul hematic calculat din Hb/3

Limitari ale tehnicii

- variatia hemoglobinei
- variatia Na
- doza maxima de Li/zi = 3mM
- calibrarea este contraindicata la pacienti care primesc curare aceste reactionind cu senzorul de Li. Ca un aartificiu, calibrarea se paote face cu 30 de minute inainte de curara.

In afara de varianta de mai sus care necesita calibrare, exista si una mi recenta care nu mai necesita calibrare.

Observatii
Cele doua sisteme de mai sus evalueaza mai degraba variatia fluxului decit valoarea lui absoluta. (Este de subliniat ca se va urmari mai degraba tendinta de evolutie a CO (SV) decit valorile absolute obtinute.) De aceea este necesara recalibrarea dispozitivelor daca apare o variatie hemodinamica sau daca dispozitivul inregistreaza una.
Impedanta este estimata din parametri pacientului.
LiDCO foloseste o estimare bazata pe o nomgrama.

B. Metode cu precalibrare (tip II)
1. FloTrac-Vigileo (Clifornia, USA)
Nu necesita o calibrare anterioara cu un trasor oarecare. Foloseste parametri fizici raportati la o baza de date:

- virsta
- sex
- inaltime
- greutate

Algoritmul analizeaza distributia statistica a datelor punctuale ale curbei de presiune recoltate cu o frecventa de 100Hz.
Principiul de functionare este acela ca presiunea este proportionala cu VB (SV) masurat ca deviatia standard a presiunii arteriale din jurul MAP. Deviatia standard este multiplicata cu un parametru rezultat dintr-o ecuatie multivarianta polinomiala care include datele demografice si caracteristicile fizice ale pacientului. Ulterior se folosesc niste inregistrari la alte nivele pentru a se ajusta tonusul vascular si compensa diferenta aparuta prin variatia undei de puls la nivele arteriale diferite.
Sistemul foloseste un traductor propriu de presiune (FloTrac sensor) care este conectat la o linie arteriala femurala sau radiala.
Totusi, fiabilitatea lor este limitata mai ales cind exista instabilitate hemodinamica sau se folosesc vasopresoare.
Au fost create deja 3 generatii ale dispozitivului iar datele publicate sint conflictuale atunci cind sint comparate cu metodele standard de masurare. Se considera ca ultimile variante dau date mei corecte.

2. EV 1000/Volume View

Un sistem nou, in testare in 2011.
Are la baza tot analiza pulsului si necesita calibrare prin termodilutie transpulmonara.

C. Metode de puls-contur care NU folosesc calibrare externa si/sau date pre-estimate sau de tip III
1. PRAM = pressure recording analytical merhode
Foloseste o linie arteriala.
Nu necesita calibrare.
Analizeaza intreaga arie de peste nivelul de 0 luind in calcul atit presiunea sistolica cit si restul de presiune. Foloseste intreaga presiune generata pe tot parcursul ciclului cardiac. Se foloseste ulterior variabila P/t in fiecare punct al intregului ciclu cardiac.
Intreaga arie de sub curba de presiune este alcatuita din

- componenta pusatila din timpul sistolei
- componenta continua din timpul diastolei
- alte componente care se neglijeaza

Sistemul lucreaza cu impedanta dinamica.
Impedanta dinamica are doua componente

- componenta pulsatila care se datoreaza contractilitatii ventriculare
- componenta continua care se datoreaza mecanicii sistemului vascular si relaxarii lui

Se recolteaza date cu frecventa de 1 000Hz. Este esential sa se identifice schimbarea dintre cele doua faze: sistola si diastola.
Este definit un parametru independent de virsta, sex…denumit “cardiac cycle efficency” care este non-dimensional si se refera la echilibrul dintre energia continua si cea pulsatila. Tendinta acestuii parametru, mai ales dupa interventii terapeutice, poate da informatii despre o pierdere mai mare de energie si poate avea valaore prognostica.

2. Nexfin CO-Trek monitor
Face parte din categoria III
Este descris la pagina 434 de catre A. Perel si J.J. Settels

Principul de functionare – analiza unor date obtinute prin pletismografie in combinatie cu tehnica volume-clamp.
Se analizeaza continuu curba pulsului arterial la nivelul unei falange.
Senzorul contine o manseta si un sistem de emisie receptie a unui fascicol luminos care trece prin partile moi ale degetului si evalueaza diametrele celor doua artere digitale. Presiunea din manseta este marita sau scazuta pentru a se mentine diametrul arterial constant pe tot parcursul ciclului cardiac.
Initial exista o perioada de 1-2 minute de calibrare dupa care se realizeaza recalibrari automate repetate. In functie de presiune, aceste recalibrari survin la intervale de 5 pina la 70 de batai. Un interval de recalibrare mai mare de 30 de secunde indica conditii tensionale stabile.
Presiunea din arterele digitale este transformata in presiune brahiala printr-un algoritm care se bazeaza pe o vasta baza de date.
Calcularea continua a CO din curba de presiune brahiala
Aplicarea legii Otto Frank 1899

deltaP/Q = Zin

Unde

P = presiune, se masoara
Q = flux, varibila de calculat
Zin = impedanta

Modelul Wessling si col 1983

Zc impedanta corectata
Zc = K/(a + b x HR + c x MAP)
Constnta K trebuie masurata cel putin o data la fiecare pacinet.

Modelul Modelflow descris tot de Wessling 1993

Foloseste tot modelul experimental Winkssel cu trei compartimente pentru descrierea curbei pulsului aortic.

Metoda Nexfin CO-Trek 2007

Foloseste mai multe prelucrari
Zo = impedanta caracteristica
Cw = complianata arteriala

Ambele calculate dupa modelul Windkessel cu trei componente folosindu-se genul, virsta, inaltimea si greutatea
Se foloseste curba pulsului arterei brahiale ca substitut de curba a pulsului aortic

SV = 1/Zin * integrala din [P(t) – Pd] dt.

Studiile de vaildare a metodei s-au efectuat cu succes pe pacienti cu risc inalt ca : chirurgie cardio-vasculara, CABG, transplant hepatic, ICU. Ea a fost controlata cu metoda termodilutiei seriata.
Rezultatele s-au arata mai bune decit cele obtinute cu metodele PiCCO si LiDCO…si celelate metode enumerate mai sus.

Valoare prognostica a microcirculatiei joi, Sep 19 2013 

AUCEM 2011
Valoarea prognostica a microcircultiei

MODS este definta ca o stare cu disfunctii de organ pe care organismul nu si le poate redresa fara interventia terapeutica. Este, deci, o stare dinamica greu de identificat numai prin criterii clincie.

Clasificare in functie de cauze

- MODS primare in care leziunile primare sint la nivelul unui oargan oarecare

a. plaminul cu pneumonie sau contuzie care dezvolta ALIARDS
b. cordul care dezvolta insuficienta cardiaca in IMA
c. tulburarea de coagulare (CID) care apare in accidentele transfuzionale

- MODS secundare unor cauze sistemice

a. SIRS
b. CID
c. alterari microcirculatorii sistemice

Cele mai frecvente cauze de MODS

- socul cardiogen
- scoul hemoragic
- boala combustionala
- pancreatit acuta
- trauma

In MODS este caracterizat printr-o tranzitie progresiva de la alterarea uni singur parametru fiziologic la alterarea completa a mai multora. Teoretic, aceasta stare este reversibila. Totusi, este raspunzatoare de jumatate dintre decesele din ICU.

Sisteme de evaluare (Scoring sistems) a MODS

- scorul APACHE II : acute phisiology an chronic health evaluation
- scorul Eelbute : severiry of sepsis garding
- scorul LODS : logistic organ disfunction score
- MODS : multiple organ disfucntion score
- scorul SPAS II : simplified acute multiple disfunction score
- scorul SOFA : sequential organ failure assessment

Scorurile de mai sus sint metode utile pentru stratificarea pecinetilor, predictia evolutiei lor si evaluarea diferitelor terpii utilizate.
Cercetarile complexe ale ultimilor ani au aratat ca putine dintre trapiile disponibile sint eficiente in terpaia MODS

- recombinated human activated protein C in sepsisul sever
- VM cu volume mici in ARDS
- Early goal-directed therapie a sepsisuli grav in socul septic

Majoritatea recomandrilor de tratament din acest domeniu sint la nivel de recomandari cu nivel “slab” adica opinii de experti.

AV
In patologia cardiaca reducerea AV este un tel bine precizat si util. Transferul acestuia in ICU este mai putin bine definit.
De regula, in MODS exista tahicardie, cel mai adesea sinusala iar mortalitatea se coreleaza bine cu aceasta. De asemenea, cu cit numarul de organe afectate este mai mare si gradul de disfunctie mai mare, cu atit tahicardia este mai mare.

Studiul Parker 1987
48 pacienti internati consecutiv in ICU cu soc septic
PAOP adusa in primele 24 de ore la 15mmHg
AV redusa la sub 95
SVRI adus la peste 1529 dyn/s/cmp/mp
Prin terapie lichidiana si vasoactiva la nevoie
Mortalitatea coreleaza cu AV peste 106 la internare si necorectarea prametrilor de mai sus.

Studiul Leibovici 2007
3.529 pacienti cu SIRS si infectie documentata su nu
“tahicardie relativa” o corestare a Th cu febra
supravietuirea la 30 de zile
Reducerea semnificativa a indexului tahicardic (mediana 2,40+/- 0,48 fata de 2,55+/-0,57/min/gradC) coreleaza bine cu supravietuirea la 30 de zile.
Indice de 2,71min/grad C este indicator independent de mortalitate crescuta.

Cresterea neadecvata a frecventei cardiace alaturi de reducerea HRV este un indiciu cert de afectare a sistemului nervos simpatic la pacientii din ICU.
Studiile care certifica evolutia proasta a pacientilor cu MODS si tahicardie mai mare de 90 sin destul de numeroase.

Mecanisme ale efectului negativ al tahicardiei in MODS

- cresterea necesarului de O2 miocardic
- reducerea fluxului coronar prin reducerea diastolei
- cresterea predispozitiei la ruptura placii aterosclerotice

NN. Abordare care mie mi se pare cam simplista. Decesul, in acest caz, ar trebui sa fie de cauza cardiaca. Mai degraba tahicardia este un semn de suferinta sistemica si atit.
Endotoxina este o componenta a peretelui bacterian la bacteriile G (-) afecteaza direct canalele ionice HCN care mediaza curentul de peacemaker (If) la nivelul cardiomiocitelor. Ceea ce inseamna ca curentul If este incetinit.
Pe de alta parte aceleasi endotoxine sensibilizeaza aceleasi canale ionice HCN la stimului simpatic ducind la tahicardizare. Rezultatul este precomineta simpatica si tahicardie. Activitatea parasimpatica este blocata.

Frecventa cardiaca tinta terapeutica in pacientii Non-MODS
Pacientii non-MODS tahicardici sint cei cu suferinta primara cardiaca. Reducerea AV prin beta-blocare are efecte benefice in termeni de supraveituire si de mortalitate si face parte din tratamentul standard al BIC si insuficientelor cardiace non-CA depnedente.
In pacientii MODS in care este necesar sa se adminstreze CA pentru stabilizarea macrohemodinamica folosirea beta-blocarii ese prohibita.

Studiul BEAUTIFUL

BIC stabila si IC
AV peste 70 este merker de veolutie nefaborabila.
Peste 65b/min fiecare crestere de 5 batai este insotida de o crestere cu 8% a mortalitatii, 16% a respitalizarii, dintre care 7% prin IMA, si 8% pentru revasculariza.

Studiul SHIFT

IC cu tratament standard
Peste 87b/min de doua ori mai multe decese si reinternari de diferite cauza decit in grupul cu AV sub 72.
Fiecare crestere cu 1 bataie pe minut aduce un surplus de risc de evolutie nefavorabila de 3%.
Tratamentul cu ivabradina reduce controleaza ritmul cardiac si educe acest risc.

Studiul GISSI
8 519 pacienti cu IMA fara FiA la externare
Lipsa FiA impreuna cu AV sub 100 este un bun predictor de evolutie favorabila.

Se considera ca tratamentul cu blocante beta salveaza 3,8 vieti la 100 de pacienti.
Mecanismul prin care betablocarea are efecte favorabile asupra evolutie pacientului cardiac nu este in intregime elucidat

- reducerea AV imbunatateste oxigeanre locala si lucrul mecanic cardiac
- proprietatile antiaritmice ale betablocarii controleaza thiartimiile
- reducerea hiprsimpaticotoniei
- efecte metabolice : antioxidanti, altele

Modificarile FP din MODS sint in multe situatii paralele cu cele din insuficienta cardiaca

- hiperactivitate Sy
- activare a sitemului RAA
- disfunctie a sistemului nervos vegetativ
- cardiomipoatie cu CO redus
- down-reglasea receptorilor CA

la care se adauga

- rezistenta la insulina
- cresterea catabolismului lipo-proteic
- redecerea clearece-ului lactatului
- cresterea stressului oxidativ
- deprimarea sistemului imun
- altele

Aceste similitudini sugereaza ca betablocarea ar putea avea efecte benefice pentru MODS

Reducerea AV in MODS
1. Beta-balcantii
Propranolol, esmolol, altii
Exista date certe legate de reducerea AV paralel cu imbunatatirea metabolismului cardiac si general (reducerea catabolismului in postagresiune) cresterea performantelor miocardice (CO, LVSWI, presiuni pulmonare) in clinica umana (adulti, copii) si experimental (cardiomipatia in modele de sepsis).
Efecte secundare nefavorabile

- I(-) in starile cu insuficienta cardiaca
- Bronhosapasm
- Afectarea dispozitiei

Contraindicatii absolute sau relative

- insuficienta cardiaca
- starile cu bronhospasm
- starile de soc

2. Ivabradina
Mecanism de actiune: inhibarea curentului de pace-maker (curentul If) in NSA prin blocarea dinamica a canalelor HCN. Nu interfera cu medaitia beta. Nu are efectele secundare ale bet-blocantilor. Se adreseaza strict automatismului micardic la nivel de NSA. Se adreseaza numai pacientilor cu ritm sinusal.
Efecte

- reduce consumul miocardic de oxigen
- creste durata diastolei
- efectul cronotrop negativ este comparabil cu cel al blocantilor de canale de calciu si betablocantilor
- nu are efect I(-) si efecte antidepresive

Poate aduce beneficii la urmatorii pacienti:

- IVS severa de cauza primara sau secundara
- Soc cardiogen
- Cardiomiopatia septica

Poate afea efect benefic pe remodelarea cardiaca la pacientii cu disfunctie ventriculara stinga.
Efectul pe pacientii de tip ICU este, in mare, necunoscut.
Un studiu al autorului pe 22 de pacienti cu MODS (de diferite cauze) si ivabradina la contraindicatii de beta-blocante. Perioada de tratament de 24 de ore.
Rezultatele au aratat o scadere senminficativa a frecventei cardiace fara afectare negativa a macrohemodinamicii (dimpotriva o tendinta la crestere a CO) fara afectare hepatica sau bradicardie severa. S-a putut reduce (nesmnificativ) cantitatea de CA.
Autorul a proiectat un alt studiu monocentric, randomizat, dublu orb, pe 70 de pacienti cu MODS recent diagnosticat care sa aiba ca principal end-point reducerea AV la o perioada de tratament de cel putin 4 zile.
Dragii mei posibili cititori:
Tineti minte acest antiaritmic, IVABRADINA al carui viitor in ICU pare sa fie interesant.

Microcirculatia la pacientul pediatric joi, Sep 19 2013 

AUCEM 2011
Microcirculatia la pacientul pediatric
APC Top
Pg 380

Valori normale la copil

Virsta
Nn AV 125 (70 -190) MAP45 (35 -60) TAS 70 (50-90) TAD30 (20 – 40)
1-11 luni AV 120 (80 -160) MAP60 (45 -75) TAS 75 (55 -95) TAD50 (30 – 70)
2 ani AV 110 (80 – 130) MAP70 (50 -90) TAS 90 (70 -110) TAD 55 (40 70)
4 ani AV 100 (80 – 120) MAP75 (50 – 100) TAS 93 (70 – 115) TAD56 (40 – 70)
6 ani AV 100 (70 – 110) MAP75 (50 – 100) TAS 97 (80 – 115) TAD58 (45 -75)
8 ani AV 90 (70 – 110) MAP75 (60 – 90) TAS 97 (80 – 115) TAD58 (45 – 75)
10 ani AV 90 (70 – 110) MAP75 (60 – 90) TAS 103 (85 – 120) TAD62 (47 – 77)
12 ani AV 85 (65 – 100) MAP80 (65 – 90) TAS 103 (85 – 120) TAD62 (47 – 77)
14 ani AV 80 (60 -195) MAP80 (65 – 95) TAS 110 (95 – 125) TAD65 (50 – 80)

Fiziologia cardi-vasculara a pacientului pediatric
Circulatia fetala
Exista sunturi dreapta stinga intracardiac (foramen ovale la nivelul atriilor care se inchiden la nastere) si extracardiac (canalul arterial intre aorta si artera pulmonara). Ele se inchid imediat dupa nastere.
Din punct de vedere functional: la nastere teritoriul pulmonar este slab circulat. Rrezistenta pulmonara scade rapid iar fluxul sanguin creste la nivel pulmonar prin inchiderea foramenului oval. Ceea ce duce si la cresterea presiunii in ventriculul sting cu cresterea CO in functie de nevoile metabolica.
Initial, ventriculul STING este mulat pe cel drept care este dominant. NN au ventriculii putin complianti si functie daistolica compromisa, de aceea tolereaza prost incarcarea cu volum si au sensibilitate crescuta la postsarcina. Cordul imatur are rezreva contractila redusa si un raspuns limitat la administrarea de inotrope.
Dupa natere, imediat, se produc doua fenomene concomitente la nivelul circulatiei sistemice: creste SVR paralel cu postsarcina ventriculara stinga. De aceea, NN la nasterea are rezerva inotropa limitata si rezerva limitata de presarcina. Dupa tranzitia de la circulatia fetala catre starea de circulatie neonatala SVR incepe sa scada iar SV si CO incep sa creasca. SVI si CI continua sa creasca pina la virsta de 5 ani. SVI este stabil iar CI scade usor dupa virsta de 5 ani. SVR scade in prima decada de viata cu exceptia primelor 48 de ore dupa nastere cind are un puseu de crestere. In copilaria mica si perioada de copil asistam la o adaptare progresiva a miocardului la conditiile de viata concomitent cu o dezvoltare progresiva a rezervelor de stimulare beta-adrenergica.

Mecanismele de compensare hemodimanica difera de la copil la adult.

- Adultul cu soc septic are CO prin crestere/dilatare ventriculara, cresterea frecventei dar are fractia de ejectie redusa. Adultul isi poate creste frecventa de repaus de la 60 la 100 care se poate mentine. Socul septic al adultului ese de tip hiperdinamic (socul cald cu CO crescut) care beneficiaza de vasoconstrictoare.

- Copilul cu soc septic NU are dilatare ventriculara. Cel mai important mecanism compensator este tahicardia. Copilul se tahicardizeaza in acelasi conditii de la 140 la 220 ceea ce nu este posibil sa se mnetina pe durata lunga. Socul septic la copil este cel mai adesea de tip hipodinamic (socul rece cu CO redus) care nu beneficiaza de vasoconstrictoare. CI intre 3,3 si 6 l/min/mp este un predictor de evolutie facorabila la copil.

Monitorizarea hemodinamica la copil

Scopul monitorizarii hemodinamice este acela de identifica precoce perfuzarea si oxigenarea tisulara neadecvata pentru a se preveni suferinta (uneori ireversibila) a organelor si tesuturilor. Monitorizarea trebuie sa evalueze trei domenii:

- schimburile gazoase le nivelul plaminului cu preluarea oxigenului
- transportul si eliberarea oxigenului la nivelul tesuturilor
- preluarea si utilizarea oxigenului la nivelul tesuturilor

In prezent, majoritatea dezideratelor de mai sus NU sint ideplinite. Dispozitivele de masurare permit SO2 transcutanat, gaze sanguine si Hb ceea ce se adreseaza preluarii oxigenului la nivel pulmonar.
DO2, transportul si elibearea tisulara a oxigenului este mai dificil de evaluat. Se stie ca DO2 depinde de CO. Evaluarea CO prin metode neinvazive este destul de aproximativa iar folosirea de mijloace invazive nu este indicata sistematic la copil. Ca alternativa a masuratorilor invazive la copil s-a folosit ScvO2 si SvO2 ca surogat de CO. La copilul cu boala cardiaca cianogena masurarea SvO2 nu este folositoare. Si cele doua metode enumerate mai sus sint, totusi, invazive si prezinta riscuri particulare la copii.
La adult se detemina CO prin tehnici ca M-Mod, termodilutie prin cateter femural, care nu se pot folosi la copil unde exista sunturi intracardiace iar rezultatele sint viciate. In plus, riscurile legate de cateterele arteriale (tromboza arteriala) depasesc beneficiile. Nici rezultatele ECHO cord nu sint fiabile, existind mari variatii legate de cine executa manevra.
Sumate, problemele de mai sus fac ca determinarea CO sa fie mai putin exacta decit la adult si de aici si o evaluare mai putin precisa a DO2.

Evaluarea perfuziei tisulare

- timpul de reumplere capilara care isi mentine utilitatea la copii. Este non-invaziv, usor de folosit si ieftin. Totusi, fiabilitatea sa este limitat. El coreleaza prost cu hemodinamica globala. Totusi, daca este alterat se atentioneaza clinicianul in scopul instaurarii unei monitorizri hemodinamice mai aprofundate.
- temperatura
- lactatul seric. Desi bine documentat, nu este infailibil. El poate avea si alte surse decit metabolismul local anaerob.
- producerea locala de CO2

In timpul insuficientei circulatorii exista o ierarhizare a fluxurilor sanguine regionale care sint sacrificatep entru mentinerea altora. Astfel, se deviaza singele din teitoriile cutanat si cel muscular catre urmataorele: cerebral, cardiac, reanl. De aceea, monitorizarea perfuziei tisulare poate fi un marker precoce care sa semnalizeze cresterea activitatii simpatice si hipoperfuzie.
In prezent parametrul de baza care se urmareste sa se corecteze este DO2 pentru care nu exista o modalitate fiabila de masurare in timp real la patul bolnavului.

Microcirculatia ca un compartiemnt hemodinamic esential

Restaurarea macrohemodinamica globala in starile de soc nu este o garantie a unei microcircualtii adecvate in toate teritoriile organismului.
Este de retinut ca hipotensiunea este totdeauna patologica. Dintre variantele de TA, cea care furnizeaza cele mai multe informatii este MAP.
Microcirculatia la nivelul organelor este extrem de variabila depinzind de organ, pacient, starea bolii, activitatea metabolica, terapia vasoactiva asociata. De aceea nu exista un nivel de TA care sa garanteze o buna microcirculatie pentru toate organele si pentru toti pacientii in orice moment.

Masurarea la patul bolnavului a microcirculatiei in pediatrie

Imaginea OPS (orthogonal polarization spectral) se obtine prin folosirea unei surse de lumina verde polarizata care este proiectata prin transiluminare asupra tesutului de investigat. Lumina sursei este proiectata asupra tesutului iar o parte din ea este absrobita de Hb din H-tii iar restul este receptionata de un analizor care este plasat la 90 de grade fata de sursa. Se obtine imaginea hematiilor care curg in caplilare. Tehnica a fost utilizata pentru prima data in 1987 de catre Slaaf.
Tehnica imagistica OPS a fost imbunatatia in Sherman in 1971 cind s-a realizat imagistica SDF (side stream dark field) prin inlaturarea transiluminarii. Se foloseste o sursa stroboscopica de lumina si se obtin imagini mai bune.
Imaginile sint in acest moment standardizate, cunatificate si reprosuctibile.
Rezultatele se dau in termeni de
- flux

- MFI = microvascular flow index

0 : fara flux
1 : flux intermitent
2 : fux slughish
3: flux continuu
Se imparte cimpul vizualizat in patru cadrane, se face un scor pe fiecare cadran pentru vase de diferite dimensiuni (mici < 25microni, medii intre 26 si 50 microni, mari intre 51 si 100 microni) iar din aceste scoruri se calculeaza o medie.

- distanta de difuziune

- FCD = functional capillary density

Se urmareste parcursul hematiilor mobile in interiorul capilarelor (capilar, vase mai mici de 10 microni) prin intremediul unui program special (Capiscope versiunea 3.7.1.0, KK technology 1993-2000). Un capilar este considerat functional daca, pe parcursul observarii, prin el se identifica cel putin o hematie care se deplaseaza.
Daca se imparte lungimea capilarelor perfuzate cu suprafata se obtine densitatea.

- VDI = vessel density index

Pentru a se obtine acest indicator se imparte cimpul examinat printr-o grila alcatuita din trei orizontale echidistante cu trei verticale echidistante. Indicele se calculeaza prin numarul de vase care intersecteaza liniile prin lungimea totala a liniilor.

- HI = heterogeneity idex

Acest index se examineaza 3 sau 5 cimpuri la care se masoara MFI in fiecare cadran se calculeaza diferenta dintre Max si Min care, la rindul sau se divide cu viteza minima a fluxului.
Acesti parametri au fost agerati de o conferinta de consens din 2007. Tehnica este greoaie si consumatoare de timp. In forma sa actuala, autorii considera ca NU este folosibila sistematic la patul bonavului. La copilul mic este necesara si sedare pentru a se putea realiza.
La data publicarii articolului existau 6 studii publicate care fusesera efectuate la copilul mic (nn) si mai mare, pe patul ungual si mucoasa subliguala.

Dezvoltarea microcirculatiei
In primele saptamini de viata se realizeaza o adaptare a microcirculatiei la viata extrauterina atit la prematur cit si nn la termen.
Adaptarea consta in REDUCEREA FCD in corealtie cu reducerea hemoglobinei si a temperaturii din incubator. Fenomenul a fost identificat atit la nivelul tegumentului cit si la nivelul mucoasei bucale. Se considera ca se ajunge la o microcirculatie asemanatoare ceu ce a adultului, la nivelul tegumentului, dupa a 3-a luna de viata.
In prima sapatamina de viata exista o crestere a a consumului de oxigen de 2-3 ori fata de valaorea de la nastere ceea ce se explica prin lucrul mecanic respirator si functia digestiva. In aceasta perioada de viata, extactia tisulara de oxigen este mai redusa din cauza persistentei in circualtie a hemoglobinei fetale. CO este ccrescut in prima saptamina de viata.

Boala microcirculatiei si efectele tratamentului
Microcirculatia este afectata in socul septic atit la adult cit si la nn sau prematur. Fenomenul a fost certificat de studiile in OPS la nvelul tegumentului in domeniul pediatric.
Prematurii cu persistenta ductului arterial au FCD redus in comparatie cu copiii normali. Inchiderea acestuia (ceea ce se traduce prin inchiderea suntuli stinga dreapta) este urmata de normalizara parametrilor microcirculatori.
Administrarea de hematii imbunatateste FCD la prematur.
Administrarea de NO pe cale inhalatorie imbunatateste evolutia pacientului pediatric cu persistenta hipertensiunii pulmonare si cel cu insuficenta respiratorie hipoxica.
ECMO este indicata ca metoda de rezerva in insuficientele respiratorii si circulatorii severe care nu raspund la terapia clasica. Metoda imbunatateste si microcirculatia.

Monitorizarea non-invaziva a saturatiei de oxigen si insuficienta cardiovasculara joi, Sep 19 2013 

AUICEM 2011
Monitorizarea non-invaziva a saturatiei tisulare de oxigen pentru evaluarea insuficiente cardio-vasculare

X. Garcia
Pg. 375

Introducere
Nu mai este un secret petnru nimeni ca macrohemodinamica din starile de soc se mentine cu pretul afectarii microhemodinamice din mai multe teritorii ca cel tegumentar si muscular (dar nu numai). Investigarea saturatiei de oxigen tisulare la aceste nivele ar pute furniza date precoce in evolutia socului, date care nu se obtin din macrohemodinamica.

Masurarea saturatiei de oxigen tisulare
NIRS (near-infrared spectroscopy) se bazeaza pe proprietatile absosrbante deiferite ale Hb oxigenate si neoxigenate. Se foloseste lumina din spectrul near-infrared (680-800nm). Se investigheaza vasele mici ca arteriolele si capilarele.
Daca se masoara StO2 in coditii bazale cu NIRS infroamtiile sint asemanatoare cu cele obtinute prin TAS clasica.
Adaugarea testului de ocluzie vasculara a dus la imbunatatirea calitatii informatiilor obtinute. Prin ocluzie vasculara se obtine un grad controlabil de ischemie (30mmHg peste TAS pt 3 min sau pina cind StO2 scade la cel putin 40% din valoarea initiala) urmat de o rectie locala vasodilatatorie compensatorie. StO2 se masoara la nivelul eminentei tenare (tesutul subcutanat este subtrie).
Graficul obtinut da urmatorii parametri
NIRS

NIRS
- DeO2 = deoxigenarea
Parametrul este dependent de metabolismul local si distributia fluxului sanguin
Daca metabolismul local este crescut (contractie musculara), curba DeO2 este crescuta si invers, la alterarea fluxului sanguin local curba DeO2 este scazuta.
Deci, DeO2 da inforamtii despre consumul local si distributia fluxului sanguin.
- ReO2 = reoxigenarea
Curba ReO2 depinde de valoarea StO2 la momentul dezobstructiei arteriale. Daca dezocluzarea se face la 40% aspectul curbei difera fata de cea care apare atuci cind se face la 30%. Acest fenomen sugereaza ca magnitudinea raspunsului vasodilatator depinde de gradul de ischemie locala. Altfel spus, ReO2 da inforamtii despre fluxul de reperfuzie si recrutarea vasculara.

Evaluarea insuficientei cardiace la nivelul microcirculatiei
Socul presupune perturbari la urmatoarele nivele

o metabolic
o inflamatie
o neurovascular

care apar concomitent.
Insuficenta microcirculatorie este o componenta majora a FP disfunctiilor de organ. Ea este definita de

o sunt
o vasoconstrictie
o tromboza
o edem local

ceea ce duce la alterarea distributiei fluxului sanguin local.
S-a vazut ca in socul septic pacientii la care se imbunatateste rapid functia microcirculatiei supravietuiesc in numar mai mare , spre deosebire de cei la care fenomenul nu apare.
In hipovolemie modificarile StO2 evidentiaza atit vasoconstrictia locala cit si reducerea CO. In socul hipovolemic, initial, rata extractiei de O2 (O2ER) creste. StO2 la nivelul eminentei tenare si modifica ININTE de modificarile fluxului sanguin la nivel visceral. De aceea, StO2 tenar poate fi modificat chiar si in contextul unei macrohemodinamici normale la pacientii cu soc hemoragic. Aceasta modificare se poate manifesta fie la nivel de DeO2 sau la nivel de ReO2 sau la nivelul ambelor variabile. De aceea, daca dupa o resuscitare parametrii StO2 se amelioreaza este un indiciu ca si circulatia la alte nivele se amelioreaza.

Masurarea StO2 ca un predictor al insuficientei cardio-vasculare

Investigatia poate fi utilizata la patul bolnavului pentru ca se urmari pacientul instabil in scopul identificarii semnelor precoce de insuficienta circulatorie.
Exsita dovezi ca testul este util in sepsisul sever si socul septic.
ReO2 coreleaza bine cu rata de supravituire (limita de 2,55%sec) si NU coreleaza cu: MAP, L arterial, T0, virsta, Hb, dozele de analgo-sedare, dozele de NE in soc. Este un un predictor in primele 24 de evolutie al socului septic. Identifica pacientii care vor evolua bine sau nu mai bine decit SAPS II si SOFA. De asemenea, StO2 este un test valid pentru predictia evolutiei socului traumatic in primele ore dupa accident.

Cum s-ar putea folosi masurarea CO2 tisular ca un index de perfuzie tisulara miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM 2011
Cum s-ar pute folosi masurarea CO2 tisular ca un indicator de perfuzie tisulara
E. Futiere et all
Pg. 366

Introducere
Parametrii macrocirculatori normali NU garanteaza o buna oxigenare tisulara. De asemenea, parametrii derivati din investigarea oxigenului tisular coreleaza prost cu metabolismul anaerobic.
Se considera ca productia de CO2 tisulara ar da informatii utile legate de metabolismul anaerob. O reducere a VO2 este paralela cu reducerea CO2 de origine aeroba dar ar putea exista concomitent producere de CO2 de origine anaeroba.
Nivelul tisular de CO2 oglindeste alterari metabolice prin deficitul perfuziei tisulare in tesuturile active (inima, rinichi, creier) dar si in zone accesibile observatiei ca mucoasa buncala, sublinguala si tegument.

Suportul fiziologic pentru cresterea PCO2 tisular

CO2-ul este de 20 de ori mai solubil decit O2 in singe si eritrocite. Cea mai mare cantitate de CO2 este sub forma de bicarbonat. Cind cantitatea de HCO3- din eritrocite creste, ionul migreaza extracelular in timp ce perechea lui, H+, fiind mai putin difuzibil, ramine in eritrocit. In conditii fiziologice de temperatura, pH, hematocrit si SaO2, realtia dintre CCO2 (continutul de CO2) si PCO2 este aproape liniara, de aceea PCO2-ul poate fi considerat un substitut de CCO2.
VCO2 = CO x (CaCO2 – CvCO2) unde VCO2 este productia totala de CO2.
Se subtituie CCO2 cu PCO2 si se ajunge la
VCO2 = CO x k x (PaCO2 – PvCO2) unde coefcientul k este considerat aproape liniar si, in conditii normale este o constanta.
Termneul (PaCO2 – PvCO2) se noteaza cu PCO2gap si poate fi scris in functie de CO.
Pa CO2 variaza invers proportional cu CO asa cum rezulta din formula de mai jos.
PCO2gap = k x (VCO2/CO)
Valoarea PCO2gap in conditii normale este de 4-6mmHg.
Daca in loc de PvCO2 se foloseste PcvCO2 (PCO2 la nivleul venelor centale) se obtine un PCO2gap care poate fi sonsiderat un idice al hipoperfuziei tisulare globale.

Obsevatii

- factorul k este constant in conditii normale dar creste in acidoza metabolica
- relatia dintre VCO2 si VO2 in conditii aerobice
VCO2 = R x VO2 unde R este coeficientul respirator care variaza de la 0,7 la 1 in functie de nevoile metabolice. Pentru un VO2 constant VCO2 este mai mare daca se utilizeaz glucide in loc de lipide.
In conditii stabile atit VO2, VCO2 cit si PCO2 gap cresc o data cu descresterea CO.

- In conditii de hipoxie tisulara cu o reducere a VO2
Aici este de adugat niste observatii. Toate tesuturile au capacitatea de a-si creste VO2 pina la o anumita limita a DO2 si a hemoglobinei. Limita la nivelu hemoglobinei este de, daca imi aduc bine aminte, 4-5g.
In aceste conditii s-a suspectat ca VCO2 creste datorita cresterii producerii de ioni de hidrogen care este necesar sa se tamponeze prin HCO3. Daca VCO2 aerob scade, creste numai cel anaerob. Dar cele doua componente se echilibreaza reciproc in asa fel incit cantitatea totala de CO2 este cel mai adesea constanta. PCO2 gap depinde in principal de fluxul sanguin tisular relatia fiind invers-proportionala. Adica, daca PCO2 gap este mare, fluxul tisular este mic si invers. Aceasta relatie este sustinuta de studii umane efectuate in conditii de soc cardiac si oprire cardiaca dar si soc septic atit uman cit si experimental. PCO2 gap NU este influentat de hipoxia sistemica, chiar si importanta daca fluxul sanguin tisular este mentinut.

Deci, PCO2gap NU identifica hipoxia tisulara ci numai reducerea fluxului sanguin tisular.

Daca in loc de PvCO2 se foloseste PtCO2 atunci se calculeaza PCO2 gap la nivel tisular.
PtCO2 se poate masura la nivelul urmatoarelor tesuturi

- mucoasa gastrica prin tonometria gastrica
- capnometria capilarelor sublinguale
- capnometria tegumentului de la nivelul lobului urechii. Aici se obtine PcCO2 si permite calcularea Pc-aCO2 si Pc-etCO2 cu o buna predinctie pentru supravietuire in socul septic

PCO2 gap: marker al hipoxiei tisulare?
Relatia dintre CO si PCO2gap este descrisa de o serie de curbe de tip 1/ala puterea x . Ceea ce arata ca la CO mic PCO2gap este mare si invers, la CO mare, este mic. Relatia a fost constata in mai multe situtaii clinice ca : soc cardiogen, oprire cardica, soc septic.

Concluzii
PCO2 gap masurat prin metode invazive sau non-invazive poate fi considerat un indicator fiabil al capacitatii singelui venos de a epura CO2-ul produs in exces fata de aportul sanguin tisular. Principla cauza a cresterii PCO2gap trebuie considerata scaderea fluxului sanguin tisular. Date clinice si experimentale certifica faptul ca PCO2gap poate fi folosit ca un indice global al perfuziei tisulare care poate identifica stari cu flux tisular scazut chiar si in situatiile in care parametrii macro-hemodinamici au fost corectati.

Functia mitocondriala in socul septic miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM 2011
Functia mitocondriala in socul septic
M.A.Puskarich
Pg 355

Introducere
Socul septic continua sa aiba mortalitate de 20% in primul deceniu al secolului 21.
Resuscitarea voemica se face agresiv si precoce. Totusi, DUPA resuscitarea macrohemodinamica la multi pacienti se identifica disfucntii si insuficiente de organ.
Fenomenele se pot explica prin doua mecansime

- raspunsul neuminform al microcirculatiei in sepsis
- hipoxia citotoxica

In ambele situatii functia pare sa fie implicata mitocondriala.

Rolul microcirculatiei
In sepsis, microcirculatia poate fi alterata in absenta alterarii macrohemodinamicii. Alterarea microcirculatorie pare sa fie elementul cheie in instalarea disfunctiilor de organ. Refacerea microcirculatiei prin resuscitarea volemica din sepsis este urmata de imbunatatirea functiei organelor.
Cauza alterarii microcirculatiei in sepsis este multifactoriala.

- disfunctie a CE
- cresterea adeziunii leucocitare si trombocitare la CE
- depozite de fibrina
- rigiditatea hematiilor
- alterarea presiunii de perfuzie tisulara prin redistributie sanguina
- sunt functional

Microcirculatia poate fi examinata direct prin SDF (sidestrem dark field videomicroscopy) in vivo si in clinica umana.
Prin aceasta tehnica s-au pus in evidenta

- reducerea vitezei de curgere in teritoriul microcirculatiei
- vase mici cu situatia de “stop flow”
- cresterea heterogenitatii perfuziei regionale
- densitate redusa a capilarelor perfuzate

Cu aceasta tehnica au fost evaluate multiplele modalitati terapeutice disponibile

- administrarea de lichide
o imbunatateste parametrii microcirculatiei dar numai in primele ore de resuscitare
- vasopresoarele si inhibitorii de NOS
o efecte amestecate, in cel mai bun caz
- nitroglicerina, inotropii si proteina C activata
o imbunatatirea fluxului, intr-o oarecare masura

Desi promitatoare, niciuna ditnre tehnicile investigate sau cele de investigare nu s-au dovedit infailibile in clinca umana.

Terapia metabolica a sepsisului
Modificari metabolice specifice sepsisului

- hiperglicemia
- cresterea productiei de lactat
- reducerea clearence-ului lactatului
- alterarea consumului energetic de repaus
- catabolism proteic muscular

Ceea ce este interesant din punct de vedere histologic este faptul ca in sepsis lipseste necroza tisulara extinsa care este specifica statilor hipoxice. Se crede ca in sepsis problema se pune mai degraba la nivel metabolic decit la nivel ischemic.
Aceasta abordare teoretica a dus la o alta abordare terapeutica si anume aceea a terapiei metabolice din sepsis care a facut obiectul unui dezbateri la nivelul ISICEM 2007. S-au abordat probleme ca

- nutrientii minori (small nutirents) si farmaconutrientii
- functioanrea si manipularea sistemului endocrin cu metabolismul glucozei
- disfunctia celulara si ce mitocondriala

Insulina ca terapie metabolica
Problema “tight glucose control” este larg dezbatuta iar rezultatele acumulate sint contradictorii. Se merge si pe ideea celorlalte functii ale insulinei.

- Functia antiinflamatorie a insulinei

In sepsis exita un dezechilibru intre mecanismele proinflamatorii sei cele antiinflamatorii cu predominenta initiala a celor porinflamtorii care si sint responsabile de multe dintre manifestarile sepsisului si a sepsisului grav.
Insulina poseda un efect antiinflamator prin

supresia expresiei factorului nuclear k-B, a IL-6, alfa TNF
stimularea expresiei citokinelor antiinflamatorii: IL-2, IL-4, IL-10
aceste actiuni sint independente de efectul hipoglicemiant, modluarea oxidarii glucozei, polarizarii membranare

Ele sint strict antiinflamatorii

- Efectele cardiovasculare directe ale insulinei

- in doza suprafiziologica are efect inotrop pozitiv chiar si in situatiile in care cordul este refractar la alte medicamente
- imbunatateste recrutarea capilara experimental la individul normal (explicatia s-ar lega de accesul insulinei catre tesutul unde este necesara) dar si pacientii critically ill

Hipoxia citopatica sau dincolo de disponibilul circulant de oxigen

Pina recent, resuscitarea clasica s-a adresat numai disponibilului circulant de oxigen (DO2). S-au adunat date suficienta care sa sustina ca in sepsis exista un deficit de UTILIZARE a oxigenului. (Nn. Sincera sa fiu, de la inceputul meseriei mele stiam de la profesorii mei dintre care prof Litarczeck este cel mai notabil, ca socul septic se deosebeste de celelalte socuri prin faptul ca este afectata initial utilizarea tisulara a oxigenului. Pentru generatia noastra, aceasta face parte din enuntiul problemei si rezulta din logica clinica simpla.)
Au fost identificate modificari structurale ale mitocondriei in sepsis in multe tesuturi (daca nu in toate, numai pentru ca nu au fost investigate). In plus s-a demonstrat prin experimente functionale ca in sepsis multe dintre tesuturi (cel mai notabil fiind cordul) sint incapabile sa eficentizeze folosirea substratului indiferent de disponibilul de oxigen. Toate aceste argumente duc la concluzia ca mitocondria joaca un rol fundamental in patogeneza socului septic.

Hibernarea mitocondriala

Toate celulele se adapteaza la deficitul de oxigen prin fenomenul de “hibernare”. Aceasta reglare se realizeaza datorita faptului ca cererea de energie este strins cuplata cu producerea de ATP. Observatia ca nivelele celualre de ATP nu sint scazute in sepsis a fost folosita la argumentarea impotriva prezentei disfunctiei mitocondriale. Totusi, se pare ca celula poate sa-si reduca consumul energetic in scopul mentinerii cocnetratiei celulare de ATP. Acestui fapt i se datoreaza lipsa necrozelor celulare in sepsis si posibilitatea de revenire a fucntiei celulare daca insulta septica initiala este inlaturata.
Mecanisme ale hipoxiei citopatice sint multiple si pot fi impartite in doua mari grupe.

a. alterarea cailor metabolice

- diminuarea furnizarii de piruvat catre ciclul Krebs
- inhibarea unor enzime ale acestuia
- deficit in transportul de electroni
- inhibarea piruvatdehidrogenazei (PDH)
- inhibarea citocromului a,a3 prin NO
- inhibarea complexelor respiratorii mediata de peroxinitrit

b. calea mitocondriala prin generarea de ROS

- prezenta in toate starile de stress inclusiv in sepsis
- generarea neadecvata de ROS ceea ce duce la alterarea semnalizarii prin Ca si influentarea apoptozei
- activarea enzimei PARP-1 care este responsabila de repararea AND-ului lezat de ROS. Rezultatul este economisirea substratului si pastrarea utilizarii oxigenului cu pretul decuplarii metabolizarii substratului de generarea de ATP. Este interesant ca s-a demonstrat recent ca insulina reduce formarea de ROS, down-regleaza PARP-1 si mentine integritatea ultrastructurala a mitocondriei in sepsis. Data fiind abilitatea insulinei de a influenta atit fluxul microcirculator cit si functia mitocondriala este interesant sa se ia in consideratie ca insulina sa adreseaze ambelor procese in tratamentul MODS. Complexitatea unei asemnea interrelatii poate explica intr-o oarecare masura dificultatea studierii insulinei in ICU.

Cele doua mecanisme de mai sus pot explica instalarea starii de “hibernare” tisulara care a fost sugerata in sepsis. Terapiile imaginate se adreseaza ambelor procese ele actionind concomitent.
Inlocuirea citocromului c in modele experimentale de soc septic au arata ca se realizeaza imbunatatirea fosforilarii oxidative, a functiei cardiace, si evlultiei globale. Aceste date sugereaza ca depresia mitocondriala asociata sepsisului este legata de alterarea fosforilarii oxidative ca reversarea inhibarii transportului la nivelul lantului respirator si resuscitarea mitocondriala sint posibile ceea ce face sa spere la un beneficiu potential prin reversarea hibernafii mitocondriale.

Metabolism alterat:Inhibarea PDH in sepsis
PDH este, in mod normal, o cheie in reglarea metabolismului si este un element crucial, ireversibil, limitant al cantitatii de lactat care intra in ciclul Krebs. Activitatea ei este down-reglata in sepsis prin cresterea trascriptiei de PDK-4 (o kinaz inhibitorie a procesului). Rezulta o virare a metabolismului catre folosirea acizilor grasi liberi (cale care este mai putin eficienta din punct de vedere energetic decit cea a acidului lactic si a glucozei). De aceea se considera ca modularea caii PDH este promitatoare in tratamentul metabolic al sepsisului. Procesul este insa foarte complex iar rezultatele immediate nu sint aplicabile in clina umana.

Terapia metabolica : concentrarea asupra L-carnitinei

Carnitina este un nutrient natural care este necesar in metabolismul energetic al mamiferelor. Ea faciliteaza intrarea acizilor grasi cu lant lung in mitocondrie furnizind substrat pentru procesul de producere al enrgiei. L-carnitina, isomerul levogir, este activ biologic. El provine mai ales din aportul proteic din dieta zilnica dar poate fi si sintetizat in ficat si rinchi din lizina si metionina. El este concentrat in

muschiul scheletic
inima
musculatura neteda vasculara
celulele endoteliale

Muschiul sanatos foloseste pentru energogeneza o conbinatie de acizi grasi liberi, glucoza, lactat. 50-70% din energia miocardului provine din acizi grasi.
Agizii grasi trebuie esterificati cu carnitina pentru a traversa membrana mitocondriala. Proces mediat CPT-I,II (sistemul carnitinpalmatioyltransferaza I si II). CPT-I este localizata la nivelul membranei externe a mitocondriei iar CPT-II este legata de fata interna a membranei interne a metocondriei. Carnitina moduleaza si activitatea PDH matriciale. Carnitina accelereaza oxidarea piruvatului prin esterificarea si exportul extramitocondrial al acetilCoA scazind raportul acetilCoA/CoA. Adausul parenteral de carnitina imbunatateste metabolsimul atit al acizilor grasi liberi cint si pe cel al glucozei.
In timpul stress-ului se altereaza sever sursa primara de energie a miocardului, adica se trece de al acizi grasi la lactat. Importanta lactatului ca sursa de enrgie in sepsis a fost demonstrata de studii care au folosit betablocarea pentru reducerea disponibilului de lactat. Rezultatul a fost prabusirea completa a hemodinamicii.
Studiile au identificat o reducere severa a CPT-I cardiac in socul septic ceea ce duce la reducerea folosirii acizilor grasi liberi in energogeneza locala. Sepsisul stimuleaza producerea excesiva de acetil-CoA si inhiba prin acest mecanism functionarea PDH (piruvatdehidrogenaza), deci este afectata si energogeneza glucidica. Se acumuleaza de lactat, metaboliti ai acizilor grasi si protoni in citosol. Eliminarea lor necesita o mare cantitate de energie in conditii de enrgogeneza deja deficitara.
In afara de modificarea metabolismului energetic de mai sus care are loc la nivel mitocondrial, in soc ul septic mai exita si alte mecanisme care genereaza fenomene inotrop negative.
In timpul socului septic sitemul CV este deprivat de carnitina atit la nivelul musculaturii miocardice cit si la nivelul endoteliului prin pierderea ei in afara celulei si crestere nivelului plasmatic de carnitina. Rezorbtia renala de carnitina, care in mod normal este eficienta (90-99%) este depasita si o parte din carnitna filtrata este eliminata urinar ajungindu-se la deficit global, la nivelul organismului, in carnitina. Deficitul de carnitina duce la fenomene de I(-) atit in soc cit si in afara lui.
Carnitina este esentiala pentru functia normala a cordului iar deficitul de carnitina duce la dereglarea raspunsului cardio-vascular la LPZ.
Compensarea deficitului de carnitina imbunatateste contractilitatea miocardica in cordul depresat prin urmatoarele mecanisme: stimularea oxigenarii piruvatului, recuplarea glicolizei cu oxidarea piruvatului in conditii de soc, avind ca urmare imbunatatirea contractilitatii. Metabolismul lactatului si glucidelor este mai eficient in producerea de energie decit cel al acizilor grasi pe unitatea de oxigen consumata.
In comparatie cu agentii vasoactivi care cresc lucrul mecanic cardiac, carnitina imbunatateste eficienta lucrului mecanic cardiac. Este posibil ca ea sa fie un tratament in hipoxia citopatica.
Ca si restul sistemului CV, endoteliile folosec cale oxidarii AG carnitin-dependenta. Endoteliul este in mod particular vulnerabil la hipoxia care se instaleaza in tulburarile microcirculatorii. In aceste situatii din celula endoteliala se pierd molecule mari, inclusiv carnitina iar aceasta devine deficineta in respectivul compus ceea ce duce la alterarea raspunsului la LPZ cu urmari importante cum ar fi cresterea permeabilitatii. Chiar daca problema pare interesanta iar tratamentul cu carnitina in sepsis pentru corectarea disfunctiei endoteliale util, studii in domeniu (la nivleul anilor 2011) lipsesc.
Studii umane preliminare cu administrarea pe termen scurt (72 ore) de carnitina in socul septic au aratat beneficii in termeni macrohemodinamici si de oxigenare (TA, presiune in atriul drept, PaO2).
Prin efectul sau atit la nivelul cordului cit si la nivelul vaselor, carnitina este un candidat interesant pentru tratamentul socului septic si MSOF.

Interfata dintre microcirculatie si mitocondrie

Este neclar in acest moment cit de mare este contributia fiecareai dintre disfunctile mitocondriala si microcirculatorie in persitenta insuficientelor de organ dupa resuscitarea macrocirculatorie. Si nici daca cele doua sint fenomene indepnedente sau au la baza un proces initial comun. Datele sugereaz clar, insa, ca modul de abordare al resuscitarii trebuie sa se schimbe, si sa aiba in vedere disfunctia macrocirculatorie, pe cea microcirculatorie si pe cea mitocondriala.
Daca monitorizarea macrocirculatorie exista si este disponimila la patul bolnavului, nu la fel se poate spune despre cea a microcirculatiei, care exista, dar este greu de folosit la patul bolnavului in mod sistematic. In ceea ce priveste monitorizare mitocondriala este un deziderat…inca inimaginabil la patul bolnavului dar, se pare, cit se poate de necesara.

Interstitiul si limfaticele au un rol important in generarea edemului in sepsis miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM 2011
Interstitiul si limfaticele au un rol important in generarea edemului in sepsis
O.S. Svendesen, R.K Reed siH. Wiig

Pg 297

De retinut ca acest material foloseste in explicatie abordarea Starling a schimburilor lichidiene tisulare.

Introducere
SIRS este caracterizar prin extravasare imprtanta de lichide sanguine datorita alterarii permeabilitatii capilare.
De aici rezulta doua fenomene
- edem tisular care duce la alterarea oxigenarii tisulare si, consecinta a funtiei organelor
- in asociere cu vaasodilatatia existenta, realizare unor stari hipovolemice care pot merge pina la starea de soc hipovolemic.

Schimbul normal transcapilar de fluide
Mecanismul Starling conconceput in 1896. Cunoscut din anul 1 de la fiziologie de toti cititorii acestui blog.
Jv = LpS [(Pc – Pif)] – sigma x (COPc – COPif)
Unde Jv este cantitatea finala de lichid pierduta in intertitiu. Lp este permeabilitatea hidraulica a capilarului iar S este suprafata implicata. P este presiunea hidrostatica iar COP cea coloidosmotica.

Autoreglarea Jv in conformitatea cu legea Starling

Surplusul de lichid care nu este recuperat la captul vneos al capilarului este preluat de circulatia limfatica.

- cresterea cantitatii lichidului interstitial duce la cresterea presiunii hidrostatice tisulare ceea ce duce la reducerea extravazarii lichidiene
- creterea fomarii de lichid interstitial duce la scaderea presiunii coloi-osmaotice tisulare ceea ce duce, de asemenea, la reducerea extravazarii lichidiene
- cresterea presiunii hidrostatice tisulare impreuna cu cresterea volumului lichidului interstitial duce la cresterea dernajului limfatic


Schimburile lichidiene in sepsis

Presiunea hidrostatica precapilara relativa (RA) este de circa 4 ori mai mare decit presiunea relativa postcapilara (RV). Ele traduc presiunea hidrostatic capilara care este greu de masurat.
In insuficienta cardiaca si supraincarcarea lichidiana se ajunge la edem prin alterarea raportului RA/R. PVC-ul coreleaza bine cu edemul.
Inflamatia duce si ea la alterarea raportului de mai sus. Se produc doua fenomene: crestere a permeabilitati insotita de cresterea extravazatului si cresterea presiunii hidrostatice, dar si cresterea pierderii extra-vasculare de proteine cu reducerea presiunii coloid-osmotice. Rezultatul este edem tisular cu toate deficientele sale.

Interstitiul si presiunea hidrostatica interstitiala

Adesea se uita ca interstitiul este o zona activa a unui tesut.
Interstitiul se poate defini ca spatiul dintre celule si capilar.
El contine

- glicoazminoglicani asociati sau nu proteine. Reprezinta faza gelului hidratat
- proteine fibroase dintre care cel mai bine reprezentat este colagenul
- proteine plamatice in concentratii care tin de proprietatile membranei capilare si de rata filtrarii capilare

Date recente sugereaza ca presiunea hidrostatica interstitiala este posibil sa aiba un rol crucial in formarea edemului din sepsis. De asemenea, presiunea hidrostatica tisulara este cea care este presiunea de umplere de la nivelul capilarelor limfatice si unul dintre mecanismele principale in formarea limfei.
S-a determinat ca in tegument presiunea hidrostatica interstitiala este subatmosferica. In situatii particulare, cum este arsura, presiunea interstitiala devine puternic negativa fiind unul dintre mecansimele de formare a edemului. Si in alte stari inflamatorii, diferite de arsura, s-a identificat reducerea presiunii respective, dar nu atit de pronuntat.
Unul dintre motivele acestei modificari este interactiunea dintre moleculele interstitiului si integrine.

Integrinele
Sint proteine membranare heterodimerice care functioneaza ca receptori.
Sint alcatiute din cite o subunitate alfa si una beta fiecare avind cite un domeniu inntra si extracelular. La vertebrate su fost descrise 24 de integrine.
Liganzii lor sint specificei si pot fi proteine din MEC si din membranele ceulare ale altor celule.
Sint cunoscute 4 integrine care leaga coalgenul

- alfa1beta1

sint asociate cu membranele bazale si au afinitate mai mare pentru coalgenul de tip IV (cel care formeaza retele) decit pentru cel fibrilar de tip I

- alfa2beta1

au afinitate mai amre pentru coalgenul fibrilar

- alfa10beta1

asociate cu tesutul cartilaginos si au afinitate mai amre pentru colagenul de tip IV

- alfa 11beta1

recent descoperite, au afinitate pentru colagenul de tip I.
Alfa1beta1 si alfa2beta1 au, in plus, afinitate si pentru laminina. Sint larg distribuite in tesutul conjuctiv si se gasesc si pe unele leucocite si celule endoteliale.
Subfamilia beta3

- alfa IIb beta3

exprimate pe trombocite si megacariocite
este importanta pentru functia normala a trombocitului si este blocata de molecule ca clopidogrelul

- alfa v beta 3

larg raspindita
asociata cu angiogeneza si permeabilitatea vasculara
ei recunosc secventa tripla RGD care se gaseste in molecule ca vitronectina, fibronectina, molecula de colagen denaturat.
Ele sint interesant pentru formarea edemului interstitial.

Reglarea presiunii hidrostatice tisulare in timpul inflamatiei
Modelul propus presupune

- inflamatia reduce compactarea colagenului fibrilar. Mecanismul este mediat prin receptorii (integrinele) alfa2beta1. Ca urmare, tensiunea exercitata de colagen asupra tesutului si celulelor scade, dar si tensiune exercitata de fibroblasti ajungindu-se la generarea unei presiuni negative in tesut care duce la “absorbtia” de lichid din spatiul vascular.

- Fenomenul este reversat de PDGF-BB (platelet derived growth factor) si insulina… FDGF-BB pare sa contracareze efectul de mai sus prin alta integrina si anume alfa v beta 3 si generarea de fibronectina care favorizeaza legarea de coalgen si restructurarea coalgenului.

Sepsisul, insulina si presiunea hidrostatica tisulara
Mentinerea glicemiei in limite stricte (4,4 – 6,1 mM/l) este una dintre problemele actuale ale ICU. Exista studii care sugereaza o reducere drastica a mortalitatii (40%) rezultate care nu au fost confirmate de altele. In schimb, s-a identificat o crestere a frecventei hipoglicemiei certificata de alte studii care nu au reusit sa identifice vreun beneficiu in termeni de mortalitate.
Daca in clinica umana beneficiul insulinei pare sa nu fie demonstrat, in studii experimentale s-a certificat capacitatea insulinei de a modula presiunea hidrostatic tisulara pe modele experimentale de soarece cu sepsis. Utilitatea clinica a observatiei este de urmarit.

Limfaticele si formarea limfei

Lichidul extravazat este rezorbit pertial de catre sistemul arteriovenos. Proteinele extravazate se reintorc in circulatie NUMAI pe cale limfatica.
Sistemul limfatic incepe la nivel tisular prin capilarele limfatice sau limfaticele initiale care nu au MB sau au membrana bazala fenstrata. Ele se termina la nivelul ganglionilor limfatici si contin un fluid asemanator lichidului interstitial. Sint dotate cu valve care fac ca fluxul limfatic sa fie unidirectional. Dincolo de ganglionii limfatici se continua cu limfaticele colectoare care au membrmana bazala si musculara si pericite. Ele continua sa aiba valvele mentinonate anterior si sa asigure flux limfatic activ (prin mecanisme multiple) unidirectional. Limfa este drenata in venele subcalviculare prin ductul toracic si ductul limfatic drept.
Exsita studii care pun in evidenta cresterea semnificativa a drenajului limfatic in sepsis, de ordinul a 2,5 pina la 10 ori fata de valorile de baza (atit la animalele de experienta cit si la om).
In clinica umana drenajul limfatic este alterat de VM (crestere PEEP, PVC, absenta miscarilor spontane care pompeaza limfa prin intermediul pompei musculare), reapusul la pat… dar si hipovolemie care reduce motilitate proprie a peretilor ducturilor limfatice.

Pe scurt, in sepsis este documentata cresterea producerii de limfa la nivelul tesuturilor, dar drenajul limfatic pare sa fie afectat prin alterarea mecanismelor de pompare atit active (la nivelul muscularei peretelui ducturilor limfatice) cit si pasive (contractii musculare, tonus muscular…)

Salvadore Adamo miercuri, Aug 21 2013 

Scorul SOFA luni, Iun 24 2013 

Scorul SOFA
Detaliat pe organe.

Cresterea si scaderea beta-agonistilor in tratamentul ARDS miercuri, Mai 15 2013 

C.R. Bassford
AUICEM 2012 pg. 182

Introducere
Faza exudativa a ARDS se caracterizeaza prin

- acumularea de luchid in alveole
- eliberarea de citokine proinflamatorii
- infiltratie locala cu leucocite (N)
- lezarea epiteliilor pulmonare si a endoteliilor vasculare

Se realizeaza astfel aspectul de edem necardiac cu reducerea compliantei.
Se altereaza schimburile gazoase
Interventiile farmacologice au efect ma mult decit limitat.
Cea ma mare eficienta o are ventilatia mecanica protectiva.
Limitarea aportului lichidian este, de asemenea, eficient.
Beta-agonistii au efectele urmatoare

- bronhodilator
- antiinflamator
- favorizarea fluidului alveolar
- favorizarea refacerii endoteliilor si epiteliilor

Problemele sint studiate de peste 25 de ani.
Rezultatele nu sint exceptionale.

Beta-adrenoreceptorii in plamin
Receptorul beta

- este transmembranar cuplat cu proteina G si legat de adenilciclaza
stimularea sa duce la activarea adenilciclazei si producede de cAMP din ATP
- variante

- beta 1 in cord
- beta 3 in adipocite si CE pulmonare
- beta 2 in caile aeriene. Numarul lor creste pe masura ce creste gradul de ramificare al acestora. Sint localizati in epiteliile bronsice si in epiteliile alveolare tip I si II.

Agonistii beta imbunatatesc clearence-ul fluidului alveolar.
Edemul pulmonar non-cardiogen este elementul cheie al ARDS.
Mecanismul de clearence al lichiduli alveolar pare suspus transportului ionic transmembranar activ prin epiteliul alveolar.
Ionul de Na este transportat activ in celula alveolara prin cenalul de Na amilorid-sensibil (ENaC) sau alte canale cationice de pe polul apical al epiteliilor alveolare. Transportul din celula epiteliala spre membrana bazala se face prin pompa NA-K ATP-azo dependenta de aici.
Ionul de Cl insoteste ionul de Na pentru pastrarea electroneutralitatii. Mecanismul prin care se deplaseaza este necunoscut.
Canalele ionice au fost identificate atit pe celula epiteliala alveolara cit si pe cea epiteliala a cailor aeriene distale.
Stimularea beta creste transportul transcelular de ioni de Na si Cl prin mecanisme multiple imcomplet elucidate.
Na

- deschiderea cananlelor de Na
- modificarea fosforilarii Na-K ATP-azei
- o mai mare disponibilitate de ENaC
- ma mai mare disponibilitate de Na-K ATP-aza

Cl

- crestrerea transportului transmembranar prin cystic fibrosis transmsmrane conductance reglator

Datele de mai sus sint certificate de studii experimentale si clinice.

Efectul antiinflamator al stimularii beta
Receptorii beta se gasesc pe Mfg, LfT, N.
N migreaza in plamini in primele ore dupa agresiune. Numarul lor coreleaza pozitiv cu gravitatea ARDS si mortalitatea.
Stimularea beta duce la

- scaderea numarului de N
- scaderea adeziunii lor la CE si epiteliile bronsice
- scaderea productiei de citokine si ROS la nivelul N.

In 2005 exista un model uman de ALI (inhalarea de LPZ). In acest model experimental, inhalarea anterioara de salmeterol duce la reducerea infiltratului N, reducerea mieloperoxidazei (MPO) si a producerii de TNF alfa.
Calea de semnalizare a NF-kB
NF-kB se gaseste in citoplasma inactivat prin cuplarea cu I-kB (inhibitor-kB). In timpul inflamatiei nivelul citozolic de I-kB scade. Ca urmare, I-kB disociaza din cuplarea mentionata anterior si se elibereaza NF-kB. NF-kB eliberat migreaza in nucleu unde se leaga de anumite zone de ADN si declanseaza activare genelor corespunzatoare producerii de citokine proinflamatorii.
Simularea beta plus duce la producerea de cAMP care, prin intermediul caii de semnalizare PKA (protein kinaza A) creste concentratia de I-Kb in citozol si prin aceasta se blocheaza calea de semnalizare a NF-kB. Efectul final este acela de reducere a producerii de citokine proinflamatorii.
Efectele stimularii beta sint complexe si contradictorii din punct de vedere inflamator
- In prezenta stimulului inflamator, stimularea beta are efect antiinflamator
- In absenta stimulului inflamator, stimularea beta la nivelul macrofagelr are efect proinflamator cu cresterea productiei de IL1-beta di IL6. Acelasi efect a fost demnostrat in vitro la stimularea m scheletic, fibroblastului, adipocitului.
Interesant este ca efectul este mediat atit pe calea receptorilor CA dar si pe cai nelegate de receptorul mentionat.

Efectul pe bariera alveolo-capilara a stimularii beta plus.
Barierea alveolo-capilara are urmatoarele componente

- celula epiteliala
- membrana bazala
- MEC
- membrana bazala
- celula endoteliala

Toate aceste componente sint alterate in ALI asa cum arata markerii de suferinta endoteliala (vWF) si epiteliala (KL-6 sau RAGE).
Stimularea beta plus sau donorii de cAMP reduc permeabilitatea CE pulmonare in diferite modele de ARDS si ischemie/reperfuzie, date experimentale in vitro di in vivo.

Studii clincie cu efectul beta plus in ARDS

- Vechi cu

- terbutalina
- salbutamul
- metoproterenol

pe cale aeriana si iv.
Sint reduse ca numar de pacienti (10-8-…) ca timp (ore).
AU urmarit

- acumulare de proteinei in spatiul EC
- modificarea parametrilor ventilatori
- fractia de sunt
- SM

Nu exista diferente semnificative in tre supravietuitori si non-supravietuitori
Recente
Continua sa existe date contradictorii
Studiul BALTI-1. 40 de adulti, ARDS, salbutamol 1 microgram pe zi timp de 7 zile.

Reducerea semnificativa a EVLW in ziua a 7-a.
Tendinta de a scadea scorul LIS

Studiul BALTI-2
A fost gindit ca o continuare a BALTI-1. S-a folosit salbutamol iv 15micrograme/kg/h si s-a urmarit imbunatatirea evolutiei clinice la ARDS. Studiul a inceput in dec, 2006 si trebuia sa adune 1334 de pacienti. A fost intrerupt in 2010 pentru ca s-a identificat o agravare a mortalitatii la 28 de zile. Concomitent s-a inregistrat o reducere a numarului de zile fara ventilatie mecanica. De asemnea, se exista risc crescut de aritmie noua, tahicardie, aceidoza lactica severa.

Studiul ALTA
Studiu multicentric, randomizat, dublu orb, ALI, salbutamol in aerosoli 5 mg in fiecare ora timp de 10 zile. Paramentru tinta a fost numerul de zile libere de VM. A inceput in august 2007 si trebuia sa adune 1000 de paciemti. S-a oprtit dupa 282 de pacienti pentru ca nu s-au idendificat nici un fel de difernete intre loturile de studiu.

Studii in desfasurare 2012
BALTI- prevention
Dublu orb, randomizat, salmeterol inhalat, prevenire aparitie ALI la esofagectomie. S-au recrutat pacientii. Uremaza sa se publice rezultatele.(Nn. Nu am gasit rezultate acesibile cu google).
BOLD studiu care investigheaza efectul salbutamolului inhalat asupra oxigenarii la donorul de organe cu moarte cerebrala. Date adunate, nu sint interpretate.

Care sint motivele posibile ale esecului beta agonistilor de a imbunatati evolutia ARDS?
Efecte adevesre cardiace
Cordul contine predominent receptori beta 1. Totusi, 1/3 dintre adrenoreceptorii din atrii si ventriculi sint beta 2. Salbutamolul induce tahicardie si aritmii cardiace prin actiunea pe receptorii beta 2 miocardici.
Salbutamolul administrat in astm, fara hipoxie NU induce artimie cardiaca severa. Apar extrsistole nesemnificative ca numar. Situatia se schmba in BPOC cind coexista hipoxie si s-a identificat o crestere a evenimentelor ischemice miocardice.
De aceea este posibil ca pacientii cu ARDS sa aiba mai multe comorbiditati si de aceea efectul cardiac al betablocantelor sa fei mai grav.

Vasodilatatia
Salbutamolul indice vasodilataie inainte de a induce bronhodilatatie. La administrarea iv se realizeaza cresterea CO si alterarea raportului ventilatie/perfuzie.
Experimental pe ciini cu terbutalina in PEV s-a identificat agravarea pierderilor lichidiene transcapilare.
Un al treilea mecanism posibil este fenomenul de tahifilaxie.

Efecte biochimice si acidoza lactica
Salbutamolul se spune ca induce urmatoarele modificari biochimice
- hipopotasemie
- hipomagneziemie
Totusi. studiul BALTI-1 nu le-a identificat. Un motiv invicat in acest sens este acela ca numarul de pacienti recrutati nu a fost suficient de mare pentru a se identifica acest fenomen.
In schimb studiul BALTI-2 a identificat
- tahiartimie
- aritmii noi
- acidoza lactica
ceea ce a si dus la intreruperea acestuia.
Acidoza lactica este una dintre complicatiile administrarii de agonisti beta 2 atit pe cale venoasa cit si pe cale inhalatorie. Efectul pare sa fie mediat pe calea receptorilor beta 2 care duce la cresterea flycogenezei in muschiul scheletic si secundat acestuia, la productie periferica de acid lactic. Concomitent se creste productia si extractia splanhnica de lactat ca rezultat al cresterii glicogenolizai hepatice si gluconeogenezei. Acidoza, totusi, nu se declanseaza inainte de depasirea sistemelor de tamponare ceea ce se intimpla la un lactat mai mare de 5mM/l.

Dozare si cale de administrare
Calea inhalatorie este mai bine tolerata si are efecte secundare mai putin grave. Totusi, atunci cind exista modificari morfopatologice locale ca edem alveolar, edem interstitial si suferinta celulara locala, este prosibil ca pe cale inhalatorie sa nu se ajunga la tinta celulara dorita.
Dozajul folosit in BALTI-1 a fost 15micrograme/kg salbutamol ceea ce este la nivelul maxim de recomandare de dozaj. Autorii considera ca doze mai mici ar pute fi utile.

”deescaladarea antibioticelor in sepsis” duminică, Mar 17 2013 

Din catogoria raspunsuri.
Banuiesc ca domniia ta vroia sa se intereseze de ”tehnica deescaladarii” in antibioterapia sepsisului.
In traducere, inseamna inceperea antibioterapiei precoce in sepsisul grav si socul septic cu antibiotice de rezerva, fara a se stii care este flora microbiana imlpicata.
Dupa cum stie oricine, in prima ora de la diagnsticarea stailor mentionate, este obligatoriu sa se inceapa antibiopterapia.
Se face asa:

- se pune diagnosticul clinic
- se recolteaza probele de laborator destinate identificarii germenelui
- se incep masurile de stabilizare si desocare
- se administreaza antibiotice in doze adecvate si in functie de germenele suspectat

Cel mai folosit este Imipenemul, dupa cite stiu eu pentru suspiciunea de infectie bacteriana.
Identificarea probabilitatii de infectie bacteriana se poate face cu procalcitonina (PCT) care, la valori mai mari de 7-10ng/ml se zice ca certifica infectie severa bacteriana si fungica. Un sepsis cu PCT negativa sugereaza sepsis viral.
Pe de alta parte sint destule studii care spun ca PCT nueste atit de utila precum s-a spus in urma cu peste 15 ani. Variatiile nivelelor sale sint destul de mari si inconstante. Exista, de asemeni, mari vriatii interindividuale.
Dupa circa 3 zile, sau mai devreme, la identificarea germenelui, se merge pe antibioterapie tintita pe germenele identificat cu sensibilitatea lui depistata.
Orice ora de intirziere in debutul antibioterapiei creste semnificativ mortalitatea.

Testul cu ACTH in ICU: capcane si chichite vineri, Mar 15 2013 

AUICEM 2011 pg 127, B. Venkatesh

ICSR absoluta este rara. Ea este definita de valori reduse ale cortizolemiei si de raspunsul mai muc de 500-550 nM/l la stimularea cu 250mirograme de ACTH.
ICRS realtiva este mai frecventa. La stimulrea de mai sus cu ACTH cresterea cortizolemiei este mai mica de 250nM/l peste valoarea de baza.
Exista studii anterioare care arata ca ICSR realtiva se asociaza cu cresterea mortalitatii in socul septic.
Campania ”Survivng sepsis” s-a bazat pe efectuarea testului cu ACTH inainte de initierea terapiei cortizolice.
Notiuni de fiziopatologie
Secretia de cortizol este controlata in mod obisnuit de eliberarea de ACTH din glanda hipofiza.
ACTH-ul este eliberat ca urmare a stimularii realizate de CRH-ul hipotalamic. Producerea si eliberarea CRH-ului in situatii exceptionale este controlata de stress, prezenta unei leziuni tisulare, citokine, hipoxie, hTA, hipoglicemie.
ACTH-ul induce sinteza si eliberarea a trei grupe de hormoni la nivelul CSR: cortizolul, mineralocorticoizii (cel mai important reprezentant aldosteronul) corticoizii androgeni.
Cortizolul face feed back negativ atit la nivelul ACTH-ului cit si la nivelul CRF-ului. Bucla aceasta negativa este atenuata de stress.

Istoricul testului de stimulare cu ACTH

1948

S-a folosit extract de galnda hipofiza de porc.
S-a urmarit celularitatea sanguina si raportul urinar acid uric/creatinina

ulterior

S-a folosit ACTH extras din galnda hipofizara si s-au dozat 17-hidroxicorticosteroizii

Acum

se foloseste ACTH sintetic (250micrograme)
se dozeaza 17-hidroxicorticosteroizii

Interpretarea testului
In populatia fara agresiune se utilizeaza cea mai mare valoare a cortizolului obtinuta dupa stimularea pentru interpertarea testului.
La populatia cu agresiune de orice tip se foloseste ”cortisol increment” adica diferenta dintre valoarea maxima si ce de baza. Folosirea incrementului ete pusa sub semnul intrebarii de mai mute studii. Incrementul luat in consideratie este cel de 250nM/l.
Datele disponibile sint atit pe cortizol total cit si cortizol liber plamatic.

Controverse
Factori metodologici
Doza de ACTH
Doza de 250micrograme duce la o concentratie plasmatica de 60 000pM/l ceea ce este strict suprafiziologica. Prin supradozare, CSR poate fi inhibata si sa se obtina un fals rezultat negativ.
Sint autori care considera ca 250ng este o doza suficienta pentru testarea sesibilitatii CSR pe cind doza de 250micrograme testeaza capacitatea secretorie maxima a CSR.
S-a sugerat un test cu doze mici, 1 microgram care duc la concentratii mai fiziologice (90 pM/l). Din nefericire exista date extrem de putine despre care este raspunsul normal la acest test in populatia de pacienti de ICU. Sint autori care considera ca multi dintre pacientii cu raspuns inadecvat la stimulare slaba (sub 20micrograme/l) raspund adecvat la stimulre puternice. De asemenea, 40% dintre pacientii cu sepsis si hTA au fost diagnosticati cu ICRS folosindu-se metoda stimularii slabe. Unii autori suereaza char ca in situatiile de stress exista o disociere intre raspunsul la stimulare slaba si stimulare puternica.
Exista si sugestia ca stimularea slaba este superioara in depistarea ICSR secundare la pacientii NON-critically ill.
De asemenea, imunodeprimatii cu HIV suprainfectati si critically ill ar fi ami sensibili la stimulare slaba.

Endpoints
- Cortizolul plasmatic total (CT) la 60 minute de la stimulare sau un maximum de peste 550 nM/L oricind
Cresterea la stimularea puternica cu ACTH este de 250%
- Cortizolul plasmatic liber (CL)
Putin investigat in ICU.
El este cortizolul activ biologic.
Cresterea la individul normal este de 100%
- CBG (Cortizol binfing globulin) si albuminele scad in bolile acute. Rezulta crestera cortizolului liber la aceeasi valore de CT.
Exista un studiu care arata ca desi CT este scazut (criteriu de RAI) in bolile acute, cortizolul liber este normal iar RAI nu se manifesta.
Un alt studiu de 49 de pacienti cu ȘS arata o buna corelatie intre CT si CL dupa stimularea puternica cu ACTH. Un alt studiu cu stimulare slaba nu arata corelatie intre cele doua nivele mentionate.

Rolul modalitatilor de dozare
CT – imunodozare
Valorile deifera de la un laborator la altul si de la o modalitate de dozare la alta. De asemenea, cu aceeasi modalitate de dozare, la acelasi pacient,la dozari succesive rezultatele difera cu 10-12%.

Factori fiziologici si fiziopatologici implicati
- concentratia proteinelor sanguine
Albuminemia de 2,5g/l este limita care face diferenta dintre diferitele valori ale cortizolemiei.
Sub 2,5 rexltatele sint mai mici. peste 2,5 valorile obtinute sint mai mari
- CGB idem pentru maximele la 30min
- Refelcata testul la ACTH raspunsul la stress?
Se porneste de la ipoteza va raspunsul la ACTH da inforamtii depsre raspunsul la stress. Aceasta presupunerea pare sa fie infirmata de datele disponibile.
Exista un studiu care compara rezultatele obtinute prin stressul de IOT si stimularea cu ACTH. Cortizolul total pare sa fie acelasi in cele doua situatii. Cortizolul iber este mult crescut la stimularea prin IOT fata de cea prin ACTH.
- Efectul variabilitatii nivelului cortizolului plasmatic
a. Se stie ca exista ovariabilitate circadiana a cortizolemiei cu un maximum dimineata, si un al doile amai mic pe la ora 14 si un un minim nocturn. Aceste variatii sint mai mari decit cele induse de testul la ACTH.
b. In suferinta acuta grava ritmul circadian se pierde.
- Efectul fluxului sanguin de la nivelul CSR.
Reducerea fluxului sanguin de la nivelul CSR din timpul socului duce la o mai proasta irigare a acesteia cu ACTH disponobil local redus si o reducere a eliberarii de cortizol din celulele secretorii.
Hormonii sexuali endogeni nu influenteaza cortizolemia ceea ce NU este adevarat pentru cei exogeni. Anticonceptionalele orale modifica semnificativ cortozolemia.

Reproductibilitatea testului
Pacientul critic are o alterare a producerii si metabolizarii cortizolului paralel cu un rspun infalmator dinamic. Au fost facute teste zilnice conscutive nu s-au gasit valor corelate in ȘS/
In concluaie, testul cu ACTH este putin reproductibil de la o zi la alta.

Alte teste dinamice
- Toleranta la insulina si testul cu metyrapon
Ele au efecte secundare severesi nu sint idicate de rutina.
a. Testul tolerantei la insulina
Hipogliecmia este un stimul puternic aș hipotalamusului si hipofizei.
Testul este contraindicat la virstnici , cardiaci si boala convulsiva
0,1-0,15UI/Kg genereaza un maximul de cel putin cortizol 18 pg/dl care paote fi atins in orce moment dupa test cu hipoglicemie simptomatica.
Testul coreleaza bine cu cel cu ACTH.
b. Testul cu metyrapon
Evalueaza rezerva hipofizara
Metyraponul este un inhibitor al enzimei 11-beta-hidroxilaza de la nivelul CSR. Aceasta enzima converteste 11-desoxicortizolul in cortizol.
ES- fenomene digestive
- nu se absoarbe din intestin la pacientii critically ill
- nu exsita decit forma de administrare orala
- efectul este perturbat de fenobarbital si fenitoina
Exista putine date in critically ill
c. Testul de stimulare cu glucagon
Este echivalent cu cel de stimulare cu insulina si ACTH
Este putin folosit in ICU
d. Alte teste posibile
- stimularea cu CRH care investigheaza axul HHCSR. Exista putine date in ICU

Campania de supravietuire PRIN sepsis… sâmbătă, Mar 2 2013 

Nene,
Nu se supravietuieste PRIN sepsis. Se SUPRAVIETUIESTE sepsisului.
A se avea in vedere atit limba romana cit si cea engleza. Ca ajungem la bazaconia de mai sus.
Campania „Surviving sepsis” s-a desfasurat in 2012 in Europa, la care s-au inscris toate serviciile de ATI din Europa care au dorit. Ea a avut ca scop identificarea modului concret de comportament in diferitele sectii. O parte din informatiile obtinute pot fi gasite la adresa urmatoare .

Pagina următoare »

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.