Dorit sa preschimbati o celula epiteliala intr-una nervoasa ? Miercuri, Mar 31 2010 

Aici gasiti reteta !

Anunțuri

LHC functioneaza la parametri adecvati (de azi noapte) Miercuri, Mar 31 2010 

Aici informatii despre realizarea unei coliziuni intre doua fascicole de protoni insumind 7TeV-i. Cea mai puternica coliziune realizata vreodata. Cu acest eveniment a inceput functionarea in parametri adecvati a LHC (Geneva).  Abia de acum incolo se vor putea realiza mult „temutele” minigauri negre. Dar se vor putea obtine si informatii despre lumea subatomica si se va putea controla corectitudinea  modelului atomic in vigoare.

Abia in circa 6 luni se spera sa se acumuleze suficiente date pentru a fi interpretate.

Se spera sa se puna in evidenta bosnii (particule de legaturi slabe), inclusiv vestitul boson „Z”  despre care se gasesec informatii elementare la aceasta adresa.

Problematica mi se pare fascinanta.

O noua clasa de protectoare cerebrale Duminică, Mar 28 2010 

http://biosingularity.wordpress.com/2010/02/09/new-class-of-brain-protecting-drugs-emerging/

Rankin Disability Score Marți, Mar 23 2010 

Scală pentru evaluarea stării finale după o suferinţă neurologică acută.

Rankin=0

Fără simptomatologie

Rankin=1

Dizabilităţi nesemnificative în ciuda prezenţei unor simptome minore.

Pacientul este capabil să-şi îndeplinească toate obligaţiile şi activităţile.

Rankin=2

Dizabilităţi uşoare. Pacientul este incapabil să-şi desfăşoare toate activităţle

normale, dar se poate îngriji fără asistenţă.

Rankin=3

Dizabilităţi moderate, necesită ajutor pentru unele activităţi dar poate să se deplaseze singur.

Rankin=4

Dizabilităţi moderate către severe. Incapabil să se deplaseze fără asistenţă şi să

se îngrijească singur.

Rankin=5

Dizabilităţi severe. Ţintuit la pat, incontinent şi necesită îngrijiri constante şi atenţie.

Glasgow Outcome Score Marți, Mar 23 2010 

GOS=1 (Good Recovery)

Capacitatea de a-şi relua activitatea normală la nivel social şi ocupaţional deşi există deficienţe  fizice şi mentale minore

GOS=2 (Moderate Disability)

Pacient independent care-şi poate îndeplini majoritatea activităţilor zilnice. Incapabil să-şi exercite activităţile sociale anterioare (funcţie socială oarecare şi muncă)

GOS=3 (Severe Disability)

Nu mai este capabil să-şi exercite activităţile sociale anterioare (funcţie socială, muncă). Limitarea capacităţii de comunicare, are răspunsuri comportamentale şi emoţionale anormale. În mod obişnuit, este dependent parţial sau total de ceilalţi pentru viaţa de zi cu zi.

GOS=4 (Persistant Vegetative State)

Nu răspunde la stimuli externi

GOS=5 (Dead)

Scală pentru evaluarea stării finale după o suferinţă neurologică acută.

O continuare la postarea anterioară. De remarcat că GOS 1 presupune PERISTENŢA unor mici dizabilităţi fizice şi psihice şi nu RETITUTIO AD INTEGRUM.

Aux bons antendeurs, salut !

Esenin, iar Luni, Mar 22 2010 

Drumul fură gîndul serii pe melaguri,

Crengile din crînguri albăstresc uşor,

Iar bătrîna casă, cu fălci tari, de praguri,

Mestecă-al tăcerii miez mirositor.

  • Blîndul frig tomnatic lin se furişează,
  • Rebegind în curte şira de ovăz.
  • Blond, la geamul vînăt, un copil veghează
  • Şi-i scînteie jocul ciorilor în văz.

Cuprinzînd hogeagul, fumu-şi ia avîntul,

Verde, dintr-o sobă roză izvorînd.

Cineva nu-i şi cu buze subţiri vîntul

Despre el şopteşte-n noapte dispărînd.

  • Cineva cu talpa n-o să mai strivească
  • Frunzele şi iarba leneşelor văi.
  • Înecat, oftatul, colo-n piept se cască
  • Şi sărută clonţul sumbrei cucuvăi.

Noaptea creşte. Grajdul somn tăcut înmoaie.

Drumul alb mijeşte gol printre copaci.

Şi duios suspină galbenele paie,

Atîrnînd din gura paşnicelor vaci.

1916

Pentru o mai tînără colegă Luni, Mar 22 2010 

La cazul despre care am discutat se puneau trei probleme

1. Comportamentul faţă de HIC (raised ICP)

HIC = hipertensiune intracraniană

ICP = intracranaian pressure

Cauze:

  • – hemoragie cerebrală, accident vascular hemoragic
  • – accident vascular ischemic (infarct cerebral)
  • – tumori cerebrale
  • – encefalite
  • – suferinţă globală ischemică sau anoxică
  • – traumatism craniocerebral (TCC, TBI) 15 dintre pacienţi au sindrom de HIC

Considerente fiziologice şi fiziopatologice

Fluxul sanguin cerebral (CBF) normal este de 50 ml/100g/min. Dacă CBF scade sub 18ml/100g/min pentru o perioadă mai lungă de timp, se instalează lezuini neuronale ireversibile.

CBF este determinat de presiunea de perfuzie cerebrală (PPC, CPP) care este diferenţa dintre presiunea intracraniană (ICP) şi presiunea arterială medie (MAP, presiunea medie sîngerîndă).

ICP = 0-10 mmHg

HIC = ICP mai mare de 20 mmHg

Guidelines of Brai Trauma Fundation

Ea se măsoară direct prin dispozitive intracraniene care pot fi extradurale , intraparenchimatoase sau intraventriculare. Cel mai frecvent dispozitivele sînt plasate intraventricular. În R, după ştiinţa mea, predomină dispozitivele intraventruculare. Indiferent de dispozitivul ales, instalarea sa necesită intervenţie chirurgicală. Acest tip de monitorizare este una invazivă.

MAP

Se poate măsura neinvaziv, majoritatea monitoarelor moderne dau şi valoarea de MAP pe lîngă cea sistolică şi cea diastolică. Dar se poate măsura si invaziv, prin montarea unei linii de presiune arterială pe una dintre arterele membrului superior.

PPC

Normal este mai mare de 70 mmHg.

Limita recomandată de PPC este de 60-70 mmHg în funcţie de protocoale şi ţări.

Europa accepta valori de 65-70.

America lucrează, cel mai adesea cu valorea de 70.

Creierul normal are capacitatea de a-şi menţine constant CBF (autoreglarea cerebrală) între limite mari de variaţii ale presiunii sanguine (70mmHg-16mmHg TAs, pentru normotensiv şi limite mai ridicate pentru hipertensivi). Creierul suferind, pierde această capacitate, în aşa fel încît CBF devine legat liniar de PPC.

Hipocapnia induce vasoconstricţie derebrală. Hiparcapnia realizează vasodilataţie cerebrală.

Hipoxia induce vasodilataţie cerebrală. Hiperorexia induce vasoconstricţie cerebrală.

Hiperventilaţia şi hipocapnia agresivă

Multă vreme s-au recomandat valori pCO2 mai mici de 25mmHg.

Rezultatul a fost creşterea mortalităţii în comparaţie cu pacienţii normocapnici (35-40 mmHg).

În prezent nu se recomandă valori  mai mici de 35. Dacă hipertensiunea intracraniană este severă şi instlată brusc, pentru terapia acută şi de scurtă durată, se acceptă valori mai mici de pCO2, pînă la instalarea celorlalte măsuri terapeutice.

Deshidratarea moderată, agresivă

A fost folosită multă vreme pe scară largă fără să demonstreze îmbunătăţirea evoluţiei pacienţilor. Există studii experimentale care arată că edemul cerbral NU este influenţat de starea de hidratare. Deshidratarea globală este urmată de reducerea VSCE care, la rîndul său reduce MAP,  CPP şi prin aceasta se reduce CBF şi se ajunge la leziune secundară de tip ischemic.

Resuscitarea cu volume mici de soluţie hipertonă (NCl 7,5%) realizează creşterea CPP, reducerea vîscozităţii sanguine, reducerea ICP la pacienţii cu TCC. Nu s-a demonstrat îmbunătăţirea în timp a prognosticului (outcome).

Manitolul

– Bolus:

Creşte volumul sanguin, scade hematocritul şi vîscozitatea sanguină, creşte fluxul sanguin intracerebral.

Ulterior se instalează deshidratare osmotică globală care durează între 90 min şi mai mult de 6 ore.

Doza uzuală este de 0,5-1g/Kgc dar se recomandă doze mai mici, repetate.

Resuscitarea hidroelectrolitică ulterioară este obligatorie.

Voletul decompresiv

Este un gest chirurgical agresiv la care se recurge numai  în secţiile de neurochirurgie. Rezultatele se pare că nu sînt cele scontate. De aceea, mulţi neurochirurgi se abţin de la acest gest.

2. TCC

Un factor extrem de important este prevenirea leziunilor secundare care apar ulterior accidentului prin mecanism ischemic. Între 80 şi 90% dintre pacienţii care mor cu TCC prezintă leziuni de ischemie focală şi în alte zone decît cele supuse traumatismului iniţial.

Cam 1/3 din pacienţii cu TCC prezintă o perioadă „ultra-precoce” de reducere semnificativă a CBF în primele 6 ore de la accident.

a.Resuscitarea iniţială

MAP mai mare de 90 mmHg.

Menţinerea TA cu vasopresoare şi prevenirea oricărei reduceri sub limita de mai sus.

  • – Dopamină( 3micrograme/kg/min titrat pînă la maximum 20) noradrenalină
  • – Fenilefrina mai puţin adecvată (după unii, indicată după alţii. Încărcare : 100-180 micrograme/min, menţinere 40-60micrograme/min)
  • Dezavantajul vasopresoarelor rezidă în mascarea unei resuscitări lichidiene inadecvate prin vasoconstricţie.

b.Pasul următor este sedarea şi analgezia.

  • Ele sînt necesare pentru că stimulii nocicptivi induc inclusiv la pacientul comatos variaţii de TA şi de ICP.
  • Analgeticul de elecţie face parte din clasa opioidelor majore (fentanil, sufentanil… morfină)
  • Sedativul de elecţie este propofolul pînă la nivel de sedare profundă.

Propofol (Diprivan)

80 micrograme /kg/minpt sedare

150 micrograme /kg/min pt „burst supression”

Necesită schimbarea tubulaturii şi soluţiei la fiecare 12 ore

În prima jumătate de oră de la IOT, pacientul poate beneficia de relaxare musculară pentru a se preveni dissincronia cu ventialorul, tusea în sondă, agitaţia. După instalarea sedării adecvate şi analgeziei adecvate, relaxantul muscular se paote retrage.

c. Prevenirea şi tratarea hipertermiei

d. Poziţia înaltă a toracelui (30 grade)

e. Tratamentul convulsiilor (fenitoin : incărcare 18mg/kg, întreţinere 5mg/kg zi, concentraţia ţintî 10-20mg/l) şi profilaxia acestora (dar nu de lungă durată).

f. Corticosteroizii

  • Efect cert în reducerea edemului peritumoral.
  • Exsită discuţii în eficacitatea lor în TCC (?!)
  • Au efecte secundare cunoscute.

g. Alte terapii fără recomandare uzuală

  • – Oxygen radical scavengers
  • – blocanţi de canale de calciu (nimodipina)
  • – blocarea receptorilor aminoacizilor excitatori

3. Protecţia cerebrală

a. Protecţia farmacologică

  • – pentobarbital
  • – tiopental
  • – etomidat
  • – propofol
  • – isofluran
  • – desfluran

Nu există suficiente date pentru a recomanda unul dintre droguri în defavoare altuia.

Cea mai mare experienţă cunoscută este cea cu pentobarbital.

1o mg/kg  pev 60 min

apoi 5 mg/kg/oră timp de 3 ore

menţinere 1-3 mg/kg/oră

Alternativă la pentobarbital este tiopentalul.

5 mg/kg pev 10 min

apoi 3-5 mg/kg/oră timp de 24 de ore

apoi 2,5 mg/kg/oră

O altă variantă este propofolul

5-10 micrograme/kg/min

creşterea doezei cu 5-10micrograme/kg/min la fiecare 5-10 minute

pîna la controlul presiunii intracraniene

Evident, necesită sondă de presiune intracraniană

Atît propofolul cît şi barbituricele au în comun posibilitatea inducerii de hipotensiune sistemică severă care necesită terapie vasoconstrictivă (menţionată mai sus).  În plus, propofolul poate induce modificări EKG şi decolorarea urinii.

Folosirea profilactică a barbituricelor pentru prevenirea HIC nu s-a dovedit utilă la pacienţii cu mase intracraniene şi s-a arătat nefavorabilă la pacienţii cu suferinţă cerebrală difuză (mortalitate 70% faţă de martor 40%).

2000 Cochrane Database review concluzionează că nu există dovezi că

barbituricele aduc benficii în îngrijirea pacienţilor cu TCC severe.

De asemenea s-a constat că barbituricele retuc TA în 25% din cazuri

necesitînd medicaţie vasoconstrictoare şi fiint potenţiale inductoare

de leziune ischemică secundară.

În 2010, la Simpozionul de la Bruxelles s-a atras atenţia asupra lipsei de beneficiu a dozelor mari de vasoconstictoare folosite cu prea mare largheţe în resuscitare. Vasoconstrictoarele în doze mari nu numai că nu au adus benficii, ci au dus la cteşterea mortalităţii.

b. Hipotermia

Se pare că are un cuvînt greu de spus în continuare, fiind una dintre modalităţile de protecţie crebrală încă însuficient investigată.

Tot la Bruxelles s-a discutat depsre posibila obligativitate de a se iniţia hipotermia în timpul manevrelor de resuscitarea cardiorespiratorie.

c. Menţinerea glicemiei în limite normale

Un prag adecvat ar fi 180 mg/dl.

Tot la Simpozionul menţional s-a precizat că menţinerea glicemiei la valori mai mici de 140 în ICU s-a soldat cu creşterea mortalităţii şi nu reducerea ei. O posibilă explicaţie ar fi aceea că, glicorahia scade mai tirziu decăt glicemia şi are o durată mai mare de manifestare. Aceasta duce la glicorahii periculoase care NU se pot detecta prin determinarea glicemiei.

Bruxelles 2010 Marți, Mar 16 2010 

În fiecare martie, de 30 de ani, Jean Louis Vincent organizează Simpozionul  de reanimare, cea mai performantă manifestare de acest gen  la nivel mondial.

În ultimii ani, evenimentele s-au desfăşurat în sălile de la Atomium. Anul acesta, Simpozionul a revenit în Centrul renovat de lîngă Gare Centrale, SQUARE. Intrarea cea nouă este modernisimă, la nivelul -1 spre care se coboară pe nişte scări largi, adăpostită într-o structură de metal îmbrăcată în sticlă, scobită în burta deluşorului central al oraşului.  Se numeşte, evident, Glassentrance şi este dotată cu scări rulante şi lift.

Din nefericire, organizarea a fost mult mai puţin performantă decît în anii trecuţi. Sălile principale erau dotate cu uşi atît de grele, că abia le deschideam. Două dintre săli erau în afara ariei principale, presupunînd, una un traseu întortocheat prin măruntaiele Kunst Museum-ului şi una dintre curţile sale interioare iar o alta un drum de vreo 5 minute în afara perimetrului iniţial.

Au funcţionat concomitent 9 săli cu sesiuni dimineaţa şi după-amiaza, dar şi simpozioane tematice în pauza de prînz. Surprinzător faţă de anii trecuţi a fost importanta şi constanta perticipare în ultima zi şi ultmele ore de întruniri.

Expoziţia de aparatură, tehnică medicală şi medicamente abunda în tehnică de vîrf, extrem de scumpă şi, după unii, performantă.  Cam tot ce şi-ar dori sufletul unui anestezist.  Mai puţin pixuri, de data aceasta şi, uneori, materiale informative care trebuiau solicitate. Cel mai tare m-a impresionat o bijuterie norvegiană care din analiza pulsului şi tensiunii digitale scotea toţi parametrii macrohemodinamici utili într-o primă intenţie de supraveghere cardiovasculară. O altă jucărie drăguţă era un minuscul ecocardiograf cu sondă esofagiană retrocardiacă care dădea, de asemnea, rapid şi în timp real, majoritatea parametrilor macrohemodinamici (sculă, după afirmaţiile prezentatorilor, obligtorie în toate scţiile de ATI din Anglia).

Orşul era inundat de vizitatori, care mărşăluiau fericiţi pe străduţele întortocheate ale centrului istoric, vînînd care mai de care suveniruri autentice. Evident, rromii noştri colorau plăcut atmosfera prin prezenţa lor umilă şi muzica de prost gust din metrou sau Gare Centrale. Am avut norocul să aud numele Ţării mele pe stradă, vorbindu-se cu compasiune de „Problemele care par să continue să existe în România” mai ales pentru rromi, evident. Normalii români nu există pe nicăieri. Românul obişnuit, cu salariu mic şi pensie minusculă care-şi duce traiul de pe o zi pe alta cu amintirea vremurilor bune în care apartamentele abundau de detoate, fabricile dudiau şi argicultura aproape ecologică ne hrănea pe toţi pe săturate.

„Le Bruxelloi” autohton, este extrem de amabil şi drăguţ. Te salută cînd se aşează lîngă tine pe scaunul din metrou, îţi mulţumeşte pentru nimicul pe care l-ai cumpărat din jucăria lui de magazinaş, îţi dă fără reţineri reţeta de supă de ciuperci excelentă pe care o serveşte în ceşti mari, fiebinţi. Dimineaţa beam cafeaua într-un Snak în care toţi clienţii păreau să se cunoască între ei şi cu vînzătoarea. Atmosfera era extrem de plăcută.