Record absolut Miercuri, Iun 30 2010 

O singură  vizită  pe ziua de azi…

Mă duc să mă ocup cu lucruri mai serioase. O să fac niște cozonaci și o să fac sîc la toată lumea cînd o să le pun pozele pe blog…

Tinta terapeutica: disfunctia microcirculatiei Sâmbătă, Iun 26 2010 

A. Terapia tradițională a stărilor septice grave și a șocului septic presupune următoarele gesturi

  • – administrare de lichide
  • – administrarea de vasopresoare
  • – administrarea de inotrope medii

în succesiunea sugerată  de „Surviving Sepsis Guidelines” și sub controlul refacerii MAP la 65 mmHg, a ScvO2 la peste 70% și a reducerii lactatului sistemic

1. Administrarea de lichide

2. Vasopresoare/inotrope medii (mild) , adică Noradrenalina și/sau Dopamina

Tintele gesturilor anterioare sint:

– refacerea MAP la 65 mmHg

– refacerea Scv la peste 70%

– reducerea lactatului sistemic

Exista studii care arata ca imbunatatirea CO NU a fost urmata de ameliorarea functiilor organelor si sistemelor. Paralel exista informatii care sugereaza ferm imbunatatirea perfuziei tisulare prin modalitatile mai sus amintite.

B. Alte abordari

1. Supresarea semnalizarii intracelulare proinflamatorii

a.  Corticosteroizii

Se stie ca sint eficieanti in in alterarile microcirculatiei de cauza imuna, mai ales ca: vasculite, inflamatia alergica, alte boli imune.

In socul septic utilizarea de doze mari de corticoizi (30mg/kg metilprednisolon sau echivalenti) duce la restabilirea TA dar NU si la ameliorarea mortalitatii.

Dozele mai mici se considera ca ar putea ameliora imunosupresia indusa de CARS (Compensatory anti-inflamatory sydrom). Rezultate publicate sint contradictorii. Exista studii pro si studii contra. Pare sa fie cert ca in termeni de mortalitate beneficiaza de doze mici de corticoizi NUMAI socul septic sever.

-b.  Alti inhibitori ai inflamatiei celulare

Remember

Reactia inflamatorie sistemica este declansata de invazia germenilor patogeni. Acestia stimuleaza (prin PAMPS)receptorii sistemului imun innascut (TLR). Ca urmare,  NF-kB este translocat catre nucleu unde determina explozia citokinelor proinflamatorii (TNF alfa, IL6…). Aceste citokine actioneaza asupra CE care-si modifica metabolismul in sens inflamator si elibereaza, printre altele, NO in exces. Asa se explica pe de-o parte cresterea NO la nivel sistemic, vasodilatatia excesiva, cu totate ca, concomitent exista si semnale vasoconstrictoare. Cresterea temperaturii.

Mecanisme tinta

  • – inhibarea NOS : l-NMMA (N-mono-metil-L-arginina)

Aceasta molecula are efect cert in refacerea hemodinamicii (deci la nivelul macro-circulatiei) dar cu pretul CRESTERII mortalitatii in clinica umana printr-un mecanism nedepistat.

  • – inhibarea COX2 : ibuprofen

Se inhiba caile de semnalizare ale prostaciclinei (PgI2) si TxA2.

In clinica umana s-au identificat beneficii in termeni de supravietuire si insuficiente de organ.

2. Suprimarea mediatorilor circulanti ai inflamatiei

a. hemofiltrarea

Cu 20-35 ml/kgh (circa 2l/h) NU s-a demonstrat efect benefic. La 9l/h ar exista efecte favorabile, dar tehnica nu este disponibila de rutina, in prezent,  in clinica umana.

b. Imunoglobuline IV (iv IgG)

Tehnica are ca scop legarea PAMPs si blocarea receptorilor CE.

Exista studii monocentrice care publica efecte benefice (reducerea mortalitatii) dar si studii pluricentrice care nu le mai regasesc.

Este posibil ca IgA si IgM sa fie mai utile,

c. Anticorpi neutralizanti pentru PAMPs (HA-1A si anticorpi anti ECA ), TNF, MIF.

Efectele benefice nu au putut fi identificate in studii rpetate multicentrice. Exceptie fac pacientii cu IL6 mai mare de 1 000pg/ml care ar putea s beneficieze de Ac anti TNF.

3. Modularea coagularii cu APC (proteina C activata)

Exista un studiu care arate efecte benefice mai ales la pacientii foarte gravi.

Explicare fenomenului de mai sus.

Socul septic si sepsisul sever sint stari insotite de reducerea importanta preteinei C circulante si a antitrombinei dar si cresterea activitatii fibronectinei tisulare. Rezulta tromboze in vasele mici.

Complexul trombina-trombomodulina cliveaza prot.C si o activeaza la prot.C activata (APC). APC se leaga de un receptor specific al CE (EPCP) care supreseaza calea citokinelor proinflamatorii si calea apoptozei celulare.

Diagnosticul si tratamentul microcirculatiei în șocul septic, V Vineri, Iun 25 2010 

E. Capitolul Recrutarea microcirculației în șocul distributiv

1. Vasodilatatoarele

Administrarea sistemică de NO și NTG.

Teoretic se consideră că ar trebui să aibă efect benefic pe microcirculație, ceea ce nu s-a dovedit.

Problema nu este încă abordată exhaustiv.

2. Vasoconstrictoarele (vasopresoarele)

Noradrenalina titrată pentru a restabili tensiunea arterială îmbunătățește, modest dar semnificativ , densitatea capilară în microcirculație.

Crește  „global oxygen delivery” dar nu și „oxygen delivery” la nivelul microcirculației.

Creșterea MAP peste 60-65 mmHg NU este benefică și nici NECESARĂ.

Inotrope moderate

  • – dobutamina
  • – dopexamina
  • – isoproterenolul

Îmbunătțesc microcirculația dar independent de modificarea CO.

Mecanism posibil : efect beta plus direct pe CE (păstrarea integrității funcționale) concomitent cu implicarea în aderarea celulară a leucocitelor pe care o inhibă.

3 . Asocierea de vasodilatatoare cu vasoconstrictoare

  • L arginina (ca donator sistemic de NO) + noradrenalina
  • sau L arginina + vasopresina

Îmbunătățesc semnificativ (pe modele experimentale) microcirculația din șocul distributiv.

Toate problemele discutate în ultima parte mai necesită studii suplimentare.

Diagnosticul si tratamentul microcirculatiei în șocul septic, IV Vineri, Iun 25 2010 

D. Capitolul Microcirculația în șocul distributiv

Disfuncția microcirculației este elementul central și specific al șocului distributiv și al șocului septic. Ea este generată la nivelul patului capilar fenomenul de maldistribuție sanguină care are manifestări generale și speciale.

Manifestările generale ale maldistribuției

  • –  existența disoxiei regionale prin șuntarea unităților microcirculatorii
  • –  discrepanța dintre starea de oxigenare a micii circulații (care este hipoxică) și a macrocirculației care este normoxică

Manifestări  particulare ale maldistribuției

  • – alterarea componentelor microcirculației
  • – alterarea autoreglării microvasculare locale
  • – expresia heterogenă a iNOS în diferite teritorii vasculare

Consecințele funcționale ale șuntului microcirculator

  • PO2 capilar este mai mic decît pO2 venular. Diferența dintre ele se numește pO2 gap.

S-a dovedit că pO2 gap este mai mare în șocul septic decît în cel hemoragic

Saturația în oxigen a sîngelui venos amestecat este mai mare decît la celelalte tipuri de șoc.

În prezent se consideră că celulele au capacitatea de a utiliza oxigenul dacă el este disponibil.

  • Ca și în sepsis, există o mare heterogenitate la nivelul microcirulației
  1. – unități microcirculatorii alăturate pot fi hipoxice (hipoperfuzate), normoxice (normo- sau hiperperfuzate)
  2. – tulburările identificate sînt dependente de timp
  3. – teritoriul sublingual are dinamica asemănătoare cu cel splahnnic, de aceea este folosit pentru urmărirea dinamicii microcirculației în șocul septic.

În 2006 Eberes și Ice au descris cinci clase diferite de anomalii la nivelul circulației sublinguale care  pot fi legate de etiologii specifice.

  • 4- nu există corelație între parametrii microcirculației și cei hemodinamici

Idei de reținut

  1. – la același nivel de hipotensiune disfuncția microcirculatiei este mai mare în șocul septic decît în cel hipovolemic
  2. – îmbunătățirea hemodinamcii NU îmbunătățește microcirculația în șocul septic dar o îmbunătățește în șocul hipovolemic

Sistemul NO

– este foarte perturbat în șocul septic
– la nivel global se înregistrează o stare de „total body NO exces
– se datorează  up-reglării iNOS
– fenomenul nu este uniform între organe dar și la nivelul aceluiași organ

Pentru moment, manipularea iNOS și NO la nivel sistemic, fie nu s-a dovedit benefică, fie a dus la insucces în termeni de creștere a mortalității

Diagnosticul si tratamentul microcirculatiei în șocul septic, III Joi, Iun 24 2010 

B. Capitolul microcirculația în sepsis

Mecanisme implicate

  • – redistribuția din tegument și splahne către creier și inimă.
  • – activarea CE
  • – pierderea glicocalixului
  • – creșterea pemeabilității microvasculare care are ca urmare : capillary leakage, edem tisular și hipovolemie
  • – reducerea deformabilității hematiilor ca „capillary plugging” secundar
  • – creșterea adezivității și reducerea deformabilității leucocitare care duce la obstrucție capilară și venulară
  • – activarea leucocitară care duce la producerea și eliberarea de ROS

Creșterea ROS tisular este urmată de următoarele fenomene : alterarea structurilor microcirculației, alterarea interacțiunii celulare, alterarea coagulării.

  • – obstrucție capilară prin cheag de trombocite și fibrină, declanșarea ulterioară de CID
  • – alterarea tonusului musculaturii netede prin stimuli vasoactivi și exces de producere de NO

Efecte

  • 1. Scăderea densitătii capilarelor funcționale .  Ceea ce duce la creșterea distanței de difuziune a oxigenului.
  • 2. Pierderea autoreglării vasculare intrinseci.
  • 3.  Anomalii heterogene ale microcirculației (+/-) Ca urmare există arii hipoxice care alternează cu arii normo sau hiperoxice.

Rezultatul final al acestor modificări este reducerea VO2.

Manifestări clinice

  • – hTA
  • – reducerea rezistenței vasculare sistemice
  • – reducerea presiunii de umplere
  • – hipovolemie

C. Capitolul Studiul microcirculației la patul bolnavului

Identificarea disoxiei tisulare și a hipoxiei regionale este greu, dacă nu imposibil de decelat la patul bolnavului. Ca metode surogat se folosesc, în acest moment, tehnicile imagistice modificate derivate din capilaroscopie. Este vorba de OPS și SDF.

OPS = Orthogonal polarisation spectrel imaging

Se iluminează zona cu lumină verde polarizată. Imaginea este obținută printr-un analizor plasat într-un plan perpendicular pe planul de iluminare. Lumina verde are lungimea de undă în domeniul de absorbție al hemoglobinei (540nm). Hematiile se observă ca imagini negre care se deplasează iar leucocitele apar ca imagini mai mari, refringente.

SDF = side stream dark field imaging

Principiile sînt aceleași dar imaginea și rezoluția sînt mai bune.

Schimbările climatice si suprafata ghietii arctice Joi, Iun 24 2010 

Aici un grafic care arată evoluția suprafețelor de ghiața în ultimii 8 ani.

Diagnosticul si tratamentul microcirculatiei în șocul septic, II Joi, Iun 24 2010 

Capitolul microcirculația normală, continuare

Noțiunea de „microvascular oxygen delivery”.

În limba română s-ar putea traduce ca „capacitatea microcirculației de transport și eliberare a oxigenului către țesuturi”, dar sună cam ciudat și este prea lung. De aceea prefer noțiunea în engleză.

Ea nu poate fi estimată din parametrii globali sau regionali din următoarele motive :

1. hematocritul microvasular este mai mic decît cel sistemic datorită efectului Fahraeus

Efectul Fahraeus

Iată o definiție fizică : the decrease in apparent viscosity that occurs when a

suspension, such as blood, is made to flow through a tube of smaller diameter; observed in tubes less than

about 0.3 mm in diameter.

Iată un sinonim sigma effect

și iată definiția pe întelesul nostru:

Reducerea dinamică a hematocritului la nivelul vaselor mici prin migrarea hematiilor spre centrul acestora.

2. Distribuția hematocritului este neliniară și impredictibilă în ramificațiile vasculare ale microcirculației.

3. PO2 microvascular este mai mic decît cel sistemic și este distribuit neuniform. Ca urmare extragerea tisulară a oxigenului este diferită în zone diferite ale patului vascular.

Heterogenitatea microcirculației în organism

Caracteristicile rețelei microvasculare sînt dependente de organul în care se află.

Heterogenitatea microcirculației  este definită de noțiunea de „densitate capilară” (nr. capilare/g tesut) și depinde de:

  • – nevoile metabolice ale țesutului pentru : mușchi, cord și creier
  • – nevoile funcționale ale organului pentru : tegument, mucoasa intestinală și rinichi.

Unele rețele sînt mai vulnerabile decît altele  la insulta hipoxică.

În mod normal rețeaua microcirculației are capacitatea de a fi adaptată la nevoile de moment ale țesutului în care se află.

  • – există un mecanism de autoreglare foarte bine pus la punct în toate țesuturile și organele, nu numai în creier și cord
  • – există multple căi de semnalizare care interacționează la diferite nivele
  • – transportul și eliberarea oxigenului către țesuturi nu este dependent de parametrii macrocirculației decît în cazuri extreme
  • – mecanismele de reglare a fluxului sanguin tisular se adresează următorilor parametri : presiunea de perfuzie, tonusul arteriolar, reologia sanguină, și „capillary patency” care sînt și parametrii de care depinde fluxul sanguin al microcirculației

Capillary patency = capacitatea capilarelor

de a nu fi obstruate de cheag sau agregate celulare

Fluxul sanguin regional este generat de vase mari (arteriole de dimensiuni medii) și este sub controlul simpaticului.

Fluxul sanguin local este determinat de arteriolele terminale, este sub control local (CE). La nivel capilar din mecanismul de control al „capillary patency” face parte și funcționarea adecvată a  pericitelor.

Se consideră  că CE  controlează tonusul muscular al mușchiului neted în amonte de patul capilar prin sesizarea  „shear stress” și prezența anumitor substanțe la nivelul patului capilar. Aceste substanțe ar fi : CA, AcCh,  Pg, ET, bradikinina, Tx, ATP, ADP, nitrosotiolii.

Comunicarea în amonte între CEs se realizează prin „gap junctions „, deci, este o comunicare de la celulă la celulă prin contact intercelular direct. Ea se realizează prin hiperpolarizarea în amonte a membranelor celulare folosindu-se activarea canalelor de K-ATP dependente și cuplarea electrică cu celulele musculare netede. Ca urmare, este modulat tonusul vascular.

NB. Este cunoscut faptul că hiperpolarizarea membranelor celulare este urmată de

inhibarea activitătii respectivelor celule iar ea se traduce din punct de vedere

chimic prin deschiderea canalelor de K și creșterea concentrației acestuia la nivelul

versantului intern al membranei celulare.

Hematiile joacă un rol important în reglarea perfuziei în microcirculație prin eliberarea în condiții de hipoxie de ATP si SNO (S-nitosotihol) care induc vasodilatație locală.

Alți factori implicați sînt : rezistența indusă de caracteristicile fizice ale capilarelor și factori fizici din domeniul reologiei ca viscozitatea sanguină  și deformabilitatea hematiilor.

Diagnosticul si tratamentul microcirculatiei în șocul septic Miercuri, Iun 23 2010 

I. Clasificarea șocului

A. Weil și Schubin 1971

  • – Șoc hipovolemic
  • – Șoc cardiogen
  • – Șoc obstructiv
  • – Șoc distributiv

Primele trei forme merg cu reducerea CO

Ultimul tip nu are reducere CO. Din acesta din urmă tip face parte și șocul septic.

B. Litarczek  și Tulbure 1975-1980

  • – Șoc hipodinamic – CO scĂzut, VSCE redus, vasoconstricție periferică
  • – Șoc hiperdinamic – CO crescut, VSCE crescut, vasodilatație periferică
  • – Șoc colapsoid – CO scăzut, VSCE scăzut dar VST constant, marcată vasodilatație periferică

Șocurile nedistributive, respectiv șocul hipodinamic, se corectează prin corectarea macrocirculației, care duce la corectarea microcirculației.

II. Șocul septic

Șocul septic face parte dintre șocurile distributive, după clasificarea A, și din cele hiperdinamice după clasificarea B.

El are drept caracteristici:

  • – CO nomal sau mărit deși afectarea cardiacă (cardiomiopatia septică) este prezentă în 50%-100% din cazuri
  • – tulburări severe primitive la nivelul microcirculației
  • – șuntarea periferiei capilare
  • – acidoza lactica severă (care traduce tulburarea microcirculatorie)
  • – disfuncție progresivă multiplă de organe

Mortalitatea în șocul septic  continuă să se situeze de mai bine de 60 de ani la 50%. El reprezintă cea mai frecventă cauză de internare în ATI, cea mai  frecventă  boala tip „ctitically ill”.

Prin corectarea macrocirculatiei (hemodinamica) NU se corectează tulburările din microcirculație. De aici și problemele serioase pe care le pune clinica din perspectiva monitorizării și a țintelor terapeutice. Problemele par să aibă o soluție în tehnicile noi de monitorizare a microcirculației : OPS, SDF.

A. Microcirculația normală

Rol

  • – transportul oxigenului și nutrienților către țesuturi și preluarea de la țesuturi a produșilor de degradare
  • – asigurarea funcției imunologice normale
  • – transportul medicației către țesutul țintă (în timpul tratamentului)

Rețeaua microcirculației

  • – vasele cu diametru mai mic de 100microni
  • – este alcătuită din unitățile microcirculatorii : arteriole, capilare (care numără 1 000 000 000) ,venule
  • – suprafața CE este de 0,5 km pătrați
  • – aici are loc schimbul de oxigen cu țesutul

Componentele celulare  ale  microcirculației

a. – CE

Aceasta are rolul cheie în funcționarea microcirculației.

Participă la reglarea fluxului sanguin tisular (FST)

Controlează coagularea

Controlează funcția imună

Eliberează NO ca răspuns la „shear stress” și, posibil, la hipoxie.

Funcția NO

  • – relaxează m.neted în arteriolele proximale
  • – reglează deformabilitatea L, Htii
  • – reglează interrelația dintre celulele sanguine și CE (adeziunea și agregarea)
  • – reglează volumul sanguin prin creșterea permeabilității vasculare în endotexinemie

b.- Mușchiul neted arteriolar

b. – Elementele figurate ale sîngelui

Aici un alt material cu aceeasi tema.

Rezistenta la insulină Miercuri, Iun 23 2010 

Este definită ca o stare metabolică în care există capacitate tisulară redusă de captare a glucozei, în ciuda nivelelor normale de insulină.

Concomitent este stimulată  lipogeneza prin insulina deja existentă.

Tot concomitent se dezvoltă un sindrom inflamator.

HIV Miercuri, Iun 23 2010 

Genomul viral este integrat în genomul LfT (CD4) sub forma de provirus în stare de  „transcriptionally silent”. Aici poate supraviețui zeci de ani.

Și, extrem de ciudat, îndeplinește dezideratele unei arme biologice ideale, așa cum a fost ea definită de ciracii Marelui Frate de peste Baltă prin 1955-60.

Teleangiectazia hemoragică ereditară (HHT) sau Boala Rendu-Osler Miercuri, Iun 23 2010 

Afectează  între 1/10 000 și 1/1 300 din populație.

Se caracterizează prin teleangiectazii multiple  la nivelul tegumentului și ale mucoaselor.  Pot apare rinoragii severe (cu punerea în pericol a vieții bonavului), dar și hemoragii digestive severe.

Mai rar pot apare hemoragii și cu alte localizări.

Din punct de vedere histologic, teleangiectaziile sînt mari lacuri vasculare cu perete subțire, rezultate din dispariția peretelui mai multor capilare.

Etiologie:

Deficit genetic la nivelul genelor care codează superfamilia de proteine TGF-beta.

TGF-beta = transforming growth factor – beta

informații aici

Genele implicate se numesc ENG si ACVRL – I (Alk-1 activine receptor-like kinase 1).  Ele se găsesc în CE.  Receptorii lor semnalizează în aval prin proteinele Smad, care, după activare, sînt translocate în nucelu.

În mod normal receptorul pentru TGF-beta, subtipul I semnalizează prin Smad 2 și Smad 3 către CE și pericitele adiacente  inducînd inhibarea creșterii CE și stimularea transformării pericitelor în miocite.

În HHT scade activitatea TGF-beta concomitent cu creșterea activității VEGF. Ca urmare, capilarele nu se mai diferențiază adecvat i se generează o cavitate unică vizibilă cel mai adesea cu ochiul liber, cu perete subțire, plină cu sînge.

VEGF = vascular endothelial growth factor

informații aici

Posibilități terapeutice

Tratament simptomatic (al sîngerărilor atunci cînd apar) nespecific (trofice ale peretelui vascular… pe cale locală sau generală)

Tratament fiziopatologic

– Bevacizumab : anticorp antagonist al VEGF

Are efecte secundare sistemice

– Thalidomida informatii aici , prin receptorul ei specific cereblon (aici) inhibă angiogeneza patologică.

Thalidomida revine în atentia medicinii Marți, Iun 22 2010 

Thalidomida este o moleculă veche. În urmă cu mai bine de 50 de ani (1957-1961) a fost folosită pentru capacitatea ei de a reduce greața și efectul său sedativ, fiind pe larg indicată la femeile gravide în stările de disgravidie de prim trimestru.

Este cel mai bun exemplu de ce se poate face dacă molecula nu este suficient investigată înainte de utilizarea ei în clinica umană.

Pentru că a urmat o avalanșă de nașteri cu malformații grave ale membrelor superioare. S-au născut 10 000 (20 000 după alții) de copii cu focomielie dintre care puțini mai trăiesc încă, 40% dintre ei murind în primii ani de viață.

Iată niște imagini … aici.

Testarea thalidomidei se făcuse numai pe șoareci, unde aceste efecte nu se manifestă.

Recent molecula a fost readusă în atenția medicinii pentru alte două efecte ale sale:

  • – capacitatea ei de a inhiba angiogeneza
  • -efectul său antiinflamator extrem de benefic în lepră.

Capacitatea ei de a inhiba angiogeneza o face utilă în oncologie pentru

  • – mielomul multiplu
  • – leucemii
  • – cancerul de  prostată

dar și în tratamentul boii Rendu-Osler (teleangiectazia hemoragică ereditară)

Implicarea căii TLR4 în fiziopatologia convulsiilor Marți, Iun 22 2010 

Majoritatea drogurilor antiepileptice se adresează canalelor ionice și acționează prin

  • – blocarea receptorilor  NMDA
  • – blocarea receptorilor AMPA
  • – stimularea receptorilor GABA-ergici

Recent s-a identificat că activarea căii de semnalizare TLR4 cu HMGB1 este implicată în declanșarea atît a convulsiilor acute cît și a celor cronice.

TLR4 sînt receptori situați la nivelul membranelor celulare (mai ales la nivelul celulelor imunocompetente) care recunosc proteinele germenilor patogeni și induc activarea unor gene care codează mediatorii inflamatori (ex. IL-1beta care este și o moleculă proconvulsivantă). Concomitent induc intensificarea convulsiilor la rozătoare.

Implicarea TLR4 în convulsii se explică prin următorul mecanism.

Neuronii suferinzi sau morți ca  și astrogliile suferinde sau moarte eliberează  HMGB1 care este o componentă a cromatinei. Antagonizarea atît a TLR4 cît și a HMGB1 duce la diminuarea amplitudinii convulsiilor.

HMGB1 = high morbidity group box 1

Peridurala continuă la nastere Luni, Iun 21 2010 

Se practică la nivelele L2-3, L3-4.

Contraindicațiile sînt cele clasice ale PD

  • – tulburarea de coagulare
  • – intervenții chirurgicale anterioare la acest nivel
  • – sepsisul general sau local

Reperarea spațiului peridural se face prin tehnica mandrenului lichid (în unele țări se acceptă și tehnica mandrenului aerian, aceasta, însă, comportă riscul emboliei gazoase) cu ser fiziologic sau apă distilată. Apa distilată nu are, practic avantaje față de SF.

Cateterul se introduce 3-4 cm. Se procedează astfel. Se masoară profunzimea la care s-a reperat spațiul (acul este gradat). Se calculează cîți centimetri trebuie să rămână introdus cateterul. Cateterele actuale sînt marcate din cm în cm și din 5 cm în 5 cm. Practic, cel mai adesea nivelul pielii trebuie să fie între semnul de II și III.

Amestecul analgetic

  • 1. Levobupivacaina 0,25%
  • 2. Levobupivacaina 0,0625% + sufentanil 0,25micrograme/ml
  • 3. Levobupivacaina 0,0625 % + sufentanil 0,25micrograme/ml + clonidina 2micrograme/ml.
  • 4. Ropivacaina 0,2% + fentanil 2,5micrograme/ml
  • 5. Ropivacaina 0,2-0,25%
  • 6. Bupivacaina 0,25-0,125%

Dar și altele…

O tehnică din EJA, ultimul număr.

S-a folosit amestecul 1,2 si 3.

Evaluarea durerii s-a făcut pe scala VAS cu 100mm.

Un bolus inițial de 15 ml din soluția 2 sau 3  suplimentat după 20 de minute cu 7 ml daca VAS era mai mare de 30 mm.

Dacă VAS nu scade nici atunci sub 30 mm se suplimentează cu 10 ml din solutia 1.

Dacă în următoarele 15 minute VAS nu scade sub 30 mm se consideră eșecul procedurii.

Dacă VAS scade sub  30 mm se începe PCEA cu 3ml/h și posibilitatea de bolus de 7 ml autoadministrat de pacientă  la nevoie. După bolusul autoadministrat pauză de 10 min. Volumul maxim pe ora 45 ml.

După începerea PCEA dacă VAS nu se menține sub 30 mm se administrează 2 bolusuri succesive de 7 ml la interval de 10 minute. Dacă efectul nu este adecvat se administrează 10 ml din solutța 1. Dacă nici în acest caz nu se atinge pragul stabilit se renuntă la PCEA  și se recurge la administrarea manuală condusă de anestezist.

La reducerea TA cu 20% se administrează bolus de efedrină  3-9mg.

Succes = nașterea fără durere și fără bloc motor

Succes parțial = durere la naștere sau prezența unui bloc motor mai mare de 4 (scala Bromage).

Scala Bromage

1. bloc motor complet

2. mișcă picioarele

3. îndoaie genunchii

4. ridică membrul inferior întins dar nu-l poate ține ridicat

5. ridică și ține ridicat membrul inferior

6. merge fără dificultate

În multe dintre secțiile de obstetrică NU se admite mersul pacientei cu cateter de peridurală și analgezie.

PCEA= patien controled epidurale anesthesia

Compararea efectului analgetic în HDL: metamizol, paracetamol, lornoxicam Luni, Iun 21 2010 

După cum știe toată lumea, metamizolul părea să fi intrat într-un con de umbră.

În unele dintre țări este chiar contraindicat din cauza posibilei induceri de agranulocitoză.

Studii recente au arătat că riscul inducerii de agranulocitoză depinde de factori genetici,  riscul relativ variind între 0,8 și 23,7.

Riscul realtiv = raportul între  probabilitatea de apariție a  unui eveniment într-o populație expusă la un factor oarecare și probabilitatea apariției respectivului eveniment într-o populație neexpusă.

Alte efecte secundare ale metamizolului (comune cu ale analgeticelor antiinflamatorii nesteroide)

  • – leziuni ale mucoasei GI
  • – disfuncție reno-tubulară
  • – disfuncție hepatică
  • – reacții alergice
  • – disfuncție trombocitară

Efectele secundare par a fi proporționale cu durata administrării și mărimea dozei.

Pentru Ketoroloc, un alt membru al grupei, efectele secundare cresc proporțional cu doza și durata de administrare peste 5 zile. Un alt factor de risc imporant pentru apariția ES pare să fie vârsta inaintată.

Un alt mod de abordare este calcularea excesului de mortalitate indus de fiecare moleculă în parte.

Iată valorile pentru patru dintre analgeticele nesteroide:

  • – paracetamol : 20/100 milioane
  • – metamizol : 25/ 100 milioane
  • – diclofenac : 592/100 milioane
  • – aspirina 185/100 milioane

La pacienții cu HDL operat, efectul analgetic al metamizolului este absolut echivalent cu cel al paracetamolului. Lornoxicamul NU a avut nici un avantaj fața de primele două, efectul său  analgetic fiind semnificativ mai redus.

Nursing Delirium Screening Scale Sâmbătă, Iun 19 2010 

Symptoms Symptoms rating
1 Disorientation
0

1

2
Verbal or behavioural manifestation of not being oriented to time or place or misperceiving persons in the environment
2 Inappropriate behaviour
0

1

2
Behaviour inappropriate to place, for the person, or both; e.g. pulling at tubes or dressings, attempting to get out of bed when that is contraindicated, and the like
3 Inappropriate communication
0

1

2
Communication inappropriate to place, for the person, or both; e.g. incoherence, non-communicativeness, nonsensical or unintelligible speech
4 Illusions/
hallucinations

0

1

2
Seeing or hearing things that are not there; distortions of visual objects
5 Psychomotor retardation
0

1

2
Delayed responsiveness, few or no spontaneous actions/words; e.g. when the patient is prodded, reaction is deferred, the patient is unarousable, or both
Total score
Delirium ≥2 □ yes <2 □ no

Pacientul coronarian cu terapie antiplachetară Vineri, Iun 18 2010 

Cea mai frecventă asociere : aspirina + clopidogrel

PCI = percutaneous intervention = angioplastie

Tipuri de PCI

  • – cu balonaș : restenozare în prima lună în proporție de 30-60%
  • -BMS-PCI

BMS  = bare metal stent

Restenozare în proporție de 10-30 % în primul an.

Fenomenul este legat de statusul imun al pacientului, calitațile metalului utilizat, coroziunea acestuia

  • – DES-PCI

DES = drug eluting stents

Stentul este impregnat cu agenți antiproliferativi pentru CE și celulele musculare.

Restenozare în proporție de 5-10% în primul an.

Indicația clasică pentru  DES

  • – leziunea coronariană nou diagnosticată
  • – mai puțin de 29-30 mm
  • – fără comorbidități severe

Ulterior s-a extins aplicarea și la stări locale mai grave și comorbidități multiple asociate.  Rezultatul a fost creșterea marcată a riscului de retromboză și ischemie.

Retromboza stentului

  • – acută < 24 h
  • – subacută : între 2 si 30 zile
  • – tardivă : între 30 de zile și 1 an
  • – foarte tardivă : mai  mult de un an

Situația retrombozării stentului NU este bine supravegheată în timp la nivel mondial. Literatura dă date contradictorii.


DUBLA TERAPIE ANTIPLACHETARĂ

FP:

Expunerea colagenului , activarea factorului vW, expresia factorului tisular, toate aceste evenimente duc la producerea locală de mici cantitați de tromboplastină.

De colagen și de factorul vW se leaga trombocitele care se activează iar ca urmare ele sintetizează și eliberează TxA2 și ADP.

Trombocitele activate expun o suprafață procoagulantă pentru atașarea și activarea factorilor de coagulare.

Ca urmare se produce o cantitate mare de trombină. Ceea ce se traduce din punct de vedere fizic prin apariția cheagului de fibrină.

Aspirina reduce generarea de TxA2, prin inhibarea COX1.

Clopidogrelul inhibă legarea ADP-ului de receptorul P2Y12 al trombocitelor. Aceasta duce la inhibarea exprimării receptorului pentru glicoproteina IIb/IIIa. Rezultă inhibarea agregării plachetare.

Fenomenele induse de aspirină si clopidogrel sunt ireversibile.  Efectul acesta este contracarat numai de generarea de trombocite noi. Regenerarea trombocitară se face în 3-7 zile cu o rată de 5-15% pe zi.

Indicațiile clopidogrelului

  • – BMS 75mg/zi 1-12 luni
  • – DES 75 mg/zi minimum 12 luni

RISCUL ÎNTRERUPERII PREMATURE A DUBLEI TERAPII ANTIPLACHETARE ÎN SITUAȚIILE NON CHIRURGICALE

– Oprirea aspirinei crește cu 3,14 riscul de evenimente ischemice majore (pe un lot de 50 000 de CAD cu stent)

CAD= coronary artery disease

– Oprirea clopidogrelului

frecvența IMA la DES-PCI : 4,9%

frecvența IMA la BMS-PCI 1,3%

– Oprirea Tienopiridinei (ticagrelor = inhibitor trombocitar reversibil )

crește riscul de moarte în primul an de 9 ori

Se sugerează existența unui fenomen de tip reebound la 90 de zile de la oprirea clopidogrelului.

STENTURILE ȘI CHIRURGIA NONCARDIACĂ

Continuarea dublei terapii la pacienții cu PCI protejează față de accidentele ischemice, dar nu în totalitate.

Tipul de stent pare să conteze, rezultatele cele mai bune fiind raportate la DES în comparație cu BMS.

RISCUL DE SINGERARE

Datele disponibile sunt contradictorii.

Singurele situații în care se indică oprirea terapiei sunt intervențiile neurochirurgicale și chirurgia prostatei unde este posibil să crească important sângerarea. Dei nici în aceste situații nu există date concludente.

Comportamentul sugerat în

  • – Urgentă

Se practică intervenția

  • – Semiurgentă

Oprirea terapiei se face în funcție de riscul de tromboză și cel de săngerare astfel:

Risc de tromboză mare și risc de sângerare minim : se continuă dubla terapie

Risc de tromboză mediu și risc de sângerare mediu : se oprește numai clopidogrelul

Risc de tromboză minim și risc de sângerare mare : se oprește dubla terapie în totalitate.

  • – Chirurgia electivă

După BMS minim 6 săptămâni, optim la 3 luni.

După DES minim 12 luni.

Când se poate întrerupe clopidogrelul.

După limitele de mai sus clopidogrelul nu mai este obligatoriu dar aspirina NU se întrerupe.

CE SE FACE îN CAZUL RETROMBOZĂRII STENTULUI

Se stabilizează hemodinamic pacientul și se orientează imediat către serviciul de PTCA.

MANAGEMENTUL SÂNGERĂRILOR CHIRURGICALE

1. Administrarea de trombocite când disfuncția acestora este certificată.

2. Administrarea de desmopresină si F VII recombinat poate fi utilă.

3. Aprotinina (Trasylol aici ) este eficientă dar nu mai este disponibilă (în lumea bună, la noi mai este).

SUPRAVEGHEREA FUNCTIEI TROMBOCITARE

1. Light transmission aggregometry  (LTA) assessed ex-vivo measurement of ADP induced platelet aggregation.

Acesta este standardul de evaluare al răspunsului la clopidogrel. Informații aici.

2. ADP stimulation.

3. Flow cytometric measurement of the phosphorilation  stat of vassodilatation stimulated phophoprotein (VASP).

BRIDGING

O variantă de rezolvare a întreruperii dublei terapii atunci când este necesar este „bridging”

Înlocuirea dublei terapii cu

– inhibitor de glicoproteina IIb/IIIa (ex. epifibatide)

– LMWH

-Ticagrelor (inhibitor reversibil trombocitar cu structură tenoprirdinică).

Delirul în postoperator Vineri, Iun 18 2010 

Frecvență de la 14 la 50%

Mortalitate de la 10 la 60% la pacienții care dezvoltă delir.

Problema apare cel mai adesea la vârstnici.

Cauza multifactorială.

Reprezintă o mare problemă economică în țările care se respectă.

Iată câteva date:

  • – un plus de 4000 dolari pe pacient
  • – un plus de 31% pentru pacienții din ATI : 41 000 față de 27 000
  • – costurile din afara spitalizării nu au fost luate în calcul

Factori de risc :

  • – vârsta (bătrânii)
  • – durerea
  • – imobilizarea
  • – gradul de stress operator (sângerări, hipovolemii, situații cu afectare severă a hemodinamicii)
  • – tulburarea de somn
  • – medicație : opioide, benzodiazepine

O modalitate de evaluare : Nursing Delirium Screening Scale (vezi cu un post mai sus.)

dar și Neecham Confusion Scale  aici și altele aici

Frecvența mult crescută de delir la pacienții cu remifentanil față de fentanil

Frecvența mult crescută de delir la pacienții la care se oprește hidratarea preoperator cu mai mult de 6 ore, fața de cei la care se oprește cu mai puțin de 6 ore.

Autism si FIV Miercuri, Iun 16 2010 

Fertilizarea in vitro (FIV) poate fi privită ca un miracol tehnic. Dar numai atit.

Procesul este departe de a fi la fel de performant ca fertilizarea pe cale naturală.

Pentru cine nu are noțiuni, în mare fenomenul se petrece cam asa.

Recoltarea de spermă o cunoaște oricine.

Recoltarea de ovule, însă, este mult mai dificilă.

În genere, se procedează la o suprastimulare ovariană. Adică, organismul femeii este bombardat cu o cantitate imensă de hormoni care duc la maturarea concomitentă a unui număr mare  de ovule, de ordinul zecilor. (În mod normal, în fiecare lună se maturează un ovul din cele cam 300 de ovule pe care le conțin cele 2 ovare ale unei femei normale) Deci, o singură cură de suprastimulare reduce cu cel puțin un an viața hormonală normală a femeii.

Aceste ovule se recoltează prin puncție ovariană transvaginală ghidată ecografic și se procedează la etapa următoare.

In vitro se imobilizează manual sub microscop ovulul, se prinde și un spermatozoid care este dirijat spre ovulul cu pricina.

De obicei se fertilizează mai multe ovule care se lasă să se dezvolte câteva zile (2-3) în mediu lichidian strict controlat după care dintre embrionii formați se aleg 2-3 care nu au malformatii VIZIBILE și se implantează în uterul mamei care este,  de asemenea,  pregătit hormonal. Locul implantării este important. Se introduc în cavitatea uterină sau după alții, este mai sigur să se introducă în treimea distală a unei trompe.  În orice caz, nu TOATE procedurile de FIV sunt urmate de sarcină. Continuă să existe suficiente eșecuri. Datorită faptului că se implantează mai  mulți embrioni, este posibil ca sarcina care urmează să fie plurigemelară.

După care totul iși urmează cursul aproape normal.

Embrionul nidat declanșează la mamă reacția hormonală de sarcină și aceasta permite dezvoltarea în continuare a embrionului.

Ce efecte secundare pot apare la produsul de concepție  ?

1. S-a băgat de seamă că malformațiile la feții obținuți prin FIV sunt de două ori mai frecvente decât la sarcinile obținute pe cale naturală. De aceea șansele de a duce la termen o sarcină prin FIV sunt mai mici decât cele ale unei sarcini normale. Copiii pot muri chiar și în ultima lună de viață intrauterină  iar atunci când se nasc, este posibil să aibă malformații importante unele care nu se pot decela prin examenele din perioada de antepartum.

2. Tocmai s-au identificat ca boli psihice grave, cum este autismul(?) sint tot de două ori mai frecvente la indivizii care au rezultat din FIV… cum se poate deduce din materialul de aici .

Asta ca să nu mai vorbim de sindromul de suprastimulare hormonală care poate, la nevoie, să și ucidă femeia.

Care ar fi impactul asupra evoluției omului!?

În anii care vin, o să asistăm la creșterea numărului de nașteri cu malformații și boli psihice, dintre care unele grave și dintre care o parte se pot declanșa tardiv în viața, la pubertate, de exemplu sau chiar mai târziu.

Eu, personal, nu știu dacă joaca aceasta de-a ucenicul vrăjitor are vreun sens la nivel de bună-stare biologică a omenirii…

Un volum Miercuri, Iun 16 2010 

Nu știu pe cine interesează, dar pe mine da.

Volumul total al oceanelor planetare : 1 332 de miliarde de Kmcubi după oamenii de știința de la  Woods Hole Oceanographic Institution.

Ce caută această informație în acest blog ?

Nu pot spune…

Asta e !

Pagina următoare »