Cea mai frecventă asociere : aspirina + clopidogrel

PCI = percutaneous intervention = angioplastie

Tipuri de PCI

  • – cu balonaș : restenozare în prima lună în proporție de 30-60%
  • -BMS-PCI

BMS  = bare metal stent

Restenozare în proporție de 10-30 % în primul an.

Fenomenul este legat de statusul imun al pacientului, calitațile metalului utilizat, coroziunea acestuia

  • – DES-PCI

DES = drug eluting stents

Stentul este impregnat cu agenți antiproliferativi pentru CE și celulele musculare.

Restenozare în proporție de 5-10% în primul an.

Indicația clasică pentru  DES

  • – leziunea coronariană nou diagnosticată
  • – mai puțin de 29-30 mm
  • – fără comorbidități severe

Ulterior s-a extins aplicarea și la stări locale mai grave și comorbidități multiple asociate.  Rezultatul a fost creșterea marcată a riscului de retromboză și ischemie.

Retromboza stentului

  • – acută < 24 h
  • – subacută : între 2 si 30 zile
  • – tardivă : între 30 de zile și 1 an
  • – foarte tardivă : mai  mult de un an

Situația retrombozării stentului NU este bine supravegheată în timp la nivel mondial. Literatura dă date contradictorii.


DUBLA TERAPIE ANTIPLACHETARĂ

FP:

Expunerea colagenului , activarea factorului vW, expresia factorului tisular, toate aceste evenimente duc la producerea locală de mici cantitați de tromboplastină.

De colagen și de factorul vW se leaga trombocitele care se activează iar ca urmare ele sintetizează și eliberează TxA2 și ADP.

Trombocitele activate expun o suprafață procoagulantă pentru atașarea și activarea factorilor de coagulare.

Ca urmare se produce o cantitate mare de trombină. Ceea ce se traduce din punct de vedere fizic prin apariția cheagului de fibrină.

Aspirina reduce generarea de TxA2, prin inhibarea COX1.

Clopidogrelul inhibă legarea ADP-ului de receptorul P2Y12 al trombocitelor. Aceasta duce la inhibarea exprimării receptorului pentru glicoproteina IIb/IIIa. Rezultă inhibarea agregării plachetare.

Fenomenele induse de aspirină si clopidogrel sunt ireversibile.  Efectul acesta este contracarat numai de generarea de trombocite noi. Regenerarea trombocitară se face în 3-7 zile cu o rată de 5-15% pe zi.

Indicațiile clopidogrelului

  • – BMS 75mg/zi 1-12 luni
  • – DES 75 mg/zi minimum 12 luni

RISCUL ÎNTRERUPERII PREMATURE A DUBLEI TERAPII ANTIPLACHETARE ÎN SITUAȚIILE NON CHIRURGICALE

– Oprirea aspirinei crește cu 3,14 riscul de evenimente ischemice majore (pe un lot de 50 000 de CAD cu stent)

CAD= coronary artery disease

– Oprirea clopidogrelului

frecvența IMA la DES-PCI : 4,9%

frecvența IMA la BMS-PCI 1,3%

– Oprirea Tienopiridinei (ticagrelor = inhibitor trombocitar reversibil )

crește riscul de moarte în primul an de 9 ori

Se sugerează existența unui fenomen de tip reebound la 90 de zile de la oprirea clopidogrelului.

STENTURILE ȘI CHIRURGIA NONCARDIACĂ

Continuarea dublei terapii la pacienții cu PCI protejează față de accidentele ischemice, dar nu în totalitate.

Tipul de stent pare să conteze, rezultatele cele mai bune fiind raportate la DES în comparație cu BMS.

RISCUL DE SINGERARE

Datele disponibile sunt contradictorii.

Singurele situații în care se indică oprirea terapiei sunt intervențiile neurochirurgicale și chirurgia prostatei unde este posibil să crească important sângerarea. Dei nici în aceste situații nu există date concludente.

Comportamentul sugerat în

  • – Urgentă

Se practică intervenția

  • – Semiurgentă

Oprirea terapiei se face în funcție de riscul de tromboză și cel de săngerare astfel:

Risc de tromboză mare și risc de sângerare minim : se continuă dubla terapie

Risc de tromboză mediu și risc de sângerare mediu : se oprește numai clopidogrelul

Risc de tromboză minim și risc de sângerare mare : se oprește dubla terapie în totalitate.

  • – Chirurgia electivă

După BMS minim 6 săptămâni, optim la 3 luni.

După DES minim 12 luni.

Când se poate întrerupe clopidogrelul.

După limitele de mai sus clopidogrelul nu mai este obligatoriu dar aspirina NU se întrerupe.

CE SE FACE îN CAZUL RETROMBOZĂRII STENTULUI

Se stabilizează hemodinamic pacientul și se orientează imediat către serviciul de PTCA.

MANAGEMENTUL SÂNGERĂRILOR CHIRURGICALE

1. Administrarea de trombocite când disfuncția acestora este certificată.

2. Administrarea de desmopresină si F VII recombinat poate fi utilă.

3. Aprotinina (Trasylol aici ) este eficientă dar nu mai este disponibilă (în lumea bună, la noi mai este).

SUPRAVEGHEREA FUNCTIEI TROMBOCITARE

1. Light transmission aggregometry  (LTA) assessed ex-vivo measurement of ADP induced platelet aggregation.

Acesta este standardul de evaluare al răspunsului la clopidogrel. Informații aici.

2. ADP stimulation.

3. Flow cytometric measurement of the phosphorilation  stat of vassodilatation stimulated phophoprotein (VASP).

BRIDGING

O variantă de rezolvare a întreruperii dublei terapii atunci când este necesar este „bridging”

Înlocuirea dublei terapii cu

– inhibitor de glicoproteina IIb/IIIa (ex. epifibatide)

– LMWH

-Ticagrelor (inhibitor reversibil trombocitar cu structură tenoprirdinică).

Anunțuri