A. Terapia tradițională a stărilor septice grave și a șocului septic presupune următoarele gesturi

  • – administrare de lichide
  • – administrarea de vasopresoare
  • – administrarea de inotrope medii

în succesiunea sugerată  de „Surviving Sepsis Guidelines” și sub controlul refacerii MAP la 65 mmHg, a ScvO2 la peste 70% și a reducerii lactatului sistemic

1. Administrarea de lichide

2. Vasopresoare/inotrope medii (mild) , adică Noradrenalina și/sau Dopamina

Tintele gesturilor anterioare sint:

– refacerea MAP la 65 mmHg

– refacerea Scv la peste 70%

– reducerea lactatului sistemic

Exista studii care arata ca imbunatatirea CO NU a fost urmata de ameliorarea functiilor organelor si sistemelor. Paralel exista informatii care sugereaza ferm imbunatatirea perfuziei tisulare prin modalitatile mai sus amintite.

B. Alte abordari

1. Supresarea semnalizarii intracelulare proinflamatorii

a.  Corticosteroizii

Se stie ca sint eficieanti in in alterarile microcirculatiei de cauza imuna, mai ales ca: vasculite, inflamatia alergica, alte boli imune.

In socul septic utilizarea de doze mari de corticoizi (30mg/kg metilprednisolon sau echivalenti) duce la restabilirea TA dar NU si la ameliorarea mortalitatii.

Dozele mai mici se considera ca ar putea ameliora imunosupresia indusa de CARS (Compensatory anti-inflamatory sydrom). Rezultate publicate sint contradictorii. Exista studii pro si studii contra. Pare sa fie cert ca in termeni de mortalitate beneficiaza de doze mici de corticoizi NUMAI socul septic sever.

-b.  Alti inhibitori ai inflamatiei celulare

Remember

Reactia inflamatorie sistemica este declansata de invazia germenilor patogeni. Acestia stimuleaza (prin PAMPS)receptorii sistemului imun innascut (TLR). Ca urmare,  NF-kB este translocat catre nucleu unde determina explozia citokinelor proinflamatorii (TNF alfa, IL6…). Aceste citokine actioneaza asupra CE care-si modifica metabolismul in sens inflamator si elibereaza, printre altele, NO in exces. Asa se explica pe de-o parte cresterea NO la nivel sistemic, vasodilatatia excesiva, cu totate ca, concomitent exista si semnale vasoconstrictoare. Cresterea temperaturii.

Mecanisme tinta

  • – inhibarea NOS : l-NMMA (N-mono-metil-L-arginina)

Aceasta molecula are efect cert in refacerea hemodinamicii (deci la nivelul macro-circulatiei) dar cu pretul CRESTERII mortalitatii in clinica umana printr-un mecanism nedepistat.

  • – inhibarea COX2 : ibuprofen

Se inhiba caile de semnalizare ale prostaciclinei (PgI2) si TxA2.

In clinica umana s-au identificat beneficii in termeni de supravietuire si insuficiente de organ.

2. Suprimarea mediatorilor circulanti ai inflamatiei

a. hemofiltrarea

Cu 20-35 ml/kgh (circa 2l/h) NU s-a demonstrat efect benefic. La 9l/h ar exista efecte favorabile, dar tehnica nu este disponibila de rutina, in prezent,  in clinica umana.

b. Imunoglobuline IV (iv IgG)

Tehnica are ca scop legarea PAMPs si blocarea receptorilor CE.

Exista studii monocentrice care publica efecte benefice (reducerea mortalitatii) dar si studii pluricentrice care nu le mai regasesc.

Este posibil ca IgA si IgM sa fie mai utile,

c. Anticorpi neutralizanti pentru PAMPs (HA-1A si anticorpi anti ECA ), TNF, MIF.

Efectele benefice nu au putut fi identificate in studii rpetate multicentrice. Exceptie fac pacientii cu IL6 mai mare de 1 000pg/ml care ar putea s beneficieze de Ac anti TNF.

3. Modularea coagularii cu APC (proteina C activata)

Exista un studiu care arate efecte benefice mai ales la pacientii foarte gravi.

Explicare fenomenului de mai sus.

Socul septic si sepsisul sever sint stari insotite de reducerea importanta preteinei C circulante si a antitrombinei dar si cresterea activitatii fibronectinei tisulare. Rezulta tromboze in vasele mici.

Complexul trombina-trombomodulina cliveaza prot.C si o activeaza la prot.C activata (APC). APC se leaga de un receptor specific al CE (EPCP) care supreseaza calea citokinelor proinflamatorii si calea apoptozei celulare.