Emulsiile lipidice. Partea a doua Vineri, Iul 30 2010 

D. Evolutia emulsiilor lipidice

Acizii grasi (FA)

Baza emulsiilor o reprezinta trigliceridele care au in componenta, precum se stie, o molecula de glicerol substituita la fiecare dintre radicalii hidroxil cu o molecula de acid gras. Toate cele trei molecule pot fi identice sau fiecare radical hidroxil poate fi substituit cu un alt acid gras. Prin metabolizare in vivo, se elibereaza, pe de-o parte  acizii grasi care intra in pool-ul de AGL ( acizi grasi liberi sau FFAs:  free fat acids) circulanti care alimenteaza calea metabolica lipidica si pe de altaparte glicerolul care intra in calea metabolica glucidica.

Diferenta dintre diferitele lipide este, deci, data de variatia tipurilor de FA.  Acestia se clasifica dupa mai multe criterii.

  • – lugimea lantului : scurt, mediu, lung
  • – gradul de saturatie : numarul de legaturi nesaturate si localizarea acestora. Localizarea dubeleor legaturi se face raportat (asa cum s-a preciazat si in postarea anterioara) la capatul mtilat al lantului molecular.

PUFA = polyunsaturated fatty acid

O lista mai completa se gaseste aici

Mai jos dau citiva dintre cei mai importanti

  • AA = acidul arahidonic :   20:4 omega-6   Este orginea produsilor eicosanoidici care se clasifica in trei grupe : prostagalndinele, troboxanii, leucotrienele
  • EPA = acidul eicosanopentaenoic:   20:5 omega-3
  • DHA = acidul docosahexaenoic :   22:6 omega-3
  • LA = acidul linoleic 18:2 omega-6
  • ALA = acidul alfa linolenic 18:3 omega -3

Toti trei au rol in producerea mediatorilor inflamatiei cu efect proinflmator ( mai ales grupa omega 6) sau efect de inhibare a inflamatiei (mai ales grupa omega 3).

Preparatele timpurii foloseau uleiul de soia si cel de seminte de bumbac. Cele ma recente folosesc si uleiul de peste, uleiul de masline, uleiul de nuca de cocos, singure sau in asociate inclusiv cu cel de soia.

La preparatele care foloseau uleiul de seminte de bumbac (ex. Lipomul) s-a renuntat datorita faptului ca s-a dovedit ca puteau induce anemii hemolitice.

Efectele benefice ale elmulsiilor lipidice se datoreaza capaictatii de a se furniza aport caloric adecvat.

Efectele secundare nedorite sint celel legate de reducerea migrarii si a capacitatii de fagogitoza pentru PMN. Ca urmare se poate inregistra cresterea frecventei complicatiilor sptice.

Anunțuri

Emulsiile lipidice. Prezent si viitor. (Din literatură) Vineri, Iul 30 2010 

Este cunoscut bilanțul energetic negativ din primele 3-4 zile postagresiune sau postoperator. Mecanismul este complex, factorii sînt multiplii și țin atît de pacient, evoluția firească a bolii dar și de atitudine terapeutică inadecvată.

Din punct de vedere nutrițional, acest aport energetic neadecvat se traduce prin diferite grade de malnutritie.

Factori ai malnutriției în ICU

  • – catabolismul este mai mare decît anabolismul
  • – întîrzierea începerii alimentației (enterale, dar și parenterale)
  • – aportul caloric este neadecvat (volumul și concentrațiile soluțiilor sînt nesatisfăcătoare)

Complicații ale balanței energetice negative în ICU

  • – creșterea numărului total de complicații
  • – creșterea numărului de complicații septice
  • – creșterea duratei ventilației mecanice
  • – creșterea mortalitătii

A. Orice persoană care tolerează alimentația enterală va primi un aport caloric de 25-30 cal/kg/ zi (circa 2 500 cal la adultul de 70Kg).

Situații în care nutriția enterală (EN) nu este posibilă și este indicată nutriția parenterală (PN)

  • – boli ale tubului digestiv
  • – diaree severă
  • – stările cu flux sanguin intestinal scăzut

Riscurile nutriției parenterale (PN)

  • – supraalimentarea
  • – creșterea riscului infecțios
  • – nu se previne translocația bacteriană
  • – nu se protejează mucoasa digestivă care se nutrește din lumenul digestiv

Indicațiile actuale în ordinea preferințelor

  • – EN
  • – EN+PN
  • – PN cînd calea enterală este complet neutilizabilă

Cu ce se face nutriția

  • – Glucide 45-50% din calorii
  • – Proteine 15-25% din calorii
  • – Lipide 30-35% din calorii

Raportul anterior este orientativ. Pe parcursul timpului el a variat mult. A existat o perioadă în care aportul caloric din lipide era recomandat și pînă la 50% din aportul total la pacienții cu stări excesiv de grave (indice de stress mare). Atunci se folosea indicele de stres definit de cantiatea de azot pierdut prin urină. Pe masură ce indicele de stres creștea, caloriile cu origine lipidică se indică să crească, ca și aportul caloric total.

Se ajunsese să se indice și să se administreze 6-8-10 000calori pe zi. În soluții hiperconcentrate și volume mari. Rezultatele au fost complet nefavorabile. De aceea în ultimii ani s-a revizuit complet atitudinea indicîndu-se maximum 1,5-2 x nevoile bazale pentru calorii.

B Individualizarea nutriției în ICU este obligatorie

Scopul nutriției

  • – reducerea sau cuparea efectului catabolic postagresiv sau septic
  • – prevenirea supraalimentării
  • – favorizarea anabolismului

Glucidele necesită administrarea concomitentă de insulină pentru a se menține euglicemia. Limitele glicemiei acceptate actual se situează intre 140 si 180 mg%.  Atenție la nevoia de a se minimaliza producerea de CO2 mai ales la pacientul ventilat care nu-și poate regla singur ventilația.

Aminoacizii favorizează anabolismul proteic și pozitivarea balanței de azot.

Lipidele se administrează în cantități reduse (și nu 30% din necesarul total de calorii) dacă trigliceridele sînt mai  mari de 400mg%.

Necesarul nutrițional și gradul de stres necesită supraveghere zilnică a

  • – nevoilor calorice
  • – glicemiei
  • – electroliților

C. Emulsiile lipidice în PN

Administrarea de diete fără  lipide este grevată de următoarele dezavantaje

  • – carența în acizi grași esențiali (Essential Fatty Acids) : LA (acidul linolenic 18:2 omega-6), ALA (acidul alfa linolenic 18:3 omega-3) care NU pot fi sintetizați de organism și al căror aport exogen este obligatoriu

Prima cifră dă informații asupra numărului total de carboni,

numarul de după cele două puncte dă informații asupra

numărului total de legături nesaturate iar numărul de după omega spune unde este localizată

prima legătură nesaturată dacă se începe numărătoarea de la

capătul metil (nu cel carboxil) al lanțului carbonic al acidului gras.

  • – supraîncărcarea cu glucide, producerea excesivă de CO2
  • – antamarea reacției hormonale de stress
  • – febră, steatoză hepatică

Hiperglicemia poate merge pînă la inducerea de comă  hiperosmolară și creșterea complicațiilor ca spsis, MSOF, mortalitate.

Adăugarea de lipide în schema de nutriție are următoarele avantaje:

  • – crește cantitatea de calorii care poate fi administrată cu volum redus de lichide
  • – permite reducerea volumului total de lichide administrat
  • – aportul de EFA
  • – se poate administra pe cale periferică dacă osmolaritatea soluțiilor este mai mică decît 900miliosmoli la litru.
  • – nu apare hiperglicemie severă

Limitele lipidelor

  • – modificarea lipogramei
  • – excesul de fosfolipide
  • – steatoză hepatică atunci cînd există o alterare anterioară a funcției hepatice
  • – se poate induce colestaza
  • – atenție sporită la pacienții septici unde există disfuncție hepatică-septică

Scorul Aldrete de evaluare a trezirii din AG Joi, Iul 29 2010 

1. Motilitate

  • – mișcă voluntar sau la comandă toate cele 4 membre……………………….2
  • – mișcă voluntar sau la comandă numai două membre………………………..1
  • – nu mișcă nici o extremitate…………………………………………………………….0

2. Tensiune arterială sistolică

  • – +/- 20% din TAS de bază ……………………………………………………………..2
  • – +/- 20-50% din TAS de bază ………………………………………………………….1
  • –  -50% din TAS de bază…………………………………………………………………….0

3. Respirație

  • – amplă, tuse eficientă………………………………………………………………….2
  • – dispnee………………………………………………………………………………………1
  • – apnee…………………………………………………………………………………………0

4. Oxigenare

  • – SaO2 > 92% fără oxigenare suplimentară…………………………………………2
  • – SaO2 peste 90% cu oxigenare suplimentară……………………………………..1
  • – SaO2 sub 90% cu oxigenare……………………………………………………………0

5. Status mental

  • – treaz, cooperant………………………………………………………………………….2
  • – se trezește la stimul verbal……………………………………………………………..1
  • – nu se trezește la stimul verbal……………………………………………………….0

Scorul total:  10.
8 și peste poate părăsi salonul de trezire dar mai necesită supraveghere

Sub 7 trezire neadecvată.

Anestezia locală si răspunsul antiinflamator Joi, Iul 29 2010 

La modele experimentale (șoarece) s-a pus în evidență  efectul antiinflamator al anesteziei locale manifestat prin reducerea edemului local, reducerea producerii de PgE2 local și în LCR. Mecanismul implicat este inhibarea COX2.

Este știut că mărirea concentrațiilor de PgE2 atît local cît  și la nivelul cornului medular posterior este corelată cu nivelul durerii. Cei care au suportat o anestezie locală  urmată de o intervenție chirurgicală curată și de amploare mică sau medie știu că atunci cînd trece efectul anestezicului local (durata este dependentă de substanța folosită) plaga operatorie poate să NU DOARĂ.

NSAIDs (analgeticele nesteroide) au mai multe tipuri de efecte:

  • – analgezic
  • – efect de economisire a morfinomimeticelor
  • – efect antiedematos

Atît blocul nervos periferic sau central cît și administrarea sistemică de NSAIDs duc la reducerea nivelelor plasmatice de alfa TNF și IL-1beta comparativ cu răspunsul inflamator neprotejat. Efectele se regăsesc local și în LCR dar și în vitro după stimularea leucocitelor cu LPZ.

Schemă de anestezie fără relaxante musculare pentru IOT Sâmbătă, Iul 24 2010 

PM : alprazolam o,5mg + hidroxizina 1mg/kg cu o oră înainte de IOT.

Inducţie

Preoxigenare 60 secunde pînă  la ETO2 peste 90%.

Bolus de remifentanil în patru grupe : 3, 4, 5, 6 mg/kg apoi 0,15mg/kg min.

Tiopental 5 mg/kg la 60” de la debutul procedurii. După dispariţia refelxului ciliar se începe ventilaţia pe mască.

IOT la 150 ”

Dacă condiţiile nu sînt satisfăcătoare se reinjectează bolus de remifentanil 1mg/kg. Dacă nu este posibil să se intubeze se face succinilcolina 1mg/Kg.

Se asigură condiţii bune de IOT în circa 75% din cazuri.

Menţinere la alegere

O varianta : sevorane 1,5-2% (ET), O2 50%, remifentanil 0,15micrograme/kg/min.

Sedare pentru colonoscopie Sâmbătă, Iul 24 2010 

În una dintre variante se face sedare continuă cu opioid plus benzodiazepină.

Dintre benzodiazepine cea mai folosită moleculă este midazolamul care are ca efecte secundare somnolenţa reziduală şi  în timpul administrării poate induce depresie respiratorie. Timpul de înjumătăţie este destul de lung.

Dozare : 0,05 mg/kg iv la care se adaugă fentanil 1microgram /kg.

O alta varaintă este cu dexmedetomidina 1microgram/kg cu 10 minute înainte de procedură iar la începutul procedurii 5micrograme/kg şi oră. Fentanil 1 microgram/kg. bolus.

Dexmedetomidina este un mimetic alfa2 simpatic. Capul de serie este clonidina. Acţionează pe receprtorii alfa 2 centrali care sînt localizaţi la nivelul membranelor presinaptice.

Este un hipotensor bun, ca întreaga clasă de substanţe din care face parte. Aşa a intrat în practica medicală.

Ca toţi reprezentanţii clasei are un bun efect analgezic şi sedativ. Scade nevoia de analgezice majore, de sedative, reduce răspunsul catecolic la agresiune.

Are efect protector faţă de ischemia miocardică.

Are efecte minime pe funcţia respiratorie.

Induce bradicardie.

Muzica tinereţii Sâmbătă, Iul 24 2010 

Număr leucocite 23 000 Duminică, Iul 18 2010 

Aces număr nu are nici un fel de semnificaţie dacă nu este pus într-un context clinic.

Persoana care tot ajunge la mine pe această cale poate să mă contacteze pe vgeorgicas@ yahoo.com

14 000 000 000 000 Luni, Iul 12 2010 

Ştiu că nu are nimic în comun cu temele acestui blog, dar nu mă pot abţine să nu scriu : datoria federală a SUA este cea menţionată în titlul postării: 14 000 de miliarde  de dolari. Îşi poate imagina cineva această sumă ?

Eu nu.

Şi se mai spune că datoria publică a SUA este cam 85% din PNB. Deci PNB-ul este de 17 000 000 000 000 de dolari (17 000 de miliarde).

Ce mama măsii  fac ăia şi în ce lume trăiesc ?

Unii spun că au dat drumul la tiparniţa de bani…

Manitolul şi creierul Luni, Iul 12 2010 

Multă vreme s-a folosit deshidratarea agresivă ca unică modalitate de tratament al creierului suferind grav.

Este de poveste cum se practica neurochirurgia pe vremea profesorului Bagdazar. Profesorul Arseni avea obiceiul să povestească prin 1980-1985 cum dînsul, împreună cu „Profesorul” prin 1936, operau tumori cerebrale. Iar doctorul Bacă, unul dintre cei mai vechi anestezişti din domeniu, dispărut dintre noi în urmă cu peste 15 ani în condiţii tragice, comenta în surdină. ( Totul se petrecea la raportul de gardă.)

„Bine înţeles, cu Profesorul. Venea ăla cu căruţa, lat pe fundul coşului, îl luau, îi băgau pe gît un Fauchet, îi turnau pe el o jumătate de litru de manitol şi-l băgau în sală…”

(Trebuia să amintesc că am mai prins şi eu procedura la oftalmologie prin 1978-1979 cînd, înainte de operarea cataractei se dehidrata ochiul prin administrarea orala de manitol în dimineaţa intervenţiei.)

Pentru Arseni totul se oprise la 36 cînd lucra el cu Profesorul…

Mai apoi, a rămas ideea fixă că la creier, totul se tratează cu manitol.

„Pune-i  o prefuzie…” spunea careva… Şi i se pune o pefuzie cu manitol.

Rezultatul: un pacient comatos deshidratat. Uneori se mai trezeau în treacăt, dar cel mai adesea evoluţia era nefavorabilă…

Pentru cei interesaţi în modul de tratare al hipertensiunii intracraniene (pentru care se indică, încă, manitolul) există postarea „Pentru o colegă mai tînără” care face parte din grupul etichetat cu „medicină” şi „creier”.

La manitolul indicat în terapia neurologică este de reţinut că NU este un panaceu universal şi NU tratează boala cerebrală ci, numai, uneori, poate îmbunătăţi regimul presional intracranian şi permite supravieţuirea pînă la rezolvarea cauzei de HIC.

victor jara Vineri, Iul 9 2010 

Rahi-peri la naştere, un caz interesant Vineri, Iul 9 2010 

Din literatură.

Tehnica: rahi+ peridurală

Spaţiul L3L4 reperat cu mendren lichid (salin). Interesant de menţionat că, Europa, aproape în totalitate, foloseşte NUMAI mandrenul lichid şi nu cel aerian din cauza riscului de embolie gazoasă. Nu am găsit frecvenţa acesteia menţionată recent pe undeva, dar am găsi recomandarea fermă la francezi de a NU se folosi mandrenul aerian.

Acul Tuohy de 18 G.

După reperarea spaţiului, cu acul de rahi de 27 G se puncţionează dura şi se introduc 2,5ml de ropivacaina 0,175% adiţionata cu 0,75micrograme de sufentanil pe mililitru.

Ulterior se introduce cateterul de 20 de G care se lasa 7 cm în interiorul spaţiului peridural. Pe cateter se aspira pentru a se controla daca nu este  plasat accidental într-un vas (se ştie că spaţiul peridural este bogat vascularizat beneficiind de o reţea venoasă deasă, care, uneori, poate fi abordată din greşeală.)

În 10 minute s-a instalat analgezia.

Ulterior s-a conectat la dispozitivul de PCEA cu 2ml/h, posibilitate de bolusuri repatate de 4 ml la solicitare şi volum orar maxim de 18 ml. Soluţia cu care era încărcată siringa de 50 de ml era cea menţionată mai sus.

Nivelul de analgezie (testat prin senzaţia de rece) era T 10.

Evoluţie buna timp de circa 12 ore, cînd s-a terminat prima seringă de 50. S-a refăcut acelaşi amestec şi s-a început administrarea cu acelaşi ritm. După circa 4 ore, efectul dispare. Se injectează 10 ml în bolus… iar acum apare partea interesantă:

În circa 2 minute apar:

  • – tulburări de vedere
  • – gust metalic în gură
  • – fasciculaţii periorale
  • – dificultate în pronunţia cuvintelor

S-a aspirat şi a venit sînge.

S-a retras cateterul 3 cm şi s-a continuat procedura fără incidente.

Ce deducem noi de aici ?

1. Plasarea accidentala a unui cateter de peridurala într-o venă a reţelei venoase peridurale NU este atît de puţin probail cum pare la prima vedere. Deşi nu am avut nici un eveniment de tipul acesta, eu personal, ştiu o colega care a avut.

2. Chiar un cateter bine plasat iniţial, poate migra accidental într-o venă. De aceea, aspiraţia după montarea cateterului este obligatorie şi ulterior este bine să se controleze poziţia corecta prin aspirare înainte de reinjectare.

3. Unele tehnici recomandă lăsarea cateterului NUMAI 4 cm în spaţiul peridural. Variantă, care, în acest caz ar fi dus la eşecul ulterior al  procedurii.

UpDatare

ian 2014

Am avut un caz in care cateterul mi s-a dus intr-un vas. L-am scos si l-am pus la urmatorul nivel superior.

Anestezia locoregională asociată la anestezia generală creşte riscul sau îmbunătăţeşte „outcome-ul” Joi, Iul 8 2010 

1. Efectul asupra morbidităţii perioperatorii

Anestezia peridurală (şi nu numai ea) pare să aibă efect discret favorabil asupra evoluţiei postoperatorii. Acest efect este probabil mic şi este manifest NUMAI la grupele de risc mediu şi , mai ales, mare. Efectul este mai mic dacă în amestecul anestezic NU se adaugă anestezic local ci se administrează numai opioizi. În această situaţie creşte riscul de complicaţii majore induse de opiaceu (depresia respiratorie).

2. Efectul tehnicilor locoregionale asupra recurenţei cancerului

S-a pus în evidenţă pe modele experimentale că ALR atenuează eliberarea perioperatorie de substanţe care favorizează creşterea tumorală.  Anestezia generală şi operaţia supresează activitatea celulelor „natural killer” şi favorizează creşterea tumorală la animalele de experienţă.

În clinica umană lipsesc studiile suficient de bine ponderate care să susţină această ipoteză.

3.  Efectul ALR asupra dureii cronice postoperatorii

Durerea cronica PO poate fi explicată prin modificările plastice de la nivelul SNC induse de stimulii nociceptivi aplicați de lungă durată, cu origine în cîmpul operator şi în zona de refacere ulterioară.

Deşi iniţial rezultatele au fost încurajatoare, ulterior nu s-au adunat suficiente date care să stabilească clar care este rolul ALR în prevenirea instalării durerii cronice.

4. Efectele tehnicilor locoregionale în recuperarea postoperatorie

Exista studii cu PD si LR pentru genunchi, şold şi umăr. Recupararea imediată este favorizată cea tardivă nu este influenţată. Se consideră că nu există beneficii pe termen lung.

5. Riscul complicaţiilor neurologice

A. O metaanaliză cu PDC la naştere

  • – hematom epidural 1/168 000
  • – infecţie epidurala 1/145 000
  • – leziuni neurologice persistente 1/240 000

B. O comparaţie între blocul spinal si cel periferic

  • – neuropatie  sub 4/ 10 000 la blocul spinal şi sub 3/ 1000 la blocul periferic
  • – leziune neurologică permanentă 0-4,2/10 000 la RA  şi 0-7,6 la PD

C. Un alt studiu cu PD , 8 000 de cazuri

  • – hematom epidural sub 5/10 000
  • – abces epidural sub 1/ 1 000

D. Alt studiu cu PD  şi bloc periferic

PD

  • – hematom epidural 3/14 233
  • – abces epidural sub 2/ 14 233

Bloc periferic

  • – 2/3 111 deficit neurologic sever tranzitoriu

Leziunile nervoase definitive sînt foarte rare. Mai puţin de 5 din studiile publicate ăn acest material.

Complicaţiile cateterului peridural

  • – deolcare prematură
  • – deconectare
  • – toxicitatea anestezicelor locale
  • – cefalee postpuncţie lombara
  • – abces epidural
  • – hematom epidural

DE REŢINUT

Orice proces expansiv medular (hematomul epidural sau subdural, abces la acest nivel) trebuie diagnosticat şi evacuta în maximum 8 ore.

Se ridica suspiciunea clinica  care se cetifica prin CT şi RMN.

Risc crescut de leziune neurologica severa acolo unde nu exista posibilatea investigatiilor imagistice adecvate si acces la intervenţie neurochirurgicală de urgenţa.

O complicatie rarisima de care am auzit după o anestezie spinala

– infarct medular la pacient ateromatos la care s-a trombozat o artera nutritivă medulara.

Substituientii de plasmă „non” blood. Probleme mai putin discutate Marți, Iul 6 2010 

1. Se pot folosi în condiții de siguranță la femeia gravidă ?

Există două clase de situații în care este necesară terapia volemică în sarcină

  • – stări hipovolemice nelegate de sarcină : traumatisme, alte urgențe
  • – stări hipovolemice legate de sarcină : terapia volemică pentru delivrență, secțiunea cezariană cu pierdere masivă de sînge, preumplerea volemică înainte de RA

Terapia volemică în lunile mici de sarcină și lactație

Utilizarea în lunile mici de sarcină (inclusiv HES) poate fi grevată de creșterea frecvenței malformațiilor. Nu există suficiente studii experimentale în acest sens pe animale, la om nici nu se pune problema.

Nici unul dintre coloizi nu a fost aprobat special pentru terapia volemică în sarcină. De aceea, ori decite ori se face indicație de administrare se gîndește foarte bine și la riscul malformativ.Afirmația este valabilă atît pentru HES cît și pentru gelatine.

Nu se știe dacă HES este excretat în lapte. La fel și gelatinele. De aici este necesară o atenție deosebită la femeia care alăptează.

Albumina umană :

– nu există studii la animal sau la om în ceea ce privește reproducerea

– nu există studii cu eficiența corectării volemice la femeia gravidă

Preumplerea volemică în secțiunea cezariană

– se practică cu HES și gelatine

– nu s-au acumulat dovezi despre efecte secundare la mamă sau la copil

– există părerea că „experiența clinică” nu a pus în evidență efecte nefavorabile la femeia gravidă

2. Are HES efecte asupra glicemiei ?

HES este un derivat de amilopectină. Prin degradare se  produce glucoză. Glicemia crește semnificativ dar nu spectaculos la om.

3. Pruritul, o problemă ?

După HES. Există. Este de durată mare (saptămîni sau luni) cu o mare perioadă de latență. Se realizează depozite de HES pe terminațiile nervoase.

4. De ce unii substituienți plasmatici au limită de doză și altii nu?

Volume limită

Dextranii : 1,5g/kg zi    1500 ml la 70 kg

HES

  • 6% 200kDa substituție moleculară 0,5 :   33 ml/kg zi    2 500 ml la 70 de kg
  • 10% 200kDa substituție moleculară 0,5 :    20 ml/kg zi     1 400 ml la 70 kg
  • 6% 130 kDa substituție moleculară sub 0,5 :   50 ml/kg zi   3 500 ml la 70 kg
  • 10% 130 kDa substituție moleculară sub 0,5 :   33 ml/kg zi   2 500 ml la 70 Kg

Gelatinele : nelimitat

Criteriile de limitare sînt arbitrare

dextrani : teama de posibilele sîngerări și afectarea negativă a funcției renale

HES : modificarea coagulării, afectarea negativă a funcției renale

5. Nici unul dintre substituienții plasmatici nu se amestecă cu alte substanțe pentru că există pericolul de precipitare.

În traducere, nu se injectează pe o linie venoasă pe care merge un substituient plasmatic și nu se introduc în flacoanele respective alte molecule.

6. Toate soluțiile se pot încălzi pînă la 40 de grade (la nevoie) mai puțin albumina care nu se încălzește decît pînă la 30 de grade.

Pentru a se evita hipotermia care, printre altele , induce și tulburare de coagulare.

7. Induc substituienții de plasmă care conțin calciu accidente de coagulare ?

NU se acceptă amestecarea produselor de sînge (ME, PPC) care sînt recoltate pe anticoagulant conținînd soluții anticalciu pentru că se poate declanșa coagularea acestora.

8. Soluțiile care conțin K și funcția renală alterată.

Soluția de NaCl 0,9% produce acidoza metabolică hipocloremică care se traduce prin creșterea concentrațiilor serice de ioni de H. Concentrația mare de ioni  H activează schimbul transmembranar de H/K  cu ieșirea din spațiul intracelular a ionilor de K. În stările cu hiperpotsaemie preexistentă, aceasta se poate agrava inducîndu-se accidente grave.

Soluția Ringer, care are K NU induce acidoza hipocloremică, nu induce schimbul ionic menționat anterior și NU crește potasemia.

Despre substituientii de plasmă „non blood” Vineri, Iul 2 2010 

Deficitul volemic se corectează cu lichide „non blood” (NB).

Singurele indicații pentru derivații de sînge sînt:  ME în anemia severă (hemoglobina țintă 7g cu excepția cardiopatului și a neurologicului unde se discută 9-10) și PPC pentru tulburările de coagulare prin deficitul global  de factori.

Lichidele NB sînt : soluțiile polielectrolitice și soluțiile de macromolecule (cel mai adesea sintetice)

Soluțiile macromoleculare

  • A – grupul gelatinelor

Utilizarea lor datează din primul razboi mondial.

Variante

  • – 3,5%  ureea cross-liked gelatin
  • – 5,5% ureea cross-linked gelatin
  • – 4% succinylated gelatin
  • B. – grupul dextranilor

Utilizarea lui datează din războiul din Coreea.

  • – 10% dextran 70
  • – 6% dextran 40
  • C. – grupul HES  (hydroxyethyl  starchs)

Datează din anii 60.

Este vorba de niste derivați din amilopectina extrasă din porumb sau cartof.

Moleculele de glucoză sînt substituite la nivelul gruparilor hidroxil. Gradul  de subtituție este raportul dintre numărul grupărilor hidroxil substituite și numărul moleculelor de glucoză.

Grupul HES este un grup heterogen. El poate fi împărțit după mai multe criterii.

  • – Greutatea moleculară : LMW (sub 70kDa), MMW (130-260kDa), HMW (peste 400 kDa)
  • – Gradul de substituție moleculară : low(<0,5), mediu (0,5), high (>0,5)
  • – Raportul C3/C6 hidroxilare
  • – Origine : cartof, porumb
  • – Solvent: balanced (Plasma adapted), unbalanced (non plasma adapted)

Toate substanțele de mai sus pot da complicații grave care sînt suficient de rare

  • – reacții anafilactice severe
  • – tulburari de coagulare
  • – acumulare în țesuturi
  • – disfuncție renală

Există și altele minore, cum ar fi erupții cutanate, prurit… mult mai frecvente

În 30 de ani de activitate nu am văzut decît extrem de puține (sub 10 cazuri) de reacții severe. Reacții minore am văzut cam cu o frecvență de 10% din administrări.

O mențiune specială trebuie făcută despre dextrani, care pot influența determinarea grupei sanguine. De aceea, nu se administrează niciodată dextrani înainte de a avea recoltată o probă de sînge pentru determinarea grupei pacientului.

O altă mențiune este legată de tulburările de coagulare care sînt de două tipuri: legate de transfuzia masivă de sînge sau de proprietățile intrinseci ale moleculelor.

Tulburarea de coagulare care survine după TMS (înlocuirea a cel putin 1 si 1/2 din VST, după o definiție) are ca mecanism diluția factorilor de coagulare, este deci, o coagulopatie de diluție și se datorează pierderilor de factori care nu mai poate fi compensată de producerea hepatică și tisulară.

Dextranul 40 are funcție antiagregantă plachetară. A fost o perioadă în care se administra 250ml x2 pe zi pentru prevenirea trombozelor postoperatorii. Apariția heparinelor cu greutate moleculară mică au dus la renunțarea la aceasta metodă, eficacitatea lor fiind mult superioară.