Minimalizarea riscurilor asociate cu lipidele parenterale la pacienții de tip „critically ill”

a. Lipidele și stressul oxidativ

ROS reacționează cu membranele lipidice (celulare și subcelulare), lipidele libere și ADN-ul.

Așa cum este prezentat și în alte postări (Disfuncția microcirculației și ROS, Precondiționarea ischemică, ROS), în mod obișnuit, exisă un echilibru între producerea și consumarea de ROS. Consumul de ROS este denumit mecanism de epurare sau curățare (scavenger, scavenging) și implică printre altele Se, Zn, vit A, vit C, vit E (alfa tocoferol).  Se și Zn s-a dovedit că sînt reduse în stările posttraumatice grave și la marii arși iar vitaminele scad postoperator.

  • Alimentația parenterală cu lipide cu concentrație crescută de PUFA cresc riscul de antamare a stressului oxidativ oferind ROS suficient de numeroase duble-legaturi pe care sa acționeze. De aceea, în unele produse bogate în PUFA se adaugă  vit.E.
  • O altă abordare a acestei probleme este reducerea concentrației de PUFA prin înlocuirea parțială a acestora cu MCT (medium chain triglicerides). MCT au și avantajul că, spre deosebire de LCT  nu necesită multă carnitină (aici) pentru pătrunderea în Mtc unde are loc degradarea lipidelor pentru procesul de energogeneza.  MCT sînt administrate cu prudență la pacienții care pot dezvolta cetoacidoza, pentru că ei înșiși, în exces, pot genera cetoacidoza.
  • MUFA ar induce producerea unor cantități mai reduse de ROS în comparație cu PUFA și astfel ar fi o alternativă la soluțiile actuale care conțin cantități mari de PUFA. Studiile disponibile în acest moment sînt, însă, contradictorii.

MUFA = monounsaturated FA

Se găsesc în uleiul de măsline.

Ex. Acidul oleic (OA) 18:1 omega-9

b. Imunitatea mediată celular

Acizii grași modulează sistemul imun în mai multe moduri:

  • – influențează semnalizarea intercelulară
  • – influențează expresia de gene
  • – influențează apoptoza

PUFA din clasa omega 6 induc

  • – reducerea migrării Mfg si N
  • – scad activitatea fagocitară a Mfg, N
  • – scad reactivitatea  la germenii microbieni a limfocitelor
  • – scad citotoxicitatea dependentă de anticorpi

Există studii care arată că utilizarea emulsiilor lipidice cu concentrații crescute de PUFA omega 6 au fost asociate cu imunosupresie decelată clinic prin creșterea numărului de complicații septice față de pacientul nutrit parenteral FĂRĂ lipide.

Suplimentarea cu lipide din ulei de pește a dus la reducerea complicațiilor septice și a timpului de staționare în ICU precum și creșterea ratei de supraviețuire.

MCT

  • – ar fi imunoneutre în comparație cu lipidele din ulei de soia
  • – după alții ar fi imunosupresoare pentru neutrofilia declanșată de candida albicans și ar deprima activitatea unor subgrupe de LfT

Studiile clinice disponibile sînt, încă, insuficiente pentru certificarea afirmațiilor de mai sus.

Emulsiile lipidice conținînd ulei de măsline ar avea cel mai redus efect supresiv asupra imunității celulare.

c. Inflamația

Uleiul de soia

Produșii care au la bază numai uleiul de soia au concentrație crescută de PUFA omega-6 (LA și metabolitul său ALA ).

ALA generează produși eicosanoizi (Pg, Tx, LT) proinflamatori care determină producerea și eliberarea de TNF alfa.

Pg = prostaglandine

Tx = tromboxani

Lt = leucotriene

Uleiul de pește

Produsele pe bază de ulei de pește conțin PUFA omega-3 (EPA și DHA). Aceștia au efect antiinflamator prin încorporarea lor în mb. celulară și producerea de eicosanoizi proinflamatori mai puțin potenți. Ca urmare scade producerea de IL6 și TNF alfa față de situațiile cu nutriție bogată în PUFA 0mega-6.

Uleiul de măsline

Produsele cu această origine nu au fost suficient de studiate din acest punct de vedere și literatura furnizează date contradictorii.

d. Tromboza

Efectul emulsiilor lipidice pe  fenomenele trombotice NU au fost foarte investigate.

Iată cîteva observații:

  • La individul normal uleiul de pește inhibă pentru 24 de ore agregarea plachetară.
  • Postoperator uleiul de soia prelungește mai mult timp decît uleiul de pește  agregarea plachetară dacă ea este indusă de colagen și nu de adenozină.
  • La pacientul „critically ill” atît uleiul de soia cît și cel de pește pare să modifice coagularea
  • Pacientul hemodializat și nutrit parenteral. Dacă se folosește ulei de soia și nu cel de măsline este nevoie să se schimbe filtrele mai des pentru că se colmatează cu cheaguri.

E. Alegerea lipidelor parenteraele în ICU pentru „criticaly ill patients”

a. Caracteristicile emulsiilor disponibile

Sursa

  • – ulei de soia- SUA
  • – ulei de nucă de cocos
  • – ulei de pește
  • – ulei de  măsline
  • – ulei de floarea soarelui

Raportul dintre diferitele componente

  • S-a discutat despre raportul dintre LA și ALA, care ar influența caracteristicile respectivelor emulsii, dar se pare că mai degrabă conținutul total în PUFA este cel care influențează aceste caracteristici și nu raportul dintre diferitele fracțiuni de FA.

Stabilitatea emulsiilor depinde de :

  • – dimensiunea particulelor. Se recomandă ca particulele mai mari de 0,5 microni să nu depășească 0,05% din greutate sau volum
  • – cele mai stabile sînt MCT în amestecul soia și ulei de măsline decît în amestecul soia și floarea soarelui
  • – variază după producător
  • – lipidele cu molecule mici par să fie mai stabile în emulsii decît cele cu molecule lungi
  • -uleiul de măsline conține oleat de sodiu care este emulgator
  • – concomitența de administrare cu carnitina, heparine și unele vitamine

b. Rolul terapeutic potențial al emulsiilor lipidice

  • – 1. În funcția și proliferarea celulară pentru că furnizează FA, îmbunătățește metabolismul și limitează (eventual reveresează) deficitul energetic
  • -2. În modularea stressului oxidativ  prin :

– limitarea contribuției lipidelor la stressul oxidativ

– menținerea sau creșterea concentrațiilor antioxidanților

  • 3. Funcția imună intrinsecă

– susține sistemul imun și limitează imunosupresia

– reduce frecvența complicațiilor infecțioase

  • 4. Inflamație

– previne/reglează hiperinflamația la pacienții cu inflamație preexistentă ca : sepsis, stări postoperatorii, boli infecțioase cronice

Anunțuri