Alexandra Chronopoulos ICM 20101/36/1454-1464

Definirea în timp a vîrstnicului variază extrem de mult de la autor la autor de la o perioadă istorică la alta și de la o zonă geografică la alta.

Pentru lumea dezvoltată economic, vîrstnicul este considerat cel care are mai mult de 65 de ani. Problemele deosebite le pune, însă, cel care are mai mult de 80 de ani.

Internările în ICU (ATI) ale pacienților de peste 80 de ani au crescut constant cu circa 5% pe an, așa cum rezultă dintr-un studiu efectuat în Noua Zeelandă și Australia.

Vîrstnicul este la risc crescut de IRA .

Studii în acest sens

  • –  BEST care însumează 29 269 de pacienți cu vîrsta mediană de 67  de ani a identificat 5,7% pacienți cu IRA severă.
  • –         un altul cu 1 410 pacienți și mediana de peste 65 a identificat 24,7% IRA
  • –         altul cu 381 pacienți cu peste 80 de ani a identificat IRA la 40%  dintre pacienți
  • –         altul: 16 784 pacienți cu  mai mult de 48 de ore în ICU (ATI) folosind două clasificări IRA (RIFLE și AKIN) a identificat 28,5% respectiv 35,5%   la întregul lot cu mediana de 63 de ani. La subgrupul de peste 75 de ani 25%

A Factorii care contribuie la IRA

  1. Modificările induse de vîrsta la nivelul rinichiului

Morfologie

1937 Wald a identificat o scădere a greutății rinichiului în decada de vîrsta 70-79 de ani față de decada 20-29 de ani de 19% pentru bărbați si 9% pentru femei.

Pierderea este mai accentuată la nivel cortical.

Ulterior s-a constatat că numărul glomerulilor funcțional scade, paralel cu creșterea dimensiunilor celor care rămîn funcționali (hiperplazie,hipertrofie). Aceștia dezvoltă ulterior o patologie specifică “leziunea de hiperfiltrare”.

Ponderea glomerulilor sclerozați crește de la 5% (40 de ani) la 10-30%  în decada a opta de viață.

Filtratul glomerular (GRF, FG rata filtratului glomerular)

Filtratul glomerular scade cu vîrsta.

Valoarea scăderii depinde de mai mulți factori

  • o       modalitate de evaluare
  • o       sex
  • o       rasă
  • o       moștenire genetică
  • o       boli asociate  (cel mai important factor)

Studiul lui Row efectuat pe barbați activi a identificat: reducerea clearance-ului la creatinină  începind de la 34 de ani cu accelerare dupa 65 de ani. La peste 50 de ani s-a constatat reducerea cu 1ml/min/1,73m2. Scăderea nu este predictibilă și inevitabilă. 35% dintre vîrsnici au avut parametrul constant timp de 20 de ani.

Diferența dintre valori poate veni si din modalități diferite de evaluar ea aceluiași paramtru : studiile vechi au folosit formula Crokroft-Gault, cele recente formula MDRD.

În concluzie, la vîrstnic, clearance-ul de creatinină supraestimează filtrarea glomerulară.

Fluxul sanguin renal (RBF,FSR )

Scade cu 10% pentru fiecare decadă de vîrstă.

Fenomenul se explică prin creșterea rezistenței la curgere datorată alterării producerii locale de NO. O perioadă de timp, această reducere de flux sanguin se compensează prin  creșterea ratei de filtrare și vasoconstricție postglomerulară.

O altă cauză este vasoconstricția mediata simpatic care pare sa fie exagerata la rinichiul imbatrinit.

De asemenea, raspunsul la  alti mediatori vasodilatatori (ANP si prostaciclina) este limitat:

La acesta se adauga raaspunsul exagerat la angiotansina II.

Combinarea factorilor de mai sus (care descriu alterarea autoreglarii fluxului sanguine renal) cu deshidratarea  este gravisima pentru rinichiul imbatrinit si se soldeaza cu reducerea drastica a FSR

Homeostazia sodiului (Na)

La virstnic se inregistreaza o alterare a proceselor de concentrare care alterare duce la cresterea riscului de depletie lichidiana prin pierdere. Fenomenul explica si eliminarea neadecvata  drogurilor care pot atinge pnivele toxice renale.

Procesele reparatorii

Acestea sint alterate prin cresterera ratei apoptozei de fond dar si cea a apoptozei post agresiune.  Procesul afecteaza celulele fucnctionale sar si pe cele imune. In plus, factorii de crestere celulara locala sint produsi mai putin in etapa de postagresiune. Ca urmare s-au descries urmatoarele modificari histologice:

  • o       reducerea numarului si demensiunilor tubulilor
  • o       hipertrogia compensatorie a glomerulilor
  • o       crestereaa depunerilor interestitiale de collagen
  • o       fibroza
  • o       modificari vasculare: hiperplazia fibroasa a intimei, arterioscelroza hialina, hiperlazia compensatorie a glomerulilor care duc la leziunea de hiprfiltrare urmata de scleroza glomerulara initial segemntara apoi globala, reducerea numarului de glomeruli functionali.

2. Comorbiditati

  • o       Obstructia prostatica
  • o       Sindromul cardio-renal
  • o       Boli renale cronice

3. Toxicitatea medicamentoasa

Scade masiv tesutul slab (masa proteica). Ca urmare se modifica volumele de distributie a medicamntelor care are ca eect cresterea concentratiilor unor substante ca : aminoglicozide, etc.

Ghidarea dupa clearance-ul la creatinina supraestimeaza filtratul glomerular si favorizeaza supradozarea mentionata anterior.

Folosirea diureticelor duce la cresterea pierderilor lichidiene si la deshidratade cu fenoemene secundare de IRA.

Fenomenele de vasocnstrictie sint accentuate de NSAIDs care inhiba producerea renala de prostaglandine si instalarea unui dezechilobru intre procesele de vasoconstrictie si cele de vasodilatatie.

4. Substantele de radiocontrast la virstnic

Exista risc indus de acestea dar el (riscul) este depasit de altele

  • o       creatinina crescuta
  • o       diabetul zaharat
  • o       ICG
  • o       Proceduri de urganta
  • o       Sex feminin

5 . Chirurgia

Factori chirurgicali care duc la reducerea FSR

  • –         reducerea output-ului cardiac (CO)
  • –         vasodilatatia indusa de volatile
  • –         singerarea
  • –         infectia
  • –         pierderile insensibile
  • –         embolia renala
  • –         compresiile vasculare
  • –         sindromul de hiprtrnsiune abdominala (HIA, sindromul de compartiment abdominal)

Acestia se suprapun peste modificarile induse de virsta mentionate anterior.

6. Sepsisul

Sepsisul a fost recunoscut recent ca un factor de IRA cu fiziopatologie particulara.

El nu a fost studiat in mod particular la virstnici.

Este posibil ca fiziopatologia sepsisului sa agraveze fenomenele renale ale virstnicului.

B. Cele mai obisnuite cauze de IRA in ATI la pacientul virstnic

1-     Cauza multifactoriala

  • o       hipotensiuea de orice cauza
  • o       hipovolemia
  • o       singerarea
  • o       insuficienta cardiaca
  • o       medicatie : diuretice, hipotensoare

2-     Sepsisul prin toxicitate medicamnetoasa

  • o       NSAIDs
  • o       Aminoglicozide si alte antibiotice

3-     Obstructie

  • o       hipertrofie de prostate
  • o       tumori pelvine

4-     Boli vasculare renale

  • o       ateromatoza renala
  • o       trombembolie renala sau anevrism disecant

5-     Nefrita acuta interstitiala prin medicatie sau infectie

6-     Gomerulonefrita rapid progresiva

7-     Nefropatia mielomului

 

Anunțuri