Disfunctia renala in boala hepatica cronica IV Duminică, Noi 28 2010 

Sindromul hepatorenal

Acesta a fost descris pentru prima oara in anul 1939 la pacienti cu chirurgie biliara. Are doua variante : 1 si 2.

Sindromul hepatorenal tip 1 este similar celui intilnit in sepsis si necesita excluderea unor factori reversibili, tratamentului hipovolemiei, medicatiei nefrotoxice, si excluderea perioadei  necesare prntru evaluarea unei resuscitari adecvate si evaluarea raspunsului la aceasta.

Sindromul hepatorenal tip 2 este o forma a boilii renale cronice legata de ascita rezistenta la tratamentul cu diuretice care evolueaza mai multe luni si care prezinta probaili similtudini cu nefropatia ischemica din insuficienta cardiaca severa.

Criteiile de clasificare pentru definirea sindromului hepatorenal sint in continua modificare. Problemele sint legate de evaluarea prin creatinina serica. Asa cum s-a mai spus, creatinina serica este un marker destul de prost pentru identificarea disfunctiei renale atit in cazul concomitentei cu boala hepatica cit si in alte situatii.  Este surprinzator ca definirea  subgrupelor 1 si 2 de sindrom hepaterenal nu a inclus criteriile de AKI respectiv stadiile suferintei renale cronice. Definirea sindromului hepatorenal continua sa foloseasca in mod arbitrar concentratia serica de creatinina de 130 micromoli/l fara sa tina seama de sex, etnie, virsta sau de valorile bazale reduse ale creatininei la pacientii cu boala hepatica cronica. De aceea, pacientii cu cu boala hepatica cronica isi pierd mai mult de 50% din functia renala inainte de a fi diagnosticati cu sindrom hepatorenal.  Cu toate deficientele clasificarii AKI (care vor fi expuse mai jos) se pare ca exsita avantaje in a se folosi valaorea bazala pesronala a creatininei in identifiacare disfunctie renale concomitente cu suferinta hepatica cronica.

AKI (acute kidney injury) si boala hepatica cronica

Incidenta AKI la pacientii spitalizati cu boala hepatica cronica este de circa 20%.

Se cunosc trei cauze importante de AKI la pacientul hepatic cronic:

  • insuficienta renala de cauza prerenala care raspunde la volum (68%)
  • insuficienta renala de cauza prerenala care nu raspunde la volum cu disfunctie tubulara si necroza tubulara acuta (ATN = acute tubular necrosis) (33%)
  • sindromul hepatorenal tip 1 (25%)

De notat ca aceste trei situatii se discuta daca se exclude posibilitatea unei boli renale parenchimatoase acute sau cea a uropatiei obstructive. Aceste doua situatii se pot identifica prin examinare ECHO renala, evaluarea hematuriei si proteinuriei si dozarea in aceeasi zi a anticorpilor anti membrana bazala glomerulara si pentru vasculita (situatii care pot fi sugerate de clinica).

In plus, o evaluare completa si cautarea unui sepsis ocult sint cruciale pentru introducerea precoce si corecta a antibioterapieie cu spectru larg. Circa 20%  ein bolile hepatice cronice decompensate au si peritonita bacteriana spontana.  Punctia diagnostica a ascitei este inutila si poate precipita AKI in 30% din cazuri.  Hiptensiunea la pacientii cu boala hepatica cronica trebuie sa duca la cautarea promta si meticuloasa a unei singerari gastro intestinale, dintre cauze, cel mai usor tratabila este singerarea din varice esofagiene. (Aici este de facut o observatie. Varicele esofagiene se trateaza usor la ei, in Europa. La noi, in Romania, in multe dintre spitale NU exsita posibilitatea de endoscopie diegestiva de nici un fel, darmite interventionista… )  Din nou este necesar sa se evalueze in amanunt sursele de sepsis si cauzele medicamentoase de hipotensiune sau de toxicitate hepatica. Tratamentul benefic include resuscitarea lichidiana, folosirea de vasopresoare sau analogi, administrarea de albumina si evitarea drogurilor nefrotoxice.[29,30].

Anunțuri

Disfunctia renala in boala hepatica cronica III Duminică, Noi 28 2010 

Fiziopatologia suferintei renale acute (AKI)

AKI este mai mult decit o suferinta ischemica acuta izolata.Agresiunea ischemica declanseaza un raspuns inflamator acut cu resterea expresiei moleculelor de adeziune celulara si atragerea leuicocitelor. Existenta resturilor celulare in lumenul tubular provenite de la epiteliile necrozate in procesul ischemic altereaza absorbtia sodiului care polimerizeaza proeinele Tamm-Horsfall si dormaza o materie gelatinoasa care ocluzioneaza tubulii ducind la cresterea presiunuii in amonte si cresterea proceselor de pierdere (leaking).

Proteinele Tamm-Horsfall

sau uromodulinele

si rolul lor aici.

Leziunea endotelilala afecteaza tonicitatea in arteriola aferenta, activeaza cascada coagularii si elibereaza endotelina care induc vasoconstrictie si prin aceasta altereaza microcirculatia. In perioada de reperfuzie tardiva, datorita depletiti de ATP se elibereaza proteaze si substante oxidative care deterioreaza si mai tare citoscheletul tubular. Aceste evenimente fiziopatologice explica, probabil, lipsa de raspuns la tratament daca se identifica tardiv fenomenul de sufernta renala [23].

Pacientii cu boala hepatica cronica sint mai susceptibili de AKI

Boala hepatica cronica avansata este responsabila de o serie de modificari fiziologice care afecteaza circulatia si perfuzia renala. Ciroza duce la acumularea de mediatori vasodilatatori, mai ales NO, care se adreseaza mai ales teritoriului splanhnic, reduc VSCE si MAP. Hiporefuzia renala duce la reducerea concentratieie de sodiu in lichidul tubular distal si stimuleaza macula densa sa elibereze renina care activeaza sistemul RAA. Presiunea de filtrare glomerulara este depandenta de tonusul cascular din arteriolele aferenta si eferenata. Statusul de boala hepatica cronica se asociaza adesea cu alte boli cronice cum ar fi: atromatoza vasculara, HTA si bolile renale cronice. In acest context se altereaza capcitatea de raspuns a arteriolei aferente deplasind cuba de autoreglare catre dreapta. Ca urmare ajustarea tonusului vascular in arteriola aferenta este mai mic si se reduce abilirarea de a creste perfuzia glomerulara in starile de hipotansiune. Aceasta impreuna cu cresterea nivelelor de angioentensina duce la vasoconstrictie mai ales la nivelul arteriolelo eferente.  ALdoseteronul actioneaza pe tubii distali crescind reabsorbtia de apa si saruri. Ca urmare se ajunge la cresterea retentiei hidrosaline mai ales la nivelul cavitatii peritoneale, apare ascita si se ajunge la cresterea presiunii intraabdominale care compromite si mai mult perfuzia renala si se intra intr-un cerc vicios.

Mai mult, in boline hepatice avansata s-a demonstrat existenta unui deficit al peformantelor cardiace in timpul efortului care s-a denumit cardiomiopatie cirotica. Aceasta denumire acopera mai multe modificari miocardice si electrofiziologice care apar in ciroza si duc la reducerea functiei cardiace mai ales in prezenta unor evenimente generatoare de stress cum est sepsisul. Aceasta conditie este definita de : un miocrd hiperdinamic cu un CO crescut in rpaus (bazal), diminuarea contractiei sistolice si a relaxarii diastolice, anomalii electrifiziologice, lipsa de raspuns la stimularea beta-adrenergicaHipertensiunea portala duce la suntarea ficatului de catre singele splanhnic reducind fluxul sanguin portal hepatic. Acest fenomen se crede ca reduce excretia de apa si sodiu printr-un mecanism ipotetic denumit reflex hepatorenal sau prin eliberarea de adenozina care se crede ca actioneaza ca neurotransmittor stimulind nervii simpatici care se adreseaza vasculaturii renale producind vasoconstrictie si oligurie. Aceste mecanisme ce sint destinate sa mentina VSCE,  cuplate cu cardiomiopatia cirotica si reducerea intoarcerii venoase prin cresterea presiunii intraabdominale duc la compromiterea si mai accentuata a perfuziei renale.

Evenimente generatoare de stress cum este sepsisul, singerarea gastrointestinala si folosirea de diuretice, vasopresoare sau droguri nefrotoxice ca antiinflamatoriile nesteroide si agentii de contrast radiologic pot rupe acest echilibru fin intre performantele circulatorii si nevoile de perfuzie renala ducind la ischemie renala si numeroasele si efecte. Ca urmare se instaleaza AKI daca starea nu se recunaste la timp si se intervine adecvat.

Din seria „cu Matizul prin Bucuresti” Vineri, Noi 26 2010 

Un nou episod. Si vechi, totodata.

Mergi cu viteza reglementara si ceva peste. In coloana. In fata ta este loc de o masina si jumatate. Dar una mai scurtuta, cam ca Matizul. Pe dreapta coloana pe stinga coloana. Viteza fata de cei din cele doua coloane invecinate STATIONARA. In fata ta se inghesuie sa inte trei jipane concomitent. Doua din stinga si unul din dreapta. Ca si cum respectivul Matiz nici nu ar exista. Ce se poate face?

Altcevad ecit sa se frineze si sa se lase jipanele sa se bata cap in cap, pardon, bot in bot ! ? Dupa principiul ca cel mai destept cedeaza…

Cum montam o pefuzie ? Vineri, Noi 26 2010 

La aceasta intrebare imi permit sa raspund cu o alta…

– care dintre urmatoarele perfuzii doriti sa le montati ?

1. Endovenoasa

2. Vezicala

3. Peritoneala

4. Arteriala

5. etc…

Dupa aceea, mai discutam.

 

Comparatie intre RIFLE si AKIN Miercuri, Noi 24 2010 

Disfunctia renala in boala hepatica cronica II Marți, Noi 23 2010 

Concentratia serica de creatinina pentru diagnosticare suferintei renale in boala hepatica cronica

Functia renala este evaluata prin intermediul filtratului glomerular (GFR) care se poate masura prin masurarea volumului de plasma care este complet curatat (cleared) de o anumita substanta intr-un anumit  interval de timp. Markerul ideal trebuie sa indeplineasca urmatoarele cerinte: sa exista constant in plasme, sa fie filtrat liber la nivel glomerular, sa nu fie reabsorbit tubular, sa nu se secrete sau sa nu aiba eliminare extrarenala. Multi ani s-a folosit in acest scop dinamica creatininei serice dar asa apar o serie de probleme. Creatinina este un metabolit al creatinei care este produs de catre ficat din alti trei aminoacizi : metionina, arginina si glicina si stocata in muschi pentru a fi folosita ca sursa de enrgie.  Creatinina nu apare in plascma cu rata fixa, este secretata tubular si poate avea eliminare extrarenala care se crede ca implica creatinaza din intestin. Creatinina serica are o relati exponentiala cu filtratul glomerular fiind specifica acestuia dar nu si foarte sensibila la modificarile acestuia. Pool-ul creatininei este afectat de sex, etnie, status nutritional, aportul proteic si gradul de suferinta hepatica [14].

In bolile hepatice cronice severe reducerea creatininei serice se datoreaza in proportie de 50% scaderii producerii heptice de creatina, cresterii volumului de distributie prin acumularea de lichid extracelular, edem si ascita, malnutritiei si pierderii masei musculare care este lagata de repetate episoade de sepsis si acumularea de volume mari de ascita [15]. Ca uramare pacientii hepatici cronici au nivele de creatinina semnificativ mai reduse decit populatia generala (35-75 milimoli/l normalul fiind 44-106 milimoli/l

Metodele analitice de masurare a creatinieni serice pot fi liptiste de acuratete din cauza interferarii cu asa numitii cromatogeni cum este bilirubina (conjugata sau nu). Gradul de reoare indus poate merge pina la 57% [16] dar analizoarele moderne folosesc o corectie bazata pe metoda puctului final al lui Jaffe. Totusi, interpretarea vlorilor creatininei in contextul cresterii bilirubinemiei necesita un grad de precautie in ciuda acestei ajustari. Mai ales la pacientii cu suferinta hepatica cronica se intilneste crestere redusa si tardiva a creatininei (48-72 ore) care nu identifica la timp reducerea GRF… [17,18].

Criteriile AKIN pentru stadializarea injuriei renale acute (acute kidney injury)

In 2005 s-a constituit AKIN (acute kidney injury network) care a succedat grupului ADQI (acute dialysis quality initiative) din 2004 si a dus la dezvoltarea criteriilor RIFLE (risk, injury, failure, loss, end-stage renal disease). S-a facut o unuificare a terminologiei de insuficieta renala acuta si cea de injurie renala acuta (AKI) care aduna toate cauzele de IRA si se bazeaza pe criterii specifice de definire si clasificare care se acseaza pe severitatea bolii (Tabelul 1).

Table 1

Acute Kidney Injury Network (AKIN) acute kidney injury staging criteria [19]
Serum creatinine (μmol/l) Urine output (ml/kg/h)

Stage 1 > 26.4 μmol/l < 0.5 for > 6 hours
> 150-200% change from baseline
Stage 2 > 200-300% change from baseline < 0.5 for > 12 hours
Stage 3 > 300% change from baseline OR > 44 μmol/l change from 354 μmol/l < 0.3 for 24 hours or anuria for 12 hour

Slack et al. Critical Care 2010 14:214   doi:10.1186/cc8855

Tarducerea acestui tabel se gaseste la adresa aceasta.

Transformarea intre concentratia in miligrame la 100 si milimoli la mie se face folosind factorul 88,4. De la miligrame la milimoli se inmulteste si de la milimoli la miligrame se imparte.
Incadrarea in diferitele stagii se face fie pe un criteriu, fie pe altul. Celcare il avem la dispozitie. Bordarea AKIN redefineste criteriile RIFLE si se evidentiaza ca modificri minime in creatinina serica au un impact semnifictiv asupra  mortalitatii. Categoria ‘rsic’  pentru AKI a fost largite putind sa includa modificari ale creatininei  serice pina la 26,4 mililoli la litru pe durata de 48 de ore.

Sint revazute stadiile AKI si numerotate cu 1,2,3  inlocuind  termeniide „risk”, „injury”, „failure”.  Categoria ‘failure’sau insuficeinta a devenit stadiul 3 AKI si include orice demarare a terapiei de substitutie .  Este util sa se aib in vedere si posibilitatea exsitentei factorilor renali obstructivi care duc la o stare rapid reversibila cu inlaturarea cauzei.  Este important sa se retina cain situatii acute, dar si cronice, estimarea numai a GRF pe baza creatininei serice paote duce la erori.

In ciuda acestor revizuiri mai ramin o serie de probleme (discutate in literatura) legate de stadializare. In ceea ce priveste performanta clasificarea AKI este mai performanta decit RIFLE dar diferntle dintre cele doua abordari privesc cam 1% dintre pacienti. Alegerea criteriului ‘baseline serum creatinine’ a pus in evidenta importanta modificarilor dinamice ale creatininei serice si a facut ca incidenta AKI sa creasca, prin imbunatatirea diagnosticului de disfunctie renala. Studii retrospective folosind notiunea de ‘baseline serum creatinine’ au permis manipularea ecuatiei MDRD.

Este evident ca variatii lente de creatinina serica peste perioada de 48 de ore pot fi omise, si uneori, imposibil de clasificat. Si criteriu  de output ruinar este asociat cu erori, mai ales la folosirea de diuretice care  modifica interpretarea. Terapiile extracorporeale sint adesea intiare pentru ratiuni extrarenale ca hiperlactemia sau hipreamoniemie (care sint adesea intilnite in insuficienta hepatica acuta si pentru care se practica CVVH-hemofiltrare continua veno-venoasa). Pentru a ontine si folosi date cit mai corecte este necesar sa se continue studii prospective care sa foloseasca masurarea valorilor bazale de creatinina si nu se foloseasca estimari ale acesteia.

Largirea stadiului 1 este benefica pentru ca stim ca variatiile de creatinina sint mici si lente, mai ales la pacientrii cu suferinta hepatica cronica. Diureza are si ea probelme deosebite dar urmarirea ei cprecta si folosiera combinata cu urmarirea greutati poate da informatii viabile. Raspunsul la terapia diuretica este o problema serioasa in tratamentul pacientului hepatic prin variablilitata mare intre pcienti. Situatiile in care se identifica raspuns prost la diuretice evolueaza cu hiponatremie si fenomene de AKI semnificativ mai frecvente[22].

 

Janna Bichevskaia Duminică, Noi 21 2010 

Variantele  de mai sus ale aceleasi melodii (Kazachya pritcha) o au in comun pe cea care a facut-o cunoscuta, una dintre iubrile tineretii mele, Janna Bichevskaya.

Iar aceasta este varianta cintata de insasi Bichevskaya.

Melodia  care umeaza si care se numeste „Balada de pe Don” este cintata chiar de Bichevskaya.

Iar mai jos este „Corbul negru” in interpretarea Jannei…

Melodia de mai jos este mai noua…

Imagini fantastice Sâmbătă, Noi 20 2010 

Acesta se numeste craciunul albastru…

Iar aceasta regina exotica…

Prima imagine provine se pe fundul marii iar a doua de pe culmile Anzilor…

Asa arata planta in totalitate. Exista un numar limitat de plante in lume. Arealul de raspindire este limitat la Anzi. In mod obisnuit nu exista aglomrari de plante mai mari de citeva sute iar aceste grupuri sint izolate unele de altele, ceea ce le face extrem de vulnerabile la boli, daunatori si schimbarea climei. Au fost identificte circa 800 000 de plante in Peru si   35 000 in Bolivia dar numarul lor este de asteptat sa scada rapid…

„Plants ‘Climbing’ Mountains Due to Global Warming.

 

Disfunctia renala in boala hepatica cronica I Vineri, Noi 19 2010 

Andy Slack, Andrew Yeoman and Julia Wendon email

Institute of Liver Studies, King’s College Hospital, Denmark Hill, London SE5 9RS, UK

Critical Care 2010, 14:214

Introducere

Probleme legate de  AKI (acute kidney injury), boala renala cronica si evaluarea numeroaselor impacte endogene si exogene asupra functiei renala si a injuriei renala continua sa capteze atentia in diferite populatii de pacienti. Principala ratiune pentru acest efort este aceea ca modificari mici ale functiei renale sint urmate de mortalitete crescuta,mai ales la indivizii cu functie hepatica afectata cronic.

Acuraetea evaluarii functiei renale este, in mod obisnuit, afectate de limitarea la folosirea ca parametru de supraveghere a creatininei serice. Nivelul acesteia este semnificativ influentat de gradul de evolutie al cirozei, hiperbilirubinemie si statusul nutritional al pacientului. Imbunatatirea intelegerii fiziopatologiei suferintelor renale si dezvoltarea unor metode mai performante de evaluare atit a functiei renale cit si suferintei renale sint necesare pentru a produce un efect pozitiv asupra diagnosticului, tratamentului si rezultatelor. Mai mult, numarul pacientilor cu boli hepatice cronice si suferinta renala cronica continua sa creasca datorita cresterii numarului de persoane afectate de hepatita virala, obezitate, hipertensiune si diabet. Ca nurmare, activitatea de prevenire trebuie sa aiba o pondere mai mare in activitatea medicala.

Coexistenta suferintelor hepatice si renale

Bolile hepatice cronice si cancerul hepatic sint raspunzatoare pentru 2,5% din decese la nivel mondil. Dintre aceste se eunmera in ordine : hepatita B, hepatita toxica alcoolica, hepatita C (aceasta fiind specifica occidentului). Hepatitele nealcoolice si steatozele hepatice nealcoolice sint din ce in cemai frecvente in populatia generala din tarile vestice cu o prevalenta intre 1 si 5% respectiv 10-24%. Cresterea este paralela cu cresterea incidentei obezitatii si sindroamelor metabolice asociate acesteia (ateromatoza coronariana, HTA, hiperlipemie, diabet si boli renale cronice).  Sindroamele metabolice si bolile hepatice nealcoolice ( steatoza, ficat gras) au in comun rezistenta cresucta la insulina.  Desi initial era considerata o boala benigna, ficatul gras nealcoolic pare sa reprezinte in fapt o serie de boli cu steatoza hepatica la un capat si hepatita steatozica la celalat. Circa 30-50 dintre pacientii cu hepatita steatozica dezvolta fibroza, 15% ciroza si 3% insuficienta hepatica. Este important de retinut ca din rindul hepatitlor grase nealcoolice se recruteaza un mare numar de ciroze criptogene si cel putin 13% de carcinoame hepatocelulare.[3,4].

Obezitatea si sindromul metabolic sint strins legare de dezvoltatea HTA si a diabeltului care afecteaza 70% dintre pacientii cu IRC in stadiu final in SUA. Este din ce in ce mai evident ca obezitatea in sine este un factor de risc independet, desi mic, pentru evolutia IRA. Sint studiii care au asociat greutatea mica la nsatere si resucerea masei de nefroni cu un risc crescut de obezitate si cu boala renala cronica la virste inaintate  [6]. O mica proportie dintre obezi dezvolta glomeruloscleroza secundara obezitatii (o glomerulonefropatie segmentara focala asicuata cu proteinurie si evolutie catre stadiu final de IRC ). In ciuda anumerosi factori legati de obezitate riscul global pentru boala renala cronica in absenta diabetului si a HTA este redus.

Hepatita C a fost asociata mutla vreme cu unele glomerulopatii dintre care cea mai notabila este glomerulonefrita membranoproliferativa crioglobulin si non-crioglobulinasociata.  Prevanlenta crioglobulinemie este in jur de 50% desi manifestarea externa este adesea absenta la majoritatea acestor pacienti. Din fragmentele de biopsie renala prelevate de la acesti pacienti s-au identificat inconstant  ARN viral, particule proteice virale, ceea ce face dificila stabilirea unei cauzalitati clare intre hepatita C si glomerulopatiile respective  [7].La pacientii seropozitivi pentru hepatita C infecti cu virus C s-a raportat ca fiind asociata cu glomeruloscleroza locala segmentara, nefropatie membranoasa cu sau fara proteinurie de tip nefrotic, nefropatie  IgA si glomerulonefrite proliferative [7].

De aceea hepatita C a fost asociata cu cresterea riscului de albuminurie, evolutie a nefropatiei diaberice, si evolutie a IRC catre stadiul sau final. Prevalenta mondiala a hepatitei C printre paceintii hemodializati este mare mergind de la 4 la 60%. Totusi, ea este in scadere datorita aderarii la masurile universale de control a infectiilor, cu sau fara izolare, care au fost implementate cu cea mai mare exindere in SUA si in Europa. Factorii de risc pentru infectie includ: durata hemodializei, numarul de unitati de singe administrat pentru anemie si transmiterea nosocomiala. Acesti pacienti dezvolta adesea boala hepatica cronica semnificativa care adauga un surplus de mortalitate la procedurile de hemodializa. Hepatita C are efect negativ si asupra supravietuirii dupa transplant renal [9].

Hepatita cu virus B este, de asemenea, asociata cu suferinta renala dar este intilnita mai ales la copii in arii endemice. Incidenta hepatitei B asociata cu boala renala in Europa este redusa datorita prevalentei reduse a hepatitei cronice tip B. Printre bolile renale cu care este asociata hepatita B se numara: poliarterita nodoasa, glomerulonefrita membranoasa si membranoproliferativa. Cei mai multi pacienti au un istoric de hepatita B activa dar sin asimptomatici cu antigen de suprafata si anticorpi; in situatiile cu nefropatie membranoasa antigenul e este pozitiv. Rolul patogenic al hepatitei B a fost demonstrat de prezenta complexului antigen anticorp in fragmentele de biospsie renala si in particular in depozitele de antigen in glomerulonefritele membranoase.

Boala polichistica renala autozomal dominanta este asociata cu ficat polichistic in 75-90% din cazuri. Exista mai multi factori de risc de implicare hepatica : sexul feminin, virsta, gradul de disfunctie renala. Boala autozomala a fost identificata la mijlocul anilor 1980. Cei mai  multi pacienti sin asimptomatici, dar cind incep simptomele acestea sin corelate cu numarul si dimensiunea chistilor. Simptomele includ : dureri abdominale, greata, satietate precoce, dispenee, ascita si obsructie biliara. Toate duc la melnutritie semnificativalegata de compresia gastrica. Complicatiile intlnite in aceasta boala includ anevrisme intracraniene si leziuni cardiace valvulare, mai ales la cei care au si chiste hepatice. Terapia se adreseaza rupturii chistelor, sclerozei sau presupune transplant hepatic [11].

Polineuropatia amiloidotica familiala (familial amyloidosis polyneuropathy) este o boala autozmal dominanta produsa de o mutatie punctiforma in gena care codeaza prealbumina sau transthyretin Care duce la inlocuirea valinei cu metionina. Proteina mutnta produsa de ficat formeaza o structura care se acumuleaza in tesuturi, mai ales in cel nervos si renal ducind la depozite de amiloid. Boala apre in a doua decada de viata ducind la deces in urmatorii 8-13 ani. Cel mai bun tratament este transplantul ortotopic de ficat cind este practicat precoce prin oprirea evolutiei atit a neuropatiei periferice cit si a bolii renale cronice [12].

Starea vegetativa prelungita (SVP) Vineri, Noi 19 2010 

As fi vrut sa pot adauga si cuvintul „tratament” dupa titlul de mai sus.

Asa ceva nu se poate.

Starea vegetativa prelungita (SVP) inseamna ca pacientul respectiv este in coma (fara medicatie care poate afecta starea de constienta: prpofol, tiopental, midazolam, fentanil sau mai stiu eu ce…) de mai mult de 21 de zile. Dupa aceasta perioada nu prea se mai intimpla reveniri. Nu este bine sa se spere la miracole.

Starea vegetativa se datoreaza DISTRUGERII structurilor cerebrale superioare si functinarea numai a celor inferioare care asigura NUMAI functionarea organelor (respiratie, digestie, circulatie, excretie…). Pentru ca sa existe starea de vigilitate si constienta este nevoie sa functioneze cortexul cerebral. Ori acesta este aproape in totalitate nefunctional in SVP.Se poate vedea si pe CT reducerea masiva a parenchimului cerebral… In acest moment de evolutie a medicinii, NU este posbila regenerarea neuronilor cerebrali. Telocitele si celulel stem sint sperante nesigure ale unui viitor idepartat (de ordinul a zeci de ani de acum incolo).

In general un pacient in SVP resprira singur, poate fi alimentat direct in stomac prin sonda nasogastrica cu alimente semilichide (orice aliment normal pasat si adus la aceasta stare) in cantitati normale, hidratare normala 1,5l/zi. Trebuie ingrijit normal: igiena generala si locala, schimbarea pozitiei in pat la trei ore, mentinut la o temperatura confortabila, nici frig nici cald… Si cam asta este tot.

Mai greu este daca pacientul are traheostoma. Aceasta se ingrijeste mai greu si este o poarta de infectie pentru plamini…

Am scris acest mesaj pentu o persoana care nu este, cel mai probabil, in domeniu si care a ajuns aici prin sintagma de mai sus. Sper sa accepte mesajul pe care vreau sa-l transmit. Acela de comportament la nivelul bunului simt firesc pa care il au taranii nostri adevarati.

Up date 18.08.2011

Am revazut materialul de mai sus pentru ca, din nou, cineva a ajuns la mine cu aceasta sintagma.

Din nefericire, nu pot adauga nimic in plus fata de ce am scris mai sus. Intoarcere din aceasta stare, nu este posibila. Din ceea ce stiu eu pina acum.

Up date 23.09.2011

Am aflat recent ca Ariel Sharon continua sa traiasca in stare vegetativa.  De cel putin 5 ani.

Este un succes medical, dar nu cel pe care si-l doresc cei implicati in asemenea cazuri.

Up date 1. 11. 2011

Aici aflam ca Ariel-ul nostru isi misca degetele la comanda si chiar s-a ingrasat. Mare succes mare. Fara gluma. De sase ani taieste si este hranit parenteral si chiar s-a ingrasat. Vorbesc serios. Din pdv medical este chiar un succes. Functional, insa, ba.

UpDate 12-01-2014
Ieri, 11 ian, Ariel-ul nostru a fost declarat mort oficial. Dupa cea intrat in MSOF ca urmare a unor infectii repetate si necontroalbile (sau necotrolote, dar inclin mai degraba a cred ca ERAU necontolabile).

UpDate 24-01-2014
Un alt personaj care va ramine in SVP, in cel mai bun caz, este M. Schumacher care, pe 29 dec a binevoit a se da cu capatina de un bolovan dupa ce a parasit o pista de sky amenajata. Din ceea ce s-a publicat am inteles ca starea sa era extrem de grava de la inceput (la internarea la Grenoble nu se spera prea mult pentru deapsirea noptii cu pricina) si a necesitat doua interventii cel mai probabil pentru evacuare dialcerare si ulterior singerare in patul dilacerarii. De atunci este sub sedare profunda (gazoasa, asta este o treaba interesanta), cu tot tacimul, evident, iar nici un moment nu s-a pus problema superficializarii lui. O ultima mentiune de citeva zeci de minute din spatiul cibernetic ne spune, sic, doctorii se tem de o singerare daca se tenteaza trezirea… Dupa parerea mea, cel mai probabil este ca, daca supravietuieste, o sa ramina in SVP.
Evolutia lui Schumi o gasiti aici cu updat-ari periodice.
UpDate 9.07.2014
Vad ca a inceput o campanie de dezinforamre a propos de evolutia lui Schumacher. Familia a anuntat ca DUPA 6 (sase) luni ISI revine !!!???
Ceea ce nu sa- vazut niciodata.
Trebuie ca este o manevra dictata de niste interese financiare.

Materie, antimaterie, materie neagra si materie negativa… Vineri, Noi 19 2010 

Ca totul sa fie mai… simplu, iacata ca acu’ se discuta despre nu mai putin de 4 (patru)  forme de materie ca cele doua din postul de dinainte erau floare la ureche… si ce mama naibii, au trecut 40 de ani de la chestia cu antimateria…

  • 1. Materie (stim)
  • 2. Antimaterie (stim)
  • 3. Materie neagra (in principiu aia de care este plin cosmosul numai ca nu se vede de pe la noi…)
  • 4. Materie … negativa… (despre care nu stim, cel putin eu, nimic…)

Doritorii pot afla de aici principiile de diferentiere…

Succes !!!

Antihidrogen produs si stocat pentru mai mult timp… Vineri, Noi 19 2010 

Sa nu va imaginati ca mai mult timp inseamna zece ceasuri sau un an… Nu… este cu totul alta scara de timp.

In loc sa ma ocup de disfunctia relnala la pacientul hepatic cronic, cum imi propusesem iata ca m-a captat o alta idee, ceva mai stranie, este drept. Cea a antimateriei. Stiu de existenta unuor antiparticule de pe vremea liceului meu (1070…). Si tot de atunci stiu ca se vorbea de posibila existenta a antimateriei in totalitate, o materie in oglinda cu cea pe care o cunoastem si care este alcatuita din anti- electroni incarcati pozitiv si anti-protoni incarcati negativ… Antimateria fiind, teoretic, la fal de complexa ca materia. Si tot atunci se specula ca ar exista multa antimaterie dar nu prin partile noastre de univers.

Ce se intimpla daca un antiatom se intilneste cu un atom ? Ei se atrag inexorabil si se anihileaza reciproc eliberindu-se energie si generindu-se alte particole…

Iata ca, in urma cu 8 ani s-au creat la CERN o gramada de atomi de antihidrogen. Numai ca ei nu puteau fi stocati…Niste cercetatori de la UC Berkeley au reusit sa-i capteze intr-o capcana speciala denumita Minimum Magnetic Field Trap pastreze mai multe zecimi de secunda…

Acesta este principiul captatorului…

Iar aici cum arata in realitatea acest captator de antimaterie…

Pentru cei interesati mai multe informatii aici.

Un aviator decorat Joi, Noi 18 2010 

Aici se povesteste cum un aviator a atereizat pe un aeroport dezafectat al armatei cu aparatura de bord avariata si combustibilul la limita fara ca nimeni dintre pasageri si echipaj sa pateasca ceva. Pentru aceasta isprava a fost decorat de seful statului. Fiti linistiti, nu era baselu’.

Circulatia cerebrala in sepsis II Joi, Noi 18 2010 

Perfuzia cerebrala

Presiunea de perfuzie cerebrala

Perfuzia cerebara se realizeaza in virtutea presiunii de perfuzie cerebrala (CPP) care este diferenta dintre MAP si ICP. Valoarea acceptabila a BPP este de minimum 60 mmHg. In soc, prin definitie MAP este mai mica de 65 mmHg.  Deci, orice crestere a ICP se reflecata in CPP. Intr-un studiu pa 16 pacienti cu sepsis Pfister et al. [23] au identificat la 47% dintre pacienti creste moderata de ICP (>15 mmHg). Cresteri de peste 20mmHg nu ao fost identificate.  La 20% dintre pacienti a sot identificate o presiune de pefuzie crebrala mai mica de 50 mmHg. Presupunindu-se ca auroteglarea circulatiei cerebrale NU era afectata, acesta valoare plasa pacientii pe nivelul inferior al curbei de autoreglare. Masuratori derecte ale FSC  (CBF) efectuate de Bowton et al. [21] prin tehnica  133Xe clearance au identificat reducerea acestuia indiferent de MAP sau CO. Un alt autor ,Maekawa et al. [22], a identificat aceleasi modificari dar mai importante la pacientii cu delir si sepsis. La fel si dupa injectarea de endotoxina la voluntari sanatosi. Reactivitatea la CO2 nu a fost determinata.

Reglarea presiunii de perfuzie cerebrala

Reactivitatea la CO2

Matta and Stow [25] au folosit determinare dopler transcraniana pentru a evalua efectul CO2 (Pa CO2 intre 3 si 7 kPa) asupra FSC in primele 24 de sepsis. Toti pacientii erau ventilati mecanic si erau sedati cu midazolam si fentanil. Reactivitatea absoluta la CO2 a fost mai mica decit cea raportata la sucbiecti normali vigili, dar asemanatoarea cu cea obtinuta la subiecti normli sedati sau anesteziati.  Rezultate asemanatoare au fost raportate si de Thees and colleagues [26] si Bowton and colleagues [21]la o categorie de pacienti asemanatoare: sepsis stabil de peste 48 de ore. Dar Terborg and colleagues [27] au raportat alterarea reactivitatii la CO2, independenta de MAP. Echipa a folosit dopler transcranian si NIRS (near-infrared spectroscipy) dar la pacienti cu suferinte neurologice si neurochirurgicale. Rezultatele acestei echipe sint in concordanta cu cele ale echipei conduse de  Bowie  [28] pe 12 pacienti cu soc septic de cel putin 24 de ore. Se considera ca loturile au un numar limitat de pacienti, studiile sint conduse diferit pe populatii heterogene de pacienti. De aceea concluziile sint heterogene si necesita control ulterior.

Autoreglarea presiunii cerebrovasculare

Sint putine studii care au investigat rasunetul sepsisului asupra autoreglarii circulatiei cerebrale. Matta and Stow [25] a raportat autoregalre intacta la 10 pacienti cu sepsis (fara soc) si VM. Dimpotriva  Smith and colleagues [29] au gasit ca autoreglarea s-a pierdut la 15 pacienti cu soc septic. Intr-un studiu recent Pfister and colleagues [30,31] au identificat, folosind doppler transcranian si NIRS, afectarea autoreglaruu a circulatiei cerebrale la pacientii su sepsi si delir.  Datele sudereaza ca este posibil ca autoreglarea circulatiei cerebrale sa fie pastrata la sepsis dar afectata intr-un stadiu mai grav de boala (soc septic, sepsis asociat cu delir).

Perfusia si  disfunctia cerebrala

Ischemia cerebrala

Ischemia a fost documentata des in sepsis mai ales postmortem cind su fost identificate multiple leziuni ischemice mici in diferite arii cerebrale. O explicatie posibila este hiprtensiunea la indivizi cu boli cerebrale preexistente si afectarea autoreglarii circulatiei cerebrale. Poate fi implicat, de asemenea si mecanismul trombotic prin hematocrit crescut, viscozitate sanguina crescuta mai ales in situatiile cu hipotensiune de lunga durata.

Cerebral perfusion and sepsis-associated delirium

Delirul asociat cu sepsisul este una dintre primele manifestri ale sepsisului. El apare la 70% dintre pacientii septici si coreleaza cu severitatea bolii su cu mortalitatea. El se depisteaza prin metode specifice si pare a si un factor independent de predictie a mortalitatii. Nu este un factor inductor de moarte ci numai unul de evaluare a gravitatii bolii. Gradul de suferinta cerebrala identificata prin delir poate merge de la dezorientare si somnolenta pina la coma. Fiziopatologia lui este insuficient inteleasa si, probabil, multifactoriala. Mecanismele implicate sint urmatoarele: activarea cerebrala prin intermediul mediatorilor inflamatiei via nervul vag si a organelor circumventriculare, care interfera cu eliberarea de neurotransmitatori si de neurohormonii. Alte mecanisme propuse sint aparitia de ROS si disfunctia cerebrala indusa de acestia ca si alterearea functiei BHE de catre aceeasi ROS. Se pare ca si autoreglarea circulatiei cerebrale joaca un rol in fiziopatologia delirului. Acesta este mai frecvent si mai grav la pacientii cu autoreglare afectata.  Totusi, la aceeasi pacienti oxigenarea cerebrala masurata prin NIRS nu este diferita ceea ce, in ochii unora este un indiciu ca autoreglarea cerebrala este cea implicata in aparitia delirului. Argumentele pot fi folosite si in sens invers.

Efectele catecolaminelor asupra perfusiei cerebrale in pctientii cu sepsis

Datele despre efectele cerebr0vasculare ale catecolaminelor in sepsis sint sarace. Catecolaminele NU trec BHE atita timp cit aceasta este intacta. Hemodinamica cerebrala nu este afectata direct de noradrenalina si efedrina la pacientii anesteziati fara patologie cerebrala. Dupa TCC, FSC este afectat de toate catecolaminele disponibile. Fenomenul se explica prin afectarea BHE de catre traumatism ceea ce permite noradrenalinei sa aiba acces la cereptorii beta intracerebrali ceea ce duce la cresterea metabolismului si, secundar acestuia, al FSC. Ideea aceasta ar putea sugera ca in sepsis efectele cerbrale ale catecolilor pot fi inpredictibile conditionate fiind de gradul de disfunctie a BHE.

Figura de  mai jos prezinta factorii ipotetici care actioneaza asupra perfuziei cerebrale in sepsis

Comentariu la ilustratie

Unii dintre factori influenteaza perfuzia cerbrala la diferite nivele (ex. NO). Se poate specula ca efectul vasopresoarelor poate fi impredictibil din cauza gradului diferit (si necunoscut) de disfunctie a BHE. MAP = PMS, CPP = PPC, ICP = PIC

Concluzii

Raspunsul inflamator ibservat in sepsis induce schimbari profunde la nivelul creierului. Exista o crestere a permeabilitatii BHE si modificari importante in reglarea FSC si a perfuziei cerebrale. Hipoperfuzia datorata instabilitatii hemodinamice severe duce evident la leziune cerebrala ischemica. Alterarea autoreglarii circulatiei cerebrale poate accentua fulnerabilitatea creierului la hipoperfuzie. Totusi, prin acest mecanism nu se pot explica toate disfunctiile cerebrale identificate in sepsis. Mai mult, nu s-a putut stabili o legatura directa intre alterarea perfuziei cerebrale si delirul asociat sepsisului. Este de presupus ca efectul pe care-l are reactia inflamatorie direct pe creier poate fi cauza delirului respectiv.

 

Orase plutitoare pentru anul 2100 Luni, Noi 15 2010 

Daca in urmatorii 90 de ani nivelul marilor si al oceanelor va creste si se vor inunda suprafete mari de teren locuit, solutii exista. Oraul plutitor autosuficient. Ca cel de mai jos…

Nu este frumoasa imaginea si benefica imaginatia ?

Si o alta varianta, cea japoneza….

 

 

Telocite cells Luni, Noi 15 2010 

Asa ceva nu exista.

Cuvintul „telocit” este compus din doua parti: telo + cit. Dupa regula de compunere a nomenclaturii histologice. „Cit” se traduce prin „celula” iar „telo” se refera la una dintre caracteristicile respectivei clase de celule si anume aceea de a poseda niste prelungirii pe care si le proiecteaza departe „telo”.

Dupa acelasi tipar s-au construit cuvinte ca

  • – mono-cit adica celula alba cu nucleu nesegmentat si colorata in …
  • – leuco-cit adica celula alba
  • – reticulo-cit adica hematia circulanta nematurata
  • – mi0-cit adica celula musculara
  • – histio-cit adica o varietate de celula alba tisulara migrata tisula
  • – tim0-cit adica celula timusului
  • – hepato- cit adica celula hepatica
  • – pneumo-cit adica celula pulmonara

si asa mai departe…

Formularea din titlu este o „redundanta” care arata ca cineva nu prea stie ce cauta si ce scrie.

Despre telocite, aici.

Asa vorbesc bacteriile Duminică, Noi 14 2010 

Eu, tu si noi asa vorbesc bacteriile.

Aici mai multe amanunte…

Holera Duminică, Noi 14 2010 

Vibrionul holerei

Toxina holerica

Portiunea care este marcata cu albastru este cea care se leaga de receptorii de pe suprafata celulelor intestinale iar cea rosie este ulterior transportata intracelular unde interfera cu cascadele de semnalizare si duce la secretie masiva de apa si saruri. Astfel celula intestinala pierde permanent apa si electroliti. Victimele pierd zeci de litri de apa pe zi. Fara rehidratare se instaleaza soc hipvolemic sever care duce la moarte.

 

Din nou despre biofilm… Duminică, Noi 14 2010 

Aici se gasesc informatii din acest blog despre biofilmul necesar bacteriilor pentru a coloniza o gazda.

In respectivul biofilm bacteriile pot exista multa vreme in „dormant state” cind ele nu pot fi distruse de antibiotice fiind insensibile la ele.

In aceasta stare sint infectiile sinusale, otice, cele cronice de plaga, cea legata de fibroza chistica. Biofolme se gasesc adesea pe suprafata unuor dispozitive medicale ca: catetere, stenturi, lentile de contact, implanturi osoase, implanturi cohleare, implanturi mamare. Placa dentara este una dintre cele mai precoce forme de biofilm.

Cind bacteriile sint protejate de biofilm ele sint aparate de antibiotice dar si de mecanismele naturale de aprare ale organismului. Dupa ce se intrerupe tratamentul antibiotic ele pot pleca din nou din biofilm pentru a reinfecta pacientul. De asemenea, cele mai folosite antiseptice sint inactivate de biofilm.

Tintirea biofilmului poate constitui o noua strategie in combaterea infectiilor.

Circulatia cerebrala in sepsis I Marți, Noi 9 2010 

Christoph S Burkhart1, Martin Siegemund2 and Luzius A Steiner3 email

Critical Care 2010, 14:215

Disfunctia cerebrala este printre primele manifestari clinice ale sepsisului. Ea se exprima cel mai adesea prin delirul asociat sepsisului cu frecventa de pina la 70% dintr epacienti si mai rar prin fenomene de focar sau convulsii. Se stie ca in sepsi tulburarea de perfuzie tisulara este marcata (hipotensiune, maldistributie regionale si hipoperfuzie tisulara). Se pune intrebarea cit de legate sint manifestarile cerebrale de alterarea circulatiei locale cerbrale. Desi importanta probelmei este evidenta, exista putine studii experimentale si clinice in acest sens. In materialul de mai jos autorii aduna litertrura disponibila despre efectul inflamtiei asupra perfuziei cerebrale si o revedere a efectelor alterarii perfuziei cerebrale asupra functiei cerebrale in sepsis.

Sepsisul si creierul

In sepsis este afectat prin mecanisme multiple : hipotensiune, hipoxemie, hiperglicemie, hipoglicemie, disfunctie de organ (disfunctie hepatica, insuficienta renala). Patologie cerebrala directa ca leziunea cerebrala ischemica, hemoragii cerebrale mocro si macro, microtrombi, microabcese, leucoencefalopatie multifocala necrozanta a fost descrisa la examenul histologic. Pe linga aceste fenomene cunoscute, inflamatia insasi induce alterari profunde ale homeostaziei cerebrale in sepsis.

Inflamatia si creierul

In sepsis se desriu doua tipuri de reactii citokinice  care se desfasoara concomitent cu rezultanta diferita: reactia proinflamatorie, reactia antiinflmatorie. In primele doua trei zile predomina paternul proinflamator in zilele urmatoare predomina cel antiinflamator. In ciuda existentei barierei hemato-encefalice (BHE) si a lipsei sistemului limfatic si a exprimarii reduse a complexului antigenic de histocompatibilitate creierul nu este isolat de procesele inflamatorii care au loc altundeva in organism. La nivelul organelor circumventriculare (organum vasculosum, corpul ppineal, organul subcomisural, organul subfornical) lipseste bariera hematoencefalica si pe aici patrund in creier citokinele.  Tot aici se exprima a sistemul imun  (TLR, receptori pentru citokine ca IL1beta, IL6, TNFalfa).

Un alat mecanism prin care creierul poate detecta inflamatia sistemica sint aferentele vagale care merg la nucleii tractului solitar care detecteaza inflamatia viscerala prin recetprii sai axonali de citokine. Ca raspuns la detectarea inflamatiei sistemice se genereaza un raspuns complex comportamental, neuroendocrin si vegetativ incluzins exprimarea de receptori imuni si citokinem iNOS si prostaglandine care duc la stress oxidativ, disfunctie mitocondriala si apoptoza.

Efectele sepsisului asupra barierei hematoencefalice si a endoteliului vascular.

BHE asigura un micromediu bine reglat pentru neuroni. Ea este realizata de celulele endoteliale, astrocite si pericite. Ea previne patrunderea in creier a substanetelor nocive circulante si regleaza fluxul sanguin prin capilare. In sepsis, celulele endoteliului cerebral sint activate prin LPZ si citokine proinflamatorii, inclusiv bradikinan, IL1beta si TNF alfa: ultimul activind si iNOS. Aceste modificari in circulatia cerebrala sint asociate cu upreglarea mARN prntru producerea locala de IL-1beta, IL-6, si NO prin inducerea iNOS. Mai mult, leucocitele adera la endoteliul vascular (prin implicarea ICAM) penetreaza peretele vascular si intra in creier unde induc doua fenomene: cresterea permeabilitatii barieirei hematoencefalice si edem perivascular. Cresterea permeabilitatii duce la favorizarea traversarii BHE de catre factorii neurotaxici iar edemul duce la limitarea accesului oxigenului catre creier dar si accesul nutrientilor si eliminarea metabolitilor.Un alt efect al fenomenelor descrise anterior este alterarea fluxului microcirculatiei cerebrale asa cum au demonstrat pe modele animale Alexander si colaboratorii [14].Tot acestia au demonstrat ca se upreguleaza si aquaporina 4.  Aceste evenimente apar imdiat ce TNF-ul alfa semnalizeaza prin intermediul receptorului sau 1.

Studii recente cu RMN au documentat pe 9 pacienti leziuni induse de sepsis in substanta alba sugerind disfunctia BHE la acest nivel  [15]. Alti autori nu au identificat edem cerebral la 23 de paceinti care au murit in soc septic  [4].

NO este produs de celulele endoteliale si este incriminat in producerea hipotensiunii arteriale din socul septic si starile septice grave. iNOS este activata de endotoxine si citokine. NO este considerat ca fiind un potent vasodilatator cerebral.  [19]. Totusi, experiente efectuate pe modele animale nu au reusit sa puna in evidenta mecanismul NO dependent de modulare a fluxului sanguin cerebral in sepsis. In situatia leziunilor de tip ischemie/reperfuzie exista cantitati mari de NO care induc producerea de ROS (de ex. peroxinitrit) in cantitate mare care au ca urmare distrugerea membranelor celulare si mitocondriale.

Un alt mecanism prin care este afectat creierul in sepsis este producerea de EOS de catre leucocitlel activate.  Hem atiile expuse la acestia devin mai putin deformabile si incapabile sa patrunda in microcirculatia cerebrala agravind prin aceasta hipoperfuvuzia deja existenta [21,22]. Chiar neuronii care consuma mult oxigen si au un aparat antioxidant prost reprezentat pot fi agresti de ROS.  ROS pot altera fosforilarea oxidativa si activitatea citocromilor din mitocondrii avind ca urmare alterarea producerii de energie cerebrala.

Pagina următoare »