Fiziopatologia suferintei renale acute (AKI)

AKI este mai mult decit o suferinta ischemica acuta izolata.Agresiunea ischemica declanseaza un raspuns inflamator acut cu resterea expresiei moleculelor de adeziune celulara si atragerea leuicocitelor. Existenta resturilor celulare in lumenul tubular provenite de la epiteliile necrozate in procesul ischemic altereaza absorbtia sodiului care polimerizeaza proeinele Tamm-Horsfall si dormaza o materie gelatinoasa care ocluzioneaza tubulii ducind la cresterea presiunuii in amonte si cresterea proceselor de pierdere (leaking).

Proteinele Tamm-Horsfall

sau uromodulinele

si rolul lor aici.

Leziunea endotelilala afecteaza tonicitatea in arteriola aferenta, activeaza cascada coagularii si elibereaza endotelina care induc vasoconstrictie si prin aceasta altereaza microcirculatia. In perioada de reperfuzie tardiva, datorita depletiti de ATP se elibereaza proteaze si substante oxidative care deterioreaza si mai tare citoscheletul tubular. Aceste evenimente fiziopatologice explica, probabil, lipsa de raspuns la tratament daca se identifica tardiv fenomenul de sufernta renala [23].

Pacientii cu boala hepatica cronica sint mai susceptibili de AKI

Boala hepatica cronica avansata este responsabila de o serie de modificari fiziologice care afecteaza circulatia si perfuzia renala. Ciroza duce la acumularea de mediatori vasodilatatori, mai ales NO, care se adreseaza mai ales teritoriului splanhnic, reduc VSCE si MAP. Hiporefuzia renala duce la reducerea concentratieie de sodiu in lichidul tubular distal si stimuleaza macula densa sa elibereze renina care activeaza sistemul RAA. Presiunea de filtrare glomerulara este depandenta de tonusul cascular din arteriolele aferenta si eferenata. Statusul de boala hepatica cronica se asociaza adesea cu alte boli cronice cum ar fi: atromatoza vasculara, HTA si bolile renale cronice. In acest context se altereaza capcitatea de raspuns a arteriolei aferente deplasind cuba de autoreglare catre dreapta. Ca urmare ajustarea tonusului vascular in arteriola aferenta este mai mic si se reduce abilirarea de a creste perfuzia glomerulara in starile de hipotansiune. Aceasta impreuna cu cresterea nivelelor de angioentensina duce la vasoconstrictie mai ales la nivelul arteriolelo eferente.  ALdoseteronul actioneaza pe tubii distali crescind reabsorbtia de apa si saruri. Ca urmare se ajunge la cresterea retentiei hidrosaline mai ales la nivelul cavitatii peritoneale, apare ascita si se ajunge la cresterea presiunii intraabdominale care compromite si mai mult perfuzia renala si se intra intr-un cerc vicios.

Mai mult, in boline hepatice avansata s-a demonstrat existenta unui deficit al peformantelor cardiace in timpul efortului care s-a denumit cardiomiopatie cirotica. Aceasta denumire acopera mai multe modificari miocardice si electrofiziologice care apar in ciroza si duc la reducerea functiei cardiace mai ales in prezenta unor evenimente generatoare de stress cum est sepsisul. Aceasta conditie este definita de : un miocrd hiperdinamic cu un CO crescut in rpaus (bazal), diminuarea contractiei sistolice si a relaxarii diastolice, anomalii electrifiziologice, lipsa de raspuns la stimularea beta-adrenergicaHipertensiunea portala duce la suntarea ficatului de catre singele splanhnic reducind fluxul sanguin portal hepatic. Acest fenomen se crede ca reduce excretia de apa si sodiu printr-un mecanism ipotetic denumit reflex hepatorenal sau prin eliberarea de adenozina care se crede ca actioneaza ca neurotransmittor stimulind nervii simpatici care se adreseaza vasculaturii renale producind vasoconstrictie si oligurie. Aceste mecanisme ce sint destinate sa mentina VSCE,  cuplate cu cardiomiopatia cirotica si reducerea intoarcerii venoase prin cresterea presiunii intraabdominale duc la compromiterea si mai accentuata a perfuziei renale.

Evenimente generatoare de stress cum este sepsisul, singerarea gastrointestinala si folosirea de diuretice, vasopresoare sau droguri nefrotoxice ca antiinflamatoriile nesteroide si agentii de contrast radiologic pot rupe acest echilibru fin intre performantele circulatorii si nevoile de perfuzie renala ducind la ischemie renala si numeroasele si efecte. Ca urmare se instaleaza AKI daca starea nu se recunaste la timp si se intervine adecvat.

Anunțuri