Din nou despre TA partea a cincea si ultima Miercuri, Mar 30 2011 

Care este tinta TA in socul septic ?

Tratamentul initial al insuficientei hemodinamice din socul septic consta in

1. optimizarea volumului sanguin circulant efectiv

2. refacerea geometriei vasculare (vasoconstrictoare).

La individul normal, presiunea de perfuzare o organelor ramine constanta pina la MBP de circa 60-65 mm Hg. Mecanismul prin care se obtine acest deziderat este autoreglarea circulatiei sanguine locale. Sub valoarea mentionata perfuzia tisulara scade liniar cu scaderea MBP. De aceea valoarea de mai sus este denumita si „critical MBP”.

In starile de soc septic ghidurile Surviving Sepsis Campaigne recomanda ca valoare tinta pentru MBP cel putin 65mmHg. Valoarea nu este adecvata, totusi, scopului, avindu-se in vedere ca, in asemenea situatii, mecanismele dereglate la nivel vasomotor si microcirculator pot ridica nivelul pragului autoreglarii circulatorii locale.

Cel mai folosit vasopresor este norepinefrina (noradrenalina) drog puternic sustinut de date experimentale si clinice. Totusi, dozajul optim si tinta MBP sint, inca, insuficient cunoscute. Majoritatea informatiilor disponibile la nivelul literaturii mondiale vin din date experimentale pe animale, studiile clinice umane fiind suficient de putin numeroase.

Date experimentale

NA actioneaza pe receptorii alfa plus catecolici.

Prin acest mecanism NA are potential mare de reducere a perfuziei tisulare. Dupa administrarea de NA s-a constatat reducerea fluxului sanguin la nivelul splanhnelor si la nivelul teritoriului renal in conditii de hipotensiune, normotensiune si hipertensiune.  Exista si studii cu rezultate diferite.

Iata unele dintre ele.

Zhang si colaboratorii  (1997) care a lucrat pe ciini cu administrare de endotoxina nu a identificat reducerea fluxului hepatic si renal dupa administrarea de NA.

Anderson si colaboratorii (1981) care a lucrat tot pe ciini si a administrat doze crescinde de NA (0,1-014 micrograme/kg/min) a identificat crestere de MBP paralel cu cresterea fluxului sanguin renal, a filtratului glomerular si scaderea rezistentei vasculare  in teritoriul renal. Autorul a explicat ca NA duce la cresterea MBP sistemica, care, la rindul sau induce o reducere a activitatii simpatice (prin mecanism baroceptor) la nivel renal ceea ce duce la vasodilatatie in acest teritoriu. Autorul a ajuns la aceasta concluzie datorita observatiei ca blocarea simpatica cu pentolinium cupeaza efectul descris initial.

Di Giantomasso si colaboratorii (2003) a lucrat cu aceleasi doze de NA paralel pe ciini normali si ciini cu endotoxina. A identificat atit o crestere a MBP cit si o crestere a fluxului sanguin renal la ciinii cu endotexina, dar numai cresterea MBP, fara vasodilatarea teritoriului renal la ciinii fara endotoxina.  Modelul nu se suprapune pe cel al socului septic, unde exista un status hiperdinamic definit prin crestera CO si vasodilatatie sistemica.

Date clinice

Studiile publicate care au folosit NA pentru a creste TA in trepte peste 65 mm Hg, si care au durat intre 30 min si 4 0re nu au putut da sugestii despre evolutia de lunga durata a pacientilor. Majoritatea dintre ele s-au adresat pacientilor in fazele tardive ale socului (cu exceptia studiului River cunoscut, care furnizeaza argunemte pro resuscitare precoce si agresiva cu tinte hemodinamice precise: PVC>8mm Hg, MBP > 65 mmHg, diureza > 0,5 ml/kg/h, ScvO2>70%, rezultatele acestui studiu au fost contrazise de alti cercetatori care sustin ca  corectarea agresiva a statuslui volemic s-a insotit de numeroase EPA.)

Din studiile mentionate s-au obtinut informatii contradictorii despre modificarile altor parametri o data cu cresterea MBP. In unele dintre acestea se vorbeste inconstant despre imbunatatirea parametrilor microcirculatori, si a statusului metabolic sau despre cresterea FSR si a CO. Singurul lucru cert este ca ridicarea TA cu NA peste 65 mmHg NU se insoteste de cresterea mortalitatii.

Cel mai bun predictor de mortalitate a fost durata intervalelor in care pacientul a stat sub MBP de 65 mm Hg, ceea ce nu este un indice cu utilitate clinica directa.

O alta observatie care rezulta din studiile mentionate este aceea ca tinta de MBP variaza de la pacient la pacient in functie de specificul sau si tarele pe care le are (ex. pacientul hiprtensiv  sau cardiopat).

Pentru a duce mai multa informatie utila, este in desfasurare un studiu (SEPSISPAM) proiectat pe un numar de 800 de pacienti si care va avea doua grupe de lucru. Grupul de control cu MBP mentinuta intre 65 si 70 mmHg si grupul de studiu la care MBP se va mentine intre 80 si 85 mmHg. Criteriile de evaluare vor fi: mortalitatea la 28 de zile (indiferent de cauza) si secundar se intentioneaza sa se identifice efecte secundare grave ale acesteti terapii (aritmii amenintatoare de viata, IMA, ischemie mezenterica, necroze digitale…)

Petrol sintetic… Miercuri, Mar 30 2011 

Astia au mai facut o trasnaia. AU sintetizat petrol (prin inginerie biochimica). Din CO2-ul atmosceric…

Oare o fi viabila afacerea ?

Pe cind ferme de petrol?

Din nou despre TA partea a patra Miercuri, Mar 30 2011 

Indici dinamici derivati din curba TA

Raspunsul curbei TA la VM cu IPPV

Baze fiziologice

Curba Frank-Starling  descrie relatia dintre volum (CO) si presiune .

Se vede ca SV depinde de  regimul presional. Portiunea liniara a curbei descrie situatia individului normal cind SV este preload-dependent.  Deplasarea pe zona neliniara curbei rupe relatia favorabila dintre presiune si volumul ejectat iar cordul se manifesta ca insuficient iar SV devine preload-independent.

La aceasta situatie se poate ajunge prin doua mecanisme:

– la un cord normal supra incarcare cu volum

– scaderea inotropismului

Modificarea ciclica a presiunii alveolare indusa de VM duce la modificarea ciclica a presiunilor intratoracice. Aceste doua, la rindul lor duc la modificarea  presarcinii (preload) si potsarcinii (afterload) ventriculare.

In timpul inspirului mecanic se realizeaza:

  • – cresterea presiunii intratoracice si transpulmonare
  • – reducerea presarcinii (preload) ventriculului drept
  • -cresterea postsarcinii (afterload) ventriculului drept
  • – cresterea presarcinii (preload)  ventriculului sting

La nivel de volume se intimpla urmatoarele:

  • – SV ventricului drept scade
  • – reducerea SV ventricului sting la doua-patru sistole ulterior

Reducerea SV drept duce la reducerea presarcinii stingi care se manifesta ulterior (2-4 sistole diferenta) prin reducerea SV sting.

Fenomenul depinde de starea initiala a cordului. Daca situatia initiala il plaseaza pe portiunea initiala (de preload-dependence) a curbei Straling, fenomenul este mai evident.

Intru-cit presiunea este dependenta de SV , variatia acestuia induce modificarea curbei de presiune.

Variatia respiratorie a presiunii arteriale: delta SBP si delta down

Delta SBP (sitemic blood pressure) este definita ca diferenta dintre maximum-ul (SBPmax) si minimum-ul (SBPmin) presiunii sitemice in timpul ciclului respirator.

Delta SBP a fost impartit in alte doua variabile prin raportarea  la sfirsitul expirului. Presiunea arteriala de la sfirsitul expirului este luata ca presiune de referinta (SBPref). Tot ce este peste este denumit delta up si tot ce este sub este denumit delta down.

Delta down ilustreaza reducerea presarcinii ventriculare stingi si SV sting in timpul expirului ca urmare a reducerii SV drept din timpul inspirului.

Delta SBP si delta down sint predictori pentru dependenta de presarcina SV sting. Altfel spus, cele doua variabile mentionate permit pozitionarea statusului mecanicii cardiace pe curba Frank-Starling si identificarea situatiilor in care aportul volemic este benefic.

Delta SBP mai mare sau egal cu 10 mm Hg si delta down mai mare sau egal cu 5 mm Hg spun ca SV va creste cu cel putin 15% la cel putin 90% din cazuri prin administrarea de volum.

Variatia respiratorie a PP

PP este determinat de SV si de complianta arteriala. Complianta este constanta in timpul VM. SV variaza dupa cum s-a descris mai sus. Delta PP este, la rindul sau predictor al statusului de „respondent” sau „non-respondent” la administrarea de volum. Un delta PP mare (peste 13%) este marker al starii de „respondent”.

Raportindu-se delta PP la PEEP s-a constatat ca cu cit este mai mare delta PP la ZEEP (zeroPEEP) cu atit este mai mare reducerea CO la aplicarea de PEEP.

Limitele indicilor dinamici

Indicii mentionati au fost validati perntu: VM, pacient sedat, fara aritmie.

Un studiu recent la pacienti VM, cu respiratie spontana sugereaza ca delta PP de cel putin 5mm Hg la 15 secunde de pauza end-expiratorie poate fi util in identificarea starii de „respondent”.

Un alt parametru de luat in discutie este VC cu care este ventilat pacientul. Studiile au fost validate la VC mai mare de 8ml/Kg greutate predictibila.

Exsita si un studiu care a identificat delta PP la VM cu VC de 6,4ml si presiune expiratorie  de 13,9 cm in ARDS ca marker bun de „respondent”.

Din nou despre TA partea a treia Marți, Mar 29 2011 

Date obtinute din analiza semnalului de TA in ICU

Analiza curbei TA furnizeaza trei categorii de date

  • – indici statici (TA, TAS, TAD, PP)
  • – date obtinute din analiza variatiilor TA dupa aplicarea IPPV
  • – date furnizate de analiza matematica a cubei TA

Indici statici

A.MBP (PMS)

Valoarea este data de integrala curbei de presiune dar si de urmatoarea formula

  • MBP = 2/3DBP + 1/3SBP

Adunind si scazind DBP formula se poate scrie si astfel

  • MBP = DBP + 1/3(SBP – DBP) ceea ce este echivalent cu
  • MBP = DBP + 1/3PP

MBP este determinata de trei parametri

  • – CO
  • – SVR
  • – presiunea sistemica  medie de umplere care este considerata in practica clinic a fi definta de  RAP

Variatia MBP poate fi data de toti cei trei parametri enumerati.

Clinica are doua situatii in care se interpreteaza eronat MBP

  • – Cind apare o presiune extravasculara semnificativa : HIC, HIP, sindromul de compartiment periferic
  • – In patologia de VD cind RAP nu mai poate fi ignorata

B TAS, TAD, PP

1. TAD

La subiectul sanatos, TAD se mentine constanta de la aorta la arterele periferice si este determinata de trei variabile

  • a- tonusul vascular – cea mai importanta variabila

Ea se manifesta in sepsis si expunerea vasodilatatoare

  • b- durata diastolei

Tahicardia se asociaza cu cresterea TAD iar bradicardia cu cu scaderea ei

  • c- BP decay time constant

Notata cu Tau

Se obtine prin inmultirea SVR cu C.

Scurtarea Tau se asociaza cu reducerea TAD.

In concluzie, TAD scade in urmatoarele trei situatii

  • – vasodilatatie
  • – bradicardie
  • – reducerea compliantei vasculare

2. PP

Presiunea pulsului este dependenta de doua variabile si anume:

  • – SV
  • – C

dupa formula:

  • PP = SV/C

Daca SV creste, PP creste. Daca C creste PP scade. Si invers, daca C scade, PP creste.

Crestrerea C arteriale duce la :

  • – reducerea TAD
  • – cresterea TAS
  • – cresterea PP

Detectarea unei reduceri a PP la virstnic, inseamna, cel mai adesea, reducerea SV.

3. TAS

Este dependenta de :

  • – SV
  • – C
  • – SVR

Din punct de vedere fiziologic TAS este un determinant important al postsarcinii VS (LV afterload).

Combinarea informatiilor obtinute de la acesti indici  (MBP, TAS, TAD, PP) cu caracteristicile pacientului (virsta, boli CV)poate duce la concluzii interesante.

Ex.

Virstnic

  • TAS = 80 mmHg
  • TAD = 60 mm Hg
  • MBP = 66 mm Hg

are PP redusa la 20 mm Hg fata de 60-70 cit este de obicei la  virstnici

Deci, se suspecteaza o reducere a SV prin doua posibile mecanisme : hipovolemie, IVS

Milibarns Luni, Mar 28 2011 

Dupa cite stie oricine este familiarizat cu blogul acesta, una dintre temele mele de interes este fizica atomica. Si LHC. Ei, la LHC se intimpla ceva. Functioneaza. Si functioneaza realizind coliziuni. Coliziunile se fac in niste conditii decrise de „milibarni”. De aici intreebarea: cine sint milibarnii?

Este evident ca sint submultilpi de barni, atunci cine sint barnii?

Iata ce ne spune Wikipedia:

A barn (symbol b) is a unit of area. Originally used in nuclear physics for expressing the cross sectional area of nuclei and nuclear reactions, today it is used in all fields of high energy physics to express the cross sections of any scattering process. A barn is defined as 10−28 m2 (100 fm2) and is approximately the cross sectional area of a uranium nucleus. The barn is also the unit of area used in nuclear quadrupole resonance and nuclear magnetic resonance to quantify the interaction of a nucleus with an electric field gradient. While the barn is not an SI unit, it is accepted for use with the SI due to its continued use in particle physics.[1] It is one of the very few units which are accepted to be used with SI units, and one of the most recent units to have been established (cf. the knot and the bar, other non-SI units acceptable in limited circumstances).[2]

Two related units are the outhouse (10−34 m2, or 1 μb) and the shed (10−52 m2, or 1 yb),[3] although these are rarely used in practice

Din nou despre TA partea a doua… Luni, Mar 28 2011 

Hemodinamica fluxului pulsatil

TA variaza intre TAS si TAD. Diferenta deintre TAS si TAD se numeste presiunea pulsului (PP, Pulse pressure).  PP depinde de volumul ventricular ejectat, rezistenta periferica si proprietatile viscoelastice ale peretilor arteriali.

Complianta este capacitatea peretelui arterial de a se destinde in timpul sistolei ventriculare. Elastanta este capacitatea peretelui de a-si reveni la forma anterioara destinderii. Complianta si elastanta sint doua marimi opuse. Complianata este 1/elastanta si invers.

C aortei este definita astfel:

C = SV/aortic PP

unde

SV este stroke volume

aortic PP este presiunea pulsului aortic

Unda de puls se propaga mai repede decit fluxul sanguin. La un individ cu perete arterial normal viteza undei de puls este de 8-10m/sec.

O data propagata unde ajunge la nivelul bifurcatiilor arteriale si la nivelul blocului arteriolar de unde se reflecta, rezultind o unda reflectata. Cele doua unde (cea incidenta si cea reflectata) interfera si, in mod normal se augmenteaza reciproc. Unul dintre efectele acestui fenomen este cresterea tensiunii arteriale la nivelul radacinei aortei in partea finala a diastolei, tensiune care permite deschiderea si irigarea teritoriului coronarian, ocluzionat in timpul sistolei de contractia miocardului.

Daca peretele arterial si-a pierdut din elasticitate sau individul este mai scurt, se produce o defazare a undelor care nu se mai sumeaza la nivelul radacinii aortei pe sfirsitul diastolei ci pe inceputul sistolei. Rezulta doua evenimente: a. cresterea TA, b. insuficienta irigare a teritoriului coronarian.

Ca urmare a insumarii celor doua unde se realizeaza o amplificare a presiunii undei de puls  periferice raportata la cea aortica. Aceste fenomen duce la supraestimarea celei din urma cu 15mmHg. Aceasata amplificare este mai pronuntata la persoanele tinere si in situatiile de vasodilatatie si este  limitata la pacientii hipertensivi si virstnici.

Amplificarea undei de puls nu produce efecte spectaculare la nivelul MBP si  TAD care ramin constante de la aorta catre periferie.

 

 

 

Din nou despre TA Duminică, Mar 27 2011 

Mai sofisticat, titlul review-lui suna asa : Intrepretarea semnalului de presiune sanguina: baze fiziologice, relavanta clinica si obiective in starile de soc.

Autori P. Radermacher sin Ulm , Germania.

Publicatie : ICM 2011, 37:411-419

Notiuni fundamnetale si principii ale hemodinamicii

Siatemul arterial ca intermediar intre pompa cardiaca si patul capilar.

El are doua compartimente: sistemul arterelor mari sau centrale, sau de capacitate, la nivelul acestuia curgerea esta discontinua sau pulsatila si sitemul arterelor distale, sau de rezistenta, la nivelul lor curgerea devine continua. Evident, peretii artetiali NU sint rigizi, la nici unul dintre nivele.

Modelele matematice uzuale care descriu curgerea singelui se refera la curgerea continua de la nivelul arterelor distale  si deriva din dinamica lichidelor Newtoniene (circulatia continua in tuburi cupereti rigizi).

Presiunea hidrostatic a singelui este acea presiune care se exercita asupra peretilor arteriali in conditii de no-flow si se numeste „mean systemic filling pressure”. Singele care se depaseaza in arborele arterial genereaza o presine hidrodinamica  denumita MBP (mean blood pressure).

Rezistenta este forta de frecare care se opune curgerii sanguine. La un lichid Newtonian (cu curgere laminara) formula este cea clasica

R (SVR) = (8 x L x miu)/(pi x r4)

Viscozitatea mai este notata cu „miu”, r este raza.

Din aceasta formula se deduce ca la nivelul compartimentului arterelor mari, rezistenta la curgere este mica iar la nivelul compartimentului arterelor mici, rezistenta este mare. Pe masura ce raza scade, rezistenta creste dar exponential.

Se defineste C= conductanta unui tub de curgere drept 1/R.

Fuxul prin tubul respectiv este notat cu Q si este definit de conductanta lui si de diferenta de presiune de la capetele lui (legea lui Darcy). Adica

Q = C x (P1 – P2)

care devine

Q =  (1/R) x (P1 -P2) ={ (pi x r4)/(8 x L x miu)} x (P1 -P2)

In hemodinamica fluxul este reprezentat de CO (cardiac output, minut volumul cardiac) iar formula poate fi scrisa astfel:

CO = (MAP – RAP)/SVR

unde

  • MBP    este presiunea atretiala medie
  • RAP este presiunea din atriul drept
  • SVR este rezistenta sitemica

Din ecuatia de mai sus se scoate MBP astfel

MBP = CO x SVR + RAP  = HR x SV x SVR + RAP

unde

  • HR este frecventa cardiaca
  • SV este volumul bataie

Daca se considera ca RAP poate fi neglijata (presiunea din atriul drept este de citiva cm H2O fata de MBP care este de ordinul zecilor de mm HG) formula se simplifica la

MBP = HR x SV x SVR = CO x  SVR

Deci, MBP depinde de doi factori, CO si SVR. Este important sa fie inteles mecanismul care permite luare unei atitudini corecte in diferitele stari clinice grave cu care ne confruntam: ex. starile de soc.

Socul cardiogen are primar o reducere a CO si ca rspuns, in scopul mentinerii MBP creste SVR.

  • Sanctiunea terapeutica se adreseaza adaptarii VSTE (aport volemic) si agenti inotropi

Socul septic are primar o reducere importanta a SVR si secundar, in scopul mentinerii MBP o crestere adaptativa a CO.

  • Sanctiunea terapeutica se adreseaza corectarii SVR prin intermediul substantelor vasoactive.

O alta stare de soc este socul hemoragic in care ambii parametri ai MBP sint alterati ati primar cit si secundar prin pierderea de volum sanguin.

  • Sanctiunea terapeutica se adresaza pierderii volemice (lichide volemice)

Socul in sine, este definit de reducerea MBP sub 60 (65) mmHg.

Problematica de mai sus a fost discutata prin prisma ignorarii unui fapt curcial. Acela ca, la nivelul compartiemntului vaselor mari curgerea NU este continua. La aceasta se adauga si faptul ca singele NU este un lchid Newtonian iar vasele NU au pereti rigizi si nu sint nici liniare si nicaieri in realitate, in organism NU se produce curgere strict laminara.

Modelarea comportamentului celular si subcelular Duminică, Mar 27 2011 

De la biosingularity citire…

Cum se poate studia un fenomen ?

Direct, te uiti la el cu ochii, sau cu  un dispozitiv oarecare… sau, mai nou, modelindu-l pe calculator. Evidnet, modelarea, nu este realitate, dar, cu timpul,  modelarea va deveni din ce in ce mai corecta. Aici este nevoie de cunoscatori de IT si de cunoscatori de biologie care, fie sa fie in aceesi persoana sau sa fie in echipa…

S-a practiat cu succes tehnica la fenomenele subelulare si, recent, s-a pornit la modelarea comportamentului unor organe si tesuturi… ca aici unde s-a modelat raspunsul mucoasei intestinale la stimularea cu TNF alfa…

Incalzirea globala, alta abordare, una chinezeasca. Sâmbătă, Mar 26 2011 

Chinezii spun asa. Exsita incalzire globala si exsita cresterea producerii de CO2. Numai ca efectele acestor fenomene sint benefice !!!!

Cum demonstreaza ei asta ?

Pai simplu.

In primul rind nu gindesc dupa sablonul occidental. CO2 este util plantelor pentru fotosinteza. Plantele fiind formele de viata care pot sitnetiza materie vie din matrie nevie recte pot cupla molecule de CO2 pentru a realiza molecule de glucide, fata de care nu ar exsita viata pe pamint.

In al doile rind nu discuta pe simulari catastrofice facute de cine nu se mai stie cine…

In al treile rind folosesc date reale obtinute de la niste sateliti (posibil de-ai lor, nu as baga mina in foc…)

In al patrulea rind, echipa Liu, in loc sa foloseasca Normalized Difference Vegetation Index (NDVI) a folosit un altul si anume LAI.

“LAI, defined as half the total leaf area per unit ground, is directly linked to vegetation activities and comparable among different ecosystems. It has removed the effects of spectral response, illumination and orbit drift during data acquisition. It should be better, at least theoretically, than NDVI as the indicator of vegetation status.”

Si ce au gasit ei?

Ca o data cu cresterea productiei de CO2 vegetatia nu se duce in balarii, ci, dimpotriva, aria de raspindire a acesteia ca si volumul ei, creste… cu un procent anual  de o,oo13.

In sprijinul acestei observatii vine si harta de mai jos, in care se vede net, cum limita vegetatiei a urcat catre nord si a coborit catre sud… Zonele cu rosu sint cele in care vegetatia s-a  indesit si a evoluat spre… zonele de desert… In loc de desetrificare (cum este situatia in sudul Romaniei) Sahara si desrturile din vestul Australiei inverzesc…

Lo si Hsu leaga incalzirea evidenta a climei din ultimii 30 de ani (evidenta prin cresterea temperaturilor hibernale in emisfera nordica ) de evenimentele anilor 1980 cinds-au manifestat

modificari ale fenomenelor denumite Arctic Oscillation (AO) and the Pacific Decadal Oscillation (PDO).

Familia osetronului a crescut… Vineri, Mar 25 2011 

Ondansetron sau Emeset, sau Osetron

Granistron sau Kytril

Dolasetron Mesylate  sau Anzemet

Palonosetron HCl

Delasetron

O reconstructie a evolutiei temperaturii in ultima mie de ani. Vineri, Mar 25 2011 

Graficul de mai sus este cel publicat de o echipa care a tinut sa accentueze numai o presupusa tendinta la creste din ultimile decenii (cu negru)…

Graficul de jos arata (cu rosu) datele reale in care se vede evolutia de mai lunga durata si o tendinta neta la SCADERE  (nicidecum de creste) a temperaturilor in ultimii zeci de ani.

Oare cui o folosi aceasta isterie a „incalzirii globale” ?

Susele aici.

 

 

 

 

 

 

 

Spermatozoizi de cultura… Vineri, Mar 25 2011 

S-au cultivat atit la om, cit si la animale. Tehnicile par ceva diferite dar furnizeaza spermatozoizi fucntionali (cel putin la animalele de experienta unde s-au fecundat ovule… la om nu s-a incercat, nu este voie).

Informatii aici si  aici.

Controlul strict al glicemiei in ICU, 2 Joi, Mar 24 2011 

Concluzia studiului rezumat mai jos este ca trei variabile dintre cele enumerate sint corelate independent cu rezultatul (outcome, recte mortalitatea in acest caz):

  • – masuratorile  ale tendintei centrale
  • – dispersia
  • – valaore minima a gliceimiei

Tendinta centrala este data de medie, pentru datele NORMAL distribuite si de mediana, pentru cele ne-parametrice.

Dispersia este data de deviatia standard (SD) pentru datele cu distributie NORMALA si de „inter-quartile range” pentru celele neparametrice.

Valoare minima, este evident, cea mai mica valora a unui sir de date.

Valoarea minima a fost semnificativ ma mica in grupul nesupravietuitorilor.

Controlul strict al glicemiei in ICU Miercuri, Mar 23 2011 

De cel putin 10 ani se vorbeste despre mortalitatea crescuta asociata cu valori glicemice crescute in postoperator si ICU. De citiva ani se vorbeste despre esecul acestei atitudini.

Iata citeva idei.

1. Exista date care arata ca hiperglicemia merge paralel cu o evolutie proasta (in termeni de mortalitate) intr- serie intreaga de stari clinice: IMA, stroke, leucemia mieloida acuta, trauma, acutizare BPOC, ICU

2. Evolutia proasta a fost legata cauzal de hiprglicemie

3. S-au propus si aplicat strategii de control strict al glicemiei

4. Au aprut date conflictuale in literatura. Unele studii, mai vechi, afirma efecte benefie, altele, ulterioarea nu ai identificat aceleasi efecte, iar studii recente, arata nu numai lipsa efectului benefic, dar demonstreaza net  existenta unui efect defavoabil (de amplitudine mica-medie).

Ce s-a intimplat atunci ?

Unii s-au intrebat: de ce?

Si, tot acesti insi s-au oprit, initial,  la modul de evaluare a statusului glicemic. Nu spun glicemie, pentru ca este mai mult decit atita. Ei au denumit parametrul „the metrics of glycemic control”. In traducere „metrica …” Interesant, nu !

Dar, ce presupune metrica asta pentru glicemie?  Crede careva ca stie ?  Da, de unde !  Sau, cel putin, eu nu stiam!

Iata ce presupune

  • – AVG = media
  • – TAG= time average glucose
  • – SD = deviatia standard
  • – CV = coeficinet de varianta
  • – MAX = maxima
  • -MIN = minima
  • – RANGE = deferenta dintre maxima si minima
  • – HI = indexul hiperglicemic
  • – GLI = indexul de labilitate a glicemiei
  • -MAGE = mean amplitudea of glycamic excurstion
  • -HIT = the cumulative sum of the HI in ICU
  • – aGRC = absolute glucose rate change (media absoluta intre variatiile valorilor consecutive a le glicemiei)

Bun, dupa ce am aflat toate astea, putem spune cu mina peinima ca :

Mecanismul toxicitati glucozei nu este identificat. Nu se stie care dintre parametrii enumerati mai sus sint responsabili pentru evolutia proasta a pacientilor atit hiprglicemici  si a celor cu prea strict control al glicemiilor.

Echpa cu pricina, care a produs acest articol care mi-a cazut in mina (ICM 2011, martie, Mackenzie, 435-443) a studiat 3 434 de pacienti din patru clase diferite ( chirurgie generale/ficat, trauma/medicala, cardiaci, neurologici) si ce a gasit, printre altele?

1. La chirurgie genrala/ficat lipsa de contol a glicemiei si strictul control al acesteia nu se deosebesc in termeni de mortalitate

2. La trauma/medicale, de asemenea

3. La cardiaci, lipsa de control a glicemiei este cert nefavorabila pacientilor (mortalitate 26% fata de 5,6%)

4. La neurologici, controlul glicemiei este cert nefavorbil pacientilor (mortalitate 10,3% fata de 4,8%)

Va continua.

PTX3 adica pentraxin 3 Luni, Mar 21 2011 

Pare sa fie un jucator cheie in leziunea inflamatorie si in cea ischemica si a fost propus ca biomarker util pentru diagnosticul si prognosticul pacientilor cu:

  1. – boli vasculare
  2. – sepsis
  3. – leziuni ischemice in diferite organe

Exista date clare care precizeaza ca PTX3 este un indicator valoros pentru severitatea suferintei pulmonare fiind util in evalurea eficientei terapiei aplicate.

Familia Pentraxinei

Este vorba de o familie de proteine caracterizate prin includerea in structura lor a unui domeniu

pentraxinic. Proteinele acestei familii sint implicate in raspunsul imunologic acut.

Stuctura de baza a familiei pentraxinei

Membri

– proteina ca reactiva (CRP)

-proteina serum amyloid P (SAP)

-female pretein

-PTX3 sau TSG-14

Valori normal circulante : sub 2 ng/ml

Nivelele cresc mult in timpul fenomenelor inflamatorii.

In mod obisnuit nu exista la nivel cerebral ci  numai daca creierul este expus la citokine inflamatorii. Sint studii care arata ca aceasta proteina ar fi importanta in diagnosticul pecoce al suferintei cerebrale din singerarile intracraniene fiind un indicator de evolutie.

Rolul PTX3

  1. – se leaga direct de anumiti agenti patogeni avind rol de receptor solubil pentru „pathogen pattern recognition”
  2. – se leaga de C1q si participa la modelrea activitatii cascadei complementului
  3. – moduleaza asimilarea celuleor apoptotoce de catre macrofage

Sursa

Spre deosebire de pentraxinele clasice care sint produse de ficat (CRP de ex.) PTX# poate fi sintetizata intr-o multitudine de organe si tesuturi

  • – celule inflamatorii (macrofage, neutrofile, celule dendritice)
  • – celuel tisulare (endotelii, epitelii)

Expresia PTX3 este rapid indusa in tesuturile in care survine infectie si/sau inflamatie.

Experimental, in ALI producerea locala de PTX3 este declanastata de

  • – ischemia reperfuzia intestinala
  • – soc hemoragic/resuscitare
  • – endotoxinemie
  • – ventilatia cu volume curenta mari

Valori circulante crescute au fost identificate in

  • – ALI/ARDS
  • -sepsis

si coreleaza bine cu severitatea suferintei pulmonare si  MSOF.

Persistenta valorilor crescute coreleaza bine cu cresterea mortalitatii.

FP

Se pare ca expresia endogena de PTX3 joaca un rolprotector in patogenia ALI si secretia inadecvata de PTX3 poate duce la accentuarea recrutarii de neutrofile, moarte celulara si activarea cascadei coagularii si inflamtiei la nivelul pulmonului
Un post pe aceeasi tema

Kilimanjaro isi recistiga acoperamintul de zapada… Luni, Mar 21 2011 

Ni se spune aici.

Pentru ca topirea zapezi de pe virfuri NU este legata de efectul de sera ci de despaduriri, regimul precipitatiilor si evaporare. Tot acolo ni se spune.

Dupa cum se deduce, este vorba de argumente din lumea climat-scepticilor.

Sa vedeti ce va mai fi cu zapada de prin Carpati, cu atitea despaduriri necontrolate. Doar jumatate din PIB-ul actual vine din exportul de lemn. Va dati seama ce avint economic are tara asta si cum iese ea din criza?

Insuficienta cardiaca acuta Luni, Mar 21 2011 

ICM acelas numar

Tratamentul clasic al ICA este cu substanta iv : diuretice, vasodilatatoare, sau inotrope si/sau vasopresoare. De multa vreme se stie ca, prin cresterea nevoii de oxigen in conditii de deficit al acestuia, inotropele pot avea efecte nefavorabile.

Un studiu multicentric pa aproape 10 000 de pacienti a aratat,  ca administrarea de inotrope creste semnificativ riscul de deces intraspitalicesc.

Administrare de vasodilatatore (nitroglicerina, nitoprusiat) pare se fie singurul gest cert benefic in situatia mentionata, in asociere cu diureticele. Folosirea vasodilatatoarelor la TAS de peste 110mmHg nu  pune probleme. De asemenea se pot administra in relativa siguranta si la 110.

Inotropele di vasopresoarele au fost calsificate in trei categorii

  1. – epinefrina si norepinefrina care inrautatesc marcat evolutia pe termen scurt crescind riscul de deces
  2. – dopamina si dobutamina care cresc moderat risul de deces intraspitalicesc
  3. – levosimendanul care nu creste riscul de deces si are, eventual un slab efect benfic (probabil prin efectul sau slab vasodilatator)

Neurally adjusted ventilatory assist : NAVA Luni, Mar 21 2011 

ICM acelas numar.

Tendinta ultimilor ani este sa se permita pacientului ventilat un grad oarecare de ventilatie spontan.  Efectele benefice ale acetei abordari sint : reducere efectelor nedorite ale sedarii de lunga durata, evitarea neuropatiei asociate cu folosirea de lunga durata a blocantelor musculare, reducerea disfunctiei diafragmatice induse de ventilator si imbunatatirea schimburilor gazoase.

Cel mai folosit mod de ventilatie este ventilatia in suport de presiune (PS) ceea ce insemna ca se seteza presiunea iar ceilalti parametri ai ventilatiei se modifica in functie de conditiile in care se realizeaza acea presiune.  Se paote ajunge la o asincronie a pacientului cu respiratorul iar ca urmare benficiile enumerate mai sus se pierd.

Pentru a se preintimpina acest impediment s-a imaginat modul de asistare ventilatorie „neurally adjusted” in care se repereaza semnal elctric de la activitatea musculara a diafragmului (Eadi) printr-o sonda plasata in esofagul distal. Semnalul Eadi este furnizat aparatului de ventilatie care-si regleaza activitatea in functie de el.

Anul 2010 in ICU – reviews Luni, Mar 21 2011 

ICM 37/2 feb.2011

1. Puls pressure variation (PPV) si raspunsul la administrarea de lichide

Variatia presiunii pulsului este din ce in ce mai utilizata pentru identificarea pacientilor instabili  hemodinamic in timpul VM care pot rspunde la administrarea de  lichide. Impactul volumului curent si a presiunilor de ventilre ramine neclar. O echipa a pubicat un studiu un care au fost inrolati 57 de pacienti centilati si sedati cu semne de hipopefuyie tisulara (oligurie, nevoia de a folosi CA) si care au necasitat masurarea CO. 71% dintre pacienti au raspuns. La acestia PVC-ul si PPV-ul erau semnificativ mai mici decit la cei care nu au raspuns.  Daca se foloseste VC redus si PPV este sub 13% pacientii nu rasapund, mai ales daca (Pplat-PEEP) nu era mai mare de 20cmH2o.

Pplat-PEEP = presiunea de platou-PEEP

 

2. Passive leg raising

Desi in urma cu ani de zile metoda a fost blamata, dupa ce a fost data ca certa mai multe zeci de ani, ea revina in forta. Mai multe studii care insumeaza mai multe mii de pacienti, par sa sutina faptul ca daca pacientul raspunde hemodinamic la ridicarea picioarelor paralel cu coborirea nivelului toracelui, acesta raspunde  la incarcarea cu lichide. Desi unii au dat sensitivitate de numai 68%, metoda ar avea specificitate de 95%.

La acesti pacienti a fost identificata modificarea PVC cu cel putin 2mmHg.

3. Evaluare CO

O metoda ciudata. Folosirea tehnicii silutiei ultrasunetlor. Se realizaza o bucla extracorporeala prin care circula singele la o viteza constanta (intre artera femurala si VCS). Se jnjecteaza un bolus mic de SF si se masoara modificarea transmiterii ultracunetelor in bucla extracorporeala.

Parerea mea: O joaca cam periculoasa, pentru moment.

4.Impactul tipului de lichid pentru reechilibrarea volemica.

Ceea ce am invatat acu niste zeci de ani, ca refacerea volemica este mai promta cu coloizi decit cu cristaloizi se regaseste si in studiile anului 2010. De ce oare, nu ma mir ? Ne referim la macrohemodinamica.

Daca ne referim la microhemodinamica, situatia pare sa se schimbe.

Experimental s-a constat ca administrarea de coloide este urmata de o inbunatatire neta a microcirculatiei. Extrapolarea acestei observatii in clinca umana este greu de facut.

Anul 2010 a fost anul in care s-au publicat studii interesante asupra microcirculatiei in socul septic examinate prin tehnica capilaroscopiei, luindu-se ca zona repreznetativa teritoriul sublingual. S-a constat ca ridicarea picioarelor sau administrare primelor sute de mililitri de lichid de resuscitare in faza timpurie a sepsisului (primele 24 de ore) are efect net favorabil. Dar nu si urmatoarele sute de mililitri si nu in stapa 24-48 de ore. Totusi, nici aceste informatii nu pot fi trasnferate in practica clinica. In afara de imbunatatirea aspectului capilaroscopic, clinica pacientilor nu a evoluta diferit de cea a martorilor. Aceleasi informatii s-au obtinut si prin studii da „near infrared spectroscopy” dar si de data acesata fara semnificatie clinica evidenta.

Efectele la o perioada mare de timp dupa un eveniment cu instabilitate hemodinamica corectata prin goal- directer therapy par sa fie net superioare tratamentului neghidat dupa acest procedeu.

5. Nutritia enterala continua sa fie cheia de bolta a nutritiei in ICU.

Se poate administra gastric  si daca staza gastrica este de 500 de ml. Nurtia postpilorica este insotita de mai putine pneumonii si de o crestere a volumului care paote fi administrat.

In nutritia enterala se insista asupra susrsei de lipide ca factor important in efectul emulsiilor lipidice.

Rahi-peri… Duminică, Mar 20 2011 

Eu, personal, nu vad avantajul acestei tehnici, decit, poate in cazuri extreme.

Rahianestezia (RA) presupune punctionarea durei, isi are ea insasi riscurile ei. Peridurala continua (PDC) poate rezolva ea singura orice situatie in zona ei de indicatie. Singurl avantaj al asocierii ar fi rapiditatea instalarii RA combinata cu durata adaptabila a PD. Acest avantaj este real in situatii de urgenta si de lipsa totala de posibilitati cind, cu nimic trebuie sa faci fata. Dar, in aceasta situatie NU ai la dsipozitie nici trusa combinata care costa, slava domnului, destul.

Punctia durei este, ea insasi un risc. Vestita cefalee postRA este cel mai mare. Singerarea locala, de asemeni, infectia, idem, furtuna post RA. Precum si riscurile legate de administrarea difertelor droguri in spatiul SA.

PDC continua presupune montare de cateter intr-ul spatiu extrem de vascularizat. De aici risc crescut de singerare locala. Risc mai mare decit la RA la care se auga si riscul de singerare la extragerea cateterului. Riscul de infectie, de asemenea, mai mare (ramina pe loc un material strain). Fenomene de furtuna post RA posibile ca si cefalee…

Identificarea hematomului local presupune dotari adecvate: CT, RMN si timp limitat de identificare si tratament (maximum 8 ore si neurochirurgie de urgenta). Ma ingrozeste gindul unei asemnea complicatii la o gravida cu fite care pune confortul ei in fata interesului propriului copil. Ce-mi va face mie, daca va apare un asemnea incident care se va transforma (aproape obligatoriu in conditiile din Bucuresti, cel putin) in accident (paralizie definitiva a membrelor inferioare) ?!

Pagina următoare »