Su-30 MKI Marți, Noi 29 2011 

De la prietenii resboieni

Anunțuri

Fray Bernardino de Sahagun Luni, Noi 28 2011 

Istoria generala a lucrurilor din Noua Spanie
Ed. Meridiane 1980
Fray Bernardino este calugarul misionar al catolicismului contemporan cu Michelangelo, Erasmus, Copernic, Palestrina, Neagoe Basarb, Rabelasi sau Olahus care, in Noua Spanie incepe prin a distruge templele zeitatilor locale si sfirseste prin a scrie unul dintre cele mai verosimile documente despre cultura si credintle locale din Imperiul Azdec.
Codexul Florentin

Nasterea cu rahi Vineri, Noi 25 2011 

O posibilitate de luat in discutie in ultima parte a travaliului este rahianestezia joasa. La 8 centimetri dilatatie o RA cu 1ml marcaina, 0,5 ml fantanil si 2 ml SF. Asigura anestezie buna pentru ultima parte a travaliului si expulzie. Fara fenomene secundare serioase.
Parerea mea!
Chiar le saftiuiesc pe viitoarele mamici sa solicite.
Precum NU le sfatuiesc sa accepte sau sa ceara peridurala.

Anestezia generala TIVA Miercuri, Noi 23 2011 

TIVA presupune realizarea AG fara folosirea vreunui gaz sau vapor anestezic. Adica, chiar fara protoxid. Numai cu amestec de aer  si oxigen.  Se poate face cu ce-ti trece prin cap. Mie imi trece si fac, cu tiopental, sufentanil sau fentanil si esmeron. Si imi iese destul de bine. Mai ales la anestezii de durata mica si medie. Pina la 2-2,5 ore nu am avut nici un fel de problema.  Smecheria este sa evaluezi ca lumea hipnoza. Babeste, se lasa un grad de tonus muscular prezent pentru ca pacientul sa dea semn cind este treaz. Adica misca un deget de la mina. Atunci se reinjecteaza… Daca se incrunta, il doare.  Sau, mai smecher, cu BIS. Deazvantajul este ca trebuie sa-l ai. BIS in jur de 30.

Altii folosesc pentru hipnoza propofolul. Mie nu-mi place de loc aceast drog. Din mai multe motive. In primul rind pentru ca induce somn DUPA ce da durere importanta la  locul injectarii. In al doilea rind nu-mi place pentru ca este emulsie lipidica si poate da complicatiile specifice acesteia. In al treilea rind nu-mi place pentru ca se poate suprainfecta si su fost situatii in care s-au retras de pe piata loturi intregi care au produs asa ceva. In al patrulea rind nu-mi place petnru ca este scump si este un drog de fite.

Altii folosesc midazolamul sau etomidatul.

Fiecare dupa posibilitati… 😆

Cedarea functiei de bariera a mucoasei intestinale Vineri, Noi 18 2011 

Permabilitatea mucoasei intestinale postagreasiune.

G. Gutierrez

ICM 2011, 37: 1721-1722

Mucoasa intestinala are si un rol important de bariera. Ea nu permite reabsorbtia din lumenul intestinal a multitudinii de factori toxici existenti aici (bacterii, citokine).  Cresterea permeabilitatii mucoasei intestinale se realizeaza la doua nivele: alterarea functiei celulei epiteliale insasi si alterarea joctiunilor intercelulare.

Terapiile destinate prevenirii sau ameliorarii disfunctiei mucoasei intestinale au avut soucces limitat sau nu au fost utile deloc.

Intr-un studiu recent, Mori et all au artat ca administrarea de blocanti beta 1 catecolici (esmolol) la modelul de sepsis pe soarece cu ligatura de cecala si perforatie cecala  a imbunatatit net evolutia acestora in comparatie cu lotul martor.

Una dintre problemele majore ale acsetui tip de studiu este identificarea si cuantificarea suferintei mucoasei intestinale.

In acest moment sint disponibili mai multi  markeri noninvazivi ai integritatii functiei de bariera a mucoaasei intestinale

–          I-FABP  plasmatica = intestinal fatty acid binding protein (exista in mod obisnuit mai ales in enterocitul matur)

–          I-BABP plasmatica =  ileal bile acid binding protein (se gaseste exclusiv in celulele mateure ale mucoasei ileale si jejunale)

–          Claudina-3 urinara este utila in evaluarea integritatii jonctiunilor intercelulare

–          Calprotectina fecala , o proteina care leaga calciu si zincul si se gaseste in monocitele, macrofagele si eozinele tisulare intestinale , este, de asemenea, un bun marker al integritatii functionale a barierei mucoasei intestinale

Autorii au indoieli ca acestia vor fi utili in clinica umana in urmatorii ani. Spre deosebire de tonometria gastrica care este, deja folosita de mai multi zeci de ani, bine standardizata si coreleaza bine cu ischemia mucoasei intestinale.

Tonometria gastrica presupune introducerea in stomacul pacientului a unei sonde pe cale nazala. La capatul acestei sonde se gaseste un balon care poate fi umplut cu aer sau ser fiziologic. Dupa o anumita perioada de echilibrare in balonul respective se va gasi o cantitate de CO2 sensibil egala cu cea de la nivelul mucoasei intestinale. Cresterea PCO2-ului intestinal coreleaza cu alterarea fluxului sanguin intestinal si este asociata strins cu evolutia proasta a pacientului.

Efectul benefic al blocarii beta 1 pe mucoasa intestinala poate fi urmarit si prin folosirea tonometriei gastrice.

Concentrate de factori de coagulare Vineri, Noi 18 2011 

Concentrate de factori ai coagularii

Pentru intensive care physicians

Fibrinogenul este o glicoproteina solubila sintetizta in hepatocite care este un factor cheie in procesul de coagulare si stabilizarea cheagului.

  • – Faciliteaza agregarea trombocitara prin cuplarea cu receptorul G IIb/Iia
  • – Prin clivarea domeniilor terminale ale moleculei de catre trombina se ajunge la formarea polimerilor de fibrina ccapabili sa lege Factorul XIII cu stbilizarea ulterioara a retelei de fibrina.
  • – In cantitate mare fibrinogenul actioneaza  ca antitrombina I.

Cum se ajunge la nivele reduse de fibrinogen

  • –          pierdere : singerare masiva (TMS)
  • –          consum : complicatii obstetricale
  • –          hiperfibrinoliza : terapia trombolitica
  • –          alterarea sintezei: bolile hepatice grave

In timpul pierderilor prin singerare, fibrinogenul esteprimul care se epuizeaza inaintea trombocitelor si a celorlalti factori de coagulare.

Resuscitatarea cu coloizi, dextrani si gelatine  duc la dilutia factorilor de coagulare alaturi de alterarea polimerizarii fibrinei.

Cele doua fenomene mentionate anterior duc la alterarea structurii fibrinei si generarea de cheag de proasta calitate.

 

Sursa optima : concentratul de fibrionogen viral inactivat

Este rezonabil sa se prsupuna ca in hemoragiile severe, aportul de fibrinogen este prima optiune pntru corectarea si prevenirea coagulopatiei dilutionale.

Exsita trei optiuni

  • –          PPC (FFP)
  • –          Crioprecipitatul
  • –          Concentratul de fibrionogen standardizat si pasteurizat

Dezvantaje PPC, Crioprecipitat

  • –          compatibilitatea izogrup izRh
  • –          riscul evenimentelor imunologice
  • –          necesita stocare in conditii particulare
  • –          rescul contaminarii virale
  • –          in plus, pentru a se atunge nivele utile de fibrinogen, PPC-ul trebuie administrat in cantitati mari

Avantaje concentratele de fibrionogen purificate si standardizate

  • –          nu necesita compatibilitate de grup si subgroup
  • –          stabile la temperature camerei timp de 60 de LUNI daca falcaonul este inact
  • –          produdul contine o cantitate standardizata de fibrinogen
  • –          volum mic
  • –          riscul contaminarii virale este foarte mic

Studiile clinice arata beneficii pentru concentrul de fibrinogen

  • –          creste senmificativ nivelul fibrionogenului
  • –          imbunatateste formarea si calitatea cheagului
  • –          reduce singerarea si necesarul de singe in PO

Diagnosticul precoce al tulburarii de coagulare

“Time to treatement”  este o notiune cruciala pentru evolutia pacientului cu urgenta hemoragica. Evluarea standarad de laborator poate fi utila in managementul acestor situatii daca durata necesara pentru obtinerea rezultatelor nu este prea mare.

In present sint disponibile niste metode care permit abordarea de tip POC (point of care coagulation )

  • –          hand held devices for measuring prothrombin time
  • –          the Multiplate analyzer for asseing platelet function
  • –          thrombelastometry (TEM) devices
  • –          thrombelastography  (TEG) devices

In urgentele hemoragice este crucial sa se poata acoperi rapid intraga coagularea prin

  • –          MCF = maximum clot firmness
  • –          Producerea de fibrina : CT = cloting time
  • –          Stabilitatea cheagului : hiperfibrinoliza

Informatiilepot fi obtinte in 2-10 minute prin flosirea trombelastometriei si dispozitivului ROTEM.

Respectivele dispozitive nu sint acoperite de casa in UE. De aceea se folosec , inca, concentratele de factori de coagulare.

Concentratele de fibrinogen in urgentele hemoragice psot partum

Hemoragiile post partum continua sa fie o cauza importanta de deces matern alturi de atonia uterina, tipul de intreventie obstetricala si trauma legata de nastere.

Etiologia alterarii hemostazei cuprinde

  • –          dilutie
  • –          consum
  • –          fibrinoliza

Cel mai adesea uterul singereaza din zona de implantarea a placentei din cauza atoniei uterine. Se paote ajunge rapid lao pierdere importanta de 2 000 ml.

In aceasta situati, simpla masurare a fibrinogenului poate evalua risul de singerare. Orice fibrinogen mai mare de 4g/l arata un grad de securitate iar sub 2g/l se atrage atentia asupra posibiltatii de singerarea severa.  Se considera ca in acest domeniu informatiile furnizate de dozarea fbrinogenului sint  superioare celorlalte teste de coagulare.

Doza utila de fibrinogen pare sa fie in jur de 4g.

Se utilizeaza

  • –          PPC
  • –          ME
  • –          Uterotonice
  • –          Interventii obstetricale
  • –          Concentrat de fibrinogen

Administrarea de prima intentie a fibrinogenului in chirurgia cardiaca

Anevrismul aortic toraco-abdominal. Chirurgia acestuia se complica adesea cu singerarea excesiva perioperatorie prin doua mecanisme: deficiente chirurgicale sau alterarea coagularii.

Tratament

  • –          produse alogenice de singe : concentrate trombocitar, PPC
  • –          concentrate de fibrinogen

Nivelul de fibrinogen tinta pare sa fie 3,6g/l

Administrarea de FCH (human fibrinogen concentrate) pare sa reduca la jumatate necesarul de alte produse de singe necesare in terapia postoperatorie la interventiile de corectie a patologiei aortice anevrismale.

Il cheama V22 Osprey Miercuri, Noi 16 2011 

Va vine a crede ca aceasta creatura ciudata exista si este funcitonala ?

Se numeste V22 Osprey

 

Niste poze… Marți, Noi 15 2011 


Permeabilitatea mucoasei intestinale, blocarea receptorilor beta 1 catecolici si tonometria gastrica Marți, Noi 15 2011 

G. Gutierrez

ICM 2011, 37: 1721-1722

Una ditnre functiile mucoasei intestinale este aceea de a preveni reabsorbtia din lumenul intestinal a produsilor toxici continuti de intestin.  Cresterea permeabilitatii mucoasei se realizeaza prin alterarea enterocitelor sau a jonctiunilor dintre acestea.

Terapiile concepute pentru a ameliora functia mucoasei suferinde au obtinut succese limitate

Administrarea de HES 130/0.4 este uramta de caogulare de proasta calitate Marți, Noi 15 2011 

ICM 2011, 37: 1725-1737

Ch. S: Hartog

Administrarea de solutii de HES poate afecta coagularea prin mai m ulte mecanisme

– reducerea factorului von Wilebrand

-interferarea cu polimerizarea fibrinogenului

– afectarea fucntiei trombocitare

S-a sugerat ca fenomenul poate depinde de factori ca

– greutatea moleculara a HES

– gradul de substitutie a atomilor de carbon cu resturi hidroxil

Albumina si cristaloizii par sa nu aiba asemenea efecte. SDimpotriva,o  hemodilitie medie cu cristaloizi este tumata de accentuarea coagularii. In plus, coagularea globala pare sa creasca de la barbat la femeie si la femeia gravida.

S-au descris probleme de singerare dupa

– HES 470/0.7

– HES 200/ 0.5

– HES 130/0.4

Prima cifra defineste greutatea moleculara iar a doua gradul de substitutie.

HES 130/0.4 este a treia generatie de HES.

Echipa condusa de autorul de mai sus a efectuat o metaanaliza care a insumt24 de studii. Dintre acestea 19 au pus in evidentata faptul ca administrarea de HES 200/0,5 sau HES 130/0.4 este urmata de alterarea coagularii indifereat de modalitatea de evaluare inclusiv TEG. Gradul afectarii coagularii este proportional cu cantitatea  de solutie administrata. Comparatia s-a facut cu cristaloizi si soultii de albumina atit in vitro cit si in vivo.

De aceea, autorii recomanda ca atunci cind se considera ca este risc crescut de singerare sa se foloseasca cu predilectie solutii mai sigure cum sint cele doua clase mentionate : cristaloizii si albumina.

Receptorii GABA-ergici II Sâmbătă, Noi 12 2011 

Reducerea potentialului de dependenta

Este bine cunoscut ca benzodiazepinele dau dependenta si fenomene de reboud la intreruperea tratamentului. S-a estimat ca exista  intre  300 000 si 600 000 de dependenti de benzodiazepine in SUA.

Aceste fenomene sint un alt mare impediment in folosirea cronica a drogurilor.

De aceea, o alta directie de cercetare este aceea a reducerii potentialului de dependenta.

Mecanismele care duc la dependenta implica ridicarea nivelelor de dopamina in sistemul dopaminergic mezolimbic. Sa sugerat ca aceste droguri pirateaza sisteme de recompensa de la nivelul ariei ventrale a tegmentului (VTA ventral tegmental area). Neuronii dopaminergici de la acest nivel exprima receptori GABA-ergici continind alfa3 iar interneuronii GABA-ergici de la acelasi nivel exprima varianta alfa1.

Benzodiazepinele inhiba interneuronii prin intermediul receptorilor apartinind subtipului alfa1. Rezulta de aici dezinhibarea neuronilor dopaminergici. Benzodiazepinele neselective inhiba, de asemeni si receptorii care contin subunitatea alfa 3 de lanivelul neuronilor dopaminergici din VTA  dar pare sa predomine efectul interneuronilor GABA-ergici.

Lucas Demetrios Papademos noul premier al Greciei Miercuri, Noi 9 2011 

Informatii aici.

Topol-M Marți, Noi 8 2011 

Vizitindu-i eu pe prietenii de la Resboiu am aflat de o scula numita Topol.

Cum nu ma las fara sa ma informez, am dat un ”searche” ai am gasit… Chiam Topol, un nene de prin Israile…

Am zis, cih si am trecut mai departe. Si am gasit-o

Ia priviti ce frumusete de racheta balistica intercontinentala…

E mai batrina ca Bulava pe care o gasiti daca o cautati prin serviciul de cautare si la mine…

 

MRSA, interactiuni intre ventilatia mecanica si parametri hemodinamici, beneficiul SOD locale in ARDS, SNM, Oxigenoterapia hiperbara Luni, Noi 7 2011 

MRSA si consumul de antibiotice specifice

ICM (2011) 37: 16-28-16-32

E Meyer

MRSA este o problema serioasa a tuturor spitalelor si tarilor. Dar si a comunitatilor. O supraveghere efectuata in ultimi ani au aratat o tendinta de crestere a numarului de cazuri pina in 2005. Dupa aceea, cel putin la nivelul tarilor dezvoltate (UK, Italia, Franta, Spania), cresterea a stagnat.

Au fost produse si sint disponibile antibiotice specifice

– Medicatia mai veche

  • –          vancomicina  – Medicatia standard
  • –          teicolplanina
  • –          fosfomicina

– Medicatie mai noua

  • –          daptomicina
  • –          linezolid – Alternativa la vancomicina
  • –          quinupristin-dalfopristin
  • –          tigeciclina

Compararea datelor despre linezolid cu cele despre vancomicina duce la rezultate conflictuale in literature.

Echipa de mai sus a analizat date pe 9 ani din Germania (55 de ICU cu 32.450 de izolari de germene si 1.584.995 de zile de tratament) despre consumul de antibiotice in MRSA atit antibiotice noi cit si vechi.

Rezultatele au aratat ca, in ciuda faptului ca numarul infectiilor cu MRSA NU a crescut, consumul de antibiotice destinate lui a crescut atit prin folosirea de molecule vechi cit si noi. A crescut in mod special utilizarea linezolidului.

Raspindirea suselor inalt rezistente de germeni contractati in spital prin transferurile in si din ICU
U.H. Karkada

ICM 2011 37 : 1633-1640

HAI = hospital aquaired infections

HAI cu germeni multirezistenti de spital sint o problema serioasa la nivel local si mondial.

Este documantata raspindirea lor prin transferururile interpitalicest. In interiorul aceluiasi spital sectia ICU poate fi o placa turanta pentru raspindirea acestui tip de germeni.

Autorii au facut o simulare care a confirmat acesta ipoteza.

 

Efectul VC, presiunii intratoracice si a contractilitatii moicardice asupra variatiei in presiunea pulsului, volumului bataie si volumului sanguin toracic

J Mesquida

ICM 2011 37 1672-1679

IPPV-ul altereaza intoarcerea venoasa si presiunea de ejectie a VS prin alterarea presiunii intratoracice, a volumului bataie drept si a volumului sanguin intratoracic. Aceste interactii duc la variatii induse da ventilator la nivelul presiunii pusului arterial si a volumului bataie a venticului sting.  Marimea acestor variatii (PPV si SVV) din timpul IPPV sint predictive pentru raspunsul la terapia volemica.

De Backer a aratat ca modificarea VC duce la modificarea intoarcerii venoase si, independent, modifica PPV (variatia presiunii pulsului).

Autorii au arata intr-un material anterior experimental pe ciine, ca nici variatia presiunii sitoloce nici variati presiunii pulsului nu coreleaza cu variatia SV-LV sau evaluari ale presarcinii cardiace cum este volumul telediastolic sting.

In actuala lucrare autorii au aratat ca PP arterial si SV-LV sin strins correlate in timpul IPPV si corealtia lot NU este alterata de modificarea selctica a contractilitatii VS, presiunea intratoracica sau VC. Totusi, contractilitatea, presiunea intratoracica si VC modifica direct magnitudinea PPV si SVV prin alterarea reducerii asociate inspiratiei a SV-RV si ITBV (volumului sangiun intratoracic).

Supraexpresia SOD pulmonara extracelulara atenueaza ALI indus prin endotoxine

P. Hassett

ICM 2011: 37 : 1680-1687

ALI/ARDS nu au inca tratament specific. Daca apare ARDS in context de MSOF rata mortalitatii poate ajunge la 60% iar morbiditatea supravietuitorilor la 50%.

Endotoxina esteprodusa de bactarii gram negative si este implicate in producerea sepsisului care este cea mai comuna cauza de ALI/ARDS si care are cea mai proasta evolutie. Endotoxina se leaga de TLR4 si activeaza raspunsul imun innascut.

Neutrofilele participa la fiziopatologia ARDS prin generarea si eliberarea de ROS.  SOD este cheia de bolta in apararea organismului impotriva ROS.

Autorii au folosit un model animal de ALI/ARDS (soarece) la care s-a introdus o gena suplimentara pentru SOD  cu ajutorul unui vector viral prin manipulare intratraheala. Astfel s-a pus in evidenta ca animalele de laborato la care s-a indus cresterea expresiei SOD  au facut o forma atenuata de ARDS.

Totusi, mai este mult de lucru pina la terapia genica in ARDS.

Un caz de sindrom neuroleptic malign (SNM, NMS)  indusa de supradozarea metoclopramidului la un pacinet sub tratament cu antidepresiv .

Publicat in ICM 2011;37.

NMS  produs de

  • –          butirofenone
  • –          tioxantine
  • –          fenotiazide

Se considera ca are un mecanism fiziopatologic care implica mediatia dopaminergica centrala.

Sindromul este o mare urgenta medicala. Evolueaza cu acidoza metabolica severa. Starea este amenintatoare de viata.

Mortalitatea este mare.

A fost tratat cu

  • –          deantrolen

bolus iv de 60mg apoi 25 mg la 8 ore in prima zi 35 mg la 8 ore a doua zi si 40  mg la 8 ore a treia zi timp de 6 zile. Apoi oral 200mg la 6 ore scazind progresiv timp de 5 zile.

  • –          bromcriptina

2,5 mg oral la 6 ore timp de 10 zile

  • –          lorazepam

pev cu sedare medie . Durata 24 de o re.

  • –          cyproheptadina peentru contracararea sindromului serotoninic indus de metoclopramid

2mg oral la 8 ore timp de 3 zile

Oxigenoterapia hiperbara in  intoxicatia cu CO

Pusa sub semnul intrebarii. In acelasi volum al ICM

CO de carbon inlocuieste O2 in moleculele de hemoglobina cu care stabileste legaturi de lunga durata dar induce si o serioasa disfunctie mitocondriala prin inhibarea citocrom c oxidazei mitocondriale.

Intoxicatul sever cu CO COHb 25%

Beneficiul mai mlutor sesiuni de terapie hiperbara cu xigen este pus sub semnul intrabarii.

Delirul precoce si manevre de recrutare Vineri, Noi 4 2011 

Delirul precoce in PO dupa chirurgie cardiovasculara

K. Plaschke (Germania)

Frecventa delirului precoce in aceasta situatie este : 20-40%

–          creste cu virsta

–          se asociaza cu cresterea mortalitatii, a frecventei complicatiilor, altereare functionala si creste a costurilor

–          cresterea frecventei si gravitatii sechelelor ulterioare

FP este multifactoriala

In PO sint incriminate urmatoarele trei fenomene

–          reactia inflamatorie sistemica prin compromiterea BBB

Aceasta are un maxim la 6-24 de ore PO si papte dura 2-4 zile

S-a stafbilit corelatie intre nivele de IL6 si gradual dzordinilor cognitive.

–          reacti hormonala de stress

Prin reactia cortizolica.

Se dezbate conexiunea dintre amploarea raspunsului cortizolic si gradul de delir.

–          reducerea activitatii corticale cerebrale

Aceasta a fost identificata la virstnici fara agresiune chirurgicala.

Exista studii si la pacientii operati. Ea a fost identificata prin studii EEG cu trei tipuri de inregistrare

  • 16 canale
  • BIS uniolateral cu 2 canale
  • BIS bilateral cu 4 canale

Evaluarea delirului prin CAM-ICU

Evaluarea sedarii prin RASS

Examinarea s-a efectuat la 19 ore de la interventia chirurgicala, pe pacienti sedati si ventilati mechanic majoritatea in CPAP

Haplogrupul mtDNA r in populatia han este corelat cu evolutia buna a encefalopatiei septice

Yi Yang et all

ICM (2011) 37: 1613-1619

Encefalopatia septica este definite ca o suferinta cerebrala difuza instalata ca raspuns la o infectie sistemica fara a se pune in evidenta (clinic sau prin probe de laborator) infectie locala.

S-a raportat o frecventa de 8-70% dintre pacientii septici si asociera obisnuita cu evolutie nefavorabila.

Multe studii evidentiaza hypoxia citotoxica ca mechanism de baza in dezvoltarea disfunctiei multiple de organ in sapsis. Creierul este unul dintre organele predispose la acest tip de suferinta din mai multe motive.

–          consum energetic mare

–          nivel redus al mecanismelor antioxidante

Oxigenul este folosit in cea mai mare parte de catre mitocondrie care este si cea mai importanta sursa de enrgie pentru celula.

Recent s-a pus in evidenta ca in timpul sepsisului pemeabilitateapentru protoni a membranei interne a mitocondriei este crescuta. Ca urmare scade eficienta fosforilarii oxidative de la acest nivel prin deculpare mitocondriala.

In populatia han au fost identificate trei tipuri de subgrupe dupa mtDNA: M, N si R (47,7%, 48,9%, 37,0% respectiv).

Intr-un studio extreme de bine structurat si condos, echipa de mai sus a urmarit evolutia la 28 de zile a pacientilor cu encefalopatie septica. Rezultatele studiului arata ca subgrupul R este corelat puternic cu evolutia buna atit din punct de vedere al sepsisului cit si al encefalitei septice. Evolutia buna a subgrupului R este de 4 000 de ori ma probabila decit la subgrupele non-R.

Cu toate aceste, prezenta mtDNA R nu coreleaza cu declansarea sepsisului.

Aceste date sint un argument puternic in favoarea alterari fucntiei mitocondriale ca mecanim important in dezvoltarea disfunctiei multiple de organ in sepsis si mai ale, in encefalopatia septica.

Manevre de recrutare in ARDS

J J Marini

J-M Arnal

J Dellamonica

ICM (2011)

Materialul actual este insumarea a trei articole publicate de catre autorii mentionati mai sus in ICM.

VILI este o problema serioasa in ingrijirea ARDS si nu numai.

Sindromul pare sa se dezvolte prin implicarea unitatilor pulmonare zise la risc de colapsare care sint localizate in jurul zonelor colapsate. Desi numarul lor este mic, se pare ca procesul de tip VILI este decalnsat aici.

Manevrele de recrutare au ca scop deschiderea a cti mai multe unitati anterior colapsate.

Una dintre manevrele de recrutare este ventilatia in “prone position”. Ea are urmatoarele avantaje

–          recrutare

–          drenj lent al secretiilor din zonele dorsale

–          drenj limfatic al acelorsi zone

O alta manevra este inflatia de lunga durata si cu presiuni mari a intregului plamin manevra care se practica in decubil. Ea se realizeaza calsic cu presiuni intre 35 si 40 cm H20 si durata de 30 –40s.

Dezavantajul acestei tehnici rezida in aceea ca poate altera serios hemodinamica prin afectarea importanta a presiunilor din cavitatile cardiace drepte concomitant cu modificarea presiunilor trasnpulmonare.

J-M Arnal a condos un studio in care a avut ca scop precizarea durtei optime de mentinere a presiunilor mentionate anterior si a PEEP-ului adecvat.Concluzia studiului este ca in primele 10 secunde se obtrine maximum de beneficiu. Condinuarea hiperinflatiei pulmonare peste aceasta fereastra de timp este riscanta prin posibilele alterari ale hemodinamicii. De altfel, unul dintre criteriile de limitarea a hiperinflatiei a fost instalarea unei PMS sub 55 mmHg. De aici decurge recomandarea fermea de a nu se prelungi durata manevrei cu mult peste 10 secunde.

Dellamonica a condos un studio carea a vut ca scop identificarea unui indicator simplu pentru identificarea PEEP-ului optim fiecarui pacient si monitorizarea manevrelor de resuscitare la patul bolnavului.

Evaluarea gradului de deschidere a plaminului se face, calsic, prin doua metode care nu se pot folosi usual in clinica. Una este determinarea volumelor pulmonare prin tehnica “nitrogen washout/washin” iar alta este evaluarea gradului de deschidere alveolara prin imagistica (CT, RMN).

Autorii au determinat EELV (end expiratory lung volume) , FRC si rapotul delta EELV/FRC la mai multe nivele de PEEP (in conformitate cu studiul EXPRESS) si au demonstrat ca  tehnica face oficiul de identificarea a paceintilor respondenti si a nivelului de PEEP adecvat fiecarui pacient.

Demis Roussos Miercuri, Noi 2 2011