Delirul precoce in PO dupa chirurgie cardiovasculara

K. Plaschke (Germania)

Frecventa delirului precoce in aceasta situatie este : 20-40%

–          creste cu virsta

–          se asociaza cu cresterea mortalitatii, a frecventei complicatiilor, altereare functionala si creste a costurilor

–          cresterea frecventei si gravitatii sechelelor ulterioare

FP este multifactoriala

In PO sint incriminate urmatoarele trei fenomene

–          reactia inflamatorie sistemica prin compromiterea BBB

Aceasta are un maxim la 6-24 de ore PO si papte dura 2-4 zile

S-a stafbilit corelatie intre nivele de IL6 si gradual dzordinilor cognitive.

–          reacti hormonala de stress

Prin reactia cortizolica.

Se dezbate conexiunea dintre amploarea raspunsului cortizolic si gradul de delir.

–          reducerea activitatii corticale cerebrale

Aceasta a fost identificata la virstnici fara agresiune chirurgicala.

Exista studii si la pacientii operati. Ea a fost identificata prin studii EEG cu trei tipuri de inregistrare

  • 16 canale
  • BIS uniolateral cu 2 canale
  • BIS bilateral cu 4 canale

Evaluarea delirului prin CAM-ICU

Evaluarea sedarii prin RASS

Examinarea s-a efectuat la 19 ore de la interventia chirurgicala, pe pacienti sedati si ventilati mechanic majoritatea in CPAP

Haplogrupul mtDNA r in populatia han este corelat cu evolutia buna a encefalopatiei septice

Yi Yang et all

ICM (2011) 37: 1613-1619

Encefalopatia septica este definite ca o suferinta cerebrala difuza instalata ca raspuns la o infectie sistemica fara a se pune in evidenta (clinic sau prin probe de laborator) infectie locala.

S-a raportat o frecventa de 8-70% dintre pacientii septici si asociera obisnuita cu evolutie nefavorabila.

Multe studii evidentiaza hypoxia citotoxica ca mechanism de baza in dezvoltarea disfunctiei multiple de organ in sapsis. Creierul este unul dintre organele predispose la acest tip de suferinta din mai multe motive.

–          consum energetic mare

–          nivel redus al mecanismelor antioxidante

Oxigenul este folosit in cea mai mare parte de catre mitocondrie care este si cea mai importanta sursa de enrgie pentru celula.

Recent s-a pus in evidenta ca in timpul sepsisului pemeabilitateapentru protoni a membranei interne a mitocondriei este crescuta. Ca urmare scade eficienta fosforilarii oxidative de la acest nivel prin deculpare mitocondriala.

In populatia han au fost identificate trei tipuri de subgrupe dupa mtDNA: M, N si R (47,7%, 48,9%, 37,0% respectiv).

Intr-un studio extreme de bine structurat si condos, echipa de mai sus a urmarit evolutia la 28 de zile a pacientilor cu encefalopatie septica. Rezultatele studiului arata ca subgrupul R este corelat puternic cu evolutia buna atit din punct de vedere al sepsisului cit si al encefalitei septice. Evolutia buna a subgrupului R este de 4 000 de ori ma probabila decit la subgrupele non-R.

Cu toate aceste, prezenta mtDNA R nu coreleaza cu declansarea sepsisului.

Aceste date sint un argument puternic in favoarea alterari fucntiei mitocondriale ca mecanim important in dezvoltarea disfunctiei multiple de organ in sepsis si mai ale, in encefalopatia septica.

Manevre de recrutare in ARDS

J J Marini

J-M Arnal

J Dellamonica

ICM (2011)

Materialul actual este insumarea a trei articole publicate de catre autorii mentionati mai sus in ICM.

VILI este o problema serioasa in ingrijirea ARDS si nu numai.

Sindromul pare sa se dezvolte prin implicarea unitatilor pulmonare zise la risc de colapsare care sint localizate in jurul zonelor colapsate. Desi numarul lor este mic, se pare ca procesul de tip VILI este decalnsat aici.

Manevrele de recrutare au ca scop deschiderea a cti mai multe unitati anterior colapsate.

Una dintre manevrele de recrutare este ventilatia in “prone position”. Ea are urmatoarele avantaje

–          recrutare

–          drenj lent al secretiilor din zonele dorsale

–          drenj limfatic al acelorsi zone

O alta manevra este inflatia de lunga durata si cu presiuni mari a intregului plamin manevra care se practica in decubil. Ea se realizeaza calsic cu presiuni intre 35 si 40 cm H20 si durata de 30 –40s.

Dezavantajul acestei tehnici rezida in aceea ca poate altera serios hemodinamica prin afectarea importanta a presiunilor din cavitatile cardiace drepte concomitant cu modificarea presiunilor trasnpulmonare.

J-M Arnal a condos un studio in care a avut ca scop precizarea durtei optime de mentinere a presiunilor mentionate anterior si a PEEP-ului adecvat.Concluzia studiului este ca in primele 10 secunde se obtrine maximum de beneficiu. Condinuarea hiperinflatiei pulmonare peste aceasta fereastra de timp este riscanta prin posibilele alterari ale hemodinamicii. De altfel, unul dintre criteriile de limitarea a hiperinflatiei a fost instalarea unei PMS sub 55 mmHg. De aici decurge recomandarea fermea de a nu se prelungi durata manevrei cu mult peste 10 secunde.

Dellamonica a condos un studio carea a vut ca scop identificarea unui indicator simplu pentru identificarea PEEP-ului optim fiecarui pacient si monitorizarea manevrelor de resuscitare la patul bolnavului.

Evaluarea gradului de deschidere a plaminului se face, calsic, prin doua metode care nu se pot folosi usual in clinica. Una este determinarea volumelor pulmonare prin tehnica “nitrogen washout/washin” iar alta este evaluarea gradului de deschidere alveolara prin imagistica (CT, RMN).

Autorii au determinat EELV (end expiratory lung volume) , FRC si rapotul delta EELV/FRC la mai multe nivele de PEEP (in conformitate cu studiul EXPRESS) si au demonstrat ca  tehnica face oficiul de identificarea a paceintilor respondenti si a nivelului de PEEP adecvat fiecarui pacient.