Evaluarea prin microdializa a alterarilor tisulare din timpul sepsisului
P. Kopterides
ICM 2011, 37: 1756-1764

Clinicienii sint instruiti ca in tratamentul sepsisului si socului septic sa foloseasca ca repere si sa corecteze indicatorii macrocirculatiei (cel mai adesea diferitii parametrii ai TA ). Din nefericire, evenimentele din sepsis se desfasoara la nivel de microcirculatei, care, de zeci de ani nu este investigata in mod direct mai ales in aceasta situatie in care este limpede ca informatiile furnizate de macrocirculatie sint insuficiente. Si spun aceasta in plus fata de autorii articolului mentionat mai sus, din experienta pe care o am de aproape 35 de ani in domeniu.
De citiva ani buni, care acum tind sa implineasca aproape 2 decenii, la nivel mondial se incearca adresarea directa catre microcirculatie si nivelul celuar. Chiar printre postarile acestui blog se numara o serie de puneri la punct (preluari din literature si compilari) legate de microcirculatia si suferinta tisulara din sepsis.
Acualul articol aduce in atentia celor interesati procedeul microdializei despre care nu am stiinta sa fie folosit pe undeva in mod sistematic in Romania. Stiu numai de citeva tentative de microdializa a creierului traumatizat.
Exista studii care arata ca folosirea parametrilor microcirculatori, dsitnct de cei ai macrocirculatiei a dus la imbunatatirea evolutiei sepsisului (Trzeciak S, 2008, Hollenberg SM 2010).
Tehnica microdializei (MD) este dezvoltata de circa 35 de ani si s-a aratat utila in studii preclinice si clinice. Desi este pe larg folosita in ICU neurochirurgical, in celelate domenii ale ICU s-a adresat numai pacientilor critically ill sau determinarii nivelelor tisulare de antibiotic. Recent, determinarea prin MD a lactatului la nivelul quadricepsului a fost propusa ca parametru important pentru urmarirea pacientului cu soc septic. Un alt loc in care a fost plasat senzorul a fost lumenul rectal cu aceleasi valente.
Recent s-a utilizat plasarea in tesutul adipos subcutanat (SAT). Multa vreme tesutul adipos subcutant a fost privit ca un tesut inert metabolic destinat mai ales stocarii energiei. Ulterior s-a recunoscut ca situatia este putin diferita. Un studiu anterior al acestei echipe , pe un numar mai redus de pacienti a aratat ca MD tesutuluui subcutanat adipos poate fi un instrument util de supraveghere a pacientului cu soc septic.
Autorii au studiat 90 de pacienti ventilati mecanic (65 soc septic + 25 sepsis sever)la care proba de MD s-a recoltat de la nivelul coapsei superioare. S-a dozat lactatul, piruvatul, glicerolul si glucoza timp de 6 zile la fiecare 4 ore.
S-a constatat ca pacientii cu soc septic difera de cei cu sepsis grav din punctual de vedere al comportamentului glicerolului, gradientului glicerolului si a glucozei fiind asemanatori din punctual de vedere al lactatului, gradientului lactatului, piruvatului si raportului L/P. De asemenea exsita diferente de comportamnet intre paceintii cu diferite cauze se de sepsis: infectii intra-abdominale, pneumonie, infectii cu G+, infectii cu G-.
S-a vazut ca raportul L/P este un indicator independent de mortalitate la 28 de zile.
La pacientii cu soc septic lactatul si piruvatul sint mai mari decit la cei cu sepsis sver, fara ca aceasta diferenta sa fie semnificativa.
Lactatul si piruvatul sint in stinsa corealtie, latatul fiind generat din pruvat in conditii de hipoxie tisulara. Din acest motiv lactatul este considerat un bun indicator al tulburatilor de microcirculatie. In conditii de sepsis grav si soc septic, lactatul poate proveni si din supra-activarea caii glicolitice nelegata de tulburarea te tip hipoxic.
In tesutul adipos are loc in conditii de stress lipoliza prin care se elibereaza glicerol si acizi grasi liberi. Procesul este sub controlul sistemului simpatic al insulinei si cel al citokinelor. In studiul de fata glicerolul tisular a aparut ca unul dintre cei mai importanti indicatori ai gravitatii situatie bolnavilor gasindu-se o diferenta semnificativa intre sepsisul garav si socul septic.Datele sint in concordanta cu cele din literatura care arata cresteri semnificative si la nivel plasmatic. De asemenea, actualul studiu a aratat o crestere sitematic mai mare la nivel tisular decit plasmatic la toti pacientii si pe toata perioada de supraveghere. Glicerolul poate fi considerate un indicator interesant pentru urmarirea lipolizei tisulare.
Studiul de fata mai arata ca tipul de infectie si agentul patogen implicat sint asociate nu numai cu tipuri specifice de activare a sistemului imun dar si modificari specifice metabolice.
In concluzie
MD tesutului adipos in vivo detecteaza anomalii metabolice tisulare care pot fi diferite in functie de stadiul de evolutie a sepsisului, tipul de infectie si germenele patogen. Altfel spus exista diferente la nivel metabolic date de momentul evolutiei infectiei, localizarea acesteia si tipul de germene implicat.
In prezent, MD tesutului adipos este inca, numai un foarte interesant instrument de lucru insuficient exploatat.

Anunțuri