NO in ARDS
Updatari 2011

Frecventa ARDS la adult este de 10,6 / 100 000 locuitori iar la copii de 33/100 000
Mortalitatea variaza intre 24 si 60% la adult si 18 si 23% la copil.
este mai mare la sepsis, MSOF, imunocompromisi si cei la care oxigenarea nu se imbunatateste in primele 6 zile
Hipoxia din ARDS se datoreaza cresterii fractiei de sunt inprapulmonar si hipertensiunii intrapulmonare.
Administrarea de NO pe cale inhalatorie duce la vasodilatatie locala importanta imbunatatierea raportului V/Q si reducerea PVR in primele 40 de minute de administrare. Consecutiv acestor modificari se imbunatateste RVRF si scade RVEDV ceea ce duce la prevenirea aparitiei cordului pulmonary acut.
NO are si efecte oxidative, imunoprotectoare dar si efecte citotoxice prin actiunea sa ca radical liber. Metabolitii sai se pot acumula.
Este fo,losit pe larg in tratamentul ARDS si se sugereaza ca beneficiile lui sint tranzitorii si se poate asocial cu disfunctie renala.
Revederea a 14 studii recente de tip randomizat care inculd 1 303 participanti au dus la concluzia ca NO nu poate fi recomandat systematic la pacientii cu AHRF
El imbunatateste oxigenarea pe termanscurt, fara sa imbunatateasca mortalitatea pe termen lung. Nu exsita date care sa sustina necesitatea modificarii atitudinii deja incetatenite fata de NO.

Prostaciclina in aerosoli
Updatari 2011

ARDS este un proces inflamator al plaminului care duce la edem pulmonary necardiac si hipoxemie severa. Faza initiala, exudativa, este caracterizata prin suferinta a membranei alveolo-capilare care duce la invazie neutrofila, edem alveolar (cu lichid incarcat in proteine), colaps alveolar. Din punct de vederea histologic se identifica : leziuni ale membranei bazale, leziuni ale ambelor tipuri de pneumocite (I, II), alterarea producerii de surfactant. Fiziopatologic se ajunge la crestera tensiunii superficiale intralaveolar, reducerea compliantei pulmonare.
Initierea proceselor reparatorii are loc din ziua a 7-a pina in ziua a 21-a prin declansarea fazei proliferative paralel cu producerea de surfactant. In cursul acestei faze se paote ajunge la hipoxie severa care sa emninte viata.
ALI ete o forma mai putin grava a procesului anterior care se insoteste de hipoxie mai putin grava.
ARDS se asociaza cu o mortalitate semnificativ si, cu toate ca in ultima decada ea a scazut, se mantine la valori mari 44% la adulti si 23% la copii.
Prostaglandinele sint cytokine cu efecte antiinflamatorii (inhibarea agregarii plachetare, inhibarea adeziunii neutrofilelor) care relaxeaza musculatura neteda (efect vasodelatator). Prstagalndinele inhalatorii induc vasedilatatie locala cu imbunatatirea presiunii pulmonare, redistributie sanguina si reducerea fenomenului de sunt intrapulmonar. Scaderea PVR si MPAP imbunatateste functia cordului drept.
Proprietatile de modulare a inflamatiei si cele atritrombotice par de imbunatateasca microcirculatia pulmonara.
Administrarea inhalatorie de prostaglandine a fos folosita pentru imbunatatierea oxigenarii dar eficacitatea lor nu este inca, dovedita.
Autorii au gasit numai un singur studio recent pe problema, care se refera la pacienti pediatrici (14) care studio nu a adus dovezi despre imbunatatirea mortalitatii la 28 de zile, in ciuda unei imbunatatiri tranzitorii a oxigenarii.
Date fiind numarul imitat de pacineti si unele vicii de sonducerea a stusiului, autorii nu considera ca acesta trebuie sa duca la schimbarea modului de treatment al pacientilor cu ARDS.

Terapii farmacologice pentru ARDS
Updatari 2011

La ARDS se poate ajunge pedoua cai: suferinta pulmonara directa (pneumonie, aspiratie) sau suferinta pulmonara secundara unor stimuli la distanta (sepsis, traumatism sever, pancreatita).
Reactia inflamatorie implica atitrecrutarea de neutrofile cit si de celule mezenchimale pulmonare. Ea este insotita de tulburare microcirculatorie caracterizata prin micocheaguri locale datorate activarii proceselor de coagulare locala de catre mediatorii inflamatorii.
Fenomenele se adauga celor citate mai sus din punct de vedere histologic si degradarii surfactantului.
Numeroasele mecanisme biochimice descrise mai sus au initiat o serie de strudii care au avut ca scop identificarea unor molecule capabile sa interfereze cu ele.
Autorii studiuluii bibliographic au ajuns la concluzia ca nici una dintre moleculele identificate si studiate nua au adus dovezi ferme de imbunatatire a evolutie clinice a a ARDS. Dimpotirva, unele au dus la efecdte secundare grave: toate prostaglandinele, dozele mari de steriozi, administrarea de surfactant.
Un studiu incitant dateaza din 2010 (Papazian L) si adduce in discutie folosirea precoce a relaxantelor musculare care ar fi capabile sa reduca mortalitate.

Corticoizii in ARDS
Updatari 2011

Asa cum am precizat mai sus, dozele mari de corticoizi NU s-au aratat benefice in terapia ARDS, ci, dimpotriva. Tendinta recenta este de reevaluare a dozelor mici de corticoizi.
Autorii au investigat literature in acest sens.
Doza mici: 0,5-2,5 mg/kg zi metilprednisolon sau echvalenti
Doze mari : 30 mg/kg zi metilprednisolon sau echivalenti
Au fost identificate 5 studii in ultimii 17 ani care au fost considerate bine conduse. S-au identificat efecte favorabile in termini de imbunatatire a mortalitaii si morbiditatii fara cresterea efectelor adverse. De aceea, aurotii meta-analizei recomanda cu grad de incredere 1B folosirea precoce si pe durata medie a acestei modalitati terapeutice.

ECMO
Updatari 2011

Oxigenarea extracorporeala cu membrana in insuficientele respiratorii severe.
Experienta adunata este pe pneumoniile virale H1N1 in care metoda a aratat supravietuire buna si morbiditate acdceptabila la 6 luni de la eveniment.