Profilaxia antibiotica pentru necroza pancreatica
updatari 2011

In primele 2 saptamini dupa o pancreatita acuta grava se poate ajunge la suprainfectarea necrozelor. Administrarea profilactica de antibiotice in aceasta perioada NU s-a dovedit a fi utila in prevenirea suprainfectarii. Desi exista diferente intre grupurile tratate (reducere a suprainfectarii) si cele netratate, ele nu au nici un fel de semnificatie statistica.

Hemostaticele in TCC
Id.

TCC sint frecvente in rindul populatiei tinere. Singerarea intracraniana in aceste situatii este frecventa si survine dupa sosirea in spital la cel putin 50% dintre pacienti.
Singerarea intracraniana este considerata, in aceste conditii, drept leziune cerebrala secundara care poate fi prevenita. Exista niste date care sugereaza ca antifibrinoliticele pot preveni resingerarea in HSA (SAH, subarahnoidian haemorage) si pot reduce mortalitatea. Situatia nu a fost investigata si in cazul TCC.

Concluzia autorilor este ca nu sint destule date care sa arate beneficiul administrarii de hemostatice atit in ceea ce priveste mortalitatea cit si gradul de dependenta ulterioara la pacientii cu TCC.


Monitorizarea de rutina ICP (presiunii intracraniene)

Id.

In acest moment se stie cu certitudine ca la TCC se aditioneaza doua suferinte secventializate in timp: laziunea initiala sau leziunea primara si leziunea secundara care survine ulterior prin procese de tip hipoxie-ischemie.
Procesul de hipoxie ischemie survine si dupa internarea in spital si trebuie contracarat. Nu exista nici un studiu randomizat care sa arate ca mortalitatea si morbiditatea post TCC pot fi reduse prin resuscitare promta si meticuloasa insotita de corectarea adecvata a presiunii intracraniene.Mai recent s-a modificat abordarea prin aceea ca in locul presiunii intracaraniene se prefera sa se resusciteze mai degraba presiunea de perfuzie cerebrala.Masurarea in timp real a presunii intracraniene ar permite un tratament mai adecvat fiecarui caz in parte. Plasarea sondei de ICP si urmarirea respectivei presiuni este evident usor de executat benefica din punctual de vedere al evolutiei la pacientul la care se intervine chirurgical si mai putin evident la pacientul cu patologie cerebrala nechirugicala (ex. meningite).
Masurile invazive de evaluare a ICP nu sint lipsite de riscuri (infectie, singerare) iar cele ninvazive sint abia in faza de experimentare.

Pacientii inrolati in studii erau cu GCS sub 8.
Studiile nu au fost randomizate.
Autorii considera ca folosirea monitorizarii presiunii intracraniene ramine controversata si are o mare variabilitate la nivel mondial.
Studiul lor nu poate influenta nici o practica clinica. Ei recomanda utilizarea indicatiilor ghidurilor in functie (2007 Guidelines for severe TBI, Bain trauma foundation) si a recomandarilor expertilor internationali.

Hipotermia indusa dupa stroke (AVC)

Id

Frecventa stroke-ului este in crestere. In acest moment este a doua cauza de deces la nivel mondial si prima cauza de diszabilitati in lumea “civilizata”. Tratamentul AVC-ului ischemic a fost, pina recent, in mare parte suportiv. Administrarea de spirina in primele 48 de ore dupa eveniment reduce mortalitatea si frecventa dizabilitatilor cu 1% (!!!!!). Tromboliza intravenoasa sau cea direct intra-arteriala reduce acest risc cu 10% dar se pot practica intr-o fereastra de 3-6 ore.Tromboliza intravenoase paote se lipseasca din anumite spitale iar cea intra-arterilala este disopnibila numai in sectiile de neurochirurgie si neuroradiologie.
Mai mult de 25% dintre pacientii cu AVC au hiprtermie ceea ce s-a dovedit a fi un factor agravant al evolutiei. Studiile pe animale au aratat ca reducerea temperaturii centrale sub 35 grade C duce la reducerea atit a volumului infarctului cit ai a reducerii gradului dizbilitatilor. Cele mai bune rezultate au fost, insa, identificate la temperature mai mici de 32 de grade C. Hipotermia terapeutica s-a dovedit a fi benifica in chirurgia cardiaca, dupa resuscitare dar nu si in cazul TCC.
Concluziile autorilor
Rezultatele analizei publicatiilor nu arata diferenete intre racirea faracologica (paracetamol, paracetamol sau ibuprofen, metamizol) si cea fizica (aer rece la suprafata 6 ore, gheata 12-24 ore, racier endovasculara 24 ore). Outcome: deces, dependenta avamuata prin Rankin modificat, index Barthel.
Autorii nu considera ca se poate recomanda racirea sistematica.
Nu sint date suficienta care sa precizeze
– fereastra optima pentru inteventie
– temperatura tinta optima
– perioada optima de racier
– calea de masurare a temperaturii (timpanica, rectala, vezica urinara, esofag)
Temperatura creierului este diferita de cea masurata cu 1-2 grade. De asemenea esista diferente intre pacienti.
– Metoda se poate considera de viitor
Autorii au examiat literature pe ultimii 10 ani. Nu au gasit studii clinice randomizate de deimensiuni adecvate desi datele experimentale sint imense.
Folosirea sistematica dupa AVC nu poate firecomandata.

Comentariul meu
Hipotermia terapeutica are in spate peste 60 de ani de utilizare, cel putin in patologia cerebrala. Este frustrant ca in 2010 despre aceasta metoda sa se poata spune numai cele de mai sus. La fel cum se spune ca terapia diuretica este insuficient studiata, cel putin in domeniul insuficientei cardiace (cind au fost tratati miliarde de pacineti de sute de milioane de medici practicanti ai medicinei occidentale).