Nutritia enterala precoce
Id

Multe ghiduri recomanda inceprea nutritiei enterale in primele 24 de ore dupa admiterea in ICU la pacientii care se asteapta sa stea mai mult de 2 zile.Studii observationale arata ca la peste 60% din cazuri nutritia enterala NU incape nici in primele 48 de ore de la admiterea in ICU.
Care este ratiunea alimnetarii precoce?

– S-a postulat ca intestinau este promotorul MODS la pacientii ICU prin compromiterea lui din punct de vedere al integritatii si al functiei immune. Se ajunge la traslocatie bacteriana si “furtuna” citokinica.
– Exsita date care sugereaza ca nutritia enterala ar limita aceste evenimente prin pastrarea integritatii fizice si functionale a mucoasei intestinale. (De peste 30 de ani profesorul Litarkzec atrage atentia asupra faptului ca enterocitul se nutreste presominent DIN lumenul intestinal. In primele 3 zile de post, enterocitele care se descuameaza IN lumenul intestinal nu se mai regenereaza adcvat si concomitant isi reduce functia de producere a enzimelor si a mucusului necesare in mentinerea integritatii barierei intestinale.)
– Mentinerea functiei barierei intestinale prin nutritie enterala ar duce la reducerea frecventei MODS si a mortalitatii

Formule standard : orice formule care nu sint suplimentate cu ingerdiente imunomodulatoare ca glutamatul sau arginina.

Concluziile autorilor
Chiar daca datele par sa orienteze catre inceprea precoce a nutritiei enterale care ar pute avea efecte benefice in sensul descries mai sus, studiile disponibile NU pot dugera indicatia ferma de SCHIMBARE a comportamentului incetatenit la nivelul diferitelor sectii, din cauza mutiplelor probleme pe care le ridica acumularea datelor a heterogenitatii acestora si anumarului mic de pacienti inrolati in studiile clinice randomizate disponibile.
NB: multe dintre acestea considera initierea precoce ca demarata la 60-72 de ore.

Aceeasi observatie personala ca la ultima mentionare din updatarile anterioare. Despre nutritia enterala precoce se vorbeste de cel putin 30 de ani.

Nutritia in pancreatita
Id

Frecventa pancreatitelor este mare. Ultima raportare este de 56,5/100 000. Dintre aceste cazuri 20% sint de pancreatita grava. Pancreatita grava duce la fenomene sistemice ca SIRS, MSOF. Daca sechestrele pancreatice se infecteaza mortalitatea poate ajunge la 40%. Poate evolua cu ileus duodenal sau compresie duodenala. Din acest motiv, multa vreme s-a mers pe linia “nil-by-mouth”, adica oprirea nutritie orale de lunga durata. Justificarea gestului era limitarea solicitarii secretorii exogene a pancreasului. In 1074 a aparut o lucrarea (Felle et all) care punea in evidenta cresterea supravietuirii la pacientii nutriti oral precoce in comparative cu cei supusi la post.

O paranteza. Am terminat facultatea in 1978. La vremea aceea NU se practica in R decit postul prelungit in tratamentul PA. Si multi ani dupa aceea. Prima data am auzit de nutritia precoce orala in PA in urma cu circa 5 ani atunci fiind prezentata ca o mare noutate.

Justificarea nutitiei enterale postpilorice este cea de mai sus, in care se vorbeste de pastrarea integritatii si functionalitatii barieirei intestinale si prevenirea translocatiei bacteriene.
Se pot face urmatoarele precizari

– Din 1998 s-a dovedit ca incepera precoce anutritiei post pilorice in PA (inclusiv in cea grava) reduce frecventa tuturor complicatiilor cunoscute, FARA a imbunatati mortalitatea
– Nutritia naso-jejunala este zigura chiar daca se incpe in primele 6 ore de la eveniment
– Nutritia naso-gastica este echivalenta nu cea naso-jejunala
– Suplimentarea cu probiotice nu este benefica
– Suplimentarea cu probiotice poate produce agravarea evolutiei si creste mortalitatea
– Nu exista date care sa justifice imuno-nutritie
– Nu exista dovezi care sa confirme beneficiul prokineticelor in PA grava
– Suplimentarea cu antioxidanti este nejustifcata.

Nutritia enterala versus nutritia parenterala in PA
Id

PA genereaza o stare hipermetabolica de tip hipercatabolic asociata cu inflamatie sistemica si deficit nutritional. PA severa combina fericit necesarul caloric crescut cu pierderi proteice mari si alimentatie inadecvata prin: anorexie, greata, voma, ileus paralitic. Ca urmare se ajunge la o stare cu bilant proteic negative important si mortalitate crescuta.
In plus, in PA, la nivel intestinal se constata: cresterea permeabilitatii mucoasei intestinale care duce la deficit de absorbtie a nutrientilor si la fenomenul de translocatie bacteriana insotit si de cresterea reabsorbtiei unor produsi bacterieni responsabili de antamarea sau agravarea procesului inflamator sistemic. Desi multi ani s-a considerat ca PA severa este indicatia tipica pentru nutritie parenterala toala, in ultimii 10-15 ani s-a stabilit utilitatea nutritiei enterale in aceasta situatie.

Probleme legate de nutritia enterala.

– mentine structura si functionalitatea barierei intestinale
– stimuleaza secretiile pancreatice daca este administrate gastric, de aceea este indicate folosirea caii intestinale post-pilorice
Probleme legate de nutritia parenterala
– infectii de cateter
– evitarea stimularii pancreatice
– aparitia de dezechilibre ionice
– este scumpa

PA , definire
– aspect clinic + amilaze serice crescute
– unul dintre urmatoarele scoruri evaluate

o Ranson
o APACHE II
o CT Imrie si Balthazar sau CRP

NPT (TNP) pe cateter central sau periferic
NE (EN) pe sonda jejunala plasata endoscopic sau fluoroscopic
Concluziile autorilor
In PA alimentatia enterala (NE) reduce semnificativ mortalitatea, infectiile sistemice, MOF, necesitatea de interventie chirurgicala. In PA severa nutritia enterala reduce si mai semnificativ numarul infectiilor sistemice.
Recomandarile autorilor
NE este de preferat NPT. Este de preferat sa se inceapa cit mai precoce. Caile de administrare pot fi: calea gastrica sau calea jejunala. Nu exista motive pentru intirzierea inceperii NE printr-o etapa de NPT anterioare. Se renunta la NE numai daca nu este tolerata.

Administrarea de glucoza in PEV cu K si insulina (GIK)
Id
GIK se foloseste in pacientii cardiaci din 1960. Justficarea este ca GIK suprima sau limiteaza nivelel periferice de FFA si preluarea miocardica a acestora, glucoza exogena permite o folosire mai buna a energiei la nivelul miocardului iar K permite o stabilitzare a membranei miocitului. Unii au sugerat ca ICU amestecul asigura si un grad de inotropism pozitiv. In sepsis si stairle de soc inima dezvolta o stare de rezistenta la insulina prin activarea excesiva a piruvat-dehidrogenazei. Insulina reactiveaza complexul si permite optimizarea oxidarii glucozei si lactatului la nivel miocardic. Prin aceasta se ajunge la imbunatatirea inotropismului.

Concluziile autorilor
Literatura investigate nu a furnizat date care sa sustina existenta unor diferente semnificative in evolutia pacientilor cu IMA sau chirurgie CV la care s-a administrat GIK fata de cei la care nu s-a administrat. Datele nu pot furniza nici un fel de concluzie valida pentru pacientii cu soc septic sau alte forme de soc.

Mortalitatea in ICU dupa orele de maxima urgenta (off-hours admission)
Id

Pacientii adimisi in ICU sint la maximum de instabilitate in primele ore de la admisie. In aceste ore ei necesita masuri de resuscitare si investigatii care au ca scop identificarea cauzei etiologice a dezechilibrelor si stabilirea terapiei adecvate. Cela mai multe dintre sctiile de ICU nu au acelasi grad de suprevaggere si in perioada denumita ”of hours” adica noaptea, sfirsituri de saptamina sau perioadele de concedii.
Studii care au evaluat riscul de deces in respective perioada la pacienti cu epiglotita acuta, anevrism aortic abdominal, embolism pulmonary, hemoragie intracraniana si traumatisme au identificat un risc crescut de deces in perioada de “of hours” definta mai sus.
Autorii recenziei de fata au stability urmatoarele

– admisia in ICU in perioada de noapte nu se insoteste de cresterea mortalitatii
– admisia in ICU in perioada de sfirsit de spatamina este insotita de o crestere a mortalitatii cu 8% fata de mortalitatea din cursul saptminii
– una dintre acauzele acestei ultime discreapnte ar putea fi lipsa activitatii de zi care urmeaza internarilor de noapte si care permite o mai complexa

investigare si ingrijire a pacientilor
NB personala. Nici la case mai mari situati anu este diferita de cea de pe la noi…;)
Tot expertii sint de parere ca organizare acelor sectii de ICU este de dorit sa fie modificata in urma receziei dinsilor in sensul restabilirii normarii cu personal medical, refacerea accesului la investigatii si gesture terapeutice.
Ceea ce se traduce, evicent, in BANI.

Riscul de readmitere in ICU
Id.

Circa 1% dintre pacientii care au plecat din ICU revin in cursul aceleiasi spitalizari. (Asta in lumea zisa civilizata. Sa nu-si imagineze nimeni ca la noi cifra este la fel de mica).
Cauzele ar putea fi

– transfer neadecvat de precoce
– ingrijire neadecvata in sectiile de baza
– o combinatie a ambelor

Revenirea in ICU nu prea este de bun augur. De adceea este de dorit sa se identifice corect momentul propice transferului inapoi in sectia de baza.
In acest scop a fot realizat un scor (SWIFT = stability and workload index for transfer publicat in Critical care medicine 2008; 36:676-82).

Mortalitatea la distanta dupa ICU
Id.

Sepsisul este nuna dintre cauzela principale de admitere in ICU dar si una dintre starile asociate altor tipuri de suferinta. In ciuda imbunatatirii terapiei antimicrobiene si a masurilor de sustinere a functiilor vitale, mortalitatea prin sepsi ramine mare.
Pacientii cu sepsis au complicatii severe si cu evolutie de durata ca

– IRA
– ALI/ARDS
– Polineuromiopatia bolavului critic
– Delir

Ca urmare, mortalitatea la 28 de zile (folosita in mod uzual) poate subestima mortalitatea si mortalitatea rela. Mai mult, atit mecanismul de actiune al germenelui pathogen cit si raspunsul organismului la acesta au, ambele, efecte inca neprecizabile asupra organismului gazda, cel mai greu de precizat fiind cel asupra SNC.

Concluziile autorilor
Pacientii cu sepsis de orice grad au mortalitate crescuta (multi ani dupa externarea din ICU) in comparatie cu pacientii non-septici si in comparatie cu populatia normala. Totusi, este greu de identificat care este contributia sepsisului si cea a patologiei asociate (diabet, imiudeficienta, boli hematologice maligne) la fenomen.