Presiune negativa extratoracica continua in ventilatia copilului mic
UpDatari 2011

Mortalitatea in insuficienta respiratorie hipoxica acuta de cauza necardiaca a copilului este mare. Ea depinde de etiologia si severitatea bolii. Pina la rezolvarea cauzei este nevoie sa se foloseasca masuri de sustinere ca : oxigenoterapie, CPAP si VM. VM necesita IOT. IOT si VM invazia sint asociate ele insele cu o serie de complicatii: stenoza subglotica si infectii. Folosirea ventilatiei neinvazive sau a presiunii negative extratoracice ar putea minimaliza complicatiile respective. Exista date despre ventilatia continua cu presiune negativa extratoracica (CNEP) la animale si la citeva loturi de nounascuti.
Actualul review nu a gasit decit un singur studiu clinic pe 33 de cazuri de nou-nascuti cu bronsiolita la care s-a practicat CNEP in conditii de randomizare necunoscuta. De aceea autorii nu recomanda folosirea sistematica a metodei.
Tot ei considera ca este necesar sa se continue investigarea metodei.

Heliumul in laringotraheobronsita acuta grava
Id

Crupul sau laringotraheobronsita este decalansat de o serie de infectii virale si afecteaza copiii de pina la 6 ani. Simptomele se instaleaza ca urmare a inflamarii mucoasei subglotice si ingustarii cailor respiratorii cu fenomene obstructive severe. Creste rezitenta la curgere pentru aerul respirat ceea ce duce la cresterea lucrului mecanic respirator, oboseala musculara care poate fi urmata de insuficienta respiratorie care sa necesite masuri de sustinere.
Corticoizii au efecte benefice, dar se instaleaza in timp.
Masurile suportive se concretizeaza in suplimentare de oxygen, nebulizare de adrenalina sau IOT+VM.
Amestecul de Heliu si Oxigen are o densitate de 3 oei mai mica decit aerul si duce la imbunatatirea reologiei gazoase cu reducerea semnificativa a rezistentei la curgere.
Heliox = 70% heliu +30% oxygen
Helioxul a fost folosit in situatiile descrise mai sus. Numarul de cazuri este mic. Nu s-au raportat efecte secundare. Efectul pe oxigenare este bun.
Nu se poate indica sistematic utilizarea acestei modalitati de comportament in situatia mentionata mai sus.

Meningita bacteriana
Id

In tarile dezvoltate este comuna meningita bacteriana contactata in comunitate. In prezent este recomandat uramtorul tratament: pt Neisseria meningitides 7 zile de tratament iar pentru Haemophilus influenzae sau Streptococcus penumoniae 7-14 zile.
Problema se pune daca se poate reduce durata tratamentului.
Examinarea unor studii pe o perioada de 17ani au aratat ce nu exista diferente intre pacientii tratati pe o durata lunga (peste 7 zile) si cei pe o durata scurta (sub 7 zile).
Totusi, autorii considera ca datele nu sint suficiente pentru recomandarea schimbarii obiceiurilor fiecarei sectii.

Suportul nutritional pentru copilul critically ill

Id

Administrarea nutritiei la copilul critically ill este considerata adesea o prioritate. Totusi, atitudinea este de discutat din cauza modificarii nevoilor metabolice. Rata metabolica masurata in aceasta situatie este adesea egala sau mai mica decit metabolimul bazal si nu mai mare asa cum s-a considerat inainte.
Supraalimnetarea nu este lipsita de riscuri: glucidele pot interfera cu desprinderea de ventilator, proteinele nu previn in totalitate catabolismul, aportul caloric exagerat duce la depozitare hepatica si agravarea inflamtiei. Exista studii animale si clinice care au aratat ca subnutrirea este uramta de imbunatatirea supravietuirii.
Suportul nutritiv, pe de alta parte, imbunatateste functia imuna, favorizeaza vindecare plagilor si mentinerea proteinemiei in limite normale.
Malnutritia este asociata cu evolutie proasta.
In ce situatii suportul nutritional din prima saptamina de critically ill duce la imbunatatirea evolutiei clinice este inca neclar.
Care este punctul in care se termina subnutritia (starvation) “sigura” si incepe malnutritia cu complicatiile ei, nu se stie inca.
Parerea autorilor
Intuitiv , pare evedent ca suportul nutritional precoce din starile critically ill ale copilului poate fi benefic dar lipsesc date concrete care sa sustina idea. Copilul mic NU dezvolta hipemetabolism ba mai mult, metabolismul si functia mitocondriala sint alterate.
Comentariile mele
Copilul si mai ales copilul mic, NU este un adult mic. Din aceasta cauza inteleapta atitudine a luminatilor nostri conducatori care au hotarit desfiintarea Facultatii de pediatrie si comasarea ingrijirilor copiilor cu ingrijirile adultilor (cel putin la nivel de medici de familie) mi se pare salutara. Daca nu ma insel, rezultatele au inceput sa apara deaja. Pina acum, nu s-a reusit desfiintarea specialitatilor pediatrice, dar nu cred ca vor mai supravietui mult.
Privatii, vad ca nu se prea inghesuie cu ingrijirea copiilor. Majoritatea spitalelor private se cam feresc de copilul mic si nu au sectii adecvate ingrijirii lui.
In general, se stie, ca ingrijirea copilului mic intr-o sectie de adulti, mai ales daca problemele puse de copil sint grave, se soldeaza cu cresterea frecventei deceselor.
Poate, mai tinerii colegi ar fi bine sa tina minte numarul 100. Orice copil mic cu AV sub 100 trebuie considerat bradicardic si tratat ca atare.
Din alt punct de vedere, nutritia a fost totdeauna o problema serioasa a sectiilor ICU (ATI). Istoria este interesanta.
Pina in urma cu maximum 30 de ani, nutritia aproape ca nu era posibila, mai ales atunci cind tubul digestiv era scos din uz temporar sau definitiv (mai rar). Situatia fiind echivalenta la copil si la adult.
In urma cu 30 de ani, a devenit posibila nutritia parenterala prin crearea formulelor intravenoase de proteine, aminoacizi, lipide si glucide dar si electroliti si vitamnie. Recent, la macronutrientii mentionati anterior s-au adaugat solutiile de microntrienti , in speta oligoelementele, formulele speciale de aminoacizi si lipide, modularea inflamatiei, a imunitatii si metabolismului.
Dintre formulele de oligoelemente tin neaparat sa mentionez NONANE si copia sa mai putin reusita Addamelul sau Tracutilul disponibile in preznt (ultimile doua) si in R.
Ca atitudine, in urma cu 30 de ani se absolutizase nutritia parenterala ca un fel de panaceu universal. Ulterior (prin 1980-1985) s-a identificat faptul ca administrarea parenterala este departe de a fi perfecta si ca este benefic sa se folseasca calea enterala oridecite ori este posibl. Atitudine care este si acum acceptata.
Tot acum 30-40 de ani se ajunsese la aberatii de tipul supraalimentarii excesive (zeci de mii de calori zilnic) la anumite categorii de pacineti in anumite tari “dezvoltate”. Din fericire, R nu a experimentat aceasta cale, din conditii cit se poate de obiective (costul extrem al atitudinii). Intre timp, lucrurile s-au mai asezat catre un fagas mai firesc si s-a revenit la o nutritie mai apropiata de bunul simt obisnuit.
In acest sens par sa evolueze lucrurile asa cum se vede din materiale din aceasta serie de up-datari publicate de o echipa responsabila si pertinenta.
NB.
Zilele aste am vazut un material cu alimetatia militarilor in diferite tari. Mi-a atras atentia ratia de calorii a armatei norvegiene: 3 800 pentru soldatul obisnuit dieta normala, 5 000 pentru soldatul in conditii de frig extrem dieta arctica.

Antibioterapia cu spectru larg administrata precoce sau tardiv – o comparatie
Id

Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa
Echipa de recenzori a cautat studii randomizate dublu orb care sa abordeze aceasta tema.
Nu a gasit nici unul.
Nu a luat in discutie studiile observationale.
Recomnadarile campaniei surviving sepsis sint ca in 1-3 ore de la internarea unui pacient cu sepsis sever acesta sa fie tratat agresiv cu antibiotice cu spectru larg.
Definitia sepsisuli sever in acest context este : criterii de SIRS la care se adauga cel putin o insuficienta de organ sau instabilitate hemodinamica.
Administrarea precoce este definite ca iceperea antibioterapiei in prima ora de la sosirea in departamentul de urgenta
Administrarea intirziata (tardiva) este definite ca inceperea tratamentului la mai mult de o ora.
Se pare ca majoritatea sectiilor care trateaza asemnea cazuri s-au aliniat la aceasta atitudine. Si nimeni nu-si permite fie sa se abata fie sa faca cunoscuta abaterea. In orice caz randomizarea unor studii in demeniu este considerate de neacceptat.

Asocierea de antibiotice
Id

Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa
Asocierea de antibiotice este comuna in tratamentul sepsisului si al socului septic. In general, antibioticele care se folosesc in acest scop sint cu spectru larg. Exista studii care recomanda asociere in anumite conditii, cum ar fi endocardita bacteriana. Utilizarea imunomodularii reactiei inflamatorii a fost considerate benefica.
Concluziile autorilor
Folosirea asocierii de antibiotice duce la reducerea mortalitatii NUMAI in starile grave cu soc septic si incarcare bacteriana mare.
Asocierea este intre antibiotice de tip beta-lactam cu unele din clasele urmatoare :aminoglicozide, fluokinolone, macrolide. Ele actioneaza sinergic.
Asocierea antibiotica pare nu numai sa fie ineficienta la pacientii cu risc mic de deces in monotarapie (sub 15%) dar si sa creasca mortalitatea printr-un mecanism neidentificat, probabil legat de toxicitatea fiecarui drog in parte.
Studiul bibliografic actual nu trebuie sa modifica atitudinea calsica a fiecarei sectii ICU. Este bine sa se tina cont, insa de aceasta particularitate.
Comentariul meu
Tot la nivel de bun simt se merge.
In situatiile grave, asocierea medicamentoasa, antibiotica, in speta, poate aduce beneficii care sa depaseasca riscul insumat al efectelor secundare ale meleculelor associate.

Tehnica deescaladarii
Id

Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa.
Cele mai frecvente grupe de germeni patogeni

– Stafilococ
– Esherichia Coli
– Candida
– Psudomonas
– Acinetobacter
– Strptococ
– Klebsiella
– Enterococ
– Enterobacter
– Proteus

Practica standard este aceea de a recolta culturi INAINTE de inceprea administrarii de antibiotice (ceea ce este la mintea cocosului, numai ca nu prea este posibil in toate spitalele din R in acest moment, datorita grijii nelimitate pe care ne-o arata politicienii prin reprezentantii lor directi, directorii de spitale numiti si inlocuiti strict politic si cit se poate de des).
Dupa identificarea germenelui, este la fel de la mintea cocosului ca se trece pe un antibiotic adecvat sau o asociatie adecvata, din toate punctele de vedere. Ceea ce, de asemnea este o problema in R unde, gratie motivului invocat mai sus, NU avem decit trecator suma tuturor moleculelor necesare in farmaciile spitalelor.Aceleasi persoame bine intentionate intorc lunar necesarul de medicamente la farmacie pentru a se reduce din comenzi sau modifica aceste in functie de interesele de moment ale respectivelor personae cu functii politice.
Concluziile autorilor
Nu exista date care sa evidentieze direct utilitatea tehnicii in sepsiul grav si socul septic. Dar nu recomanda modificarea atitudinii.


Resuscitarea cu alubmina sau alte lichide

Id

Resuscitarea lihidiana este o practica curenta in sepsis.
Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa
Recomandarile ghidului Survivng sepsis sint cristaloizi (solutii saline) sau solutii de albumina. Ele sint considerate echivalente din punctul de vedere al repletiei volemice.
Rezultatele studiului bibliographic efectuat de autori indica faptul ca resuscitarea cu albumina poate duce la reducerea mortalitatii la starile septice grave.
De aceea autorii recomanda folosirea solutiilor de albumina in resuscitarea septicului, desi sint constienti ca exista costuri care pot fi prohibitive pntru multe dintre sistemele da snatate mondiale si europene. (De al nostrum, ce sa mai vorbim. Mai ales ca in staff-ul medicinii romanesti nu prea exista aparatori ai bunului simt medical aplicat la nivel statal.)
Analiza statistica si bibliografica este facuta cu grija si responasabilitate.