ICM 2011 37

561-563
Indexul de stress in prezenta revarsatului pleural – semnificatie
D. Chiumello, L. Gattinoni

VM este o tehnica care permite supravietuirea in ALI/ARDS. Ea duce la efecte secundare uneori grave cum este VILI (ventilator induced lung injury) care se poate produce fie printr-o tensiune prea mare aplicata intregului plamin fie numai local, la jonctiunea dintre zonele ventilate (open) si cele neventilate (closed).
Cresterea presiunii pentru a de preveni colapsul alveolar in regiunile pulmonare dependente duce la supradistensia regiunilor non-dependente. Pentru rezolvarea acestui dezavantaj au fost propuse o serie de tehnici.
Se admite de obicei ca in prima parte a curbei P/V de deasupra punctului inferior de inflexiune (lower inflexion point) predomina fenomenul de recrutare fata de cel de supradestindere. Sub punctul superior de inflexiune, predomina supradestinderea. De aceea s-a considerat ca cea mai buna presiune de ventilatie este una dintre cele doua puncte.
Daca se are in vedere un pacient pasiv ventilat cu un flux constant se genereaza o curba in timp a presiunii. Concavitatea in jos a acesteia indica o crestere a compliantei, iar concavitatea in sus indica o scadere a acesteia. Daca curba este liniara, complianta nu se modifica.
A fost create o ecuatie a presiunii in functie de timp.

Pres aeriana = a x tla puterea b+c

Unde a si c sint doua constante , t este timpul iar indicele b este definit ca indexul de stress.
Ecuatia a fost obtinuta pe studii care nu au folosit ssitemul plamin / cutie toracica.
Studii in acest sens sint sugerate de rezultatele lucrarii publicate de Formenti.
Curba ia diferite valori in functie de valoarea lui b

-b mai mic decit 1 Complianta creste (concavitatea in jos)

-b = 1 Complianata nu se modifica

-b mai mare decit 1 Complianta scade (concavitatea in sus)

Pe un model de plamin ventilat si neperfuzat cu ALI, fara perete toracic, un autor (Ranieri) a identificat mai putine leziuni histologice si mai putine citokine proinflamatorii in timpul strategiei de ventilare cu indice de stress minimal (1,1 – 0,9) fata de strategia de ventilatie cu indice de stress mare (1,3 –1,8). Studii ulterioare au aratat ca daca se stabileste o modalitate de ventilatie care are ca scop mentinerea unui indice de stress intre 1,1 – 0,9 cu folosirea de PEEP adecvat, suferinta alveolara si cresterea greutatii pulmonare se reduce semnificativ.
Relatia dintre indicele de stress si manevrele de recrutare/hiperinflatie a fost investigata direct de Grasso si col., folosind CT. Autorii au lucrat cu un model de lavaj pulmonar si au aratat ca cresterea indexului de stress fie prin cresterea PEEP fie prin cresterera VC este asociata cu reducerea semnificativa a recrutarii pe ciclu respirator si cu cresterea hiperinflatiei pe ciclu. Cel mai bun interval pentru indicele de stress este cel dintre 1,1 si 0,9.
Exista si date diferite, cum este studiul lui Carvalho care a folosit doua modele de ALI/ARDS ( modelul cu acid oleic si cel cu lavaj)care nu a gasit variatii mari de indice de stress (1,1) chiar daca a modificat PEEP-ul de la 24 la 2. Cu toate acestea, CT-ul a aratat o crestere a recrutarii pe ciclu respirator.
Intr-un articol publicat de acest numar al revistei, Formenti si col. investigheaza relatia dintre indicele de stress si prezenta unui revarsat unipleural, pe un model experimental care include si cutia toracica. S-a administrat PEEP de 1 si 10. Fara revarsat pleural indexul a fost 0,9, respectiv 1,22 iar cu revrasat pleural indicele de stress a fost totdeauna peste 1.
Concomitent s-a masurat recruarea care in prima situatie a fost 5,7% respectiv 0 iar in a doua situatie a fost 7,4 respectiv 32,5%.
Studiul identifica o deferenta semnificativa intre datele oferite de indicele de stress si examinarea CT. Pe cind indicele de stress da informatii despre supradistensie, CT-ul da informatii despre recrutaare.
Tot acest studiu atrage atentia ca in situatia in care exista un revarsat pleural capacitatea indicelui de stress de a identifica recrutarea si supradistensia este foarte mult limitata.

NB
Este de remarcat ca la acest comentariu este coautor Gattinoni, unul dintre expertii mondiali in ALI/ARDS

Individualizarea nutritiei in ICU pentru o evolutie mai buna
J. Wernermann

Toata lumea este de acord ca nutritia in ICU este importanta. Disputele incep atunci cind se indreapta atentia asupra modului de administrare si repatrtiei in timp. Discutiile se datoreaza faptului ca dovezile unui beneficiu cert al uneia sau alteia dintre tehnici lipsesc. Ca urmare exista o mare diferenta intre recomandarile din America si cele din Europa.
Este dificil sa se asigure o nutritie enterala adecvata in perioada initiala de sejur in ICU. De asemenea, nu este bine definite notiunea de “insuficienta gastro-intestinala”.
O observatie interesanta: nu exista diferente in termen de mortalitate intre pacientii nutriti enteral sau parenteral atunci cind tractul GI este intact. Diferenta se regaseste numai in nevoile de ingrijire si timpul consumat de personalul medical.
Timpul a aratat ca este posibil sa se forteze nutritia enterala precoce pentru a se atinge nevolile calorice al pacientului dar nu s-au acumulat dovezi ca aceasta se poate realiza fara complicatii.
Aderarea la recomandarile CONSORT este mai degraba proasta la nivel mondial.
Atitudinile in acest domeniu sint doua

scepticismul care considera ca lipsa de dovezi intr-un anume sens este echivalent cu lipsa de importanta

aroganta cu care se accepta ca un nivel scazut de informatii profesionale si un nivel redus de abilitati profesionale sint semnul unei lipse de importanta

In numarul de fata a fost publicat studiul TICACOS al echipei conduse de Singer care a precizat ca nutritia poate fi individualizata in ICU prin folosirea colorimetriei indirecte in stabilirea nevoilor nutritonale ale fiecarui pacient.
Alte modalitati de stabilire a nevoilor nutritionale care s-au dovedit insuficiente si neadecvate

– greutatea actuala

– greutatea ideala

– masa slaba a organsimului

– BMI

Studiul TICACOS
Studiul controlului strict al aportului caloric: un studiu pilot al suportului nutritional la pacientii critically ill.
Singer et col
601-609

Introducere
Ghidurile recente recomanda ca atunci cind este posibil sa se foloseasca preferential calea enterala in primele 24 de ore de la admiterea in ICU.
Aportul optim de energie este o problema nerezovata.
Deficite energetice si nutritionale mari duc la cresterea rsicului de infectii, prelungirea ventilatiei mecanice si sejurui in ATI.
Factori care contribuie la deficitul administrarii de nutrienti sint urmatorii

– absenta unor protocoale de nutrite

– factori fizici implicate ca : alterarea motilitatii gastice, intreruperile frecvente datorate diareei, examinerii in alte sectii, sau a interventiilor chirurgicale

– aprecierea neadecvata a nevoilor nutritionale si modificarii acestora

Calorimetria indirecta este foarte utila in masurarea resting energy expenditure (REE) la fiecare pacient. Totusi, ea nu a patruns in clinica. Clinca foloseste estimari mai putin adecvate pe diferite criterii.
Studiul de fata este un studiu pilot in care se foloseste colorimetria indirecta pentru a se evalua iterativ si adecvat nevoile nutritionale ale pacientului.

Materiale si metode
Au fost constituite randomizat doua loturi
Lotul de studiu la care s-a practicat repetat calormetrie indirecta 65
Lotul martor la care s-a calculate nevoia calorica in functie de greutatea actuala dupa formula 25kcal/kg/zi. 65
Pacientii proveneau din diferite sectii atit medicale sit si chirurgicale. Au fost exclusi cei care necesitau VM cu FiO2 peste 0,6 , drenuri pleurale, cu NO, terapie de substitutie renala continua si femei gravide.

Rezultate
Pacientii din lotul de studiu au avut tendinta la cresterea supravietuirii in termini de reducere a mortalitatii spitalicesti, si la 60 de zile. Mortalitatea in ICU nu s-a modificat.

Durata ventilatiei si a sejurului in ATI a fsot mai mare la pacientii di lotul de studiu ca si frecventa infectiilor. Scorul SOFA a fost semnificativ mai redus in primele 3 zile la pacientii din lotul de studiu.

REE a fsot evaluate la 1 976 +/- 468 la pacientii din lotul de studiu care au primit 2 086 +/- 460 cal/zi.
Pacientii din lotul de control au avut o REE estimata la 1 838+/-468 si au primit 1 4080+/- 356 cal/zi.
Majoritatea pacientilor au fost nutriti enteral in ambele loturi (34-48), combinat (19-7) sau parenteral (19-7).
Glicemia a fost controlata relativ strict in jurul valorilor de 120mg/dl
Pacientii din lotul martor au primit mai putine calorii dar si mai putine proteine.
Mortalitatea intraspitaliceasca si la 60 de zile a fost evident influentata in bine desi mortalitatea in ICU nu, ceea ce autorii se si asteptau.
Pacientii din lotul de studiu au primit un aport total caloric mai mare decit cel din lotul de control peste limita de 1 500 de calori pe care literatura o considera strict necesara pentru evolutia buna a pacientilor si in jurul careia au fost tinuti pacientii din lotul martor.

NB
In urma cu 30 de ani, cind ne-a fost tinut cursul de nutritie de catre peofesorul Litarczek, am fost sfatuiti sa utilizam pentru formula de calcul al nevoilor calorice greutatea individului. La vremea aceea, domnul profesor ne spunea ca o metoda mai exacta este evaluarea directa a nevoilor prin calorimetrie indirecta care nu este disponibila de rutina. Ceea ce se intimpla si acum si nu numai la noi…
O idee care trebuie neaparat retinuta este ca TOATA dsicutia actuala se refera la adult. Copilul si mai ales copilul mic nu se aliniaza la modul acesta de comportament. Copilul mic NU necesita cresterea aportului caloric, pentru ca el nu dezvolta hipercatabolismul calsic post traumatic din caudrul RSPA. Dimpotriva, evolutia in aceasta situatie particulara este mai buna daca se administreaza mai putine calorii si se marge la o ”infometare controlata”.

Anunțuri