Nucleozomii Marți, Mar 27 2012 

ADN-ul este aranjat spatial in nucleozomi dupa cum se vede
aici unde este descris pe scurt procesul de packing.
Nucleosomul este constituit dintr-un miez proteic (proteinele se numesc histone) central in jurul caruia se rasuceste molecula de ADN.

Factorul V Leiden Marți, Mar 27 2012 

O vrianta anormala de F.V care se inactiveaza de 10 ori mai lent decit cel normal.
Apare in urma unui defect genetic autosomal dominant la 5% din populatia alba in Amerlocia printr-un SPV. In R nu am gasit.
Clinic se manifesta o predispozitie catre hipercoagulare cu TVP si TEP.
Informatii aici.

Bruxelles 2012 Duminică, Mar 25 2012 

Tocmai s-a terminat ultimul congres de la Bruxelles, ISICEM-ul. Si tocmai m-am intors.
Destul de dezamagitor.
In primul rind, conducerea a fost luata de amerloci in urma cu doi ani o data cu retragerea initiatorului acestei manifestari, profesorul Jean Louis Vincent. Si amerlocii, ce sa le pretinzi! Stupizi, infatuati, obtuzi.
La manifestare au participat 6 000 de doctori din 103 tari, dintre care 100, cel putin tari NEvorbitoare de limba engleza. Americaneasca, evident, o singura tara. Sa le pese lor de faptul ca tot sarantocii lumii, printre care si eu, le-am platit participarea si i-am platit sa vorbeasca? Cum vine asta… Ei vorbesc americaneasca lor stupida si nesimtita. A trecut vremea cind profesorul Gattinoni ii oprea in plina sedinta sa le atraga atentia ca au minima obligatie de a vorbi in asa fel incit ceilalti sa inteleaga… Fiind ei prin prezidii, bombaneau aiurea cum li se nimerea si despre ce li se nimerea. Pe urma se felicitau reciproc.
A doua nemultumire a fost legata de nivelu de abordare. Daca in urma cu mai multi ani se punea accentul pe probleme de cercetare fundamnetala acum s-a pus pe implicarea clinica. N-are a face cum vine de se invirte… se face asa si asa…
Dar, sa o luam cu inceputul.
Prima sesiune la care am fost
Early identification of microorgansms
Incepe in forta musiu Greg S Martin (Atlanata USA) cu Change in prelavance of organisms. Ce fu aceasta change in prelavace? Un studiu al dinsului facut si publicat acu vreo doi ani despre ce s-a intimplat din 79 pina acu cu niste germeni infectiosi… unde credti mneavoastra? In Amerlocia ca noi, toti fiind din Amerlocia sau nu (?) ne intereseaza NUMAI ce se intimpla in Amerlocia.
Bun. Deci sepsisul grav a crescut in marea tara de peste Marea Balta din 79 pina cum, de 4 (patru) ori… succes total, nu ?! Si ca la negrisorii lor mai mult decit la albii lor (ce te faci cu genetica asta proasta a negrisorilor lor… ca de conditii sociale defavorabile in USA nu s-a auzit). Virsta limita pentru risc crescut de spepsis grav este 65 de ani. S-au schimbatr G (+) cu G (-) au crescut infectiile virale la respirator, si barbatii mai predispusi decit femeile… Mortalitatea a scazut la 30-20%…
Noroc cu un nene de-i zice Marin Kollef aici din St Louis USA care a mai dres busuiocul cu un material frumos prezentat la sesiunea ”Initial antibiotic spectrum” tocmai despre ce ar fi trebuit sa vorbeasca (daca n-ar fi fost nesimtit) nenena Martin de mai sus. Adica care este specificul germenilor pe zone geografice, cum au evoluat ei si ce probleme se pun in timp. Cu o idee cit se poate de la nivel de bun simt: fiecare trebuie sa se adapteze florei sale din zona geografice in care se afla si din localitatea si mai mult din unitatea sa spitaliceasca…
Tot in prima sesiunea am aflat ca in lumea buna in 24 de ore de la internare este identificat germnele (fie ca e el virus, protozoar sau bacterie…) iar identificarea se face prin metode simple (examenul direct pe lama cu coloratia Giemsa ), culturi, PCR de rutina, Elisa si altele… Nu exista un singur test care sa identifice tot ce ne trebuie…
Si un lucru extrem de interesant in domeniu: Ion mobility spectroscopy. Prin aceasta metoda se identifica germenele dupa un metabolit specific lui care este elminat deasupra mediului de cultura. In acest mod se poate diferentia intre pneumopatia infectioasa si neinfectioasa folosindu-se aerul expirat. (Michael Quintel Gottingen, Germania)

Enterocitele transformate in producatoare de insulina Sâmbătă, Mar 17 2012 

Aici despre cum pot fi determinate enterocitele sa devina un fel de pancreas functional.

ICM 2012 38 (2) Sâmbătă, Mar 17 2012 

AKI reduce metabolismul hepatic al midazolamului la pacientii critically ill.
C.J Kirwan
76-84

AKI (evaluata pe scala RIFLE) la internare este o problema importanta si anunta o rata crescuta de deces, chiar daca indicii de functie renala (creatinina peste 26mM/l) se corecteaza pe parcursul spitalizarii. Evolutia pacientilor cu AKI la internare este mai prosata decit cea a celor cu CKD.
O data cu standardizarea diagnosticului de AKI se recunoaste din ce in ce mai mult interrelatia dintre sistemul renal si alte organe

– Cord
– SNC
– Respirator
– Ficat

Exista studii care au pus in evidenta alterarea metabolismului hepatic pentru midazolam in AKI si CKD
Farmacocinetica si faramcodinamia substantelor administrate la pacientii critically ill sint adesea atit complexe cit si nepredictibile iar eficienta si toxicitatea lor depinde de dozaj. Cu toate acestea, dozele din acut la acesti pacienti sint extrapolate fie de la studii efectuate pe indivizi normali sau de la cei cu boli cornice folosindu-se principii empirice.
Efectele MSOF nu sint suficient de bine cunoscute iar impactul AKI asupra metabolismului medicamentelor ramine sa fie investigat.
Citocromul P450 3A (CYP3A) apartine familiei de enzime a citocromului P450 si este cel mai bine reprezentat la nivelul tuturor celulelor. El are mai multe variante dintre care cele mai importante la adultul uman sint CYP3A4 si CYP3A5. Aceste variante sint responsabile de peste 50% din metabolismul tuturor medicamentelor.
Localizare

– ficat
– mucoasa intestinala

Aici are rol in absorbtia si biodisponibilitatea medicamentelor

– rinichi

Dupa administrarea iv medicamentele iau contact direct cu sistemul de citocromi hepatici.
La adult varianta CYP3A4 este prezenta la toti indivizii. Varianta CYP3A5 este prezenta numai la unii dintre indivizi ca urmare a unui SNP.
Masurarea clearance-ului sistemic la midazolam este o metoda viabila de determinare a activitatii sitemului CYP3A. O singura determinare a concentratiei de midazolam la 4 ore dupa o priza iv este suficienta atit pentru voluntarii sanatosi cit si la critically ill.
Scopul primar al studiului a fost acela de a evidentia alterarea activitatii sistemului enzimatic mentionat in starile care asociaza AKI. Scopul secundar a fost acela de a defini rolul variantei CYP3A5 in inhibarea metabolismului hepatic al drogurilor in AKI.
Au fost inrolati 73 de pacienti cu AKI si 17 pacienti fara AKI, toti critically ill.
Rezultate si discutii

– AKI poate reduce metabolismul hepatic al midazolamului la pacientii care nu aveau anterior suferinta hepatica
– Concentratia de midazolam creste parallel cu gravitatea AKI pe scala RIFLE
– Numai unul dintre motivele alterarii functiei hepatice este afectarea functiei si expresiei enzimelor din grupul CYP3A4 si CYP3A5. Nu se poate exclude si alt mechanism
– Pacientii care au o creatinina de pornire mai mare au risc mai mare de a dezvolta AKI mai ales cind sint critically ill. Observatia se refera si la CKD.
– Durata AKI pare sa coreleze pozitiv cu gravitatea deficitului metablic. Mecanismul posibil implicat poate fi interferarea cu activitatea genelor implicate in producerea enzimelor mentionate.
– Midazolamul ese o molecula care se leaga puternic de proteinele plasmatice, predominant de albumine. El are o redistributie limitata la nivelul hematiilor si un Vd de 1,2-2,7l/Kg determinat numai de tesutul adipos, pH si concentratia plasmatica albuminelor.

Preesiunea partiala a oxigenului arterial (PaO2) si mortalitatea la pacientii cu VM
G. Eastwood
91-98

VM in ICU se face cu FiO2 mai mare pentru a se mentine o oxigenare adecvata. Tinta PaO2 la acesti pacienti, este, inca, insuficient preciazata.
Ciudata observatie pentru ca VM a acumulat cel putin trei sferturi de secol de utilizare sistematica, inclusiv in R ea reprezinta o metoda de sustinere a functiilor vitale folosita in mai toate spitalele si la mai toate virstele. In ultimii ani oxigenarea sanguina si tisulara este, insa, mai bine explorata, fiind disponibile din ce in ce mai frecvent metode din cele mai sofisticate, si din ce in ce mai putin agresive.

Se considera ca trebuie evitata atit hypoxia cit hiperoxia (pAo2 peste 120mmHg, sau 16KPa).
Hiperorexia induce la nivel pulmonar urmatoarele

– leziune histological
– fibroza interstitiala
– atelectazie
– pierdere interstitiala de lichid
– infiltrare cu neutrofile

La nivel sistemic da

– reducerea CO
– cresterea stresului oxidativ
– afectarea tuturor organelor

Autorii considera ca exista putina informatie despre “outcome” la pacientii VM in corelatie cu oxigenarea.
Studiul s-a realizat pe 150 000 de pacienti in Australia si Noua Zeelanda. S-a referit la primele 24 de ore de la adimiterea in ICU. S-a urmarit oxigenarea si mortalitatea la o categorie complexa de pacienti de cu patologie meidcala si chirurgicala.
Concluziile nu sint foarte de neasteptat.

– hipoxia din primele 24 de ore coreleaza pozitiv cu mortalitatea (ceea ce nu este de mirare)
– hiperoxia din primele 24 de ore NU coreleaza cu pozitiv mortalitate asa cum a rezultat din alte studii.
– FiO2 de peste 0,5 de lunga durata, nu este atit de agresiv cit se considera. Majoritatea pacientilor au fost ventilati cu un FiO2 de cel putin 0,6.

De luat aminte, caci FiO2 de peste 0,6 si mai mult de 6 ore, era considerat ca poate induce leziuni de tip ALI/ARDS, cel putin la plaminul normal.
Interesanta problema.
Stiu ca respiratia in conditii de hiperorexsie s-a studiat mult intre razboaie de catre armata (marina) engleza.

rhMFG-E8 (recombinant human milk fat globule-EGF factor 8) produce un efect benefic in sepsis care este doza dependent.
K.G. Shah
128-136
USA

Sepsisul este o problema serioasa in USA. Mortalitatea anuala este de 30% (!!!!) cu un numar de 750 000 de decese pe an (!!!!)
Atentie, vorbim de marele frate de peste marea balta, nu de Birmania sau Republica Dominicana…
Singurul produs destinat sepsisului grav pe care l-a parobat FAD este Xigrisul (drotrecogin-ul alfa activat) care, dupa declaratia autorilor are o utilizare extreme de limitata (oare de ce sau ghici ciuperca …)
Si aceste fiind zise, autorii s-au apucat sa caute o alta modalitate de a se adresa sepsisului. Ea s-a materializat in MFG-E8 adica milk fat globuline-EGF factor 8 o glicoproteina care a fost izolata initial din lapte iar ulterior s-a aflata ca este secretata de macrofagele activate si celulele dendritice imature. Ca localizare a fost identificata in cantitati mari in splina si ganglionii limfatici dar si in plamin. Molecula actioneaza prin favorizarea includerii in marofage a celulelor apoptotice dupa ce se leaga atit de celulele apoptozate cit si de fagocit (opsonizarea celulelor apoptotice).
In sepsis se realizeaza o apoptoza masiva a celulelor immune ceea ce face sa fie depasita capacitatea apoptotica a sitemului fagocitar. Daca celulele apoptotice nu sint fagocitate ele evolueaza catre moarte celulara de tip necrotic si elibereaza, in acest proces, o serie de cytokine pro-inflamatorii. Astfel se ajunge la starea proinflamatorie sistemica necontrolata specifica sepsisului si sepsisului grav.
Autorii au lucrat anterior pe model murin de sepsis si au constatat ca administrarea de MFG-E8 murin a dus la ameliorarea evolutiei animalelor.
In studiul de fata autorii su folosit molecula respective de tip uman, recombinant (rhMFG-E8) la model murin de sepsis.
Rezultatele lor sugereaza ca acest gest duce la ameliorarea evolutiei modelului animal de sepsis.

Efectul estrogenilor asupra glutamatului sanguin in realtie cu evolutia neurologica dupa TCC la masculii de saorece
A.Zlotnik (Israel)
137-144

Esterogenii au si alte functii decit cele sexuale.
Ultimii 20 de ani au arata ca esterogenul poate fi un neuroprotectiv important. Femeile in premenopauza sint mult mai putin predispuse la accident vascualre decit barbatii. Femeile ovarectomizate inainte de menopauza pierd aceasta protectie. Femeile cu TCC au o evolutie mai buna decit barbatii. Un tratament estrogenic de substitutie in postmenopauza duce la o rata mai scazuta a dementelor la femei.
Studiul a folosit soareci masculi cu TCC la care s-au administrat estrogeni. S-a identificat o mai mica eliberare sistemica de glutamat (molecula stimulanta care duce la suferinta a celulei nervoase). Paralel s-a idetificat o mai buna evolutie neurological a animaleleor.

ICM 2012 – 38 (1) Sâmbătă, Mar 17 2012 

Vasopresina in tratamentul socului vasodilatator: o revedere sistematica si o metaanaliza efctuate de ESICM

Angelo Polito
9-19

Socul vasodilataor este o stare clinica grava care beneficiaza de o rata de deces imediat cuprinsa intre 40 si 60%.
Este bine de retinut ca, in ciuda masivelor acumulari de informatie, experienta si droguri, starile de soc, cel putin in variant de soc septic cu vasodilatatie severa, se insotesc de aproape aceeasi rata a mortalitatii imediate ca acum circa un secol, sau, hai sa nu exageram dar 75 de ani, da. Starea de soc a fost descrisa pe la sfirsitul primului sfert al secolului XX. Singurul soc care a beneficiat de o imbunatatire a evolutiei a fost cel hipovolemic daca, atentie, este tratat la timp si adecvat. Si cel cardiogen, poate, care beneficiaza de o tehnologie de virf (pompe extracorporeale) si niste molecule noi (levosimendan) mai corect nou intrate in uzul clinic, ele datind de circa 50 de ani.
Socul vasodilatator este tratat cu vasoconstrictoare clasice : dopamina, noradrenalina. Aceste molecule nu sint totdeauna eficiente. De aceea s-a propus adaugarea la arsenalul terapeutic si vasopresina si congenerul sau, terlipresina.
Concluzia metaanalizei actuale este ca folosirea vasopresinei sau terlipresinei nu aduce nici un beneficiu in termeni de supravietuire imediata fata de vasoconstrictoarele clasice de mai sus. Vasopresina/terlipresina are, insa, avantajul unui profil mai sigur.

Sindromul von Wilebrand dobinsit la pacientii cu ECLS (extracorporeal life support)
62-68
C Heilmann

ECLS se foloseste pentru pacientii cu ICA refractara insotita sau nu de insuficienta respiratorie.

– cardiomiopatia ischemica
– IC dupa cardiotomie
– Insuficienta grefei dupa transplant

ECLS poate fi o masura temporara inainte de deciderea trecerii pe un sistem de suport ventricular de lunga durata.
ECLS se realizeaza cu ajutorul unor pompe care preiau singele de pe o vena mare si il redau pe o artera mare. Complicatia tipica este singerarea care poate surveni la orice nivel. Cauze ale acestei singerari au fost identificate ca : anticoagularea terapeutica, trombocitopenia, afectarea functiei trombocitare, coagulopatie de consum.
In chirurgia CV a fost identificat AVWS (acquired von Willebrand syndrome) in urmatoarele situatii

– stenoza aortica
– cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
– pierdere paravalvulara dupa proteza de valva mitrala

AVWS se caracterizeaza prin

– pierderea multimerilor mari de FvW
– afectarea functiilor trombocitare prin pierderea de mai sus.

Forte de forfecare mari duc la neadeziune adecvata a multimerilor de FvW si ii face susceptibili la clivajul proteazic al ADAMTS-13, o proteaza specifica FvW. Ca uramre se pierd multimerii HMW iar pacientul arata o predispozitie la singerare pentru ca multimerii mai mici de FvW sint mai putin eficienti decit cei mari. Analiza testelor de laborator au arata reducerea activitatii cofactorului ristocetinic si a capacitatii de legare a colagenului pentru FvW ceea ce indica o reducere a legarii FvW de trombocite si de matricea subendoteliala. Mai recent a fost descris AVWS si la pacientii cu cu dispozitive de asitare ventriculara (VAD). VAD sint folosite in suportul cardiac de lunga durata la pacientii in faza finala de evolutie a insuficientei cardiace. Pompele aplica o presiune (shear stress) asupra singelui si prin aceasta duc la AVWS.
ECLS si VAD impart niste modalitati de actiune cmune, de aceea autorii s-au aplecat asupra posibilitatii ca si ECLS-urile s duca la AVWS.

In studiul lor autorii au folosit vasele femurale pentru ECLS si, mai rar, venele jugulare iar citiva au fost canulati central (atriul drept si aorta). La un numar de pacienti s-a adaugat si balon de contrapulsatie aortica (IABP). Au fost uramriti 32 de pacienti dintre care 31 au dezvoltat AVWS. La niciunul dintre pacientii din lotul de control (19) nu afost identificat sindromul.
S-au dozat FvW, multimerii de FvW (HMW) activitatea cofactorului ristocetinic (RCo), capacitatea de legare a colagenului, multimerii de FvW…
Diagnosticul de AVWS

– lipsa HMW
– cel putin un raport FvW:RCo/FvW:Ag (N : peste 0,65-1,3) sau FvW:CB/FvW:Ag (N : peste 0,8-1,5)a fost sub valorile de N

Concluziile studiului sint urmatoarele

– AVWS este o dezordine tipica pentru ECLS
– Este posibil ca AVWS sa contribuie semnificativ la agravarea tendintei de singerare la pacientii cu ECLS.

Un marker al necrozei pancreatice infectate din PA: soluble triggering receptor exprimat pe celulele mieloide (sTREM-1)
Zeng Lu (Shaghai-China)
68-75

PA este o stare cu mortalitate crescuta prin doua cauze majore:

– MSOF precoce
– Infectia secundara a necrozelor pancreatie si peripancratice cu MSOF tardiv

Diagnosticul si tratamentul necrozelor suprainfectate este o problema serioasa. Nu exista semne specifice pentru diferentierea necrozelor infectate de cele neinfectate in afara de aspiratia ghidata CT sau ecografic urmata de cultura bacteriana. Totusi, un singur rezultat negativ al culturilor nu poate elimina cu certitudine posibilitatea de suprainfectare. La aceasta se adauga timpul necesar petnru pozitivarea culturilor.
TREM-1 este membru al unei familii de imunoglobuline care este exprimat pe suprafata fagocitelor si este up-reglat de expunerea la fungi si bactarii.
El mediaza rapunsul inflamator acut la produsii microbieni. El este prezent pe membranele macrofagelor activate si poate fi identificat sub forma sa solubila in LIT.
Actualul studiu si-a propus sa identifice prezenta sTREM in lchidul aspirat din focarele de necroza cu ajutorul unora ce de puctie subtri (FNA), puctia fiind ghidata CT sau ecografic.
Concluziile studiului
– Metoda poate da informatii rapide si corecte asupra infectiei necrozelor pancreatice si parapancreatice din PA severa (SAP).

Fluctuatiile glicemiei si efectul lor asupra mortalitatii Miercuri, Mar 14 2012 

Fluctuatiile glicemiei si efectul lor asupra mortalitatii

ICM numarul din postarile anterioare
583-593
Saeid Eslami et all

Introducere
TGC (tight glycemic control) este denumirea sub care este cunoscuta atitudinea de a se mentine glicemia intre 80-110mg/dl. Daca initial s-a considerat ca atitudinea va aduce beneficii importante, studii ulterioare nu au reusit sa le identifice. Exsita studii care au evidentiat risc crescut de hipoglicemie care sint contrazise de altele.
Din aceasta cauza se incearca o alta abordarea a statusului glicemic si anume acela al varibilitatii (fluctuatiilor) glicemiei, stiindu-se din fiziologie ca nivelul seric al glucozei nu este liniar si are o variabilitate ritmata de mese dar si de alti factori.
Ideea care a dus la investigarea variabilitatii (fluctuatiilor) glicemiei este aceea ca, la fel ca hiperglicemia, variatia mare a nivelelor serice de glucoza poate duce la: cresterea mortalitatii, cresterea stresului oxidativ, suferinta neuronala, suferinta mitocondriala, si la activarea coagularii. Sint studii (Monnier 2006, Brownelee 2005, Egi 2009, Hermanides 2010) care au evidentiat ca fluctuatiile rapide ale glicemiei cresc stresul oxidative in masura mai mare decit hiperglicemia stabila. De aici s-a plecat in investigarea variablitatii glicemiei si stabilirea ca tinta terapeutica evitarea ei.
Este necesar sa se identifice motivele de variabilitate a nivelelor glicemiei si modalitatea ei de aparitie, ca si niveleel de varibilitate care trebuie evitate.
Principalul scop al acestui review a fost acela de a identifica toate studiile publicate in domeniu si de a se vedea asocierea cu mortalitatea in ICU (ATI). S-a avut in vedere si realizarea unei liste cu indicatorii utili pentru identificarea fluctuatiilor (variabilitatii) glicemiei. De asemenea, se doreste ca acesta sa fie inceputul unei baze de date care sa realizeze o lista cu indicatori standard ai acestei stari.
Listsa exhustiva cu parametrii de varibilitate a nivelelor glucozei sanguine

Deviatia standard (SD)…..se refera la valorile gliceimiei din perioada totala de sejur in ICU sau cel putin 24 de ore de la admitere
Este celmai folosit indicator.
Jumatate dintre studiile identificate au raportat o corelatie pozitiva semnificativa intre SD si mortalitate. Pacientii investigate erau septici de origine meidcala si chirurgicala.
Percentilul glucozei ….. se refera la variatia individuala de tip P50, P95…
Atit hipo cit si hiper ….. se refera la toate episoadele identificate atit de hipo (sub 60, sub 72, sub 81, in fucntie de studii si autori), cit si de hiperglicemie (peste 150, peste 180, sau peste 215 in functie de studii si autori) fie pe parcursul intregului sejur in ATI fie pe primele 24 de ore
Este al doilea indicator ca frecventa. Este considerat pozitiv atunci cind pacientul are atit hipo cit si hiperglicemie intr-un anumit interval de timp.
Au fost identificate 3 studii din cele 12 luate in discutie.
2 dintre cele trei au identificat o corelatie pozitiva cu mortalitatea.
Populatia de pacienti a fost heterogena: TCC, chirurgicali/nechirurgicali, nediabetici.
Nivelele de hipo si hiper erau definte diferit in fiecare dintre cle 3 studii asa cum se vede si de mai sus
Indexul de variabilitate a glucozei (glucose variability index)…. Mean of absolute difference of sequential BGLs divided by the differenece in BGL collection time
GLI …. Patratul diferentei dintre valorile consecutive ale glicemiei pe unitatea de timp dintre respectivele probe
MAG …. Media variatiilor absolute pe pacient, pe ora
MAGE …. Media valorilor absolute ale oricarei diferente dintre doua valori consecutive ale glicemiei care este mai mare decit 1 SD pe tot sirul de valori ale glicemiilor.
Mean daily delta BGL …. Media diferentei absolute dinte maximum si minimum-ul zilnic
Variabilitatea relativa …. Coeficientul de variabilitate (Glu CV = Glu SD x 100/GluAvc)
Succesive change …. Diferetna dintre doua valori consecutive
Pacient excurtion above and below target … O fractie care are la numarator suma diferentelor dintre valorile de deasupra si de dedesuptul valorii tinta si la numitor numarul total de masuratori
Tringular index …. Se calculeaza prin impartirea maximului densitatii de distributie a probelor pentru fiecare histograma a unui anume pacient la numarul total de determinari.

BGL = blood glucose level
GLI = glycemic lability index
MAG = mean absolute glucose
MAGE = mean amplitude of glycemic excursion

Concluziile studiului
Este primul studiu sistematic al literaturii in domeniu.
Conexiunea variabilitatii glicemiei cu mortalitatea si evolutia este evidenta in toate studiile.
1. Un studiu randominzat dubluorb ar fi util in domeniu. Este, insa, destul de greu de imaginat, mai ales din cauza implicatiilor etice. De aceea, se considera ca informatiile care vor fi obtinute este de asteptat sa provina din studii observationale.
2. Este necesar sa se inteleaga mai bine ce inforamtii da fiecare ditnre parametrii identificati si care este legatura lor cu fiziologia glucozei, dar si care este frecventa cu care este bine sa se recolteze probele.
3. Este de asteptat sa se stabileasca un set uniform de indicatori
4. Este de asteptat sa se puna la punct o metodologie precisa pentru studii de aceasta natura.

Si ceva despre MRSA
Jumatate dintre tulpinile de MRSA izolate de un studiu condus de Eun Young Choi (Coreea de sud) au MIC mare. Pacientii infectati cu aceste tulpini au o evolutie mai lenta si recaderi mai frecvente in comparatie cu pacientii infectati cu celelate tulpini.

Coagulopatia acuta posttraumatica Marți, Mar 13 2012 

ICM numarul din postul anterior
Comportamentul fata de coagulare in politraumatisme. Un review sistematic
Heiko Lier
572-583

Singerarea masiva in cadrul politraumatismelor ramine a doua cauza de deces din tarile dezvoltate. Ea pare tinta cea mai adecvata pentru reducerea mortalitatii din spitale in cadrul politraumei.
Aceast review este rezultatul unei investigatii bibliografice sistematice incepind cu anul 2000 pina in anul 2009.

Germania este singura tara din lume care a reglementat folosirea singelui si a producelor de singe printr-o lege.

Au fost luate in discutie 230 de articole.
S-au scos recomandari bazate pe nivele de evidenta

– A (LoE 1)
– B (LoE 2-3)
– 0 (LoE 4-5)

Recomadarile au fost discutate de mai multe ori in echipa constituita si pina la urma au fost aprobate si transmise in scris catre publicare. Gradul de recomandare a fost stabilit dupa clasificarea CEBM (the CEBM classification system)

Coagulaopatia acuta posttraumatica
Acute coagulopathy of trauma (ACoT)

Singerarea masiva a politraumatizatului se asociaza si este agravata de o dezordine aditionala a coagularii. Literatura recenta a certificate existenta unei dezordini primare, de tip multifactorial care este amplificata secundar de 3 factori: consum, pierdere si dilutie. Starea a fost denumita coagulopatie acuta posttraumatica (ACoT). Aparitia acestei stari este corelata bine cu limitarea supravietuirii, si creste de 8 ori mortalitatea in primele 24 de ore si de 4 ori mortalitatea totala. Pacientii care ajung la urgenta cu acest sindrom stau mai mult in ICU si in spital, au risc crescut de IRA sau MOSD, MSOF, necesita VM de mai luga durata, si au tendinta la ALI/ARDS.
Traumatismul tisular are ca urmare hipoperfuzie tisulara si hiperfibrinoliza. Intensitatea fibrinolizei coreleaza cu gravitatea traumatismului.
Circa 30% dintre politraumatizati sever prezinta si ACoT la sosirea in departamentul de urgenta.
Mecanismul fiziopatologic exact este neclar. Exista o propunere a unui grup condos de Brohi care incrimineaza activare caii proteinei C si hipoperfuzia. Nu exsita cheaguri intra vasculare in primele ore de ACoT si de aceea este greu de considerat ca avem in fata o forma de CID. Alti autori considera ca cele doua stari sint asemenatoare si il contrazic pe Brohi.
Recomandare

– ACoT este o boala dsicreta care influenteaza decisiv supravietuirea. Diagnosticul si tratementul tulburarii de coagulare trebuie sa debuteze in departamentul de urgenta.
– Grad de receomandare A

Diagnostic
Clinic exista singerari nelegate de cimpul operator
– mucoase
– tesutul traumatizat
– locuri de punctie
– vezica/ tub digestiv

PT si APTT nu dau informatii importante. Aceste teste evalueaza 20-60 de secunde din perioada de formare a cheagului, proces care dureaza 15-30 de minute in mod obisnuit.
Testele de screening al coagularii nu pot idedntifica efectele urmatorelor stari clinice care se stie ca influenteaza coagularea

– acidoza
– hipotermia
– hipocalcemia
– anemia

Deficitul de coagulare coreleaza bine cu gravitatea traumei.
PT coreleaza bine cu mortalitatea.
PT/aPTT nu trebuie folosit numai el pentru a se monitoriza coagularea.Lactatul seric si deficitul de baze sint doi parametric care dau informatii rapide ai utile in starile de singerare extrema si soc.
Recomandare

– Diagnosticul de ACoT nu se poate pune pe testele clasice ca PT, aPTT, trombocite.
– Pentru moment, nu este disponibil nici un parametru mai adecvat.
– Grad de recomandare 0

Trombelastografia-metria
TEG/ ROTEM
Evalueaza inceputul formarii cheagului viteza procesului si liza cheagului.
Exista o serie de date publicate in acest sens.
Ele permit luarea rapida a unor decizii corecte. Pe baza investigarii ROTEM s-a putut clasifica ACoT in trei stadii de gravitate dupa aparitia in timp fata de momentul traumatismului:

– ACoT fulminanata care apare in primele 30 de minute
– ACoT imediata care apare intre 30 si 60 de minute
– ACoT tardiva care apare dupa 60 de minute

Ea se caracterizeaza totdeauna prin hiperfibrinoliza si in functie de momentul instalarii evolueaza grav sau mai putin grav. Gravitatea scade o data cu indepartarea de momentul accidentului.
Publicatii recente sugereaza ca implementarea ROTEM/TEG in sectile cu politrauma poate aduce o imbunatatire semnificativa a evolutiei pacientilor.

Recomandarea este de GoR 0

Damage control resuscitation (DCR)
“Damage control surgery” este un concept care intirzie rezolvarea anatomica in favoarea stabilirii fiziologiei vitale prin “damage control resuscitation”. Controlul deficitului de coagulare face parte din DCR alaturi de hipotensiunea permisiva, prevenirea acidemiei, hipocalcemiei si hipotermia.

a. Hipotensiunea permisiva
Presupune tintirea catre o TA mai joasa decit normalul, administrarea de lichide pentru mentinerea perfuziei tisulare si sustinerea formarii cheagului.
Folosirea conceptului se bazeaza pe publicatie lui Bickell (1994 N Eng J Med Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries).
Pe un lot de 598 de adulti cu traumatisme toracice penetrante si presiune sistolica de maximum 90 s-a vazut ca limitarea administrarii de lichide (resuscitare lichidiana NEagresiva) a fost urmata de cresterea evidenta a supravietuirii.
De asemnea, date din Registrul german de traumatisme arata ca resuscitarea lichidiana agresiva in perioada prespitaliceasca este urmata de cresterea frecventei caogulopatiei. Alte studii nu au identificat beneficii sau efecte adverse legate de modalitatea de administrare (agresiva sau non-agresiva) a lichidelor in perioada prespitaliceasca. Sau mentinerea unei TA sistolice in jur de 7 in timpul unei singeri active, nu influenteaza mortalitatea. De asemenea, un studiu bibliografic anterior acestuia nu identifica argumente pro sau anti resuscitarii lichidiene agresiva in singerarile necontrolate.
Recomandari: Autorii considera cu GoR 0 ca mentinerea unei tensiuni in jur de 65 (MAP) sau 90 (SBP) pina la hemostaza chirurgicala este satisfacatoare. Atitudinea nu se indica la pacientii ci TCC, boli cardiace ischemice sau HTA.

b. (Re)incalzirea
Hipotermia (sub 34) agraveaza semnificativ functia plachetara si factorilor de coagulare. Orice terapie volemica se face cu lichide incalzite la 40-42 de grade.
Concomitent se face incalzire pasiva (folie, paturi, scoaterea hainelor reci) si activa (lichide calde, aer cald, radiatii calde). Mediul trebuie sa fie la un regim de neutralitate termica (28-29 grade).
Se stie ca in vitro, desmopresina reverseaza partial alterarea de coagulare indusa de hipotermie. Nu exsita experienta clinica in acest sens.

Recomandari: Hpotermia trebuie trartata adecvat pina la atingerea normotermiei
GoR B

c. Reducerea acidemiei
PH-ul mai maic de 7,2 altereaza coagularea. Pentru ca principala cauza a acidozei tisulare este hipoperfuzia, aceasta tulburare (pH mic+alterarea coagulari) va dura pina la refacerea perfuziei tisulare.
EB (BE) afecteaza si el coagularea si este un factor de prognostic pentru complicatii si deces. Valorile critice pentru EB se afla in intervalul –6 – -10 mM/L.
Administrarea de cantitati mari de singe si derivati agraveaza si mai mult coagularea prin incarcare acida.
Tamponarea NU amelioreaza caogularea si este indicate numai impreuna cu terapia specifica coagulopatiilor.

Recomandare: acIdemia trebuie prevenita si tratata prin tratamentul adecvat al socului

d. Corectia calciului ionizat
Reducerea calciului ionizat se datoreaaz, in aceasta situatie, mai ales adimnistrari de produse de singe si derivati, mai ales de PPC (FFP). Cu cit ritmul de administrare al acestora este mai mare, cu atit hipocalcemia este mai importanta.

Recomandare: Evitarea hipoglicemiei mai mica de 0,9mM/L

e. Terapia de inlocuire pentru coagulare
1. ME (PRBC)
Un numar crescut de publicatii demonstreaza efectul defavorabil al ME asupra supravietuirii pacientului. Totusi, implicarea hematiilor in coagulare a fost demonstrata. Restrictia transfuziei la pacientul coagulopatic este agravanta asupra starii de coagulare si afectarea hemostazei apare cu mult inainte de instalarea hipooxigenarii.

Rocomadari: Administrarea de ME trebuie sa aiba ca tinta hemoglobina de pina in 10g/l si hematocritul de pina in 30%
GoR 0

2. PPC (FFP)
Intr-un reviw sitematic, Stanworth et all au gasit putine dovezi ca PPC-ul este un tratament eficace al TMS.
Administrarea de 10ml/kg duce la o dilutie plasmatica de 21% pentru 3 ore. Corectarea titrului factorilor de coagulare necesita cel putin 30ml/kg sau un volum mediu de 2,5 l PPC.
O complicatie severa a administrarii de singe si produse de singe este TRALI. TRALI este produs mai ales de administrarea de plasma.Raporul PPC/ME mai mare de 1,5 dubleaza riscl de TRALI.
A fost gasita o asociere semnificativa intre administrarea de plasma proaspata congelata si VAP in urmatoarele situatii: VAP cu soc, VAP fara soc, infectii sistemice si soc, soc septic de orice cauza la pacientii chirurgicali.
Riscul relativ (RR) pentru administrarea de PPC si toate infectiile sistemice a fost de 2,99. Cresterea acestuia cu fiecare unitate de plasma administrate a fost de circa 4%.
Intr-ul studiu pe 14 000 de traumatizati, administrarea de plasma a fost un factor independent de ALI cu RR de 1,6 la administrarea de 1-5 unitati PPC si 2,55 la administrarea a mai mult de 5 unitati.

Recomandari : In singerarea activa numai administrarea de PPC pentru corectarea coagularii NU este suficienta.
GoR 0

3. Raportul PPC/ME
Se aduna dovezi ca un raport PCC/ME mare poate fi benefic pentru pacientii cu singerare amenintatoare de vaita.
Istituirea unui protocol de administrare a produselor de singe in raportul 1:1:1 pentru PPC/ME/MT in traumatologia civila a dus la reducerea drastica a coagulopatia precoce, mortalitatea din primele 24 de ore, mortalitatea la 30 de zile dupa traumatisme inchise.
Un alt studiu pe 135 de cazuri a aratat ca folosirea raportului 1:1 pentru administrarea de PPC/ME a conferit avantaje in supravietuirea pacintilor cu TMS.
Rapoarte de 2:3 au fost de asemenea benefice in comparatie cu rapoarte mai mici asa cum reiese din o lunga serie de studii. De aceea recomandarea care urmeaza este de grad destul de inalt.

Recomandare : Daca se efectueaza TMS cu PPC este de urmarit un raport de 1:2, 1:1 PPC/ME.
GoR B

<strong>4. Protocolul TMS.
Termenul de TMS (MT, massive transfusion) este folosit pentru mai mult de 10 U ME in 24 de ore sau mai mult de 10 U ME in 6 ore. Spinelli relateaza ca introducerea unui protocol de TMS cu raportul 1:1,5 pentru PCC/ME a fost urmat de reducerea cu 75% a mortalitatii si cu cresterea supravietuirii la 30 de zile paralel cu reducerea spitalizarii si a zilelor de ventilatie mecanica. Autorii concluzioneaza ca utilizarea protocoului TMS intr-o maniera agresiva are multiple efecte benefice printre care citeaza si : reducerea semnificativa a riscului de deces, reducerea globala a cantitatii de produse de singe necesara si reducerea deceselor prin coaguopatie.

Recomandare Este necesar sa se introduca un protocol specific pentru TMS si sa se respecte
GoR b


5. Trombocitele

In pierderea acuta initiala se mobilizeaza trombocitele din maduva osoasa si splina. Procesul este limitat in timp si mai tirziu se produce mult limitat.
Dupa administrarea exogena Tr se disperseaza in singe si splina. Rata de recuperarea in single periferic este de 60-70% sau mai putin atunci cind consumul continua.
Un studiu retrospectiv multicentric a gasit cresterea supravietuirii la 30 de zile cu raportul MT/ME mai mare de 1:2. Raportul MT/ME si scorul de gravitatea a leziunilor (injury scor) a fost predictibil pentru decesul la 6 ore, 24 de ore, si 30 de zile.

Recomandari: In hemoragia acuta administrarea de trombocite este recomandata la nivel seric mai mic de 100 000. Corectia se va face in functie de pierdere.

Comentariul meu
In urma cu citiva ani, in situatii de pierdere acuta si trombocitopenie dilutionala si de consum limita recomandata era de 35 000.
Atentie, deci, la recomandari.
Clasic, eu am invata ca limita de sigurnata pentru patologia medicala la trombocite este de 70 000 iar pentru patologia chirurgicala este de 100 000. Deci, a se tine minte 100 000 de mii si, din nou, a se avea in vedere bunul simt clinic.

6. Fibrinogenul
Este essential pentru formarea retelei de fibrina si, ca ligand al receptorilor GPIIib-IIIa de pe suprafata trombocitelor, este esential in agregarea trombocitara. Evident ca scade in pierderea din singerare si consum pe alte cai.
PT-ul si aPTT-ul se modifica patologic in aceste situatii la scadera fibrinogenului sub 1g/l
Doza medie este de 3-5 grame sau 50mg/Kg.
Diluarea in vitro a plasmei cu cristaloizi, coloizi si, MAI ALES, HES duce la alterarea interactiunii dintre trombina, factorul XIII si fibrinogen. Suplimentarea de fibrinogen cu circa 3g/70 kg duce la corectarea ROTEM. Formarea deficitara de trombina din timpul trobocitopniei este ameliorata de adausul de fibrinogen. La politraumatiztii din actiuni militare si TMS adausul de fibrinogen cu raportul de 1g/5U ME a fost urmat de reducerea deceselor prin singerare. Substitutia cu concentrate de fibrinogen imbunatatesc parametrii globali ai coagularii si reduce pierderile de singe.
Sint disponibile concentrate de fibrinogen purificat viral. Administrarea de fibrinogen in situatiile cu hemoragii masive amenintatoare de viata imbunatateste statusul coagularii si supravietuirea imediata si la 7 zile.
Rezultatele dozarilor de fibrinogen indirecte (metodele “derived fibrinogen” sau Clauss) trbuie interpretatea cu grija in cazul administrarii de coloizi.

Recomandari: In situatiile cu singerarea acuta este bine sa se aiba ca tinta fibrinogenul peste 1,5 g/l sau peste 2g/l daca se folosec coloizi si determinarea se face dupa metodele mentionate mai sus.
GoR B


7. Concentratele de complex protrombinic. (PCCs)

Concentratele de complex protrombinc sint standardizate in ceea ce priveste nivele de II, VII, IX, X ,proteine C, S, Z dar mai ales pentru factorul IX. Efecte nedorite ca episoade tromboembolice, CID cu sau fara hiprefibrinoliza sint putin probabile.
Nu este nevoie de substitutie suplimentara de antitrombina.
Principalele motive pentru care se folosesc aceste concentrate eint doua.In primul rind limitarea transmiterii unei infectii virale prezente la administrarea altor produse plasmatice si in al doilea rind limitarea producerii TRALI. In anumite coagulopatii, cu tulburarea severa a procesului, este necesar sa se administreze pe linga PPC (FFP) concentrate ale complexului protrombinic.

Recomandari : In coagulopatia prin deficit de factori, administrarea de PCCs (1.200- 2.400 UI sau 20-25UI/Kg) poate duce la oprirea singerarii.
GoR 0

8. Antifibrinolitice
Hiperfibrinoliza din politarumatisme este mai frecventa decit se credea anterior. Ea coreleaza bine cu severitatea trauamtismului. Este comuna mai ales la pacientii cu traumatisme toracice, traumatisme abdominale inchise, taumatism pelvin sau TCC. Mecanismul pare sa fie legat de de afectarea mecanismelor inhibitorii ale fibrinolizei sau de eliberarea masiva de plasmina.
Tratamentul antifibrinolitic in ACoT este bazat logic pe mecanismul propus de Brohi. Investigarea rapida si precisa se face cu ROTEM. Administrarea de fibrinogen este indicata NUMAI daca se intrerupe procesul fibrinolitc prin antifibrinolitice. Acidul traxenamic reduce semnificativ singerarile din aceste context.
Studiul CRASH 2 a folosit urmaturul mod de administrare care este si recomandat de autori cu GoR B
1-2 g in primele 10 minute urmate de 1g in umratoarele 8 ore.

9. Desmopresina (DDAV)
Accentueaza adeziunea plachetara la peretele vascular creste concentratia plasmatica de F VIII, si FvW.
Folosirea desmopresinei s-a raspindit rapid la pacientii cu hemofilie si boala vonWillebrand (trombocitopenie, uremie, ciroza hepatica, terapie antiplachetara). Efectul maxim apare la 90 de minute. Repetarea dozelor poate elibera de la nivel tisular tPA (tissue plasminogen activator) si poate duce la hiprfibrinoliza. De aceea, unii autori recomanda ca folosirea repetata a desmopresinei sa fie insotita de administrarea de acid traxenamic.
Folosirea desmoresinei in chirurgia cardiaca a arata o crestere nesemnificativa ainfarctelor miocardice.
Desmopresina reverseaza partial tulburarea de coagulate indusa de hipotermie pe hemostaza prima din vitro.
Un studiu efectuat special pentru a se vedea daca desmopresina limiteaza nevoia de ME la pacientii cu tulburari congenitale de coagulare a fost negativ.
Altul a aratat ca desmopresina reduce semnificativ administrarea de ME la pacientii care au fost tratati cu aspirina.

Recomandare : La pacientii care au singerare severa si difuza si care sint suspectati de trombocitopenie se poate administra o doza unica desmopresina 0,3mg/kg diluat in 50 de ml SF pe o durata de 30 de minute.
GoR 0

10. Factorul XIII
Factorul XIII este o transglutaminaZa care se leaga covalent de fibrina in prezenta calciului. Ca urmare se realizeaza o retea de fibrina tridimensionala cu rezistenta buna care realizeaza hemostaza definitivA. F XIII nu este prins in evaluarea prin aPTT si PT.
Deficienta dobindita de FXIII poate apare in

– starile cu tournover crescut (coagulare intravasculara, pierderi crescute de singe, hiprfibrinoliza) sau prin cresterea consumului (chirurgie majora).Deficitul perioperator de F XIII poate duce la singerari masive. Acest risc este dovedit petnru interventiile intracraniene si cele cardiovasculare.
La pacientii cu singerare postoperatorie difuza si neasteptata din chirurgia electiva s-a vazut ca F XIII si fibrinogenul se consuma mai rapid iar ROTEM a identificat cheag cu rezitenta mai mica. Substitutia cu 30u/Kg F XIII a corectat aceste deficiente.

Recomandari: Atunci cind nu este posibila determinarea F XIII este de dorit sa se cintareasca cu grija beneficiile si dezavantajele administrarii pe orb a acestui factor. In singerarile acute, difuze, grave adausul de F XIII cu dozaj de 15-20 U/Kg pina la oprirea singerarii poate fi benefic.
GoR 0

11. F VII recombinant, activat (rFVIIa)
Dozele supra-fiziologice de rFVIIa duc la generarea unui numar maxim de complexe cu factorul tisular si activeaza sitstemul de coagulare numai la nivel local (unde exista suferinta tisulara). In acest mod se declanseaza o cale a caogularii care este independenta de activarea adecvata a FIX, FVIII sau a factorului tisular. Doza supra-fiziologica este necesara pentru ca rFVIIa are afinitate redusa fata de Tr el fiind aproape fara afinitate fata de trombocitele neactivate.
Ca efecte secundare se enumara aparitia de trombi in sistemul venos sau arterial (intre 1/10 si 1/100)
Folosirea precoce (primele 2,5 ore de la traumatism) a rFVIIa a dus la reducerea singerarilor si a mortalitatii dar si duratei sejurului in renaimare si spital.
Sint necesare citeva conditii pentru folosirea rFVIIa

– fibrinogen peste 1g/dl
– hemoglobina peste 7 g/dl
– trombocite peste 50 000 (cel mai bine peste 100 000)
– Ca peste 0,9 mM/l
– TemperaturA peste 34 grade
– PH peste 7,2
– Sa nu existe fibrinoliza
– Sa nu se administreze heparina

Doza standard este de 90micrograme/Kg fiind inca in discutie. Este necesar sa se repete, uneori la 0,5-2 ore de la prima administrare.

Recomandari: In ACoT recomandarea rFVIIa se face in functie de fiecare caz in parte daca alte optiuni terapeutidce nu au dat rezultate si numai dupa indeplinirea conditiilor enumerate mai sus.

12. Antitrombina
Deficienta de antitrombina nu este izolata in acest context. Administrarea de AT va duce la cresterea singerarii si nu este indicata.

Recomadare: In ACoT nu se va administra antorombina.

O intimplare sau un ”incident” Luni, Mar 12 2012 

In dimineata asta am vazut pe TV-uri ceva.
La naiba-n praznic, in indepartatul Afganistan, un scelerat a iesti noaptea din patul deomniei sale americane si s-a dux in vreo trei sate de prin vecini, a intrat unde i s-a nazarit si a tras cu puscociul…in oamenii adormiti…
A omarit vreo 15 insi si a ranit vrei 50.
Barachita a iesit sa spuna ca acolo, unde si-a intarcat dracul copiii (si unde respectivii americani nu aveau ce cauta (asta zic eu)) a avut loc un INCIDENT.
Ca sa vezi. Uciderea a citorva zeci de civili in somn, sa ranirea altor zeci, tot in somn, se numeste in limbajul de lemn american ”incident”.
Un oficial, mai intelpt si mai cu picioarele pe pamint, s-a grabit sa-i atentioneze pe americani ca ar putea apare represiuni din partea afganilor…
Pe nici unul dintre acestia nu am amuzit sa-si ceara scuze pentru comportamentul imbecil al descreieratilor pe care ii folosesc drept soldati si pentru imbecilitatea lor personala.
Asa zic si eu democratie de export.
In curind, intreaga lume va fi democratizata, marca USA.
Pe unde umblu eu, prin cyberspatiu, nici unul dintre colegi a s-a sesizat asupra ”incidentului”.
Multumesc lui dumnezeu ca mai am putin de haladuit pe acest pamint si nu voi apuca sa vad aceasta democratie in toata splendoarea ei.

Luni, Mar 12 2012 

http://www.archive.org/embed/StarsOfAirShowsThe

Costurile comparative pentru producerea unui Kw/h Luni, Mar 5 2012 

Here are the statistics on the cost of power generation in 2010 from the Australian Government’s own Productivity Commission:

Coal fired power station $79 per kw/h (kilowatt/hour)

Gas fired power station $97 per kw/h – or 1.2 times the cost of coal power

Wind farm power $1502 per kw/h – or 19 (nineteen) times the cost of coal power

Solar power $4004 per kw/h – or 50 (fifty) times the cost of coal power
Sursa aici.
Este vorba de costurile din Australia.
Interesant eficienta economica, nu ? SI, mai ales, de viitor…