ICM numarul din postul anterior
Comportamentul fata de coagulare in politraumatisme. Un review sistematic
Heiko Lier
572-583

Singerarea masiva in cadrul politraumatismelor ramine a doua cauza de deces din tarile dezvoltate. Ea pare tinta cea mai adecvata pentru reducerea mortalitatii din spitale in cadrul politraumei.
Aceast review este rezultatul unei investigatii bibliografice sistematice incepind cu anul 2000 pina in anul 2009.

Germania este singura tara din lume care a reglementat folosirea singelui si a producelor de singe printr-o lege.

Au fost luate in discutie 230 de articole.
S-au scos recomandari bazate pe nivele de evidenta

– A (LoE 1)
– B (LoE 2-3)
– 0 (LoE 4-5)

Recomadarile au fost discutate de mai multe ori in echipa constituita si pina la urma au fost aprobate si transmise in scris catre publicare. Gradul de recomandare a fost stabilit dupa clasificarea CEBM (the CEBM classification system)

Coagulaopatia acuta posttraumatica
Acute coagulopathy of trauma (ACoT)

Singerarea masiva a politraumatizatului se asociaza si este agravata de o dezordine aditionala a coagularii. Literatura recenta a certificate existenta unei dezordini primare, de tip multifactorial care este amplificata secundar de 3 factori: consum, pierdere si dilutie. Starea a fost denumita coagulopatie acuta posttraumatica (ACoT). Aparitia acestei stari este corelata bine cu limitarea supravietuirii, si creste de 8 ori mortalitatea in primele 24 de ore si de 4 ori mortalitatea totala. Pacientii care ajung la urgenta cu acest sindrom stau mai mult in ICU si in spital, au risc crescut de IRA sau MOSD, MSOF, necesita VM de mai luga durata, si au tendinta la ALI/ARDS.
Traumatismul tisular are ca urmare hipoperfuzie tisulara si hiperfibrinoliza. Intensitatea fibrinolizei coreleaza cu gravitatea traumatismului.
Circa 30% dintre politraumatizati sever prezinta si ACoT la sosirea in departamentul de urgenta.
Mecanismul fiziopatologic exact este neclar. Exista o propunere a unui grup condos de Brohi care incrimineaza activare caii proteinei C si hipoperfuzia. Nu exsita cheaguri intra vasculare in primele ore de ACoT si de aceea este greu de considerat ca avem in fata o forma de CID. Alti autori considera ca cele doua stari sint asemenatoare si il contrazic pe Brohi.
Recomandare

– ACoT este o boala dsicreta care influenteaza decisiv supravietuirea. Diagnosticul si tratementul tulburarii de coagulare trebuie sa debuteze in departamentul de urgenta.
– Grad de receomandare A

Diagnostic
Clinic exista singerari nelegate de cimpul operator
– mucoase
– tesutul traumatizat
– locuri de punctie
– vezica/ tub digestiv

PT si APTT nu dau informatii importante. Aceste teste evalueaza 20-60 de secunde din perioada de formare a cheagului, proces care dureaza 15-30 de minute in mod obisnuit.
Testele de screening al coagularii nu pot idedntifica efectele urmatorelor stari clinice care se stie ca influenteaza coagularea

– acidoza
– hipotermia
– hipocalcemia
– anemia

Deficitul de coagulare coreleaza bine cu gravitatea traumei.
PT coreleaza bine cu mortalitatea.
PT/aPTT nu trebuie folosit numai el pentru a se monitoriza coagularea.Lactatul seric si deficitul de baze sint doi parametric care dau informatii rapide ai utile in starile de singerare extrema si soc.
Recomandare

– Diagnosticul de ACoT nu se poate pune pe testele clasice ca PT, aPTT, trombocite.
– Pentru moment, nu este disponibil nici un parametru mai adecvat.
– Grad de recomandare 0

Trombelastografia-metria
TEG/ ROTEM
Evalueaza inceputul formarii cheagului viteza procesului si liza cheagului.
Exista o serie de date publicate in acest sens.
Ele permit luarea rapida a unor decizii corecte. Pe baza investigarii ROTEM s-a putut clasifica ACoT in trei stadii de gravitate dupa aparitia in timp fata de momentul traumatismului:

– ACoT fulminanata care apare in primele 30 de minute
– ACoT imediata care apare intre 30 si 60 de minute
– ACoT tardiva care apare dupa 60 de minute

Ea se caracterizeaza totdeauna prin hiperfibrinoliza si in functie de momentul instalarii evolueaza grav sau mai putin grav. Gravitatea scade o data cu indepartarea de momentul accidentului.
Publicatii recente sugereaza ca implementarea ROTEM/TEG in sectile cu politrauma poate aduce o imbunatatire semnificativa a evolutiei pacientilor.

Recomandarea este de GoR 0

Damage control resuscitation (DCR)
“Damage control surgery” este un concept care intirzie rezolvarea anatomica in favoarea stabilirii fiziologiei vitale prin “damage control resuscitation”. Controlul deficitului de coagulare face parte din DCR alaturi de hipotensiunea permisiva, prevenirea acidemiei, hipocalcemiei si hipotermia.

a. Hipotensiunea permisiva
Presupune tintirea catre o TA mai joasa decit normalul, administrarea de lichide pentru mentinerea perfuziei tisulare si sustinerea formarii cheagului.
Folosirea conceptului se bazeaza pe publicatie lui Bickell (1994 N Eng J Med Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries).
Pe un lot de 598 de adulti cu traumatisme toracice penetrante si presiune sistolica de maximum 90 s-a vazut ca limitarea administrarii de lichide (resuscitare lichidiana NEagresiva) a fost urmata de cresterea evidenta a supravietuirii.
De asemnea, date din Registrul german de traumatisme arata ca resuscitarea lichidiana agresiva in perioada prespitaliceasca este urmata de cresterea frecventei caogulopatiei. Alte studii nu au identificat beneficii sau efecte adverse legate de modalitatea de administrare (agresiva sau non-agresiva) a lichidelor in perioada prespitaliceasca. Sau mentinerea unei TA sistolice in jur de 7 in timpul unei singeri active, nu influenteaza mortalitatea. De asemenea, un studiu bibliografic anterior acestuia nu identifica argumente pro sau anti resuscitarii lichidiene agresiva in singerarile necontrolate.
Recomandari: Autorii considera cu GoR 0 ca mentinerea unei tensiuni in jur de 65 (MAP) sau 90 (SBP) pina la hemostaza chirurgicala este satisfacatoare. Atitudinea nu se indica la pacientii ci TCC, boli cardiace ischemice sau HTA.

b. (Re)incalzirea
Hipotermia (sub 34) agraveaza semnificativ functia plachetara si factorilor de coagulare. Orice terapie volemica se face cu lichide incalzite la 40-42 de grade.
Concomitent se face incalzire pasiva (folie, paturi, scoaterea hainelor reci) si activa (lichide calde, aer cald, radiatii calde). Mediul trebuie sa fie la un regim de neutralitate termica (28-29 grade).
Se stie ca in vitro, desmopresina reverseaza partial alterarea de coagulare indusa de hipotermie. Nu exsita experienta clinica in acest sens.

Recomandari: Hpotermia trebuie trartata adecvat pina la atingerea normotermiei
GoR B

c. Reducerea acidemiei
PH-ul mai maic de 7,2 altereaza coagularea. Pentru ca principala cauza a acidozei tisulare este hipoperfuzia, aceasta tulburare (pH mic+alterarea coagulari) va dura pina la refacerea perfuziei tisulare.
EB (BE) afecteaza si el coagularea si este un factor de prognostic pentru complicatii si deces. Valorile critice pentru EB se afla in intervalul –6 – -10 mM/L.
Administrarea de cantitati mari de singe si derivati agraveaza si mai mult coagularea prin incarcare acida.
Tamponarea NU amelioreaza caogularea si este indicate numai impreuna cu terapia specifica coagulopatiilor.

Recomandare: acIdemia trebuie prevenita si tratata prin tratamentul adecvat al socului

d. Corectia calciului ionizat
Reducerea calciului ionizat se datoreaaz, in aceasta situatie, mai ales adimnistrari de produse de singe si derivati, mai ales de PPC (FFP). Cu cit ritmul de administrare al acestora este mai mare, cu atit hipocalcemia este mai importanta.

Recomandare: Evitarea hipoglicemiei mai mica de 0,9mM/L

e. Terapia de inlocuire pentru coagulare
1. ME (PRBC)
Un numar crescut de publicatii demonstreaza efectul defavorabil al ME asupra supravietuirii pacientului. Totusi, implicarea hematiilor in coagulare a fost demonstrata. Restrictia transfuziei la pacientul coagulopatic este agravanta asupra starii de coagulare si afectarea hemostazei apare cu mult inainte de instalarea hipooxigenarii.

Rocomadari: Administrarea de ME trebuie sa aiba ca tinta hemoglobina de pina in 10g/l si hematocritul de pina in 30%
GoR 0

2. PPC (FFP)
Intr-un reviw sitematic, Stanworth et all au gasit putine dovezi ca PPC-ul este un tratament eficace al TMS.
Administrarea de 10ml/kg duce la o dilutie plasmatica de 21% pentru 3 ore. Corectarea titrului factorilor de coagulare necesita cel putin 30ml/kg sau un volum mediu de 2,5 l PPC.
O complicatie severa a administrarii de singe si produse de singe este TRALI. TRALI este produs mai ales de administrarea de plasma.Raporul PPC/ME mai mare de 1,5 dubleaza riscl de TRALI.
A fost gasita o asociere semnificativa intre administrarea de plasma proaspata congelata si VAP in urmatoarele situatii: VAP cu soc, VAP fara soc, infectii sistemice si soc, soc septic de orice cauza la pacientii chirurgicali.
Riscul relativ (RR) pentru administrarea de PPC si toate infectiile sistemice a fost de 2,99. Cresterea acestuia cu fiecare unitate de plasma administrate a fost de circa 4%.
Intr-ul studiu pe 14 000 de traumatizati, administrarea de plasma a fost un factor independent de ALI cu RR de 1,6 la administrarea de 1-5 unitati PPC si 2,55 la administrarea a mai mult de 5 unitati.

Recomandari : In singerarea activa numai administrarea de PPC pentru corectarea coagularii NU este suficienta.
GoR 0

3. Raportul PPC/ME
Se aduna dovezi ca un raport PCC/ME mare poate fi benefic pentru pacientii cu singerare amenintatoare de vaita.
Istituirea unui protocol de administrare a produselor de singe in raportul 1:1:1 pentru PPC/ME/MT in traumatologia civila a dus la reducerea drastica a coagulopatia precoce, mortalitatea din primele 24 de ore, mortalitatea la 30 de zile dupa traumatisme inchise.
Un alt studiu pe 135 de cazuri a aratat ca folosirea raportului 1:1 pentru administrarea de PPC/ME a conferit avantaje in supravietuirea pacintilor cu TMS.
Rapoarte de 2:3 au fost de asemenea benefice in comparatie cu rapoarte mai mici asa cum reiese din o lunga serie de studii. De aceea recomandarea care urmeaza este de grad destul de inalt.

Recomandare : Daca se efectueaza TMS cu PPC este de urmarit un raport de 1:2, 1:1 PPC/ME.
GoR B

<strong>4. Protocolul TMS.
Termenul de TMS (MT, massive transfusion) este folosit pentru mai mult de 10 U ME in 24 de ore sau mai mult de 10 U ME in 6 ore. Spinelli relateaza ca introducerea unui protocol de TMS cu raportul 1:1,5 pentru PCC/ME a fost urmat de reducerea cu 75% a mortalitatii si cu cresterea supravietuirii la 30 de zile paralel cu reducerea spitalizarii si a zilelor de ventilatie mecanica. Autorii concluzioneaza ca utilizarea protocoului TMS intr-o maniera agresiva are multiple efecte benefice printre care citeaza si : reducerea semnificativa a riscului de deces, reducerea globala a cantitatii de produse de singe necesara si reducerea deceselor prin coaguopatie.

Recomandare Este necesar sa se introduca un protocol specific pentru TMS si sa se respecte
GoR b


5. Trombocitele

In pierderea acuta initiala se mobilizeaza trombocitele din maduva osoasa si splina. Procesul este limitat in timp si mai tirziu se produce mult limitat.
Dupa administrarea exogena Tr se disperseaza in singe si splina. Rata de recuperarea in single periferic este de 60-70% sau mai putin atunci cind consumul continua.
Un studiu retrospectiv multicentric a gasit cresterea supravietuirii la 30 de zile cu raportul MT/ME mai mare de 1:2. Raportul MT/ME si scorul de gravitatea a leziunilor (injury scor) a fost predictibil pentru decesul la 6 ore, 24 de ore, si 30 de zile.

Recomandari: In hemoragia acuta administrarea de trombocite este recomandata la nivel seric mai mic de 100 000. Corectia se va face in functie de pierdere.

Comentariul meu
In urma cu citiva ani, in situatii de pierdere acuta si trombocitopenie dilutionala si de consum limita recomandata era de 35 000.
Atentie, deci, la recomandari.
Clasic, eu am invata ca limita de sigurnata pentru patologia medicala la trombocite este de 70 000 iar pentru patologia chirurgicala este de 100 000. Deci, a se tine minte 100 000 de mii si, din nou, a se avea in vedere bunul simt clinic.

6. Fibrinogenul
Este essential pentru formarea retelei de fibrina si, ca ligand al receptorilor GPIIib-IIIa de pe suprafata trombocitelor, este esential in agregarea trombocitara. Evident ca scade in pierderea din singerare si consum pe alte cai.
PT-ul si aPTT-ul se modifica patologic in aceste situatii la scadera fibrinogenului sub 1g/l
Doza medie este de 3-5 grame sau 50mg/Kg.
Diluarea in vitro a plasmei cu cristaloizi, coloizi si, MAI ALES, HES duce la alterarea interactiunii dintre trombina, factorul XIII si fibrinogen. Suplimentarea de fibrinogen cu circa 3g/70 kg duce la corectarea ROTEM. Formarea deficitara de trombina din timpul trobocitopniei este ameliorata de adausul de fibrinogen. La politraumatiztii din actiuni militare si TMS adausul de fibrinogen cu raportul de 1g/5U ME a fost urmat de reducerea deceselor prin singerare. Substitutia cu concentrate de fibrinogen imbunatatesc parametrii globali ai coagularii si reduce pierderile de singe.
Sint disponibile concentrate de fibrinogen purificat viral. Administrarea de fibrinogen in situatiile cu hemoragii masive amenintatoare de viata imbunatateste statusul coagularii si supravietuirea imediata si la 7 zile.
Rezultatele dozarilor de fibrinogen indirecte (metodele “derived fibrinogen” sau Clauss) trbuie interpretatea cu grija in cazul administrarii de coloizi.

Recomandari: In situatiile cu singerarea acuta este bine sa se aiba ca tinta fibrinogenul peste 1,5 g/l sau peste 2g/l daca se folosec coloizi si determinarea se face dupa metodele mentionate mai sus.
GoR B


7. Concentratele de complex protrombinic. (PCCs)

Concentratele de complex protrombinc sint standardizate in ceea ce priveste nivele de II, VII, IX, X ,proteine C, S, Z dar mai ales pentru factorul IX. Efecte nedorite ca episoade tromboembolice, CID cu sau fara hiprefibrinoliza sint putin probabile.
Nu este nevoie de substitutie suplimentara de antitrombina.
Principalele motive pentru care se folosesc aceste concentrate eint doua.In primul rind limitarea transmiterii unei infectii virale prezente la administrarea altor produse plasmatice si in al doilea rind limitarea producerii TRALI. In anumite coagulopatii, cu tulburarea severa a procesului, este necesar sa se administreze pe linga PPC (FFP) concentrate ale complexului protrombinic.

Recomandari : In coagulopatia prin deficit de factori, administrarea de PCCs (1.200- 2.400 UI sau 20-25UI/Kg) poate duce la oprirea singerarii.
GoR 0

8. Antifibrinolitice
Hiperfibrinoliza din politarumatisme este mai frecventa decit se credea anterior. Ea coreleaza bine cu severitatea trauamtismului. Este comuna mai ales la pacientii cu traumatisme toracice, traumatisme abdominale inchise, taumatism pelvin sau TCC. Mecanismul pare sa fie legat de de afectarea mecanismelor inhibitorii ale fibrinolizei sau de eliberarea masiva de plasmina.
Tratamentul antifibrinolitic in ACoT este bazat logic pe mecanismul propus de Brohi. Investigarea rapida si precisa se face cu ROTEM. Administrarea de fibrinogen este indicata NUMAI daca se intrerupe procesul fibrinolitc prin antifibrinolitice. Acidul traxenamic reduce semnificativ singerarile din aceste context.
Studiul CRASH 2 a folosit urmaturul mod de administrare care este si recomandat de autori cu GoR B
1-2 g in primele 10 minute urmate de 1g in umratoarele 8 ore.

9. Desmopresina (DDAV)
Accentueaza adeziunea plachetara la peretele vascular creste concentratia plasmatica de F VIII, si FvW.
Folosirea desmopresinei s-a raspindit rapid la pacientii cu hemofilie si boala vonWillebrand (trombocitopenie, uremie, ciroza hepatica, terapie antiplachetara). Efectul maxim apare la 90 de minute. Repetarea dozelor poate elibera de la nivel tisular tPA (tissue plasminogen activator) si poate duce la hiprfibrinoliza. De aceea, unii autori recomanda ca folosirea repetata a desmopresinei sa fie insotita de administrarea de acid traxenamic.
Folosirea desmoresinei in chirurgia cardiaca a arata o crestere nesemnificativa ainfarctelor miocardice.
Desmopresina reverseaza partial tulburarea de coagulate indusa de hipotermie pe hemostaza prima din vitro.
Un studiu efectuat special pentru a se vedea daca desmopresina limiteaza nevoia de ME la pacientii cu tulburari congenitale de coagulare a fost negativ.
Altul a aratat ca desmopresina reduce semnificativ administrarea de ME la pacientii care au fost tratati cu aspirina.

Recomandare : La pacientii care au singerare severa si difuza si care sint suspectati de trombocitopenie se poate administra o doza unica desmopresina 0,3mg/kg diluat in 50 de ml SF pe o durata de 30 de minute.
GoR 0

10. Factorul XIII
Factorul XIII este o transglutaminaZa care se leaga covalent de fibrina in prezenta calciului. Ca urmare se realizeaza o retea de fibrina tridimensionala cu rezistenta buna care realizeaza hemostaza definitivA. F XIII nu este prins in evaluarea prin aPTT si PT.
Deficienta dobindita de FXIII poate apare in

– starile cu tournover crescut (coagulare intravasculara, pierderi crescute de singe, hiprfibrinoliza) sau prin cresterea consumului (chirurgie majora).Deficitul perioperator de F XIII poate duce la singerari masive. Acest risc este dovedit petnru interventiile intracraniene si cele cardiovasculare.
La pacientii cu singerare postoperatorie difuza si neasteptata din chirurgia electiva s-a vazut ca F XIII si fibrinogenul se consuma mai rapid iar ROTEM a identificat cheag cu rezitenta mai mica. Substitutia cu 30u/Kg F XIII a corectat aceste deficiente.

Recomandari: Atunci cind nu este posibila determinarea F XIII este de dorit sa se cintareasca cu grija beneficiile si dezavantajele administrarii pe orb a acestui factor. In singerarile acute, difuze, grave adausul de F XIII cu dozaj de 15-20 U/Kg pina la oprirea singerarii poate fi benefic.
GoR 0

11. F VII recombinant, activat (rFVIIa)
Dozele supra-fiziologice de rFVIIa duc la generarea unui numar maxim de complexe cu factorul tisular si activeaza sitstemul de coagulare numai la nivel local (unde exista suferinta tisulara). In acest mod se declanseaza o cale a caogularii care este independenta de activarea adecvata a FIX, FVIII sau a factorului tisular. Doza supra-fiziologica este necesara pentru ca rFVIIa are afinitate redusa fata de Tr el fiind aproape fara afinitate fata de trombocitele neactivate.
Ca efecte secundare se enumara aparitia de trombi in sistemul venos sau arterial (intre 1/10 si 1/100)
Folosirea precoce (primele 2,5 ore de la traumatism) a rFVIIa a dus la reducerea singerarilor si a mortalitatii dar si duratei sejurului in renaimare si spital.
Sint necesare citeva conditii pentru folosirea rFVIIa

– fibrinogen peste 1g/dl
– hemoglobina peste 7 g/dl
– trombocite peste 50 000 (cel mai bine peste 100 000)
– Ca peste 0,9 mM/l
– TemperaturA peste 34 grade
– PH peste 7,2
– Sa nu existe fibrinoliza
– Sa nu se administreze heparina

Doza standard este de 90micrograme/Kg fiind inca in discutie. Este necesar sa se repete, uneori la 0,5-2 ore de la prima administrare.

Recomandari: In ACoT recomandarea rFVIIa se face in functie de fiecare caz in parte daca alte optiuni terapeutidce nu au dat rezultate si numai dupa indeplinirea conditiilor enumerate mai sus.

12. Antitrombina
Deficienta de antitrombina nu este izolata in acest context. Administrarea de AT va duce la cresterea singerarii si nu este indicata.

Recomadare: In ACoT nu se va administra antorombina.