Fluctuatiile glicemiei si efectul lor asupra mortalitatii

ICM numarul din postarile anterioare
583-593
Saeid Eslami et all

Introducere
TGC (tight glycemic control) este denumirea sub care este cunoscuta atitudinea de a se mentine glicemia intre 80-110mg/dl. Daca initial s-a considerat ca atitudinea va aduce beneficii importante, studii ulterioare nu au reusit sa le identifice. Exsita studii care au evidentiat risc crescut de hipoglicemie care sint contrazise de altele.
Din aceasta cauza se incearca o alta abordarea a statusului glicemic si anume acela al varibilitatii (fluctuatiilor) glicemiei, stiindu-se din fiziologie ca nivelul seric al glucozei nu este liniar si are o variabilitate ritmata de mese dar si de alti factori.
Ideea care a dus la investigarea variabilitatii (fluctuatiilor) glicemiei este aceea ca, la fel ca hiperglicemia, variatia mare a nivelelor serice de glucoza poate duce la: cresterea mortalitatii, cresterea stresului oxidativ, suferinta neuronala, suferinta mitocondriala, si la activarea coagularii. Sint studii (Monnier 2006, Brownelee 2005, Egi 2009, Hermanides 2010) care au evidentiat ca fluctuatiile rapide ale glicemiei cresc stresul oxidative in masura mai mare decit hiperglicemia stabila. De aici s-a plecat in investigarea variablitatii glicemiei si stabilirea ca tinta terapeutica evitarea ei.
Este necesar sa se identifice motivele de variabilitate a nivelelor glicemiei si modalitatea ei de aparitie, ca si niveleel de varibilitate care trebuie evitate.
Principalul scop al acestui review a fost acela de a identifica toate studiile publicate in domeniu si de a se vedea asocierea cu mortalitatea in ICU (ATI). S-a avut in vedere si realizarea unei liste cu indicatorii utili pentru identificarea fluctuatiilor (variabilitatii) glicemiei. De asemenea, se doreste ca acesta sa fie inceputul unei baze de date care sa realizeze o lista cu indicatori standard ai acestei stari.
Listsa exhustiva cu parametrii de varibilitate a nivelelor glucozei sanguine

Deviatia standard (SD)…..se refera la valorile gliceimiei din perioada totala de sejur in ICU sau cel putin 24 de ore de la admitere
Este celmai folosit indicator.
Jumatate dintre studiile identificate au raportat o corelatie pozitiva semnificativa intre SD si mortalitate. Pacientii investigate erau septici de origine meidcala si chirurgicala.
Percentilul glucozei ….. se refera la variatia individuala de tip P50, P95…
Atit hipo cit si hiper ….. se refera la toate episoadele identificate atit de hipo (sub 60, sub 72, sub 81, in fucntie de studii si autori), cit si de hiperglicemie (peste 150, peste 180, sau peste 215 in functie de studii si autori) fie pe parcursul intregului sejur in ATI fie pe primele 24 de ore
Este al doilea indicator ca frecventa. Este considerat pozitiv atunci cind pacientul are atit hipo cit si hiperglicemie intr-un anumit interval de timp.
Au fost identificate 3 studii din cele 12 luate in discutie.
2 dintre cele trei au identificat o corelatie pozitiva cu mortalitatea.
Populatia de pacienti a fost heterogena: TCC, chirurgicali/nechirurgicali, nediabetici.
Nivelele de hipo si hiper erau definte diferit in fiecare dintre cle 3 studii asa cum se vede si de mai sus
Indexul de variabilitate a glucozei (glucose variability index)…. Mean of absolute difference of sequential BGLs divided by the differenece in BGL collection time
GLI …. Patratul diferentei dintre valorile consecutive ale glicemiei pe unitatea de timp dintre respectivele probe
MAG …. Media variatiilor absolute pe pacient, pe ora
MAGE …. Media valorilor absolute ale oricarei diferente dintre doua valori consecutive ale glicemiei care este mai mare decit 1 SD pe tot sirul de valori ale glicemiilor.
Mean daily delta BGL …. Media diferentei absolute dinte maximum si minimum-ul zilnic
Variabilitatea relativa …. Coeficientul de variabilitate (Glu CV = Glu SD x 100/GluAvc)
Succesive change …. Diferetna dintre doua valori consecutive
Pacient excurtion above and below target … O fractie care are la numarator suma diferentelor dintre valorile de deasupra si de dedesuptul valorii tinta si la numitor numarul total de masuratori
Tringular index …. Se calculeaza prin impartirea maximului densitatii de distributie a probelor pentru fiecare histograma a unui anume pacient la numarul total de determinari.

BGL = blood glucose level
GLI = glycemic lability index
MAG = mean absolute glucose
MAGE = mean amplitude of glycemic excursion

Concluziile studiului
Este primul studiu sistematic al literaturii in domeniu.
Conexiunea variabilitatii glicemiei cu mortalitatea si evolutia este evidenta in toate studiile.
1. Un studiu randominzat dubluorb ar fi util in domeniu. Este, insa, destul de greu de imaginat, mai ales din cauza implicatiilor etice. De aceea, se considera ca informatiile care vor fi obtinute este de asteptat sa provina din studii observationale.
2. Este necesar sa se inteleaga mai bine ce inforamtii da fiecare ditnre parametrii identificati si care este legatura lor cu fiziologia glucozei, dar si care este frecventa cu care este bine sa se recolteze probele.
3. Este de asteptat sa se stabileasca un set uniform de indicatori
4. Este de asteptat sa se puna la punct o metodologie precisa pentru studii de aceasta natura.

Si ceva despre MRSA
Jumatate dintre tulpinile de MRSA izolate de un studiu condus de Eun Young Choi (Coreea de sud) au MIC mare. Pacientii infectati cu aceste tulpini au o evolutie mai lenta si recaderi mai frecvente in comparatie cu pacientii infectati cu celelate tulpini.