Vasopresina in tratamentul socului vasodilatator: o revedere sistematica si o metaanaliza efctuate de ESICM

Angelo Polito
9-19

Socul vasodilataor este o stare clinica grava care beneficiaza de o rata de deces imediat cuprinsa intre 40 si 60%.
Este bine de retinut ca, in ciuda masivelor acumulari de informatie, experienta si droguri, starile de soc, cel putin in variant de soc septic cu vasodilatatie severa, se insotesc de aproape aceeasi rata a mortalitatii imediate ca acum circa un secol, sau, hai sa nu exageram dar 75 de ani, da. Starea de soc a fost descrisa pe la sfirsitul primului sfert al secolului XX. Singurul soc care a beneficiat de o imbunatatire a evolutiei a fost cel hipovolemic daca, atentie, este tratat la timp si adecvat. Si cel cardiogen, poate, care beneficiaza de o tehnologie de virf (pompe extracorporeale) si niste molecule noi (levosimendan) mai corect nou intrate in uzul clinic, ele datind de circa 50 de ani.
Socul vasodilatator este tratat cu vasoconstrictoare clasice : dopamina, noradrenalina. Aceste molecule nu sint totdeauna eficiente. De aceea s-a propus adaugarea la arsenalul terapeutic si vasopresina si congenerul sau, terlipresina.
Concluzia metaanalizei actuale este ca folosirea vasopresinei sau terlipresinei nu aduce nici un beneficiu in termeni de supravietuire imediata fata de vasoconstrictoarele clasice de mai sus. Vasopresina/terlipresina are, insa, avantajul unui profil mai sigur.

Sindromul von Wilebrand dobinsit la pacientii cu ECLS (extracorporeal life support)
62-68
C Heilmann

ECLS se foloseste pentru pacientii cu ICA refractara insotita sau nu de insuficienta respiratorie.

– cardiomiopatia ischemica
– IC dupa cardiotomie
– Insuficienta grefei dupa transplant

ECLS poate fi o masura temporara inainte de deciderea trecerii pe un sistem de suport ventricular de lunga durata.
ECLS se realizeaza cu ajutorul unor pompe care preiau singele de pe o vena mare si il redau pe o artera mare. Complicatia tipica este singerarea care poate surveni la orice nivel. Cauze ale acestei singerari au fost identificate ca : anticoagularea terapeutica, trombocitopenia, afectarea functiei trombocitare, coagulopatie de consum.
In chirurgia CV a fost identificat AVWS (acquired von Willebrand syndrome) in urmatoarele situatii

– stenoza aortica
– cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
– pierdere paravalvulara dupa proteza de valva mitrala

AVWS se caracterizeaza prin

– pierderea multimerilor mari de FvW
– afectarea functiilor trombocitare prin pierderea de mai sus.

Forte de forfecare mari duc la neadeziune adecvata a multimerilor de FvW si ii face susceptibili la clivajul proteazic al ADAMTS-13, o proteaza specifica FvW. Ca uramre se pierd multimerii HMW iar pacientul arata o predispozitie la singerare pentru ca multimerii mai mici de FvW sint mai putin eficienti decit cei mari. Analiza testelor de laborator au arata reducerea activitatii cofactorului ristocetinic si a capacitatii de legare a colagenului pentru FvW ceea ce indica o reducere a legarii FvW de trombocite si de matricea subendoteliala. Mai recent a fost descris AVWS si la pacientii cu cu dispozitive de asitare ventriculara (VAD). VAD sint folosite in suportul cardiac de lunga durata la pacientii in faza finala de evolutie a insuficientei cardiace. Pompele aplica o presiune (shear stress) asupra singelui si prin aceasta duc la AVWS.
ECLS si VAD impart niste modalitati de actiune cmune, de aceea autorii s-au aplecat asupra posibilitatii ca si ECLS-urile s duca la AVWS.

In studiul lor autorii au folosit vasele femurale pentru ECLS si, mai rar, venele jugulare iar citiva au fost canulati central (atriul drept si aorta). La un numar de pacienti s-a adaugat si balon de contrapulsatie aortica (IABP). Au fost uramriti 32 de pacienti dintre care 31 au dezvoltat AVWS. La niciunul dintre pacientii din lotul de control (19) nu afost identificat sindromul.
S-au dozat FvW, multimerii de FvW (HMW) activitatea cofactorului ristocetinic (RCo), capacitatea de legare a colagenului, multimerii de FvW…
Diagnosticul de AVWS

– lipsa HMW
– cel putin un raport FvW:RCo/FvW:Ag (N : peste 0,65-1,3) sau FvW:CB/FvW:Ag (N : peste 0,8-1,5)a fost sub valorile de N

Concluziile studiului sint urmatoarele

– AVWS este o dezordine tipica pentru ECLS
– Este posibil ca AVWS sa contribuie semnificativ la agravarea tendintei de singerare la pacientii cu ECLS.

Un marker al necrozei pancreatice infectate din PA: soluble triggering receptor exprimat pe celulele mieloide (sTREM-1)
Zeng Lu (Shaghai-China)
68-75

PA este o stare cu mortalitate crescuta prin doua cauze majore:

– MSOF precoce
– Infectia secundara a necrozelor pancreatie si peripancratice cu MSOF tardiv

Diagnosticul si tratamentul necrozelor suprainfectate este o problema serioasa. Nu exista semne specifice pentru diferentierea necrozelor infectate de cele neinfectate in afara de aspiratia ghidata CT sau ecografic urmata de cultura bacteriana. Totusi, un singur rezultat negativ al culturilor nu poate elimina cu certitudine posibilitatea de suprainfectare. La aceasta se adauga timpul necesar petnru pozitivarea culturilor.
TREM-1 este membru al unei familii de imunoglobuline care este exprimat pe suprafata fagocitelor si este up-reglat de expunerea la fungi si bactarii.
El mediaza rapunsul inflamator acut la produsii microbieni. El este prezent pe membranele macrofagelor activate si poate fi identificat sub forma sa solubila in LIT.
Actualul studiu si-a propus sa identifice prezenta sTREM in lchidul aspirat din focarele de necroza cu ajutorul unora ce de puctie subtri (FNA), puctia fiind ghidata CT sau ecografic.
Concluziile studiului
– Metoda poate da informatii rapide si corecte asupra infectiei necrozelor pancreatice si parapancreatice din PA severa (SAP).