AUICEM 2012

Sistemul mHLA-DR in critically ill
A.Gouel, A. Lepape, B. Allaouchiche

Introducere

Infectile nosocomiale reprezinta o problema serioasa de sanatate. Frecventa lor in ICU este de 12% in2005. Unul dintre factorii de risc este imunosupresia. Imunosupresia este un element comun al multor stari grave ca sepsisul grav, traumatismul sever, chiurgia invaziva. In acest moment nu exista parametric usor de identificat si explorat care sa dea informatii adecvate si in timp util despre statusul imun. Unul dintre biomarkerii din domeniu care pare a fi interesant este mHLA-DR (monocyte human leukocyte antigen).

Prezentarea sistemului HLA

– Harta si nomenclatura

Sistemul HLA isi are genele localizate pe regiunea centromerica a bratului scurt al cromozomului 6 (banda 6p21.3).
HLA-DR apartine clasei II HLA care este exprimat constitutiv pe suprafata celulelor prezentatoare de antigeni (monocite, macrofage, celule dendritice, limfocite B). Expresia lor este controlata de un factor transcriptional unic C II TA (class II transactivator).
Ca structura sint glicoproteine care contin un dimer non-covalent si care are un sit de legare extracelular pentru antigen peptidic.

– Functii si polimorfism

Moleculele clasice ale sistemului II HLA sint implicate in prezantarea antigenului catre limfocitele CD4+T. Celulele prezentatoare de antigen internalizeaza antigenii circulanti. Dupa mai multi pasi, endosomii care contin antigenul fuzioneaza cu veziculele care contin molecule din clasa II HLA care leaga antigenii. Dupa legare complexele peptid molecula HLA sint prezentate pe suprafate celulei respective permitindu-se astfel interactiunea cu receptorii specifici de pe suprafata limfocitelor T. Ca urmare limfocitele se activeaza si se declanseaza raspunsul imun adaptativ.
Sistemul HLA este caracterizat prin extraordinarul sau polimorfism de la nivelul nisei sale peptidice. Pentru un anumit individ este util ca acest polimorfism sa fie cit mai mare. In acest mod se pot identifica cit mai multe molecule de antigen strain si se poate declansa activarea raspunsului imun adaptativ.

– Tehnici de masurare pentru mHLA

Pentru masurarea mHLA-DR se foloseste o tehnica standardizata de flow-cytimetrie validata in multe dintre laboratoarele Europei.
Probele de singe se colecteaza pe EDTA. Ele se pot pastra la +4 grade maximum 2 ore, timp in care este obligatoriu sa se coloreze. Citirea se poate face in 24 de ore daca probele se pastreaza tot la 4 grade.
Tehnica consta in marcarea o proba cu doua tipuri de anticorpi: anti CD14-a (specifici pentru monocite) si anti HLA-DR (in mod obisnuit cuplati cu phycorythin).
Rezultatele pot fi exprimate in trei moduri

– procent al mHLA-DR din totalul monocitelor
– folosindu-se MFI (mean of fluorescence intensity) ca o densitate a HLA-DR din populatia totala de monocite
– folosindu-se numarul de anticorpi anti HLA-DR exprimat pe monocit

mHLA-DR ca marker al functiei imune

– mHLA-DR: o reflectare a deactivari monocitelor

Primele ore de dupa o agresiune acut sint caracterizate de o furtuna a moleculelor proinflamatorii si corespund etapelor de declansare a SIRS. Foarate rapid se declanseaza o reactie compensatorie (CARS) care are ca scop limitarea evenimentelor declansate anterior. Daca cele doua reactii nu sint echilibrate se poate ajunge la doua situatii: evolutia catre SIRS care duce precoce la MOSD, MSOF si deces, sau imunosupresie tardiva care duce la deces prin suprainfetie sau infectii nosocomiale.
Mecanismele compensatorii se declanseaza la 10 ore de la debutul stresului. Printre acestea, deactivarea monocitelor este caracterizata de alterarea prezentarii antigenului de catre monocite. Aceasta deficienta se manifesta datorita reducerii sau disparitiei HLA-DR cu reducerea inducerii raspunsului specific al celulelor T prin prezentarea neadecvata de antigeni si modificarea secretiei de citokine proinflamatorii ca raspuns la agresiunea germenilor patogeni.
mHLA-DR caracterizeaza fenotipul inflamator a monocitelor circulante si este legatura dintre imunitatea innsacuta si imunitatea adaptativa. Nivelul lor de exprimare pe suprafata membranei celulare este suma efectelor multiplilor mediatori implicate in raspunsul organismului la diferiti factori de stress, in particular la diferite citokine. De aceea expresia mHLA-DR este considerate a fi un indice global al functionarii sitemului imun.

– Factori care influenteaza expresia mHLA-DR

Expresia mHLA-DR nu este influentata de virsta, sex, etnie, momentul zilei,sau anotimp, nivel de alcool.
Multe dintre terapiile comune nu o influenteaza : corticoterapie, catecolamine exogene, tratament cu imunosupresoare, administrare de singe si derivati, antibiotice.
Expresia este stimulata de: GM-CSF, IFNgamma, G-CSF si inhibata de IL-10, TGF-beta, Pg, LPZ.

Expresia mHLA-DR in sepsis

– Predictia pentru infectia secundara in sepsis

Dinamica normala a mHLA-DR in sepsis.
In mod obisnuit parametrul scade la debutul sepsisului cu mai mult de 40%. Gradul de reducere coreleaza pozitiv cu gravitatea sepsisului si negative cu scorurlile SOFA si SAPS, precum si cu PCT.
Evolutia poate avea doua sensuri
1. revenirea la valorile de normal in citeva zile ceea ce se traduce prin predictia de evolutie favorabila
2. mentinerea valorilor reduse sau scaderea lor in continuare ceea ce atentioneaza asupra riscului de infectie secundara si coreleaza bine cu evolutie nefavorabila

– Predictia de mortalitate

Datele sint contradictorii. Exista studii in care predictia de mortalitate a fost buna si altele in care nu a fost satisfacatoare. Rezultatele diferitelor studii nu pot fi comparate din cauza lipsei de omogenitate a lor in ceea ce priveste startificarea pacientilor, patologii, modalitati de dozare si expriamre a valorilor.

Supravegherea tratamentului imunostimulant in sepsis

– In sepsis s-a incercat imunostimularea cu IFN-gamma si CSF (GM-CSF, G-CSF)
– Studii initiale cu IFN-gamma au identificat beneficii in termen de evolutie clinca ceea ce studii ulterioare nu au mai reusit sa identifice.
– Studii in vitro au identificat cresterea expresiei mHLA dupa stimularea cu factorii de stimulare de mai sus. Studii in vivo au identificat o reducere a frecventei infectiilor secundare dar fara rasunet pe mortalitatea generala.
Se considera ca este bine sa se stratifice populatiile tinta prin mHLA-DR si sa se administreze numai la cele la care se identifica reducerea markerului respectiv.


Alte situatii

– Traumatismul grav

Genereaza imunodepresie ca in situatia post-septica. Reducerea nivelelor de mHLA-DR coreleaza pozitiv gravitatea traumatismului.
Dinamica mHLA-DR este similara cu cea din sepsis.
Revenirea valorilor la normal in 7 zile este predictie de evolutie buna, nerevenirea sau continuare scaderii sint semen de suprainfectie. Corelatiile de mai sus sint confirmate de mai multe studii clinice.

– Chirurgia invaziva (chirurgia cardiaca, chirurgia toracica, chirurgia abdominala, neurochirurgia, transplantul de orice tip)

Genereaza imunosupresie tranzitorie care este identificata de mHLA-DR. Magnitudinea imunosupresiei variaza intre studii de la 40% la 80%. Revenirea la normal a valorilor mHLA-DR se realizeaza cel mai adesea la 6-7 zile de la agresiunea chirurgicala. Persistenta in timp a modificarilor de tip imunosupresor se insoteste de suprainfectie. Fenomenul este mai frecvent la copii. Nu au fost precizate valori prag pentru interpretare, ci mai degraba este utila urmarirea dinamicii valorilor markerului.

– Pancreatita acuta

Si in aceasta situatie s-a identificat o reducere a markerului care coreleaza cu gravitatea pancreatitei. Depresia imuna este de lunga durata si este paralela cu posibilitatea de aparitie tardiva a suprainfectiei leziunilor pancreatice din a treia saptamina de evolutie sau mai tirziu.

– Marii arsi

mHLA-DR scade tardiv in aceasta situatie cu maximum atins intre ziua a saptea si a zecea perioada in care apare si suprainfectarea marelui ars.

– Stroke

Imunosupresia a fost identificata de mai multe colective cu maximum in ziua a 3-a. Daca pacientul dezvolta o suprainfectie depresia imuna se prelungeste la circa o saptamina.