Tratarea pacientului septic

A. Interventii acute

Circulatie

Desi perfuzia tisualra este adecvata cel mai adesea la TAS peste 90 nu totdeauna refacerea TAS este urmata de imbunatatiera perfuziei tisulare. De ceea este bine sa se foloseasca criteriile de evaluare a acesteia prezentate in tabelul din postul anterior. Semnele de deshidratare sint rare in sepsisul acut. In prezenta lor, clinicianul trebuie sa se gindeasca la o suferinta cronica peste care s-a adaugat o suferinta acuta.

La pacientul septic se poate instala hipovolemie in ciuda coexsitantei edemelor, uneori generalizate. Edemele sint principala cauza de hipoxie tisulara la pacientul septic desi aportul lichidian creste fluxul sanguin sistemic si DO2. Aportul lichidian de cel putin 1 000ml/zi a redus semnificativ mortalitatea in Uganda la pacientii cu G (-) fata de cei care au primit mai putin sau deloc hidratare parenterala. Copiii cu soc septic care primesc mai putin de 20ml/kg in prima ora au mortalitate mai mare fata de cei care primesc peste 40 ml/kg in prima ora.
Un studiu recent a raportat cresterea mortalitatii la copii (mediana 24 luni) cu bolus lichidian la care s-a adaugat o mentinere du 2,5-4ml/kg/h. Fenomenul a fost identificat mai ales la copii cu soc compensat si anemie severa care aveau malarie. Malaria este caractrizta mai degraba de sechestarea hematiilor parazitate decit de hipovolemie patenta. La acestea s-a adaugat si lipsa posibilitatilor de reanimare.
De aici se deduce ca pacientii cu sepsis si hipoperfuzie tisulara beneficiaza de un bolus de solutii electrolitice de cel putin 20m ml/kg. Resuscitarea ulteerioara trebuie condusa prin evaluarea raspunsului la incarcarea lichidiana.
Rapuns pozitiv la incarcarea lichidiana

– cresterea TAS cu 10%
– reducerea AV cu 10%
– ameliorarea statusului mental, a perfuaiei periferice si/sau debit urinar

Adultul poate ajunge lamai multi litri pe zi iar copilul la 110ml/kg in primele 24 de ore. Atentie la malarie cind dupa bolusul de incarcare este mai degraba nevoie de administrare de produs de singe (ME in speta) decit de lichide.
Adminisrarea de lichide va fi intrerupa cind nu exsita semne de ameliorare a perfuziei tisulare si apar semne de supraincarcare.
Semne de supraincarcare

– subcrepitante bazal la adul
-hepatomegalie la copil

Resuscitarea agresiva lichidiana poate duce la alterarea functiei pulmonare. Ceea ce necesita grija. Mai ale dupa 6 ore.
Calea de acces este venoasa. Chiar daca este nevoie sa se abordeze o vena centrala pe cale chirurgicala. Alternativa o reprezinta calea osoasa daca linia merge liber si in nici un caz nu se va depasi 24 de ore. Calea orala trebuie evitata mai ale la pacientul septic.
Nu exista date care sa sustina superioritatea coloizilor fata de cristaloizi mai ales in zonele cu resurse limitate unde costurile coloizilor pot fi impresionante raportate la resurse. Singurul beneficiu il au cristaloizii in socurile grave din febra Dengue cu presiunea pulsului mai mica de 10mmHg.
Daca administrarea de lichide nu poate reface perfuzia tisulara este de luat in consideratie administrarea de dopamina sau adrenalina.
Semne de alterare a functiei cardiace

– extremitati reci
– vene jugulare turgescente
– subcrepitante bazal sau crepitante
– zgomotul III cardiac
– reflux hepato-jugular

Semne de soc hiperdinamic

– periferie calda
– oligurie
– alterare a statusul mental
– instabilitae hemodinamica

Diferenta dintre cele doua stari se face destul de greu numai clinic.
Este nevoie sa se excluda pneumotorax, tamponada pericardica. sindromul de compartiment abdominal care sint si ele cauze de hipoperfuzie tisulara rezistenta la administrarea de lichide si fac parte din socul obstructiv.
Din punctul de vedere al evolutiei socului septic adrenalina, dobutamina si noradrenalina par sa fie echivalente daca se folosesc bine titrare. Avind in vedere frecventa agravare a unei acidoze lactice indusa de adrenalina este de preferat sa se foloseasca oridecite ori este posibil noradrenalina. Oricare dintre catecolamine va fi folosita se va mentine doza la minimum pentru obtinerea unui maxim de beneficiu. Desi la copil, uneori, socul refractar la dopamina poate fi reversat cu NA sau ADR este descurajata asocierea dopaminei cu ADR.
Calea de administrare de electie este o vena centrala, la nevoie se poate folosi si cale periferica sau intraosoasa. Este important sa se controleze frecvent ca substantele sa nu se administreze paravenos cind pot apare zone de necroza cutanata. Atit dopamina cit i adrenalina se administreaza continuu. Daca nu sint disponibile injectomate se vor face dilutii (250mg dopamina 5-10mg adrenalina) in 500 ml solutie electrolitica care vor fi titrate cu grija. Dozarea se va face pe baza raspunsului clinic.