La pacientii care necesita sustinere inotropa se va masura frecvent TA. Masurarea invaziva este arareori disponibila in tarile cu resurse limitate (nn. ca si in cele mai multe dintre spitalele romanesti) de aceea masurarea se va face pe cale neinvaziva. La copil este necesar sa se foloseasca manseta de dimensiune adecvata dimensiunii copilului. Intervalele de masurare vor fi 5-15 min pe toata durata administrarii catecolaminelor (DOPAMINA, NA).

La pacientul septic este frecvent intilnita o insuficeinta corticosuprarenala relativa care se manifesta prin nivel cortizolic neadecvat starii pacientului. Administrarea de cortizon la adulti este urmata de reducerea mortalitatii si a dozelor necesare de catecoli. O schema folosita in India este urmatoarea: 5mg HHC/Kg (350 mg/zi la adultul de 70 de Kg) in 4 doze zlinice (nn. o varianta este administrarea in doua prize dupa ritmul circadian normal) urmate de jumatate din doza aceasta pentru 7 zile.
Se recomanda sa nu se depaseasca 300 mg/zi HHC sau 75 mg prednisolon pentru ca doze mai mari predispun la infectie. De asemenea se recomanda ca corticoizii sa nu se administreze la pacientii care nu necesita sustinere inotropa decit daca pacientul este anterior dependent de corticoizi. La intreruperea sustinerii inotrope se va reduce progresiv doza de corticoizi pentru evitarea fenomenului de insuficienta corticosuprarenala acuta.
Pina la studii suplimetare administrarea corticoizilor la copii trebuie privita cu rezerva.

Ventilatia
In afara de hipoxia tisulara din sepsis, la MSOF se ajunge si prin hipoxemia datorata lipsei de aport suficient de oxigen. Semnele clince clasice (cianoza) sint nefunctionale la pacientii hiperpigmentati constitutional. Semnele clinice de insuficienta respiratorie ca dispnee, batai ale aripilor nasului, polipnee… sint greu de interpretata in contextul sepsisului. Singura modalitate de evaluare este SpO2. Daca nici aceasta nu este disponibila, se va administra sistematic O2. Daca exista posibilitatea de SpO2 se va avea ca tinta o valoare mai mare de 90%.

Daca pacientul nu este instabil hemodinamic se va pozitiona in semisezind pentru reducerea riscului de aspiratie mai ales la pacientul care primeste nutritie enterala.
Pacientul inconstient la care nu se pot asigura caile repsiratorii se va pozitiona in lateocubit. Daca pozitia aceasta nu este suficienta se va executa IOT sau INT. Se recomanda aspirarea repetata a secretiilor orofaringiene si toaleta orofaringiana repetata pentru prevenirea pneumoniei de aspiratie.

Ventilatia mecanica non invaziva se va asigura ori de cite ori este posibil din punct de vedere tehnic si uman. In tarile cu resurse limitate varianta aceasta pare sa fie cea mai adecvata si in acelasi timp benefica. CPAP intermitent, este de asemenea de indicat.
Copiii tolereaza prost vnetilatia non invaziva din motive anatomice.
Ori de cite ori este posibil se va practica ventilatia invaziva cu VC de 6 ml/kg iar presiunea de platou nu va depasi 30cmH2O. Se vor preferea modurile de ventilatie care permit si respiratia spontana. Daca nu sint disponibile ventilatoare de ATI se vor folosi aparatele de anestezie, cel putin in postoperator.

Terapia antimicrobiana
Exista dovezi solide ca inceperea cit mai rapid a antibioterapiei reduce morbiditatea si mortalitatea atit la adulti cit si la copii. In tarile cu venit mare, fiecare ora de intirziere a initierii antibioterapiei creste mortalitatea cu 7,6% . Datele sint valabile si pentru lumea a treia. La fel, administrarea intrarectala de artesunate reduce mortalitatea in Aisa si Africa rurala, la malarie.
Administrarea intravenoasa a antibioticelor este una dintre cheile eficientei tratamentului pacientului septic. Daca la copil nu exista abord venos se va folosi oricare dintre caile disponibile pentru prima doza. Doua elemente sint esentiale in tratamentul sepsisului atit in tarile bogate cit si in cele sarace. Acestia sint timpul si corectitudinea indicatiei.
Pentru ca germenele patogen nu poate fi identificat imediat antibioterapia trebuie inceputa empiric. In acest context este imperios necesar ca spectrul antibiotic sa acopere sensibilitatea germenilor (nn Ceea ce este la mintea cocosului. Cum se va rezova problema este marea intrebare.) In tarile cu venit mic si mediu spectrul gemenilor patogeni este larg: bacterii, virusi, paraziti. La aceasta se adauga rezistenta dobindita prin folosirea anterioara neadecvata a antibioticelor (automedicatie, fara indicatie medicala) si accesul limitat la molecule potente cu administrare iv. Datorita heterogenitatii conditiilor acestora in diferitele tari ale lumii este dificil sa se recomande o molecula sau alta sau o anumita asociere de molecule. In mai multe studii efectuate in tari cu venit mic si mediu s-a demonstrat ca administrarea iv de cloramfenicol este superioara asocierii ampicilina cu gentamicina in pneumonia comunitara. (nn In R datorita unei foarte bune strategii a MS, in acest moment cloramfenicolul este indisponibil.) Concluzia este ca trebuie cunoscut specificul local in ceea ce priveste flora microbiana patogena.
Dozarea adecvata este o alta problema importanta. In principiu este necesar sa se foloseasca dozajul maxim recomandat mai ales ca in zonele la care se face referire, medicatia poate sa fi depasit termenul de garantie sau sa fie contrafacuta. Dupa etapa acuta se va revizui dozarea in functie de activitatea hepatica si renala. Daca pacientul se amelioreaza se poate schimba calea de administrare si sa se foloseasca calea orala.

Diagnosticul
Dupa primii pasi de resuscitare si inceputul antibioterapiei empirice este crucial sa se identifice sursa infectiei. Se vor face o anamneza amanuntita, un examen clinic de asemenea amanuntit si investigatii praclinice. Actualul ghid subliniaza faptul ca nimic nu inlocuieste o anamneza corecta si un examen clinic detaliat.
Identificarea germenului patogen. Recoltarea de probe biologice este obligatoriu sa se efectueze in conditii de stricta asepsie. Ori de cite ori este posibil este de preferat sa se recolteze probe microbiologice inainte de initierea antibioterapiei. Daca culturile nu se pot efectua, este RATIONAL sa se recolteze probe pentru examen microscopic si identificare VIZUALA. (nn Asta daca exista persoane capabile sa identifice… Nu asa cum am patit-o eu acum citeva luni in buricul tirgului, ca in minunatul laborator nu exista nici un ins capabil sa citeasca cu ochii un frotiu sanguin iar minunatul Sinevo la care s-a trimis proba – dupa indelungi parlamentari- a dat un rezultat la 7 -sic- zile timp in care pacientul a crapat cu gratie. Asta pentru a se vedea unde este beneficiul imixtiunii public-privat in sanatate.)
Dupa prelevarea probelor acestea vor fi duse la laborator cit se poate de repede.Se va practica coloratie Gram si examen direct ori de cite ori este indicat. In zonele cu resurse limitate culturile microbiene ramin standardul de aur in identificarea germenilor. Dupa cresterea germenilor se vor face testari la antibioticele disponibile (nn. Asta daca discurile din laborator se portivesc cu antibioticele din faramacie. Iar vin si dau exemplul minunatului nostru laborator care are vreo 5-7 natii de discuri care n-au nici un fel de legatura cu ce exista in farmacie.) In zonele cu parazitoze endemice se vor face teste specifice pentru identificarea parazitului: ex. picatura groasa pentru identificarea plasmodium malariae. Rezultatele testelor de laborator se vor comunica DE URGENTA catre sectii (nn. Iar dau exemplu minuatul nostru laborator care, in combinatie cu Sinevo da rezultat microbiologic in 7-sapte zile, daca il da si atunci. Si iarasi revin la benficiul pe care il aduce imixtiunea public privat… in ingrijirile de sanatate…)

Controlul sursei
Este obligatoriu de indata ce s-au facut gesturiel de resuscitare si a inceput tratamentul antibiotic empiric. Timingul rezoelvarii sursei depinde de starea pacientului, examinarea chirurgicala si resursele disponibile. In fectiile tipice care necesita rezovarea sursei sin: abceseșe (exceptie abcesul pulmonar), tesuturi moi necrozate, infectii ale plagilor, perforatie gastro-intestinala, colangeita, boli infectioase urinare obstructive, colectii profunde (empiem pulmonar, artrite septice). Trebuie alese cele mai putin invzive tehnici chirurgicale (ex. punctia colectiei in locul drenajului ei chirurgical). Exista surse care nu beneficiaza de tratament chirurgical (meningita, pneumonia). In aceste cazuri timingul si antibioterapia adecvata sint cheia efcientei.
Orice corp strain sau dispozitiv (ex. cateter venos central, proteza de sold, pacemaker cardiac) pot fi cauza unui sepsis grav. Aceste cauze sint frecvente in tarile cu venituri reduse. Dispozitivele respective nu dau, cel mai adesea semne cutanate. Inainte de a se implica dispozitivele se vor exclude alte cauze.

Anunțuri