Katiusa Marți, Iul 31 2012 

Unul dintre cintecele pe care le-am iubit cel mai mult in viata mea.

Incalzira globala din SUA Luni, Iul 30 2012 

Studii recente arata ca jumatate din incalzirea globala din SUA este artificiala. Adica, in mare, se datoreaza unor erori grosolane de inregistrare.
Iar aici se precizeaza ca energia electrica eoliana este, in acest moment, extrem de scumpa si ineficienta. Daca mai adaugam si faptul ca este poluanta (vizual, fonic, si material si distruge mediul) vedem dimensiunea fraudei globale din domeniu…

Evolutie encefalopatie septica Duminică, Iul 29 2012 

Catagoria ”Rasunsuri”
Encefalopatia septica este definita drept encefalopatia care se instaleaza in starile septice fara sa se indetifice suferinta neurologica primara sau de focar. Substratul metabolic este complex. Una dintre explicatii este ca la nivelul BBB in sepsis se produc niste modificari care permit patrunderea in neuroni a unor aa care evolueaza ulterior spre neurotransimtatori neadecvati. Fenomenul s-ar datora alterarii raportului adecvat de aa circulanti.
In situatii cu totul particulare, mai ales in tarile sarace si foarte sarace, encefalopatia seprtica se insoteste de hipoglicemie. De aceea se recomanda ca in aceste regiuni in care nu este disponibila determinarea sistematica a glicemiei sa se considere pacientul hipoglicemic si sa se actioneze in consecinta.
In regiunile cu venituri mai mari, hipoglicemia din starile septice grave este extrem de rara.
Sint de facut doua remarci importante

1.- encefalopatia septica este cel mai adesea cel mai precoce semn de fistula de anastomoza digestiva. La citeva ore de la interventie pacientul devine confuz, necooperant, agitat… Uneori se insoteste si de instabilitate hemodinamica cu scaderi de TAs pina la limita care necesita suport inotrop serios. Raspunsul la dobutamina este foarte bun. Nu este nevoie de mai mult de 5-7micrograme/kg min. Mie nu-mi place dopamina si noradrenalina in aceste situatii pentru ca deficitul de pompa miocardica este certificat de multa vreme iar vasoconstrictiea periferica singulara poate duce pacientul intr-o zona de risc vital. Recomandarile de la ultimul AUICEM este ca PMS sa nu se cresca peste 65 cu NA.
2. – encefalopatia septica se corecteaza o data cu sepsisul. Nu necesita medicatie speciala. De asemenea, dinamica encefalopatiei septice da informatii despre evolutia sepsisului.

Vreau sa precizez ca adesea encefalopatiei septice i se pune eticheta de hipoxie cerebrala si se incrimineaza un mecanism primar si predominent vascular.

A fost redescoperit oul lui Columb… in ICU Duminică, Iul 29 2012 

ICM 2012, 38:612-619
T. Bein si colaboratorii

Dinsii au descoperit o treaba serioasa. Cu cit statusul economic al pacientului este mai sus, cu atit boala de care sufera dinsul la admiterea in ICU este mai putin grava si sint sanse ca el sa stea mai putin in ICU.
Interesant, nu si, mai ales, neasteptat. As da dovada de reavointa sa spun ca neasteptat. Echipa citeaza un studiu serios care numara 400 000 de traumatizati care a ajuns la aceeasi concluzie.
Ia sa vedem cum au evaluat dinsii statutul economic (SES): au folosit un indice cu urmatoarele componente

– educatia si calificarea (cu 17 posibilitati)
– pozitia sa pe scara profesionala (cu 7 posibilitati)
– net household income (pe asta l-am dat in limba de origine caci nu face parte din expresiile mele uzuale in limba amerloco-insulara) Asta nu are decit 9 variante de raspuns.

Dupa aceea s-au apucat sa evalueze gravitatea bolii… aici este usor. S-a folosit scorul SAPS II si SOFA despre care stie orice nating.
Dar tot apare ceva dragut.
High SES sta in ICU ceva mai putin decit low SES, cam la jumatate. Cel mai mult sta in ICU intermediate SES (afurisitii de intermediati). Astia de la low stau mai degraba pentru probleme chirurgicale decit pentru probleme medicale spre deosebire de confratii lor de la high care stau invers, mai degraba pentru probleme medicale decit pentru probleme chirugicale. Oare de ce? si ce concluzii sa tragem de aici.
Banuiesc ca in functie de tara.
Daca ar fi vorba de Romania, astia s-ar apuca sa reduca la numarul celor cu intermeiate si i-ar lasa numai pe cei cu low si high. Va dati seama ce mai economii.Caci intermediatii consuma intre 62 (chirugicali) si 70 (medicali) din cheltuielile de sanatate din ICU. Aialalti doi, amaritii restul. Dupa care ar trebuie trecut la low care consuma la dublu fata de cei high. Si, gata s-a rezolvat treaba. La asta s-ar putea adauga si viziunea politico-sanitara a lui Arafat care ar putea actiona pe doua cai:
– desfiintarea spitalelor mici (in R asistenta sanitara eficienta se desfasoara aproape NUMAI la nivel de spital) asa cum a mai facut o data, dar tot au mai rama ele pe ici pe colo
– transportul cu elicopterul a celor care se incpatineaza sa solicite asa ceva catre niste spitale supraaglomerate la n-spe mii de km fata de locul de bastina unde totul merge perfect (adica cine are zile scapa)
Varianta cu ambulata este si ea utila, poate mai au loc si niste accidente rutiere (in R soferii cu BMW-uri nu se obosesc sa calce frina la semnalul unei ambulante) si asa se mai salveaza niste bani, caci inmormintarea este platita numai de familie.
PS. Nu stiu cum se vor desfasura evenimentele astea in viziunea celor cu noua lege a sanatatii, in care spitalele se vor transforma in fundatii finantate de cel de-al treilea platitor, companiile de asigurare straine (carora, dupa stiinta mea, le pasa de viata romanilor tot atit de mut cit imi pasa mie de evolutia modei la Milano).

Factori vasoactivi produsi de endoteliul vascular (CE) Miercuri, Iul 25 2012 

Categoria raspunsuri
Enumerare rapida si sumara:

– Prostaciclina – vasodilatator
– Tromboxanul A – vasoconstrictor
– NO – vasodilatator
– Endotelinele (vreo trei-patru) – vasoconstrictoare

Adica ce mi-am amintit eu acu.
Intrebarea este interesanta. Merita aprofundata.
De retinut este ca CE in normoxie produce un set de factori care sint vasodilatatori antiagreganti si anticoagulanti. In hipoxie produce factori vasoconstrictori, proagreganti si procaogulanti.

Modelele climatice sint eronate… Miercuri, Iul 25 2012 

Incalzirea globala de cauza umana este o gogorita. Spun multe voci dintre cle mai serioase.
O vreme s-a contestat chiar procesul de incalzire, care, de fapt, nu prea este clar certificat (o incalzire de 0,8 grade in 150 de ani, dupa mine, este nesemnificativa). Dar, daca acesta este real, el nu are nimic in comun cu generarea de CO2 de catre activitatea umana…
Cei interesati pot citi aici un material foarte documentat.
Eu ii inteleg pe sceptici. Determinismul climatic este pentru climatologi ceva cam cum este socul septic pentru stiintele bio-medicale.

Conducatorii repetenti Luni, Iul 23 2012 

Ce pretentie sa ai de la copii sa mai invete?
Antonescu a fost repetent, Tariceanu a fost repetent, base la fel, Ponta copiaza, Kovesi copiaza, Funeriu nu i s-a gasit diploma de bacalaureat pe care nu l-a luat in R… Igas si-a luat bacalaureatul la 24 de ani, Vanghele Marean ce sa mai spunem?
Criteriile de selectie pentru politicienii romani includ, probabil, obligativitatea performantei proaste la cel putin una dintre scolile urmate alaturi de aceea de a urma studiile cit mai tirziu si cit mai aberante.

Terapia cu vasopresina in socul septic Duminică, Iul 22 2012 

AUICEM 2012
Terapia cu vasopresina in socul septic
S. Rehberg pg 76

Introducere
O varianta dificila a socului septic este cea cu hipotensiune rezistenta la catecolamine. Pentru ea este de dorit sa se identifice o alta cale de tratament.
Ultimii ani au adus in atentie vasopresina si congenerul sau terlipresina.
Spre deosebire de receptorii catecolici, sensibilitatea receptorilor vasopresinici este crescuta iar numarul lor este de asemenea crescut in socul septic.
Aceasta se explica prin:

– insuficienta a functiei sistemului nervos vegetativ
– disfunctie a baroroceptorilor
– deficit relativ de vasopresina endogena

Mecanismele de actiune ale vasopresinei mai includ:

– stimularea receptorilor vasopresinici V1aR
– inhibarea sintezei de NO
– inhibarea canalelor de K ATP-dependente
– restabilirea sensibilitatii receptorilor catecolici

Studiul clinic VASST a esuat in a demonstra reducerea mortalitatii in sepsis prin adimistrarea de vasopresina si NA in comparatie cu pacientii tratati numai cu NA.

Suportul hemodinamic indicat curent
Ghidurile de sepsis recomanda utilizarea AVP (doze mici pina la 0,03U/min) ADITIONAL la NA daca pacientul nu-si mentine TA. Scopul este acela de compensa deficitul relative de AVP care a fost descris mai sus. Tehnica este sigura, asa cum a reiesit din studiul VASST.
Se considera ca utilizarea AVP (T/2 = 6 min) si terlipresinei este un puzzle in care urmatoarele piese pot fi combinate oricum

– adminstrare precoce, de prima linie, substitut al NA
– corticosteroizi concomitenti, substitutie hormonala, ultimul resort, suplimentare la NA, agonisti specifici de V1aR
– administrare titrata, PEV continua, doza mica, doza mare
– AVP, terlipresina

Problema este gasirea combinatie optime pentru fiecare pacient.
O problema speciala este ca AVP nu este disponibila in toate tarile. De aceea, in unele tari se prefera sa se foloseasca terlipresina care este un analog cu durata mare. Accesul la una dintre aceste molecule este criteriul dupa care se administraza ele in majoritatea tarilor

(nn Nici o problema, in Romania, pentru moment, nu am auzit sa fie vreun necaz, nefiind disponibil, usual, nici unul dintre droguri.)

Cu toate aceste, trelipresina NU face parte din nici un protocol si, se pare ca mai are si grave efecte secundare.

AVP este stimulator de V1aR si V2R in raport de 1:1
T/2 este de ordinul minutelor
Terlipresina a fost administrata in bolusuri 1-2mg si au fost identificate efecte ca

– reducerea CO global si reducerea transportului de DO2
– ischemie mezenterica

Administrare continua a 2mg/24 ore a stabilizat mai bine TA decit bolusuri repetate de 1mg/6ore si a redus semnificativ gravitatea si amploare efectelor secundare.
Doza de 1,3micrograme/kg/h de terlipresina s-a vazut ca este posibil sa se foloseasca in siguranta cu efecte bune.
T/2 = 50 min
Terlipresina este stimulator selective de V1aR in raport de 2,2/1
Cind se folosesc agonistii vasopresinici este obligatoriu sa se trateze hipovolemia cu lichide adecvate pentru a se minimaliza riscul complicatiilor ischemice. Sint studii care arata ca administrarea de terlipresina la pacientul corect tratat velemic este urmata de cresterea fuxului sanguin la nivelul splanhnelor.

Momentul initierii tratamentului
Exista studii care au aratat ca nevoia de NA la peste 5micrograme/kg/min inainte de inceperea administrarii de AVP este ea insasi un factor de risc indpendet de crestere a moralitatii. De aceea se considera ca administrarea precoce a AVP si nu ca ultim resort asa cum este stipulat in ghidurile prezente poate fi benfica.
Se pare ca doza de NA de 15micrograme/min este o limita care face diferenta dintre posibilitatea de evolutie buna si cea de evolutieproasta a socului septic.
AVP si terlipresina au fost studiate ca droguri de prima intentie aproape numai experimental

– model ovin cu peritonita fecala

AVP 0,4mU/min sau terlipresina 1microgram/kg/h cu supliment de NA

– model porcin

AVP pina la 5ng/kg/min (0,18U) suplimentat cu NA
Tehnica este sigura din punct de vedere cardiocirculator si imbunatateste circulatia renala. Permite reducerea dozei de NA in comparatie cu administrarea ab initio de NA unica.

– Un experiment clinic cu pacienti la care s-a administrat precoce si ab initio AVP 0,2U/min nu a identificat alterarea a circulatiei mezenterice, a permis mentinerea MAP peste 70. Comparativ cu pacientii la care s-a inceput cu NA scorul SOFA a fost mai bun.

In ciuda acestor rezultate favorabile este necesar sa se mai investigheze atit AVP cit si congenerii sai.

Dozaj si tinte terapeutice
Actuala doza recomandata pentru socul septic este de 0,03U/min. Ea este sigura din punct de vedere cardiovascular. Dozaj de 0,47U/min s-a vazut ca reduce oxigenarea tisulara. Exsita dovezi ca 0,06U/min nu induce risc de complicatii mai mare decit NA daca nu se administreaza bolus si daca este asigurata resuscitare hidrica adecvata. Studii din 2003 au aratat ca asocierea NA cu AVP timp de 4 ore 0,067U/min a fost mai eficienta si cu mai putine evenimente tahiartimice decit NA singura. De asemenea, dozajul de numai 0,03U/min pare sa fie prea mic si ineficient. Studiul VAST pare sa fi folosit doze mult prea mici si administrate prea tirziu.
De asemenea, studiul VASST a exclus pacientii cu cardiopatie ischemica. In ciuda acestui fapt, exista studii care au folosit AVP (0,1U/min de trei ori mai mult decit doza VASST de soc septic) in tratarea socului vasodilatator de dupa bypass cardiac, cu efecte bune.
Doza de 0,03 U/min este considerata ca doza de substitutie hormonala deoarece s-a constat ca la socul septic nivelele de AVP sint cu mult mai mici decit in alte socuri, cum ar fi socul cardiogen. De aceea s-a trecut la folosirea dozelor vasocnstrictoare care se plaseaza in jurul valorii de 0,06U/min. Exista studii in desfasurare ale caror rezultate nu au fost inca publicate (model ovin de soc septic).
Un studiu uman care a administrat 0,2U/min in primele 12 ore de la deburul socului septic a demonstrat ca nu s-a crescut MAP dar ea a fost mentinuta peste 70 la 48 de ore la 2/3 dintre pacienti. In plus, necesarul de NA, disfunctia renala si scorul SOFA au fost toate reduse fata de martori.

V1aR agonistii selectivi si agonistii neselectivi

1.AVP actioneaza atit pe V1aR cit si pe V2R in proportie de1:1. Atentia a fost concentrata mai degraba pe V1aR care este responsabil mai degraba de efctul de crestere a presiunii de filtrare renale decit pe V2 care este legat mai mult de efectul antidiuretic. Se acumuleaza din ce in ce mai multe dovezi ca stimularea receptorilor V2 extrarenali (CE) sint implicati in vasodilatatia excesiva din socul septic, acumularea de lichid de edem, fenomenul de rolling leucocitar si in efectul procoagulant.
Autorii acestei prezentari au lucrat pe model ovin de soc septic si au demonstrat ca administrarea de agonisti de V2R cu suplimnet de NA a fost urmata de imbunatatirea efecrului cardiovascular, metabolic, a functiei renale si hepatice si prelungirea supravietuirii in comparatie cu placebo sau cu AVP singura.
Folosirea agonistilor specifici de V1aR este mai justificata avind efect predominant pe vasele renale si sistemice.

2.Terlipresina (agonist selectiv ) in doze mici (1 sau 1,3micrograme/ora) a fost mai eficienta in mentinerea MAP decit NA sau AVP la doza de 0,3U/min.
3.POV (Phe2-Orn8-Vasotocin)
Este de 220 de ori mai selectiv pentru V1aR decit AVP si cu aceeasi potneta ca AVP.
S-a administrat in socul septic experimental pe model ovin.
S-a constatat imbunatatirea fluxului sanguin pulmonar, renal si crestere DO2 cu crestere usoara a supravietuirii. 4. FE-202158
Este agonist V1aR de 11070 mai selective de cit AVP
S-a folositpentru mentinerea MAP cu 10mmHg peste linia de baza. Produsul mentine tinta tensionala la doze mult mai mici decit AVP si pentru o perioada mai indelungata.

O observatie interesanta s-a referit la retentia hidrosalina care a fost seminificativ mai mica decit la AVP ceea ce sugereaza ca pierderile capilare sint mai mici iar V1aR nu este implicat in ele.
Experiente cu POV au aratat ca se reduce semnificativ retentia de lichide si creste, de asemenea semnificativ debitul urinar.
De aceea se considera ca agonistii selectivi sint de luat in discutie mai degraba decit AVP iar FE-202158 este in stadiu de studiu de faza II.

Asocierea AVP cu corticosteroizi

Din pdv fiziologic este de crezut ca asocierea celor doi este benefica ei avind efecte sinergice. AVP creste secretia de CRH iar corticosteroizii cresc sensibilitatea V1aR. Atit nivelele de AVP cit si cele de corticoizi sint inadecvat de scazute in socul septic.
Experienta clinica care asociaza AVP cu corticoizi in socul septic a avut rezultate benefice la 7 zile, pacientii cu soc septic fiind nedependenti de vasopresoare.
Asocierea necesita, insa, inca o serie de studii pentru certificarea beneficiului adus.

Selectia pacientilor

Numai o treime dintre pacientii cu soc septic sint in acelasi timp si deficienti in AVP. Identificarea acestora ar permite utilizarea adecvata a AVP si congenerilor sai. SNP poate identifica care dintre pacienti sint eligibili in acest sens. Identificarea unui anumit tip de vasopresinaza care creste clearance-ul AVP poate identifica pcacientii care beneficiaza de tratament.

Efectul cardiovascular al noradrenalinei in socul septic Duminică, Iul 22 2012 

AUICM 2012
Efectul cardiovascular al noradrenalinei in socul septic
X. Monnet, J.L. Teboul

Intorducere
Socul septic este caracterizat prin numeroase alterari hemodinamice

– hipovolemie absoluta sau relativa
– alterarea tonusului vascular
– disfunctie miocardica
– alterare neuniforma de microcirculatie

Modificarile sint diferite la diferitii pacienti.
Hipovolemia se trateaza de la inceput prin resuscitare volemica. Ghidurile actuale indica si administrarea precoce de vasocosntrictoare, chiar daca problema volemica nu a fost rezolvata, daca hipotensiunea este amenintatoare de viata. Justificarea acestui gest rezida in faptul ca daca MAP este prea joasa nu mai intra in fucntie mecanismele de autoreglare care permit mentinerea perfuziei organelor vitale cum sint creierul, rinichii, ficatul, cordul. Ischemia acestora poate duce la leziuni irecuperabile mai ales la pacientii cu leziuni ateromatoase pre-existante. De aceea se indica mentinerea MAP la cel putin 65mmHg. Tinta aceasta trebuie ajustata in fucntie de patologia preexistenta a pacientului.
Multa vreme s-a considerat ca dopamina este drogul de prima alegere in starile de soc septic.
(nn Exsita chiar pareri ca dopamina, noradrenalina si adrenalina sint echivalente ca vasoconstrictoare si ca se pot folosi in functie de experienta fiecarui medic).</blockquote
In prezent se considera ca noradrenalina este drogul de electie dupa ce s-a vazut ca vasoconstrictia indusa de ea nu ar fi atit de agresinva si cu efecte secundare grave pe circulatia regionala. Noradrenalina pare sa fie un alfa stimulant mai puternic decit dopamina. Numarul de pacienti la care se mantine MAP cu dopamine este mai mic decit cel cu NA, iar daca dopamina esueaza in refacerea MAP se trece la NA. De aceea se considera in acest moment ca NA este superioara DA si este de prima linie in socul septic.

Efectele NA pe tonusul vascular

Se leaga de receptorii alfa 1 se activeaza fosfolipaza C care scindeaza fosfatidilinozitolul in inozitol trifosfat-3 si 1,2-diacilglicerol. Inozitol trifosfat-3 stimuleaza eliberarea de Ca din depozite catre citozol.
Un al doile efect al stimularii alfa este tot prin CA si anume deschiderea canalelor de Ca neselective receptor controlate care permit patrunderea ionului din extracelular.
Calciul intracitoplasmatic este legat de calmodulina si activeaza myosine light chaine kinase. Se ajunge la fosforilarea capetelor miozinice si formarea legaturilor “crossbridge” cu actina care permit, din aproape in aproape, mobilizare fibrilelor intre ele si scurtarea fibrelor musculare.
Incetarea contractiei musculare se realizeaza prin reducerea concentratiei calciului intracelular prin doua mecanisme: recaptarea in depozitele intracelulare si expulzarea din celula. De retinut ca, relaxarea musculara este un proces care necesita energie pentru activarea mecanismelor de transport amintite.

(nn Asa se explica de ce unul dintre primele semene de ischemie miocardica este intirzierea relaxarii care poate fi identificata pe ECHO).

Sepsisul este caracterizat prin raspuns vascular redus la vasocnstrictoare (vascular hyporesponsivness). Unul dintre cele mai importante mecansime ale acestui fenomen este legat de supraproductia de NO ca urmare a activarii iNOS de catre endotoxine si citokinele proinflamatorii. NO actioneaza pe guanidine ciclaza solubila care activeaza GTP la cGMP care este responsabil de vasodilatatie. Inhibarea NOS se pare ca reface raspunsul vascular la NA.
Alte mecanisme: cresterea productiei de prostacicline, de peroxinitrat, anion superoxid, sau supraactivarea canalelor de K ATP-dependente.
Doze de NA mai mari de 4micrograme/kg min sint recomandate in sepsisul foarte grav.

Efectele NA pe intoarcerea venoasa, presarcina si raspunsul la nivel de presarcina.

Compartimentul venos este caracterizat prin preteii lui subtiri si functia de rezervor sanguin. El poate fi recrutat, pentru cresterea intoarcerii venoase, atunci cind este nevoie prin mecanisme fiziologice fine si sensibile.
Intoarcerea venoasa este controlata de doua mecanisme: gradientul de presinune dintre MAP si AD si de rezitenta la curgere in acest sistem care depinde de capacitanta si complianta sistemului venos. Aceste ultime calitati ale sistemului venos par sa fie influentate de NA.

Studii experimentale
S-au identificat doua efecte ale NA pe sectorul venos

– cresterea tonusul venos cu reducerea capacitantei si prin aceasta cresterea itoarcerii venoase
Efectul acesta este dependent de starea anterioara a capacitantei sectorului venos. Daca aceasta este anterior scazuta (ca in socul cardiogen) efectul NA pe intoarcerea venosa este minim daca nu inexistant. Daca capacitanta este anterior crescuta (ca in socul septic) efectul este vizibil
– venoconstrictie sau venodilatatie venoasa care pot creste rezistenta in fata curgerii catre AD si reducerea prin acest mecanism a intoarcerii venoase respectiv cresterea acesteia.
In acest domeniu datele sint conflictuale, dupa cum se vede. Venodialtatia s-ar datora unor receptori beta existenti in teritoriul venos.

Dovezi clinice
Exista studii pe soc septic in care administrarea de NA a crescut volumul total end-diastolic (S+D) si CO. Variatia pulsului arterial legata de respiratie dispare la administrarea de NA.
Autorii considera ca administrarea precoce de NA in socul septic duce la reducerea necesarului de lichide fara sa afecteze evolutia. Acest lucru poate fi util la pacientul cu IRA si la cel cu soc septic, situatii in care s-a demonstrat ca supraincarcarea cu lichide este nefavorabila. Totusi, este necesar sa se mai realizeze studii in acest sens care sa confirme ipoteza de mai sus.

Efectele NA asupra contractilitatii cardiace

NA poate avea efect I+ prin doua mecanisme

– 1. imbunatatierea perfuziei miocardice prin doua mecanisme

– a. cresterea MAP care este responsabila de circulatia coronariana dreapta
– b. cresterea diastolicei care este responsabila de circulatia coronariana stinga
Diastolica este redusa in special in socul septic .
Ca urmare a imbunatatirii circulatiei miocardice se ajunge la imbunatatirea inotropismului mai ales atunci cind exista o stare de ischemie cronica anterioara.

– 2. activitatea beta-adrenergica a NA

Aceasta este greu de demonstrate direct, dar exista studii care au dovezi indirecte.

Efectul rezultant al NA pe CO
Indexul cardiac este dupa unii nemodificat, dupa altii cerescut.
Utilizarea NA in starile preload-dependente, este de asteptat ca CO sa creasca. Daca NA se foloseste in starile preload-independente (cum este administrarea anterioara masiva de lichide) CO nu se modifica.

Efectul NA pe circulatia regionala si microcirculatie

Fiind un vasoconstrictor, este de asteptat ca NA sa induca tulburari ale circulatiei tisulare si de organ mai ales la doze mari. Daca se foloseste titrata cu grija pentru obtinerea unei MAP subnormale asa cum este recomandat in socul septic, exista dovezi ca nu se ajunge la acest fenomen.

Pacientii cu hipotensiune amenintatoare de viata
Administrarea de NA poate imbunatatii fluxul urinar daca se restaureaza o MAP de la 45-55 la 65-70. Desi se imbunatateste fluxul renal, CO nu este totdeauna imbunatatit.
Exista dovezi experimentale ca in socul septic efectul pe presiunea de inchidere vasculara al NA este diferit fata de cel de la indivizii normali. Astfel, in conditii normale NA creste pragul de inchidere vasculara in timp ce la animalele cu soc septic il scade.
Studii clinice cu NIRS care permite evaluarea StO2 au aratat ca refacerea MAP cu NA a fost urmata de imbunatatirea StO2 ceea ce sugereaza o mai buna recrutare capilara in aceasta situatie.

Pacientii moderat hipotensivi
Exista studii clinice de mici dimensiuni (10-15 pacienti) care furnizeaza date contradictorii atunci cind s-a avut ca tinta cresterea MAP de la 60-65 la 85-90. Citeva au identificat efecte benefice in termeni de crestere a fluxului urinar, fluxului sanguine renal si CO iar altele, mai numeroase nu au pus in evidenta aceste efecte, desi unele au identificat cresteri ce CO.
In acest moment se considera ca daca MAP este adusa la 65 (cu umplere volemica si NA) iar microcirculatia este acceptabila, nu este nevoie da marirea titrului de NA pentru atingerea unei tinte superioare de MAP. Daca la MAP de 65 nu se obtine o microcirculatie satisfacatoare, ea poate fi imbunatatita da crestere MAP prin cresterea titrului de NA.

Concluzii

– NA este vasoconstrictorul de elelctie in pacientul septic hipotensiv
– NA reface statusul hemodinamic in primul rind prin vasoconstrictie in teritoriul arterial
– NA poate reface statusul hemodinamic prin recrutarea singelui din rezervorul venos, cresterea presarcinii cardiace, care poate creste CO in starile dependente de presarcina
– Daca MAP nu este crescuta peste valorile normale, NA nu produce modificari nefavorabile in microcirculatie.
– Este strict necesar sa se titreze NA in asa fel incit sa se atinga o MAP optima fiecarui pacient.

Implicatia prognostica a saturatiei tisulare de oxigen in socul septic Duminică, Iul 22 2012 

ICM 2012 38 592-597
J Mesquida

Socul septic este tratat avind ca ghid parametri hemodinamici globali sau macrohrmodinamica. Se aduna date care sugereaza ca parametrii hemodinamici locali (microhemodinamica) ar fi utili.
Echipa s-a oprit la teritoriul circulator muscular care poate fi examinat prin NIRS (near-infrared spectroscopy) care foloseste hemoglobina, deoxihemoglobina, mioglobina si citocromul aa3 pentru estimarea StO2. Dupa legea Beer (legea Lambert-Beer legea absorbtiei moleculare) semnalul NIRS este limitat la vase de diametru sub 1 mm (arteriole, capilare, venule). Ca urmare, StO2-ul reflecta statusul oxigenarii in copartimentul microvascular. Daca se aplica testul de ocluzie vasculara (VOT) se obtin inca doi parametri suplimentari (DeOx = rata deoxigenarii tisulare care are legatura cu rata metabolismului local si ReOx = rata reoxigenarii tisulare care reflecta reactivitatea vasculara locala si densitatea capilara). Aceste doua curbe derivate din VOT au fost explorate in sepsis. Totusi atit DeOx cit si ReOx depind de parametrii macrohemodinamicii. Intrebarea la care a dorit sa raspunda actualul studiu este ce valoare au cei trei parametri: StO2, DeOx, ReOx in socu lseptic, imediat dupa stabilizarea macrohemodinamica (MAP peste 65 pentru cel putin 20 min).
Concluzile studiului
Intr-o populatie de pacienti cu soc septic cu MAP restibilita alterarea DeOx a fost asociata cu lipsa de inbunatatire a insuficientei de organ la 24 de ore. Scaderea DeOx si ReOx a fost asociata cu prelungirea stationarii in ATI. DeOX si ReOx au fos gasite a fi in strinsa corelatie cu MAP si, de aceea, interpretarea lor trebuie sa fie facuta in corelatie cu MAP.

Metabolomics in critically ill patients, focalizare pe aerul expirat Miercuri, Iul 18 2012 

AUICEM 2012

Metabolomics in critically ill patients, focalizare pe aerul expirat
LDJ Bos, PJ STERK, MJ Schultz

Introducere
Pacientul din ICU poate dezvolta precoce ALI/ARDS pentru care sa se instituie VM. VM aduce riscul de VAP (mecanism infectios) si VILI (barotrauma, volotrauma, biotrauma).

Diagnosticul ALI/ARDS criteriile de consens americane-europene:

o infiltrat pulmonar bilateral
o hipoxie

VAP este suspicionta cind apare sputa infectata si se modifica aspectul radiologic cu agravarea hipoxiei. Semnele sint foarte putin sensibile.
Cele trei situatii clinice (ALI/ARDS, VAP, VILI) induc modificari metabolice locale specifice. Este de asteptat ca identificarea unora dintre metaboliti sa permita diagnosticarea lor precoce a acestor situatii clinice. Tentativele care au fost facute in domeniul bio-markerilor in acest sens, nu au avut succes.
Avind in vedere multitudinea de molecule care se pot identifica in singele circulant o serie de autori s-au orientat catre aerul expirat.

Biomarkerii sistemici
Dintre biomarkerii investigati, singurul util in patologia pulmonara de care ne ocupam este procalcitonina care poate identifica uneori VAP.
Niste consideratii

– Procesul inflamator in cele 3 stari de mai sus este puternic limitat teritorial (compartimentat). Fenomenele mici si medii se manifesta in teritoriul pulmonar si in BAL iar atunci cind apar modificari sistemice, fenomenele sint deja grave.

– Unul sau doi markeri sistemici nu pot prind integra complexitate a proceselor locale care se refera la inflamatie, coagulare, apoptoza.

– Dinamica acestor procese este de asemenea foarte rapida iar determinari unice si/sau intermitente nu pot surprinde complexitatea evenimentelor. Recoltarea frecventa de probe sanguine pune probleme speciale de confort al pacientului, de pierderi de masa sanguina, de manipulare la nivelul sectiei si in afara ei…

Markeri biologici pulmonari

BAL – direct necesita specialist pentru recoltare

– indirect se poate recolta mai usor dar da inforamtii mai putin fiabile
nu se poate face decit supraveghere intermitenta in acest moment
S-a folosit tehnica proteomics pe acest lichid biologic


“-Omics” si biologia sistemelor

Studiul “-omics” reprezinta o imagine integrata a biochimiei intr-un sistem biologic oarecare si are patru domenii: genomis, transcriptomcs, proteinomics, metabolomics. El nu este efectuat plecindu-se de la o ipoteza care trebuie confirmata sau infirmata. Se face un studiu global al moleculelor din categoria respectiva. Biologia sistemelor biologice se concentreaza pe combinarea diferitelor domenii “-omics” si incearca intelgerea in profunzime a acestor sisteme. Combinind informatiile chimice cu metode matematice complexe se urmareste sa se obtina modele ale structurilor si proceselor intrinseci acestor sisteme.
Importanta abordarii fara ipoteza prestabilita a studiului biologiei sistemelor vii este foarte bine ilustrata de hemoglobina glicolizata in controlul glucozei daibeticului. Ea a fost identificata prin cromatografie si ulterior s-a gasit strinsa sa corelatie cu evolutia diabetului zaharat fiind unul dintre cei mai importanti biomarkeri in domeniu. Daca s-ar fi lucrat pe ipoteza apriorica, HbA1c nu ar fi fost niciodata identificata. S-a mers, insa, pe evaluarea globala prin cromatografie a complexului proteinelor la diabetic.

(nn. Toti cei care am lucrat in cercetare ne-am izbit de la inceput de obligatia de a emite o ipoteza de lucru atunci cind, de fapt, doream sa vedem ce se intimpla in cutare sau cutare situatie. Ni s-a explicat ca nimeni nu ne va accepta nici un fel de studiu daca nu vom emite o ipoteza pe care sa o investigam. Exista chiar un intreg aparat metamatic care are ca scop validarea sau invalidarea ipotezei noastre. Orice statistician se oripileaza da ca nu ii dai o ipoteza pe care sa o verifice si iti explica ca nu esti decit un analfabet – a se citi idiot – in ale matematicii, daca nu din toate punctele de vedere.)

Metabolomul este un corp de structuri extrem de complex si dinamic , sensibil la fenomenele fiziologice normale si patologice fiind un rezultat al activitatii combinate a genomului, transcriptomului si proteinomului.
Metodele recente de studiu (NMR = nuclear magnetic resonance , LC-MS = liquid-cromatography/mass -spectromtry) chimic analitic permit identificarea concomitenta a sute de produsi in aceeasi proba biologica. Atentie mare la variatia proceselor, dimensiunea probelor si nevoia de repetare frecventa a determinarilor. (nn. desi problema nu ne privesteprea tare, pe noi ca practicieni, este bine de stiut ca sint pasi foarte precisi care trebuie efectuati petnru a se evita false descoperiri senzationale). Avind in vedere ca matabolismul est un proces vechi si bine conservat pe scara evolutiei rezultatele pot fi transferate usor intre diferitele sepcii de mamifere.
Pina acum putini s-au aplecat asupra studiului metabolic global al pacientului critic. Exista citeva studii:

– SIRS, MOF. Abordarea de tip metabolom poate diferentia clar intre SIRS si MOF si poate face predictii asupra evolutiei pacientului.
– Injuria pulmonara la soarece. Se obtin date care pot face deosebirea intre ALI/ARDS si subiecutl normal. Unii metaboliti pot fi corelati cu scorurile clinice si zilele libere de ventilator. Sudiile s-au facut pe plasma.

Breathomics
(nn As fi putut traduce “respiratomics” dar suna ca naiba iar unul dintre profesori mei in ale cercetarii mi-a spus ca atunci cind apar termini care nu au echivalenta in limba romana este de preferat sa fie consemnati ca atare si nu tradusi. Timpul va horati daca ei vor ajunge altfel in limbajul de specialitate.)

Aerul respirat contine mii de compusi organici volatili (VOCs) care sint metaboliti rezultati atit in procesele fiziologice cit si cele patologice. Identificarea lor prin miros a fost folosita in clinica umana din vechime. Ei pot proveni din procese sistemice (diabet, intoxicatii…) sau local pulmonare. Microorganismele existente in tractul respirator produc si ele compusi volatili care pot fi specifici pentru anumite specii.
In acest scop s-au folosit tehnici ca:

– Specrometrie de masa pe cromatografie gazoasa (GC-MS)
– Ion –mobility spectrometry (I-MS)
– Tehnica nasului electronic

GC-MS
Este considerata standardul de aur in materie de detectare, separare si identificare de produsi chimici volatili.
Ea presupune transportul produsilor volatili cu un transportor inert (heliu) printr-o coloana unde sint separate prin volatilitate. Urmeaza separarea prin spetcroscopia de masa prin principiul raportului masa/incarcatura. Componentele sint ionizate in particule incarcate electric, transportate printr-un cimp magnetic se determina cantitaiv.
Probele de aer expirat trebuie sa fie preconcentrate, stocate si manipulate adecvat. Preconcentrarea permite identificarea unor compusi cu concentratii mici. Stocarea introduce factori de risc de pierdere a unor compusi instabili. Avind in vedere evolutia pacientului critic datele este necesar sa poate fi disponibile in minute de la recoltare. (nn Aviz laboratoarelor particulare care dau rezultate dupa zile sau saptamini de asteptare. Acelasi aviz l-as face directorilor de spitale care privatizeaza laboratoarele de nu mai poti obtine rezultatul de la un frotiu de singe priferic decit in 7 zile. Am patit-o eu de nenumarate ori. Intre timp pacientul fie crapa, fie isi revine fara mareata lor contributie). GC-MS nu poate face asta, totusi, fiind o tehnica care necesita timp.
Schubert et all au investigat cu GC-MS aerul expirat de la pacienti ventilati mecanic. Autorii au gasit reducerea producerii de isopren la pacientii cu ALI si cresterea raportului n-pentan/isopren la pacientii cu VAP. Cresterea concentratiei de isopren este considerata ca marker de activare a neutrofilelor. Redeucerea concentratiei de isopren a fost explicata de autori prin alterarea sintezei de colesterol la pacientii cu stadii avansate de ALI. N-pentanul est un produs final al peroxidarii lipidelor si poate reflecta o crestere a stresului oxidativ. Desi acetona, isoprenul si n-pentanul sint cei mai abundenti produsi in aerul expirat, limitarea numai la citeva molecule nu este in idea de baza a studiilor “-omics”. Este necesar sa se identifice si dozeze toate moleculele volatile identificabile si sa se stabileasca un profil specific.

Ion-mobility spectroscopy
I-MS a fost propusa ca o metoda analitica rapida si senzitiva pentru detectarea moleculelor in faza gazoasa. In aceasta tehnica moleculele volatile se ionizeaza si se directioneaza catre un detector printr-un cimp electric extern. Molelcule ionizate sint trecute intr-un tub unde intra in coliziune cu moleculele unui anume gaz (“drift”gas- gaz de abatere, deviere ) care umple tubul sicircula in tub in sens invers.In functie de forma si dimensiune ionii sint decelerati rezultind diferite intervale de “ion drift” (deviere a ionilor). Introducerea probelor de gaz de examinat in tubul de examinare se face repetat si cu un anumit ritm.
Timpul rapid de reactie, posibilitatea de utilizare la patul bolnavului si inregistrarea continua ii confera acestei tehnici aplicabilitate clinica.
Pentru moment, tehnica nu o poate ilocui pe precedenta, petnru ca inca nu au fost studiate in extenso toate moleculele posibil prezente in aerul expirat.
Dolch et all au utilizat aceasta tehnica identificind si masurind timp de 120 de minute o serie de compusi volatili. Din nefericire nu s-au facut comparatii cu subiecti din grupuri relevante.
O alta modalitate de a analiza cromatogramele I-MS este pattern recognition software. Se merge pe principiul ca nu este nevoie sa se identifice fiecare molecula ci aspectul general al unei probe. Folosita in acest mod, tehnica a facut diferenta calra cu 100% acuratete intre pacienti cu cancer pulmonar si subiecti normali.
Nu au fost publicate studii cu aceasta tehnica la pacientii ventilati mecanic.

Nasul electronic

e Nose este un sistem integrat de captare a unui amestec VOC (volatile organic compouds) folosindu-se o baterie de senzori (de tipuri si principii variate) destinati mai multor molecule. Semnalul tuturoor acestor senzori este analizat folosindu-se un algoritm de tip pattern recognition. Se obtine astfel o varaibila denumita breath-print care este specifica fiecarui pacient. Aceasta amprenta poate fi folosita pentru identificarea statusului pacientului sau pentru urmarirea avolutie sale. Datele sint disponibile in timp real.
Problema folosirii acestui principiu este la nivelul sensibilitatii si fiabilitatii senzorilor.
In aerul respirat se pot identifica metaboliti ai organismului gazda sau ai germenilor patogeni. Axindu-se pe metabolitii germenilor s-au putut identifica diferite tipuri de bacterii ca : Pseusomonas Aeruginosa (l-undecan), Stafilococus Aureus (acetoin), MRSA, Enterococus Fecalis rezistent la vancomicina.
Tehnica a fos folosita in vivo pentru identificarea infectiei in ICU la pacienti ventilati mechanic cu urmatorii germeni : Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginoa, Stafilococus Aureus, Acinetobacte Baumanii, Acinetobacter Lwoffi. Probele de aer in aceasta situatie au fost recoltate pe cateter de aspiratie pe ventilati neinvaziva fara sa se foloseasca si GC-MS in asa fel incit moleculele implicate nu au fost identificate.
Exsita studi care au permis identificarea ALI/ARDS de cauza nepulmonara combinind e.nose cu raportul PaO2/FiO2.

Sfirsitul primului razboi mondial Marți, Iul 17 2012 

La aceasta adresa o interesanta serie de fotografii de la sfirsitul primului razboi mondial.
Un exemplu

Este intrarea armatei romane in Budapesta. Nu cred ca ungurii or sa ne ierte vreodata petnru asta.

UAV romanesc Marți, Iul 17 2012 

Pe asta nu puteam sa o sar.
Un prototip romanesc de UAV.
De la prietenii mei resboieni.

Metabolomics Marți, Iul 17 2012 

AUICEM 2012

Metabolomics

Abordarea diagnosticului in ICU din punctul de vedere metabolomics
N.Nin, J.L. Izquierdo-Garcia, J.A Lorente

Introducere
Descifrarea genomului uman nu a adus atitea raspunsuri cite s-a sperat. Nu se stie inca, de ce in situatia unui anumit genom se manifesta un anumit raspuns genic si celular la un anumit tip de agresiune. Se spera ca studierea metabolm-ului sa furnizeze raspunsurile dorite.
Metabolom-ul este definit ca totalitatea metabolitilor finali si intermediari din bilologia unui organism. Metabolomics-ul poate fi definit ca studiul stintific al raspunsului metabolic al unui sistem viu la stimului fiziopatologici sau modificari genice.

Succesiunea AND – gene – mARN – proteine – metaboliti – fenotip este dublata de succesiunea genomics – transcriptomics – proteomics – metabolomics – fenotip.

Studiul intensiv al metabolomului a fost posibil prin dezvoltarea la inceputul anilor 79 a tehnicilor de separare prin cromatografie. A urmat dezvoltarea tehnicii de rezonanta magnetica de spin nuclear (1H-nuclear magnetic resonance) care a fost folosita pentru prima data in studii metabolice in 1977 cind o serie de compusi ca lactatul, creatinina, alanina… au fost identificati in suspensie de hematii.S-a putut, astfel, determina intrega complexitate a structurii chimice dintr-o proba biologica. La aceasta identificare s-a adaugat posibilitatea analizei statistice de tip multivarianta.

Tehnici analitice

1. MRS

MRS = NMR spectroscopy.
Este o tehnica nedestructiva care da informatii despre structura moleculelor si concentratia acestor molecule (concentratie relaticva sau absoluta).
NMR este un fenomen care consta din captarea si eliberarea de energie electormagnetica a unor nuclei plasati intr-un cimp magnetic.
MRS se bazeaza pe faptul ca izotopi aceluiasi compus NU rezoneaza la fel in acelasi cimp magnetic, diferenta venind din interactiunea cimpului magnetic nuclear cu cimpul generat de norul de elctroni care sint specifice fiecaruia izotop in parte.
Varianta HR-MAS (high resolution magic angle spinning) permite obtinerea de semnale de inalta rezolutie de la tesut intact cu preparare minima si identificarea moleculelor care intra in compozitia acestuia. Tehnica este cu mult mai putin sensibila decit spectometria de masa. Dezvoltarea recenta a prepararii prin inghetarea a probelor a permis o mai buna acuratete a semnalului prin limitarea artefactari datorata energiei termice continute de molecule.
MRS prin varianta sa HR-MAS este singura tehnica care permite studierea structurii moleculare a tesutului intact.
Variantele COSY (correaltion spectroscopy) si TOCSY (total correlation spectroscopy) dau informatii despre legaturile H-H iar alte variante pot da informatii despre legaturi C-H.

2. Spectroscopia de masa

Este o tehnica analitica destructiva mai sensibila decit cea anterioara.
Permite identificarea unor molecule aflate in concentratii reduse.
In general aceste tehnici se cupleaza cu altel cum ari fi cromatografia gazoasa (GC), cromatografia lichidiana (LC), electroforeza capilara (CE), mobilitatea ionica sau spectrosopia FTIR.
Cea mai frecventa asociere este MS cu cromatografie lichida LC-MS care include si HPLC (high pressure liquide cromatographie) si UHPLC (Ultrahigh pressure LC). LC-MS furnizeaza un grafic tridimensional cu molecule identificate.

Spectral data analysis

– 1.Procesarea datelor care are ca scop inlaturarea factorilor care port interfera cu analiza statistica ulterioara

Se refara la concentratii si variatii legate de diferenta dintre probe

– 2.Analiza statistica propriuzisa care consta dintr-o baterie de metode incluzind proiectii multivariante ca PCA (principal component analysis) si PLS-DA (parial least square descrinination analysis)
PCA este cea mai folosita tehnica exploratorie a analizei multivariante. Cu ajutorul ei se identifica grupuri de structuri moleculare din proba investigat.

PLS-DA este o regresie liniara care identifica zonele moleculare care descriu cel mai bine proba care ne intereseaza.

Analiza metabolomica in critical illness

Analiza H-MRS a lichidelor bilologice. In varianta sa HR-MAS este o alegere excelenta pentru studiul unor lichide neprocesate.
Starea critica este caracterizata printr-o alterare severa a homeostazei metabolice si alterare severa a cailor de semnalizare.
Studiul metabolitilor poate defini fenotipuri specifice ale diferitelor sindroame acute care pot permite intelegerea proceselor fiziopatologice, identificarea precoce a bolii, indetificarea pacientilor la risc, determina severitatea bolii, stabili prognoza evolutiei si raspunsul la terapie. In acest context metabolomics-ul poate schimba conceptul biomarkerilor.
Ex. ARDS, arsii sever la care s-ar putea identifica markeri metabolici specifici.

1. Sepsis
Soareci cu sepsis produs prin ligatura cecala si punctie (CLP) studiati cu HPLC-MS la care s-a construit un model prognostic. Metoda a permis sa se identifice soarecii care supravietuiesc cu acuratete de 94%.
Sase metaboliti au fost urmariti

– acidul linoleic
– acidul linolenic
– acidul oleic
– acidul stearic
– acidul decosahexaenoic
– acidul decosapentaenoic

Studiu cu H-MRS a identificat un set de alti sase metabolite cu acuratete de 87 in predictia mortalitatii

– lactate
– alanina
– acetate
– acetostearat
– hidroxibutirat
– format

Probe plasmatice de la soareci cu injurie termica si sepsis, metoda LC-MS a identificat alti noua metabolite

– hipoxantina
– indoxil sulfat
– acid glucuronic
– acid gluconic
– prolina
– uracil
– nitrotyrosina
– acid uric
– acidul trihidroxi colanoic

Soareci cu CLPsi metoda H-MRS aplicata pe tesut pulmonar, lavaj bronhoalveolar si ser au identificat concentratii caracteristice diferite de metabolite specifici fata de martori.
Tesutul pulmonar cresc concentratiile de

– alanina
– creatina
– fosfoetanolamina
– mioinozitol

BAL

– creste creatina
– sccade mioinozitolul

Ser

– cresc urmatorii produsi : alanina, creatina, fosfoetanolamina, acetoacetat si inca doi AG neidentificati
– scade formatul

Modelul construit cu toti acesti metabolite a putut preciza cu 100% rata de succes diagnosticul de sepsis

2. ALI/ARDS

Diagnosticul actual al acestei stari se face pe criterii nespecifice: clinice, fiziologice, radiologice.
Au fost propuse si alte criterii ca profilul genetic si o baterie de proteine serice care nu s-au artat suficient de sensibile.
Soareci, ALI / ARDS prin instilatie traheala de IL1-beta si TNFalfa, metoda H-MRS. S-au determinat pe fragmente de tesut pulmonar:

– metaboliti energetici : ATP, ADP, echilibrul energetic si schimburile energetice
– raportul lactat/glucoza

care s-au dovedit a fi markeri de suferinta pulmonara.
S-a stabilit si o corelatie in timp intre modificarile metabolice si indexul histologic de sufernita pulmonara.
Pacienti cu ALI de origine septica, probe sanguine, metoda H-MRS.
Au fost identificate diferente semnificative intre subiectii normali si cei din lotul de studi la nivel de

– glutation total
– mioinositol
– adenosina
– fosfatidilserina
– sfingomielina

Concentratiile de minoinositol si glutation au fost asociate cu modificarea parametrilor fiziologici ca : scorul acut fiziologic si zilele libere de ventilator.
VILI la soarece, H-MRS, tesut pulmonar si BAL. Valorile urmatorilor parametri au fost modificate semnificativ:

– lactat
– glucoza
– creatina
– glicina
– hidroxibutirat

Autorii acestui studiu considera ca tehnica este sensibila si utila pentru diagnosticare biotraumei la pacietnul ventilat mecanic.

3. AKI

Biomarkerii traditionali pentru AKI:

o urea sanguina
o creatinina sanguina

au sensibilitatea redusa in stadiile precoce de degradare a functiei renale.
Biomarkeri noi

o NGAL (neutrophile gelatinase associated lipocalin)
o IL-18

sint in studiu si par afi promitatori.
Nu exista studii in domeniul metabolic la AKI la om.
Experimental
Soarece, IRA indusa cu cisplatina , metada H-MRS a identificat

– urina : glucoza, alanina, lactat, leucina, metionina, 2-oxiglutarat, piruvat si valina
– ser, urina, tesut renal: crestere timp dependenta a concentratiei de acizi grasi neesterificati si trigliceride

Autorii sugereaza ca acest profil metabiloc poate fi utilizat penru identificarea precoce a AKI in clinica umana. Nu exista studii clinice care sa confirme ipoteza.

4. Trauma

Exista studii clinice.
Metoda H-MRS
Determinari de lactat seric care pot identifica pacientii care evolueaz catre MSOF (lactat crescut) si pe cei care nu vor evolua in acest sens.
Determinari de lipide serice: scaderea nivelelor a trei lipide este predictor bun de evolutie catre MOSD iar concentratiile plasmatice de glucoza si glutamat sint predictori intermediar.

Sirtuinele… Duminică, Iul 15 2012 

Sirtuinele sint niste enzime despre care am aflat recent. Dintr-un articol despre longevitate.
Ce le-a dat in gind ideea unora de mai multa vreme. Ca omul traieste prea putin. Si ca sa ne facem ca sa traiasca mai mult.
Le-a venit in gind sa nu-i mai dea sa manince… si, minune, aia de maninca mai putin, zic nsite lunateci, traiesc mai mult…
Doar ca nu-i prea asa.
Tehnica asta de infometare au denumit-o restrictie calorica.
S-au apucat unii si au facut niste statistici si au vazut ca:

– renuntarea la fumat prelungeste viata cu 10 ani…
– reducerea IMC sau BMI de la 34 la 24 prelungeste viata cu 5 ani
– reducerea IMC de la 40-50 la 24 prelungeste viata cu 10 ani
– tratarea cancerului cu 5 ani
– tratarea cancerului, bolilor degenerative si cardiovasculare cu 10 ani
– tratamentul antioxidnt cu 1-2-3 ani
– exercitiile fizice cu pina la 5 ani.

Deci, restrictia calorica este utila NUMAI la supraponderali. Daca ma intrebau pe mine, le spuneam, sa nu se mai minuneze. Milioane de ani oamenii au flaminzit si nu a crescut durata medie a vietii decit in momentul in care NU au mai flaminzit. Doar ca aici apare si un revers. Populatiile care au flaminzit cronic, au selectat sturucturi genetice care puteau stoca rapid energie. Accesul nelimitat la alimente a facut ca acele populatii sa devina rapid obeze.
Pe de alta parte, intreaga Africa, o mare parte a Americii Latine si a Asiei flaminzeste cronic. Populatiile acelea NU au media de viata mai mare decit populatiile Occidentului euroopean sau ale Americii de Nord, de unde a plecat ideea de restrictie calorica programata.
Ce are de a face restrictia calorica, prelungirea supravietuirii si sirtuinele?
Pai, prelungirea supravietuirii prin restrictie calorica se realizeaza prin intermediul sirtuinelor.
Sirtuinele mai fac o treaba cit se poate de buna si anume aceea de a avea efect antidegenerativ neurologic. De aceea am bifat si Altzheimer.

Prin ce se caracterizeaza coma hiperglicemica… Duminică, Iul 15 2012 

Prin aceea ca este coma si ca este insotita de hiperglicemie… 🙂 iar la aducerea la normal a glicemiei este posibil sa se remita. Zic este posibil, pentru ca daca a durat prea mult si au apucat sa se instaleze si alte modificari ireversibile specifice bolii de baza (diabetul zaharat) NU se va mai remite o data cu corectarea glicemiei.
A se citi diabetul si coma.
Numai pentru nespecialisti. Specialistii nu scriu asemenea aberatii.
Am mai scris aici. Numai ca unii dintre dumneavaostra stiu sa citeasca (au absolvit 8 clase) nu inseamna ca inteleg ceea ce citesc. Cei mai periculosi sint profesorii de orice natura (de la scoala elementara la scolile superioare) si economistii (astia sint de-a dreptul analfabeti).

De la prieteni Luni, Iul 9 2012 

Romania Inedit a publicat

Recomandari in managementul sepsisului in zonele cu resurse limitate -6 Duminică, Iul 8 2012 

Profilaxia trombozei venoase profunde.
O vreme s-a considerat ca riscul de TVP este mic si de aceea nu este nevoie sa se consume resurse in scopul prvenirii acesteia. Studii recente in Nigeria au aratat ca mai mult de 4 zile de sepsis grav imobilizat la pat duc la cresterea frecventei TVP. De aceea se recomanda ca la toti septici pacientii postpubertali sa se administreze heparine iar atunci cind acestea nu sint disponibile sa se foloseasca cel putin fesi elastice.

Nutritia enterala
Nutritia entrala este benefica dupa ce pacientul a fost desocat. Nutritia enterala precoce este, de asemenea benefica cu conditia ca pacientul sa nu fie in soc (administrarea de hrana pe o mucoasa ischemica cum este cea din soc agraveaza ischemia deja existenta). Pacientul care nu are caile respiratorii asigurate este o problema deosebita din cauza riscului de aspiratie.
Nutritia enterala este benefica in prevenirea ulcerului gastric de stess dar si in pevenirea si tratarea ulceratiilor tubului digestiv de stress.
Se va administra pe SNG si va fi alcatuita din lapte cu adaus de uei, sare, zahar soia si tablete de multivitamine.
nn. Adaug aici o recomandare a profesorului Litarkzec care, in anii 80 ne recomanda acelas amestec la care sa aduagam tablete de enzime pentru predigestie: 2-6 tb de triferment la litrul de lichid alimentar.

Sedarea si antialgicele
Cele mai puternice analgetice sint opioidele dar ele trebuie folosite cu gria mai ales la pacientul instabil si atunci cind nu este posibila sustinerea functiei respiratorii. Se recomnada folosirea de dilutii si doze mici. Calea intramusculara duce la efecte nepredictibile, mai ales cind se administreaza doze mari. Cind se administreaz opioizi este obligatoriu sa fie la dispozitie un balon de ventilatie manuala, masca si medicatie reversanta petnru tratarea depresiei respiratorii accidentale.

Sedarea se foloseste numai atunci cind pacientul exte excesiv de agitat si nu poate fi calmat in alt mod. De asemenea, dozele se titreaza cu grija si este necesar sa existe echpiamnetul de urgenta respiratorie. Familiile pot fi incurajate sa calmeze pacinetii.

De indata ce este posibil se va incuraja pacientul sa se mobiliazeze. Se vor preveni o srie de complicatii ca atrofia musculara, tulburarea respiratorie, disfunctie SNV, pareza gastro-intestinala TVP.

Oprirea suportului invaziv.
Folosirea de catecoli, steroizi, sedare, opioizi se va opri cit mai precoce de indata ce evolutia clinica o permite. La fel ca si suprmiarea de sonde vezicale, catetere centrale si periferice.

Consideratii pentru infectii specifice: malarie, febra puerperala, HIV/AIDS

Malarie

– artesunat imediat 2,4mg/kg apoi o doza la 12 si 24 de ore urmata de o aceeasi doza zilnica pina la posibilitatea de administrare orala LoE: A
– daca artesunatul nu ese disponibil injectabil se va administra artemethar im 3,2 mg/kg initial apoi 1,6mg/kg zilnic zilnic sau chinina iv 20mg/kg incarcare timp de 4 ore apoi 10mg/Kg la 8 ore timp de 4 ore pina cind este posibila medicatia orala. LoE:A
– La copii se va adauga tratament antibiotic pe linga cel antimalaric LoE:A
– Se vor adauga antibiotice si la adulti atunci cnd sint semne de encefalita, malnutritie, pneumonie severa si foarte severa
– Convulsiile se vor trata cu daizepam iv sau intrarectal, lorazepam iv, paraldehida sau orice alt anticonvulsivant disponibil LoE:B
– In absenta socului, tratamentul volemic si lichidain se va face cu mult mai multa precautie decit la celelate tipuri de sepsis LoE:B
– Anemia severa, Hb sub 6 se va avea in vedere administrarea de transportor de oxigen LoE:A
– Terapia empirica cu antibiotice trebuie sa acopere atit G+ cit si G- si anaerobi

Febra puerperala

Tratamentul tuberculozei se va face cu asocierea de rifampicina, izoniazida, pyrazinamida, so etambutol pentru 2 luni urmat de izoniazida si rifampicina pnetru 4 luni

Pacientul septic cu HIV si AIDS

– Pacientul cu infectie micobacteriana evidenta se va izola LoE:A
– Pneumonia cu Pneumocisitis jiroveci va fi tratat cu trimetorpim/sulfamethoxazona timp de 3 saptamini. La hipoxemie se va administra si prednisolon 40mg x 2/ zi timp de 5 zile, apoi 40 mg/zi timp de 5 zile, apoi 20 mg/zi 11 zile LoE:B
– Pacientul denutrit se va realimneta progresiv pentru a se preveni sindromul de realimnetare LoE:B

nn. Atentie la sindromul de realimentare. O putem pati si in tari cu resurese adecvate. Mai ales cu psihoza tinerelor care vor sa arate ca la Auschwitz.

Bosonul Higgs identificat Joi, Iul 5 2012 

Marele accelerator de particule de la Geneva, Large Hadron Collider, a atins unul dintre scopurile pentru care a fost creat. Identificarea bosonului Higgs postulat de prin anii 60. O dta cu identificarea acestei particule, modelul standard al atomului este complet.
Ieri, 4.07.2012 este ziua in care au fost facute publice rezultatele analizelor unui mare numar de date acumulate in ultimul an si jumatate. Pe setul de programe carea aveau ca scop identificarea bosonului cu pricina s-a ajuns la concluzia ca, da, bosonul a fsot ”prins”.
Este unul dintre cele mai importante evenimente din toate timpurile fizicii si nu numai. Informatii aici.
Fizica nu va mai fi cea pe care am invatat-o pina acum, cel putin generataia noastra. Fizica este alta.
Universului i se cauta cum identificarea ALTOR dimensiuni decit cele intuitive(3 dimensiuni spatiale plus timpul…) tot la CERN.
Si, mai departe se trece in SF: cautarea semnelor existentei univerusrilor paralele cu cel pe care-l cunoastem.