Formatia Mondial Marți, Oct 30 2012 

O trupa de rock din tineretea mea. Am crescut cu melodiile lor, asa cum am trait cu Phoenix, si Semnal M si Tatiana Stepa…
O trupa studenteasca din anii 60. studenti la Politehnica. Debut la clubul studentesc ”303” cunoscut si ca ”Trei gaura trei” cu sediul in fostele (la vremea aceea) grajduri regale (acum nu mai stiu ce este acolo). Amanunte aici.
Ascultati-l pe Gabriel Dragan, vocalistul emblematic al foramtiei.

Si altii..

Anunțuri

Mistretul cu coltii de-argint Luni, Oct 29 2012 

Am gasit aceasta ilustrare a poemului lui Stafan Augustin Doinas…

Free up to datae Sâmbătă, Oct 27 2012 

Dragi cititori,
Pe stinga sitului veti gasi un link pentru up to date la liber…
Informare placuta…

Ritmul circadian si sepsisul Miercuri, Oct 24 2012 

ICM 2012 38:804-810
A.C.Verceles
In sectiile ICU medicale ritmul circadian este compromis din cauza bolii, zgomotului, nevoilor d eingrijiri medicale ale pacientului precum si a regimului neregulat de intuneric si lumina. De asemenea, administrarea de endotoxina in vivo are ca urmare alterarea ritmului circadian. Sint studii care arata ca aceasta alterare are efecte negative asupra sistemului imun, duce la cresterea frecventei si severitatii bolilor infectioase si inrautateste evolutia pacientului critic.
Lumina este cel mai puternic stimul care controleaza ritmul circadian prin intermediul melatoninei eliberate din glanda pineala. Atit melatonina cit si 6-SMT (6-sulfatoximelatonina) sint acceptati ca markeri ai ritmului circadian in ICU.
Studiul publicat de autori de mai sus in ICM confirma acestea observatii.

Pantsir – S1 Luni, Oct 22 2012 

Va mai amintiti de Bulava cu cele 10 ogive ale sale, care, o data pusa la punct, va penetra fara probleme actualul scut antiracheta cu sediul la Deveselu? Proiectul Bulava, pina cum, pare sa nu fi fost, inca, incununat de succes asa cum deducem din mai multe testari aminate.
Intre timp, ceva la alta scara trezeste admiratia prietenilor de la Resboiu. Este vorba de un sistem de aparare antiracheta la o scara mai mica, dar care pare sa fie foarte performant: Sitemul mobil Pantsir-S1. El se adreseaza rachetelor cu raza scurta si medie si poate fi indreptat si impotriva avioanelpr asa cum ni se spune aici.
Testat recent in conditii reale, sistemul a raspuns corect.
Pe linga acest sistem, rusii au mai pus la punct si lansarea de proiectile nucleare de pe submarine.

O pauza pentru ”Incalzirea globala„ Duminică, Oct 21 2012 

Aici aflam ca incalzirea globala a luat o pauza de 16 ani. Din 1997 nu s-a mai incalzit nimic…

ARDS – Plaminul de soc Duminică, Oct 21 2012 

Prima definitie a ARDS (acute respiratory distress sindrome) dateaza din 1967 si a fost data de Ashbaugh si colaboratorii care au descris sindromul pe 12 pacienti care pezentau clinic hipoxie severa, nu au raspuns la suplimentare de oxigen dar au raspuns la PEEP iar la autopsie s-au gasit leziuni pulmonare inflamatorii extinse, edem, membrane hialine.
In urmatorii 25 de ani s-au folosit mai multe definitii pentru ca in 1994 sa se ajunga la un consens la American-European Consensus Confereace (AECC).

Definitia AECC

Hipoxemie (definita prin PaO2/FiO2 mai mica sau egala cu 200 mmHg) instalata acut
Infiltrat pulmonar bilateral pe radiografia pulmonara de fata
Absenta hipertensiunii atriale stingi (PAWP sb 18 mm hg)

Tot atunci s-a definit ALI ca o stare asemanatoare cu cea descrisa mai sus dar cu PaO2/FiO2 sub 300 si mai mare de 200.
Definitia avea sensitivitate de 75% si specificitate de 84 la controlul histologic atunci cind a fost cazul.
Un defect al acestei definitii este sub-recunoasterea a ALI si sensitivitatea de zi cu zi (Rx Pumonar) scazuta la 51%.

Deficiente ale definitiei

– nu precizeaza care este fereastra de timp
– nu precizeaza daca raportul PaO2/FiO2 se calculeaza cu PEEP sau fara
– interpretarea Rx. pumonar este neuniforma
– PAWP sub 18 nu este un criteriu satisfacator, pentru ca sint situatii in care este crescuta si in prezenta palminului de soc

Criterii ale unei definitii acceptabile

– fesabilitatea clinica
– fiablilitate, incredere
– validitate

Grupul de la Berlin (20 sept-1 oct 2011)

Debut acut = 0 saptamina de la o agresiune clinica care duce la aparitia sau agravarea simptomatologie respiratorii
Imaginea pulmonara : Opacitati bilaterale care nu sint explicate in totalitae prin edem, atelectazii pulmonare totale sau lobare sau proliferari de alta natura
Originea edemului: Insuficienta respiratorie nu este explicata in totalitate prin insuficienta cardiaca sau supraincarcare lichidiana
si
Este nevoie de evaluare obiectiva (ex. ecocardio) pentru a se exclude edemul hidrostatic daca nu este identificat un factor de risc.
Dupa criteriul oxigenarii se descriu trei clase
– usoara : PaO2/FiO2 intre 300 si 200 cu PEEP sau CPAP mai mare de 5cmH2O
– medie : PaO2/FiO2 intre 200 si 100 cu PEEP peste 5 cm H2O
– grava : PaO2/FiO2 sub 100 cu PEEP peste 5 cm H2O

Termenul de ALI a fost scos din definitie.

Factori de risc

– pneumonie
– sepsis nepulmonar
– aspiratie de continut gastric
– traumatism major
– traumatism pulmonar
– pancreatita
– agresiune inhalatorie
– arsura grava
– soc necardiogen
– supradozare de droguri
– TRALI = transfusion associated acute lug injury
– vasculita pulmonara
– innec

Alte criteii
– presiunea de platou : masurata dupa pauza end expiratorie nu se poate evalua pe orice ventilator desi ar fi utila
– complianta respiratorie statica (dV/Pp-PEEP) sub 40 nu a fost acceptata, dar este utila
– cresterea spatiului mort peste 10 l /min : parametru util dar nu se masoara de rutina (surogat MV x PaCO2/40)
– EWLW (apa pulmonara extravasculara) masurata prin termodilutie sau impedanta magnetica nu si-a demonstrat utlitatea
– biomarkeri (IL6, alfa TNF) nu i-au demonstrat utlilttea
– markeri gentici (polimorfismul genic ACE) nu si-au demonstrat utilitatea
– DAD (difuse alveolar damage): greu de definit. Biopsia pulmonara este indicata numai in cazul unei etiologii necunoscute.
– definirea printr-un fenotip continuu adica evaluarea unui scor numeric, nu a fost acceptata pentru moment, dar este de gindit pentru viitor.

O imagine de histologie a ARDS

Si plamin normal

Definitie PEEP Vineri, Oct 19 2012 

Categoria ”raspunsuri”
PEEP = positive end expiratory presure
Se refera la ventilatia mecanica.
In ventilatia mecanica traditionala actuala se foloseste presiune pulmonara pozitiva in inspir si 0 sau PEEP in expir. Inspirul din ventialtia mecanica este activ iar expirul este pasiv, la fel ca in ventialtia spontana. Diferenta este ca in respirtie spontana inspirul se relaizeaza la presiuni negative iar expirul se realizeaza prin relaxarea spontana a musculaturii respiratorii. Muschii respiratorii principali sint diafragmul si interscostalii.
Bonus, dau definita CPAP
CPAP = continous poisitive airway pressure
CPAP=ul e realizeaza in respiratie spontana. El este intr-un fel echivalent cu PEEP-ul din ventialtia mecanica.

Clasificare a ”airway devices” Joi, Oct 18 2012 

Inhalatorul de eter Morton folosit public pentru prima oara in 1846

sta la originea tuturor dispozitivelor necesare pentru securizare cailor aeriene.
El insumeaza cele trei deziderate

– conectarea pacientului la gazele anestezice
– asigurarea inhalarii se exahalarii acestora
– mentinerea liberatii cailor aeriene

La acesta se adauga aproape imediat masca faciala pentru ca apoi, pe la sfirsitul secolului 19 sa se introduca sonda de IOT aproape concomitent de catre doi insivizi: Kuhn si O Dwyer.
De atunci s-au dezvoltat o multime de dispozitive ceea ce facut ca in momentul de fata, se simtita nevoia unei catalogari. In ultimul numar din EJA (cf postarii anterioare), Piter Biro propune o modalitate insolita de clasificare, si anume una inspirata de taxonomia lumii vii a lui Linnae.
Astfel, se propun doua variabile

– gas cannelling
– introducers

Gas cannelling se noteaza cu ”C” si in functie de calea de acces se impart in trei ”O” oral, ”N” nazal ”T” traheal. Mai departe, in functie de plasarea orificiului pe filiera respiratorie se mai adauga patru variabile ”O” oral, ”S” supraglotic, ”I” infraglotic si ”C” pentru dispozitivele plasate pericarinal. Ultima variabila este prezenta sau absenta unei modalitati de impiedicare a peirderilor pe linga dispozitivul princeps care are si ea doua bvariabile ”B” blocare, ”U” neblocare.
In acest mod pipa Guedel este COOU, masca laringiana este COSB, sonda clasica de IOT cu balonas este COSB, canula de traheostomie cu balonas este CTIB iar cea fara CTIU iar sonde de IOT fara balonas este COSU…
Introucers, adica dispozitivele de vizulaizare si insertie a tuburilor se noteaza cu ”I”. Si ele se impart in doua cu ”L”, laringoscopie care poate fi directa (D) sau indirecta (I) sau video (V)cu tub de ghidare (G) sau fara tub de ghidare (U). A doua caregorie este prezenta su nu a unui mandren, stylet (S) care paote fi nevizual, vizual, rigid sau flexibil si compozit.
Larigoscopul clasic este ILD, iar mandrenul este ISN (non vixual stylet) si asa mai departe…
Interesant este ca primele plasari de sonde in laringe s-au facut pe orb.
Prin anii 80, cind am inceput eu meseria, mai erau inca, colegi care erau capabili sa intubeze pe orb, fara laringoscop atit pe gura cit si pe nas.

Etomidatul Joi, Oct 18 2012 

Etomidatul este un hipnotic cu structura lipidica (derivat de carboxietil imidazol) descoperit la sfirsitul anilor 60 si comercializat de la inceputul anilor 70. Are durata mica de actiune si efecte minime asupra aparatului cardiovascular ( actioneaza pe receptorii alfa2b), motiv pentru care este indicat si folosit ca agent de inductie. Nu deprima respiratia si nu elibereaza histamina. Uneori poate induce fasciculatii musculare si convulsii. Ca orice emulsie lipidica poate da dureri la locul injectarii si embolii lipidice dar si se poate suprainfecta usor din cauza emulgatorului bun mediu de cultura pentru bacterii.
(Tin minte ca o sarja de propofol ambalata in flacoane de 50 de ml a fost retrasa in SUA din cauza efectelor secundare grave de acest tip, in urma cu vreo 3-4 ani.)
Din aceste motive este folosit mai ales la pacientii instabili hemodinamic si pentru inductia rapida a anesteziei.
Prin anii 80 a fost retras din ICU unde fusese folosit pe scara larga ca agent de sedare, pentru ca s-a observat cresterea mortalitatii. Atuci s-a evidentiat efectul sau inhibitor la nivelul 11bete-hidroxilazei din CSR cu reducerea pentru 24-72 de ore a producerii si eliberarii de cortizol de la acest nivel. Fenomenul este prezent si dupa administrare unica nu numai dupa administrare continua. El este semnificativ clinic mai ales in traumatisme (cind hipotensiunea arteriale poate duce la aparitia de ”leziuni secundare”), IMA, AVC, sepsis.
0,3mg/kg produce minimum de hTA la pacientul in stare buna.
hTA este mai mica decit cea indusa de PROPOFOL dar si decit cea indusa de tiopental. Ca stabilitate hemodinamica este asemantor cu ketamina si dormicumu.
Dupa unii, suplimentarea cu cortizol in primele zile nu ar fi eficienta nereusind sa reduca mortalitatea indusa de tiopental. Dupa altii, mortalitatea crescuta atribuibila etomidatului nu ar fi reala si s-ar explica prin aceea ca in starile cele mai grave se foloseste preferential etomidatul avindu-se in vedere stabilitatea hemodinamica imediata.
Problema cea mai importanta in ICU pentru folosirea etomidatuui este insuficienta cortico-suprarenala mentionata care poate fi grava in siutatiile enumerate mai sus.
In ultimul numar al EJA (29/11/nov 2011) problema este dezbatuta prin trei articole, unul de sinteza, unul pro si unul contra. Se citeaza mai toata literatura disponibila sub forma de articole simple sau metanalize.
Concluzia este ca in situatiile mentionate este bine de folosit cu prudenta, intru cit dovezile nu sint concludente in nici unul dintre sensuri.

Nelinisti existentiale Marți, Oct 9 2012 

De unde vin virusurile?
Poate la aceasta intrebare se se raspunda astfel.

Imagini de pe Marte Marți, Oct 9 2012 


De aici.

Scor Glasgow 7 Duminică, Oct 7 2012 

Din ciclul ”raspunsuri”.
Scorul Glasgow 7 este de rau. Dar mai depinde si de modul inc are s-a ajuns la el.
In cadrul evolutiei unui proces tumoral, viitorul imediat este sumbru. In cadrul unui TCC sau proces encefalitic reversibil viitorul imediat poate fi bun cu sanse mari de supravituire, dar cel de lunga durata, prost cu sanse mari de dizabilitati ulterioare destul de grave (a se vedea cazul cunosut al lui Serban Huidu). Si mai conteaza si virsta. Copilul cu TCC, encefalita, nu pune probleme de supravietuire, dar pune probleme serioase de tulburare comportamentala severa la virsta de adolescent.
Toti colegii care au lucrat in domeniu cu copii, au avut posibilitatea sa vada mari tragedii familiale in contextul unor asemenea TCC-uri.
Copii de 3-4 ani cu TCC care supravietuind evenimentului acut, la adolescenta au ajus sa distruga familii intregi: au dat foc la casa, baieti care si-au violat propriile surori, sau si-au ucis parintii, etc.

Necroza/oncoza vs apoptoza Sâmbătă, Oct 6 2012 

Transformare grame in miligrame Sâmbătă, Oct 6 2012 

Categoria ”raspunsuri”.
Cred ca ar trebui inventata categoria ”raspunsuri la intrebari timpite”.
Intreb si eu, cite clase ai matale?
Raspuns: 1 gram are 1000 de miligrame… Clasa a 3-a daca nu ma insel.
Daca tot am ajuns la aceasta importanta problema
Submultiplii

mili -3
micro -6
nano -9
pico -12
femto -15
atto -18
zepto -21
yocto -24

Multipli

kilo 3
mega 6
giga 9
tera 12
peta 15
exa 18
zetta 21
yotta 24

Nu e nevoie sa spun ca in jos puterile lui 10 coboara din 3 in trei iar in sus urca din 3 in trei