RI = doppler based renal resitive index
ICM 2012 38: 1751-1760
David Schell Michal Darmon

Explorarea ecografica a rinichiului efectuata in modul Doppler poate da informatii despre sistemul circulator renal. In acest domeniu a fost definit RI ca un indice de rezistivitate masurat la nivelul vaselor renale.
El este controlat de fatori fiziologici si non-fiziologici
1. Factorii fiziologici

– Complianta vasculara (tensiunea in peretele vascular)
– Rezistanta vascualara
– Presiunea pulsului
– Fuxul sanguin renal
– Frecventa cardiaca
– Nivelele de locale de O2 si CO2
– Virsta

2. Factori patologici

– Presiunea interstitiala
– Presiunea ureterala
– Presiunea intraabdominala
– VM cu PP

Raspunsul RI la administrarea de factori farmacologici este modest.
Diagnosticul de AKI se pune pe diminuarea fluxului urinar si modificare creatininei. Cele doua variabile sint, insa, markeri tardivi ai acestei situatii. RI poate fi un markeri precoce. De asemnea, un RI mare la internare poate atrage atentia asupra unei evolutii proaste a pacientului, deci poate fi un marker de gravitate. De asemena, poate fi un instrument util in controlul folosirii NA si a DA in ICU, precum si controlului optimizarii terapiilor hemodinamice.
######
Creste frecventa germenilor de tip ESBLE-PE (extended spectrum betalactamase-producing enterobacteriaceae) in prespital. La admitera in ICU pacientii sint deja colonizati desi exista, inca, putine infectii. De asemena acestia pot dezvolta carbapenemaze specifice care sa duca la cresterea rezistentei la carbapenemi. Se recomanda limitarea folosirii carbapenemilor.
Clasele de germeni sint
– Esherichia coli
– Klebsiella pneumoniae
– Clostridium difficile
– MRSA
– Enterococi vancomicin-rezitenti
ICM 2012 38:1769-1778
K Razazi et all
#######

Revenirea in forta a colimicinei
ICM 2012 38:1779-1786
Z.E.Athanassa et all

VAP-ul este o problema serioasa in ICU fiind cea mai frecventa infectie severacontractata in spital. In general este cu germeni multirezistenti de spital. Dupa o lunga perioada de evitarea a colimicinei (un antibiotic foarte pe larg utilizat in urma cu 30-35 de ani) s-a revenit la ginduri mai bune si se indica folosirea lui mai ales datorita faptului ca germenii actuali NU prezinte rezistenta la ea. S-a ajuns si la tentativa de administrare locala, prin aerosoli in situatia de mai sus (VAP). Ceea ce, daca ma intrebau pe mine, nu prea i-as fi sfatuit. Ei au ajuns la aceeasi concluzie. Pentru VAP, adminstrarea de aesosoli de colimicna s-a dovedit a fi ineficienta.
Aceasta este concluzia la care au ajuns autorii de mai sus.
Ceea ce nu inseamna ca folosirea ei pe cale sitemica nu este benefica.
In ultimii ani am folosit destul de frecvent colimicina (8-9 milioane pe zi) in tratarea unor infectii sistemice severe cu succes destul de mare. Nu mai stiu daca ideea a fost a mea, sau mi-a sugerat-o careva.
#####
Majoritatea europenilor sint de acord ca in ICU nu este bine sa se faca Rx. pumonar zilnic de rutina si ca este bine sa se faca la nevoie…
#########

HIC dupa TCC, mortalitatea si rezultatul functional

S.Badri et all
ICM 2012 38:1800-1809

ICP normal este considerat intre 0 si 20 mmHg. Tot ce este mai mare se cosnidera HIC, mai ales in TCC. Dupa Brain Trauma Foundation tot ce este mai mare de 20 trebuie tratat (recomandare de nivel II).
Modalitati

– sedare / relaxare
– drenaj ventricular
– suprot al TA
– hiperventilatie agresiva
– manitol
– barbiturice
– atropina
– blocante de canale de calciu
– decompresie chirugicala

Treaba cu decompresia chirurgicala nu prea o intelg, pentru ca atunci cind exista un proces inlocuitor de spatiu intracranian nerezolvat, creierul infloreste ca o conopida peste marginile voletului cranian si se necrozeaza. Poate ma lamureste si pe mine vreun suflet caritabil cum vine treaba cu decompresiunea chirurgicala.
Concluzia autorilor a fost ca media ICP in primele 48 de ore este un factor independent de predictie a mortalitatii dar nu s-a identificat nici un fel de corelatie cu functia neuropsihica a supravietuitorilor. Acesta este primul studiu care pecizeaza asa ceva. Ceea ce este un fapt cit se poate de nemultumitor. In alti termeni, se favorizeaza supravietuirea dar cu pretul unor deficiente psihomotorii severe care NU depind de cit de bine este tratata HIC. Ceea ce duce la ideea ca vor trebui identificati alti parametri pentru cresterea calitaii ingrijirilor medicale si reducerea disfunctiilor neuropsihice la aceasta grupa de pacienti.
Dupa mine, ar fi o posibilitate, si anume aceea de a se evita pe cit se poate TCC-ul. Si spun asta in cunostinta de cauza, pentru ca cele mai multe TCC-uri au loc in lumea civilizata si se datoreaza in covirsitoarea lor majoritate accidentelor rutiere. Reducerea accidentelor rutiere ar duce la limitarea serioasa a acestei probleme.
Si aici adaug o anecdota.
Ininte de 89 in citeva ierni (din 85 sigur) s-a oprit circulatia autoturismelor proprietate personala in timpul lunilor cu zapada. Pe vremea aceea lucram in traumatologie cranio-cerebrala. Intreaga sectie de traumatisme a somat pe toata perioada iernii iar renaimarea de neurochirurgie a fost goala citeva luni. Au fost sute de oameni in fiecare iarna, numai in Bucuresti, care NU au murit si nu au devenit handicapati NUMAI in acest context.

######
Microangiopatiile trombotice

– purpura trmbotica trombocitopenica (PTT sau in engleza TTP)
– sindromul hemolitic uremic

Boli raare cu mortalitate 90% fara tratament.
Manifestari

– anemie hemolitica microangiopatica
– trambocitopenie
– insuficiente de organ

FP

– PTT Este legata de liza neadecvata a a factorului mare vW de proteaza lui specifica ADAMTS13 (A disintegrin and metalloprotease with thrombospodin typ-1 motifs). Deficienta de ADAMTS13 se datoreaza unor deficiente gentice sau unor anticorpi specifici da cauza idiopatica sau in cadrul unor boli autoimune (LED).
– Alti factori: HIV , cancer

Terapie

– administrare de plasma
– plasma exchange
– imunosupesoare
– splenectomie
– administrare de trombocite

Criterii de diagnsotic

– trombocitopenie
– test Coombs negativ
– animie microangiopatica hemolitica (schizocite periferice) sau
– dovezi histologice de TMA

######

Biopsia renala in ICU

ICM 2012, 38:1826-1833
J-F Augusto

Cea mai frecventa cuaza incriminata in IRA din ICU este necroza tubulara acuta. Arareori se mei incrimineaza si glomerulinefrita sau microangiopatia trombotica.
Atunci, insa, cind s-au facut examene histologice post-festum, coreleatia dintre diagnosticul clinic si cel histologic a fost scazuta. In scopul precizarii diagnosticului din acest domeniu, s-a realizat un studiu multicentric francez care a urmarit precizarea utilitatii si sigrantei biopsiei renale in ICU precum si fezabilitatea acesteia.
Concluzia a fost ca biopsia renala contribuie serios la un daignostic precis al suferintei reanle dar costul si frecventa eveniemntelor nedorite (desi nu severe) ii limiteaza indicatia.
Procedura s-a efectuat la patul bolnavului, la fel ca si in sectiile de nefrologie. Ea a fost ghidata ecografic.
Complicatiile au faot mai amri decit in cazul sectiilor de nefrologie iar embolia arteriala a fost unua dintre complicatiile redutabile (2,6% fata de 1%).
Procedura a permis diagnosticarea altor situatii clince in afara de ATN (necroza tubulara acuta) in 51% din cazuri si a permis modificarea tratamentului in 21% din cazuri.
Au fost idendificati trei factori care s-au asociat cu alt diagnostic in afara de ATN:
– debutul IRA inainte de spitalizare

o absenta factorilor de ATN
o sepsis
o soc
o ICC
o administrarea de substante de contrast iodate
o factori nefrotoxici altii decit substantele de contrast mentionate

– semne extrarenale ale unei boli sistemice

Au fost identificate urmatoarele cauza de IRA

– microangiopatie trombotica
– vasculitis/crescentic glomerulopthy
– stadiu final al bolii renale
– amiloidoza
– nefropatie in cadrul mielomului
– glomerulonefrita diabatica
– nefrita acuta interstitiala