ICM 2013 39:6-15
Ventilatia protectiva profilactica: VT mic pentru toti pacientii de ATI?Francois Lellouche, Jed Lipes

Introducere
In 1963, Bendixen si colaboratorii au publicat un material in care se punea in evidenta ca pacientii ventilati mecanic intraanestezic prezinta adesea atelectazii. In acest sens s-a sugerat folosirea unor volume curente mari (definte ce mai mari de 10ml/kgc). Prin extensie, toti paceintii ventilati mecanic, chiar si cei din ATI au fost voentilati multa vreme cu volume curente mari.
VILI (ventilator-induced lung injury) a fost descriasa pentru prima data pe model animal prin 1970 si confirmat ulterior in clinica umana.
ARDS se caracterizeaza prin distrugerea arhitecturii normale pulmonare, pierderea de unitati functionale pulmonare, instalarea unei hiperpemeabilitati a menmbreanu alveolo-capilare cu edem interstitial la acest nivel ceea se traduce clinic printr-o crestere a rigiditatii (stiff) pulmonare si plamini necomplianti cu structura si comportament heterogen. Folosirea aici a unor volume curente mari duce la ceea ce a fsot definit mai sus ca VILI. Au fost implicate patru mecanisme : barotrauma, volotrauma, atelectotrauma si biotrauma.
Barotrauma: efectele directe asupra plaminului care decurg din presiuni mari
Volotrauma : leziunile provocate de hiperdistensie
Atelectotrauma : leziunile povocare de fenomenul de colabare si distensie alveolra
Biotrauma : decalnsarea cascadei infalmatorii prin mecanismele de mai sus.

Ventilatia protectiva se adresaza unui subset de pacienti, cei cu ARDS. In acest moment se aduna dovezi ca ventilatia cu voluma mari poate fi cauza a suferintelor pulmonare si la alte nivele la pacientii ventilati mecanic iar ventilatia protectiva ar putea fi benifca si in alte cazuri, nu numai in ARDS.

O scurta istorie a ventilatiei protectiveIn 1963 Bendixen a publicat o lucrare de referinta in in NEJM care arata ca ventilatia cu volume mari este urmata de redicerea frecventei acidozei si imbunatatirea oxigenarii in comparatie cu ventilatia cu volume mici. Informatiile erau utile la vremea aceea pentru ca posibiltatile de monitorizare intraanestezica a oxigenarii erau limitate iar frecventa complicatiilor de mai sus, mare. La mai bine de 50 de ani de atunci, manualele anestezice de referinta continua sa recomande ventialtia cu volume de 10-15ml/kg.
In ceea ce priveste ventilatia in ARDS s-au facut multe studii cu volume curente cuprinse intre 10 si 24ml/kg. Initial, pe studii animale s-a demonstrat ca in aceasta stiuatie este de preferat sa se practice hiprcapnia pemisiva pentru a se evita leziunile pulmonare induse de ventilatia cu volume mari. A trebuit sa treaca peste 20 de ani ca ideea sa ajunga in clinica umana si as apra studii randomizate care sa arate imcunatatirea evolutiei prin ventilatia cu volume mici. Exista concomitent si studii negative care sustin ca volume mari (12ml/kg greutate ideala) si presiuni mari de platou sint responsabile pentru problemele respecctive. Mai precis, leziunile alveolare se realizeaza prin presiunea transpulmonara (diferenta : presiunea alveolara – presinuea pleurala). Din cauza dificultati masurarii acestei presiuni se considera ca presiunea de platou trebuie mentinuta sub 30cmH2O.
Recent, majoritatea autorilor recomanda pentru ARDS folosirea volumului curent de 6-8ml/kg greutate ideala (PBW), atitudinea care poate sa nu fie benefica in pacientii cau alte stari pulmonare. Recomandarea de a se folosi ventilatia protectiva in afara ARDS nu este bine stabilita.

Ventilatia protectiva la pacientii fara LI
O data ca plaminul a suportat o agresiune initiala oarecarea (pneumonie, sepsis, soc non-cardiogen, trauma majora, transufuzii multiple, bypass carsiopulmonar) ventilatia cu volume mari poate agrava evolutia pulmonara si reactia inflamaore sistemica cu directionarea catrea ALI-ARDS. Acest mecanism ipotetic este denumit “multiple-hit theory”.
Multi dintre pacientii sositi in ATI au cel putin unul dintre factorii de risc de mai sus. Pe de alta parte, in multe sectii continua sa se foloseasca volume pina la 18ml/kg greutate ideala. Concomitent, exista multe studii contempoarane care arata ca strategia de ventilatie cu volume mici si PEEP mare este benefica pentru evolutia locala a plaminului, oxigenare, inflamatie si evolutie globala a paceintului. Trebuie precizat ca acestea sint cel mai adesea realizate pe loturi subevaluate, si se refera cel mai adesea numai la biomarkerii inflamatori. Pacientii care rezulta din aceste studii ca pot benficia de strategia protectiva sint cei care sint supusi la chirurgia de mare risc (by-pass cardiac, pneumectomia) sau cei care sint deja critically ill si necesita transfer in ICU. Acestia ar beneficia de ventilatie de la inceput cu volume mici. Studii mai largi pe aceasta problema sint in desfacurare in acest moment.

Folosirea ventilatiei protective de la initierea VM: probleme practiceCind
S-a vazut ca cel mai adesea, setarile initiale de dupa IOT nu sint modificate o buna perioada de timp, desi chiar dupa citeva ore de VM se instaleaza leziunile pulmonare mentionate mai sus. O alta problema este slaba recunoastere a ARDS de catre clinicieni atit ca patologie in sine ccit si recunoasterea tardiva a suferintei pulmonare respective. Inidiferent de sitemele de monitorizare folosite, intirzierea recunoasterii clinice a ARDS este de 26-77 de ore. De aceea se sugereaza ca ventilatia protectiva sa fie folosita de la inceputul perioadei de sutinere respiratorie. De asemnea, este o problema legata de modul de ventilare: trecerea de la ventilatia controlata la cea asistata este bine sa se faca cit mai precoce. O problema ne rezolvata este cea paceintilor care hiperventileaza spontan.

Cum?

Sint dovezi care sugereaza ca un volum curent intre 6 si 8ml/kg greutate ideala se poate folosi in siguranta la pacientii cu risc de ARDS fara evenimente secundare. Volumul adecvat pare sa fie 10ml/kg greutate ideala. Trebuie recizat ca cea utlia este greutatea ideala si nu cea actuala. Folosirea greutatii actuale poate supraestima VC mai ales la pacientii obezi cu BMI peste 25. Folosirea la acesti pacienti a unui VC pe greutatea actuala se insoteste de cresterea frecventei insuficientelor multiple de organ. Este de retinut ca in 1980 10% din populatia SUA avea BMI peste 30 iar acum 40%.

PEEP si FiO2
Ceea ce spunea Bendixen in 1963 este adevarat. VC reduse duc la atelectazie si acidoza. Intre timp s-a constatat ca utilizarea stelectazia poate fi prevenita prin utilizarea PEEP. Prin acelasi mecanism se evita si hipoxia si acidoza. Utilitatea PEEP a fost demonstrata mai ales la pacientul obez. PEEP-ul optim este contoversat. Ceea ce este cert, este ca trebuie evitat ZEEP-ul. La ARDS se recomanda PEEP intre 5 si 12, cel mai frecvent utilizat este 8. La obezi, datorita greutatii peretelui toracic este de dorit sa fie mai mare. Concomitent, este de dorit sa se foloseasca instrumente speciale pentru estimarea volumului end-expirator care sa ajute la determinarea PEEP-ului optim.
De asemenea, este de dorit sa se foloseasca concentratii de oxigen mai mici de 60%. Concentratii mai mari duc la apritia atelectaziei de denitrogenare. Se accepta ca SpO2-ul in ARDS sa fie acceptat intre 89-92 iar valoarea sa intrein discutie si la late populatii de pacienti. Desi ese cunoscuta toxicitatea hiperorexiei, nu exista o limita superioara a acesteia cae sa fie recomandata. Exceptie facind chirurgia abdominala care paote beneficia de hiperorexie, restul patologiei nu beneficiaza de mantinerea SpO2 peste 96.
Daca se feolosesc volume curente mici, este necesar sa se creasca frecventa pentru mentinerea unui MV confortabil, mai ales daca pacientul hiperventila anterior. Se evita astfel complicatii ca: acidoza respiratorie, hiperpotasemie acuta. Frecventa respiratorie pare rezonabil sa fie setata la 20 sau mai mult daca se folosesc volume de 10ml/kg sau mai mici. Uneori este necesar sa se foloseasca frecvente de 30 de cicli pe minut. La frecventele acestea mari se declanseaza hiperinflatie si autoPEEP cu consecinte respiratorii si hemodinamice serioase. Daca la ARDS frecventa cu care survin complicatiile este mica pina la 30cicli/min, la plaminii care sint intr-o stare mai buna complicatiile pot apare la frecvente mult mai mici. De aceea este important ca clinicianul sa poata identifica aparitia auto-PEEP si hiperinflatiei dinamice din curbele pe care le afiseaza ventilatorul (Nu pot sustine ca eu pot identifica asa ceva, dar de aceea exosta pe lume Google). Un alt factor de risc de hipercapnie este sistemul de umidificare care adauga un spatiu mort la sitemul respirator. De aceea, autorii recomanda folosirea sistemelor de umidificare denumite “heated umidifier” si nu a celor denumite “heat and moisture exchanger”.

Setarile initiale ale ventilatorului
Pacienti fara factori de risc de ARDS

VT (ml/kg GI) Sub 10 ml
Frecventa/min Mai mare sau egal cu 15
PEEP (cm H2O) Mai mare sau egal cu 5
FiO2 Sub 0,6 Sub
SpO2-ul tinta 92-96
Siteme de umidificare EME

Pacienti cu factori de risc de ARDS

VT (ml/kg GI) 6-8 ml
Frecventa/min Mai mare sau egal cu 20
PEEP (cm H2O) Mai mare sau egal cu 8
FiO2 Sub 0,6
SpO2-ul tinta 92-96
Siteme de umidificare EME

EME = heated umidifier

Depasirea barierelor pentru implementarea acestei strategii
Procesul de trecere a rezultatelor cercetarilor in clinica umana (cunoscut si sub numele de “knoweldege translocation”) dureaza, mai multi ani. Desi de mai bine de zece ani se stie ca in ARDS trebuie folosita ventilatie cu VT reduse, autori recenti au identificat 45% din sectii incare se continua folosirea VT mai mari.
Pe inga aceasta atitudine sa mai gaseste si calcularea VT pe greutatea actuala (GA) si nu pe cea ideala (GI) ceea ce duce, mai ales in tarile unde obezitatea este endemica, la supraevaluarea grava a VT.

GI barbati= 50+0,91 x (H – 152,4)
GI femei= 45,5+0,91 x (H – 152,4)

Este stiut ca in ICU este destul de dificil sa se afle informatii despre inaltime si greutate. De aceea exista un sistem de calcul a acesteia (aplicabil pe smart-phon-uri iAnthropomrter ICU) carea calculeaza rapid inaltimea din lumgimea membrului inferior.
Ventilatoarele noi (IntelliVentTM, Hamilton Medical, Bonaduz, Switzerland ) au capacitatea de a reduce singure VT sub 10ml/kg si de a creste frecventa la o valoare adecavata, dupa citeva cicluri.