ALI in ICU – preventie Joi, Feb 28 2013 

I Galvin si ND Ferguson

AUICEM 2011

 

Modelul ”two hits” al ALI/ARDS

In text se foloseste definitia AECC a ALI/ARDS

– agresiunea primara

– sepsis
– pneumonie
– etc…

– agresiunea secundara

– transfuzie
– supraresuscitare lichidiana
– VM cu VC mare

Prevenirea presupune indreptarea atentiei atit catre agresiunea primara cit sa asupra cele secundare.

– agresiunea primara

– recunoasterea factorilor de risc
– identificarea populatiei tinta

– agresiunea secundara

– modificarea atitudinii terapeutice, adaptarea terapiei la pacient

A. Identificarea populatiei tinta (la risc)
1. Suferintele acute

47% dintre pacientii internati in ICU cu pneumonie fac ARDS
44 % dintre pacientii cu soc septic
33% dintre pacientii cu pencreatita
26% dintre TMS
16% dintre poli-traumatisme
56% dintre contuziile pulmonare sau aspiratiile gastrice

2. Conditii predispozante

– comemorative de abuz de alcool
Cresc cu 50% riscul de ALI/ARDS
Mecanismul propus a fost depletia cronica de glutation
– DZ poate avea efect protectiv.
Mecanismul este necunoscut si posibil multifactorial.
Efectul strategiei de limitare a feluctuatiilor glicemice este neinvestigat.

B. Modificarea practicilor terapeutice

1. VM

VILI este complicati cunoscuta, multifactoriala a VM
Ventilati protectiva versus ALI/ARDS. Studiile sint ilustrative pentru limitarea evolutiei ALI declansat. In 2011 studiile care se refereau la pacientii fara ALI declansat nu erau concludente.
Dovezi pro si contra ventilatiei mecanice cu VC redus.

Pro

– mortalitatea redusa la ALI
– reducerea producerii de citokine
– VC crescut s-a dovedit ca se asociaza cu cresterea frecventei ALI
– VC de 6 ml/kg este normal pentru mamifere

Contra

– Hipercapnia creste presiunea intracraniana, duce la HTP si deprima miocardul
– Exsita riscul atalaectaziilor daca nu se foloseste PEEP
– Pacientii fara ALI nu au caracterele pulmonare de ”baby lung”
– Pacientii pot ecesita mai multa sedare si/sau relaxare pentru tolerarea ventilatiei cu volume mici

2 Produsii de singe

Exista date care leaga aparitia ALI/ARDS de administrarea de ME. Corealtia este pozitiva si creste cu cantitatea. Produsii bogati in plasma sint cei mai agresivi. Lista de mai jos este in ordinea crescinda a agresivitatii

– PPC
– MT
– ME

TRALI este rezultatul interactiunii leucocitelor donorului cu antigenii receptorului. Singele stocat se degradeaza lent. In acest context se asociaza factori din prima agresiune (reactia pacientului) si a doua agresiune (transfuzia).
Factorii de risc de TRALI</em

– sepsisul
– alcoolism
– plasma de la donator feminin
– numarul de sarcini la donatorul feminin
– numarul de rezultate pozitive pentru anticorpii anti-granuloctari anti-HLA calsa II

Combinarea tehnicii „low tidel volume” cu tehnica restrictiei transfuzionale (tinta de Hb 7) a redus frecventa ALI cu 18%.

3. EHE

Balanta hidrica negativa in a 4-a zi de evolutie de ALI reduce mortalitatea indiferent de boala.
Exista studii care arata ca hidratarea agresiva intraoperatorie sau variatii amri de hidratare ulterioara pot creste frecfventa si gravitatea ALI.
Concluzie: Pare intelept se se realizeze un bilant HE cit mai echilibrat cu exceptia perioadei de resuscitare.

4. Momentul resuscitarii

Intirzierea resuscitarii lichidiene si a administrarii de antibiotice este un factor de risc de ARDS. Daca la 3 ore dela debutul socului septic nu se administreaza antibioticul adecvat. Daca dureaza mai mult de 6 ore pina la resuscitarea cu atingerea urmatoarelor tinte

– ScVO2 peste 70%
– PVC peste 8 cm H2O
– MAP peste 65mmHg
– Diureza peste 0.5ml/kg ora
– cresterea GCS a EB sau L


Conceptii si posibilitati emergente

1. Amiodarona
ES la 5% dintre pacienti

– pneumonia lipoida
– pneumonia eozinofilica
– pneumonia fibroasa
– noduli pulmonari
– leziuni alveolare difuze

Mecanism

– toxicitate directa
– leziuni mediate imun
– activare eozinofilelor

Administrarea mai mult de 48 de ore a amiodaronei a fost considerata factor de risc de ARDS. La necropsii s-a gasit frecvent pneumonie lipoida extensiva.
Factori agravanti

– FiO2 crescut
– acumulare de droguri
– administrarea de substanta de contrast iodata
– boala pulmonara preexistenta
– virsta inaintata

Concluzie : Atentie la administrarea de amiodaraona atunci cind exsita si alti factori de risc.

2. „The gut limph hypothesis”

Limfaticele mezenterice transporta limfa bogata in factori toxici si mediatori ai inflamatiei atunci cind functia GUT este afectata.
Exista experiente cu soc hemoragic si traumatic cind este implicat mecanismul ischemie/reperfuzie, translocatia bacteriana si cedarea barierei mucoasei intestinale. Limfa din perioada precoce de post-resuscitare lichidaiana a socului respectiv administrata la animale de experienta a dus la aparitaia la acestea de ALI/ARDS.

Ce se poate face.

– nutritie enterala precoce la mai putin de 6 ore la socul traumatic.

Sint dare care arata ca exista diferenta semnificativa in aparitia si gravittrea MSOF(D) daca se incepe nutritia enterala la mai putinde 6 ore sau la mai mult de 24.

3. Tereapia antiplachetara

Pts care iau aspirina si clopidogrel anterior traumatismului dezvolta mai putin ARDS (22,7% fata de 28%). Este o ideea care necesita investigare.

4. Proteina C activata

Are efecte antiinflamatorii care pot reduce frecventa si gravitatea ARDS. Previne apoptoza CE si reduce activarea macrofagelor.
Datele provin din experientele animale. Sint necesare studii clinice umane.

Intubatia in urgenta-2 Miercuri, Feb 27 2013 

Partea inti aici.

Partea a doua mai jos.

Relaxarea si inductia
1. Etomidatul
A Fost introdus in 1970 in Europa si 1983 in SUA.
Este un hipnotic care se folseste atit la adulti cit si la copii cu inducere de somn in 30 de secunde si durata de 10 minute. Este metabolizat in ficat si plasma la metaboliti inactivi care se elimina reanal. Actioneaza prin deprimarea SRAA. La acest nivel al activeaza receptorii gabergici. Are ca efecte secundare greata, varsaturi si mioclonii. Blocheaza 11-beta-hidroxilaza care este implicata in producerea cortizolului si este cunoscut ca depresor al CSR. Totusi, acest efect nu are rasunet asupra mortalitatii si morbiditatii atunci cind este folosit ca agent de inductie. Se considera ca nu agraveaza evolutia clinica a pacientului septic si are beneficiul unui profil cardiovascular extrem de stabil.
Desi este un bun agent de inductie, autorii considera ca pentru intubatia de urgenta sint necesare, inca, studii.

2.Succinilcolina
Relaxant depolarizant introdus in practica clinica prin anii 50 ai secolului trecut. Actioneaza pe receptorii acetilcolinic pe care ii blocheaza pentru o perioada mai lunga decit acetilcolina. Doza de relaxare este 1,5mg/kg.
Cresterea ICP este citata in literatura dar este controversata mai ales in clinica umana. Sint studii care nu au reusit sa identifice acest fenomen la oameni.
O alte problema legata de succinilcolina este eliberarea de K din celule ceea ce poate duce la o hiperkaliemie amenintatoare de viata. Acest fenomen este favorizat de boli ale neuronului periferic, denevrare chimica (relaxante, droguri, toxine), arsi, traumatisme, infectii/inflamtii musculare, imobilizare. Mecanismul fiziopatologic implica up-reglarea si expresia unor noi iziforme de receptori acetilcolinici. Sint voci care recomanda evitarea succinilcolinei 24-48 de ore dupa trauma, arsuri si critically illness. Alte date sustin ca fenomenul apare mai tirziu, dupa cum urmeaza: 9 zile dupa arsura, 10 zile dupa leziune de neuron motor superior, 4 zile dupa leziuni neurologice periferice, 21 de zile in TVM, 7 zile de neuropatie progresiva sau sepsis. Modificarile EKG care apar la 2-5 minute dupa administrarea de succinilcolina pot fi imputate acesteia. K-emia amenintatoare de viata incepe de la 8mEq/l.

3 Midazolam
Benzodiazepina care actioneaza pe semnalizarea gabaergica.
Doza de inductie 0,2-0,3 mg/kg. El este foarte adesea subdozat important la 1/10 din doza.
Chiar si la dozarea recomandata sedarea se instaleaza lent (1,5-2,5 min) si este insuficienta. In afara de aceasta da instabilitate hemodinamica mai ales la pacientii hipovolemici.
Multi sint de parere ca midazolamul NU este un drog util in IOT de urgenta.

4. Propofol
Hipnotic sedativ cu structura alkyfenolica. Actioneaza pe semnalizarea gaba-ergica.
Doza de inductie este 2mg/kg. Debutul somnului la 1 minut cu durta de 5-10 minute. Are efect depresor la nivelul miocardului si presiunii arteriale. De aceea nu este un agent de ales in situatiile de urgenta cu instabilitate hemodinamica, spun autorii. El trebuie evitat la pacientii cu hipotensiune si la cei cu disfunctie ventriculara cuonscuta. Este o alegere buna la pacientii cu HTA. Marele avantaj al propofolului este ca face parte din grupa B la femeia gravida ceea ce-l face drog de electie in situatiile in care nu sint contraindicatii.

Imprimanta 3D Duminică, Feb 24 2013 

Imprimanta 3D pentru celule stem umane ne spune Biosingularity pe data de 7 februarie.
La ce foloseste?
Sa se creeze culturi TISULARE.
Spre deosebire de culturile celulare care sint bidimensionale, culturile tisulare trebuie sa fie tridimensionale. Iar de aici, pina la culturi de organe, mai este cel putin un pas. Dar eu am convingerea ca va fi facut. Imi pare rau ca nu voi mai fi de fata sa aflu.
Imi amintesc o ora de matematica la liceu cind ma uitam in zare si-mi imaginam cum ar fi sa se poata cultiva un dinte pe care sa mi-l puna in locul celui extras de curind. Chiar credeam ca se va intimpla.
Am mai avut eu o viziune cu legile universului care sint ca foile de ceapa. Unele peste altele. Cele simple sint cele care se vad la inceput. Dar ele nu sint imuabile. Se modific si ele dupa o regula inca necunoscuta. Este plictisitor sa-ti imaginezi ca legile nu se schimba. Daca nu se schimba. o data di o data vor fi cunoscute toate. Si atunci sa te tii plictiseala.

Intubatia in urgenta Duminică, Feb 24 2013 

Din AUCIEM 2011 MF Yazbeck
Mai inti era sa nu citesc materialul. Credeam ca nu prea am ce sa mai aflu… Totusi, am avut.
Intubatia in urgenta, evident, nu prea are in comun multe cu IOT din anestezie. Mai ales pe la noi. In anestezie ai timp si siguranta aproape totala, pe cind in urgenta, nu prea.
IOT in urgenta este definita de cei 7 P

Preparation
Este complexa. Ne asiguram ca avem tot ce ne trebuie: masca, sursa de oxigen, posibilitate de administrare a oxigenului, aspiratie, sonda adecvata, laringoscop, pacientul este monitorizat si are linie venoasa
Preoxigenation
Se face pe masca, cu O2 100% cu sau fara ventialtie manuala
Pretretment
Paralysis with induction
Positioning
Placement
Post-intubation managemnet

De retinut: pacientul preoxigenat 2-3 minute cu O2 100% care nu are alta patologie isi poate mentine saturatia de O2 peste 90% circa 8 minute. 8 minute este imens ca timp. Aceasta informatie trebuie sa-i faca pe incepatori sa fie mai putin stresati la primele lor tentative. Exita citeva exceptii, in afara de bolnavul cu patologie pulmonara, la care, evident, oservatia nu mai este valabila. (La acest pacient este valabil altceva: cel putin pulmonarul CRONIC este OBISNUIT cu valori mici de O2, are ceea ce se numeste prconditionare ischemica. El tolereaza nivele reduse de O2 mai multa vreme decit indivizii fara patologie pulmonara cronica). Exceptiile sint: obezul, copilul si gravida.
Pretratamentul
Se refera la medicatia administrata inainte de relaxare.
Are ca scop minimalizarea efectelor secundare ale laringoscopiei si drogurilor necesare acesteia.
1951 King a descris „presor response” la punerea in tensiune a hipofaringelui. Acest raspuns presor are doua mediatii

– mediatia simpatica care este cea mai frecventa la adult

-HTA
-Th
-risc crescut de aritmie

-medaitia parasimpatica, mai rar la adult, mai frecvent la copil

-bradicardie
-bronhospasm

Raspunsul presor este tranzitoriu iar semnificatia sa clinica este neclara
1. Prevenirea fasciculatiilor la succinilcolina
Se face cu 1/10 dintr-o doza relaxanta de relaxant nedepolarizant. Ea NU este indicata in urgenta.
2. Fentanilul
Este recomandat 2-3micrograme/kg (0,1-0,15 mg la adultul de 70 de kg)
Cupeaza raspunsul simpatic.
Este indicat pentru scaderea HTA si prevenirea raspunsului presor la CIC, anevrisme, disctie a vaselor mari, hemoragii intracraniene.
3. Xilina sau Lidocaina
Este indicata cind exista risc de crestere a presiunii intracraniene.
1,5mg/kg iv suprima reflexul de tuse si are un efect bronhodilatator.
Este contraindicata in bolus, pentru ca poate induce convulsii. De asemenea este contraindicata la alergiile cunoscute si la pacientii cu bradicardii.
In prezenta unor cai respiratorii hiperreactive indicatia de elctie este Ketamina care area efect bronhodilatator.
4. Atropina
Folosita pentru prevenirea bradicardiei, mai ales la copil.
Autorii sustin ca un exista dovezi ale beneficiului adus de administrarea sistematica de atropina inainte de IOT atit la copii cit si la adulti.
Succinilcolina trebuie folosita dozata adecvat (1-1,5mg/kg la adult si copil si 2mg/kg la nn). Reinjectarea duce la bradicardie severa, uneori si al bronhospasm.

Manevra Sellick.
Compresia cricoidului inainte si in timpul laringoscopiei.
Descrisa in 1961 pe 26 de pacienti.
Este folosita sistematic in lumea anglosaxona.
Este pusa sub semnul intrebarii in Canada unde i s-au pus in evidenta efecte secundare nedorite

– facerea dificila a laringoscopiei
– cresterea presiunii de ventilatie
– reducerea volumului curent
– ocluzie laringiana totala

Ea este contraindicata in urgenta.
Este indicata relativ atunci cind ventilatia duce la umplerea excesiva cu aer a somacului.

Continuare

Curiosity Marți, Feb 19 2013 

curiosity

ALI/ARDS 2012-2 Duminică, Feb 17 2013 

AUICEM 2012
Biomarkeri ai ALI
J.A.Lorente, N.Nin, A. Esteban

Definita folosita este cea AECC (nu cea a grupului de la Berlin)
La nivel experimental se folosec termenii de “foarte relevant” si “relativ relevant” (somewhat relevant)
Clasele de masuratori
1. Evidente histologice ale leziunilor tisulare

a. foarte relevant
– acumulare de neutrofile in spatiul alveolare si interstitiu
– formarea de membrane hialine
– prezenta de resturi proteice in spatiul alveolar
– grosimea peretelui alveolar
– evaluarea agresiunii prin masurarea scorului histologic standardizat
b. realtiv relevante
– prezenta hemoragiei
– zone de atelectazie
– modificari macroscopice grosiere ca decolorarea plaminului

2. Alterarea barierei alveolocapilare

a. foarte relevante
– cresterea EVLW
– acumularea unui trasor proteic (sau de alta natura) exogen in spatiile aeriene sau in interstitiul pulmonar
– cresterea continutului proteic total in BAL
– cresterea coeficientului de microfiltare
b. relativ reevant
– cresterea greutatii pulmonare
– translocarea deproteine din saptiul alveoalr in plasma
– crestereaa fluxului limfatic pulmonar
– limfa cu concentratie mare de proteine

3. Raspunsului inflamator

a. foarte relevant
– cresterea numarului absolut de neutrofile in BAL
– cresterea activitatii mieloperoxidazei (MPO) pulmonare
– cresterea concentratiei de citokine inflamatorii
b. realtiv relevant
– cresterea activitatii procaogulante
– cresterea expresiei proteinelor de adeziune celulara
– virarea alveolitei neutrofilice in alveolita monocitara
– cresterea factorilor complementului si a metaloproteinazelo matriciale

4. Disfunctia fiziologica

a. foarte relevant
– hipoxemia
– cresterea diferentei arterio-alveoalre de oxigen
b. realtiv relevant
– PaO2/FiO2 sub 200
– cresterea MV
– cresterea frecventei reespiratorii

ALI/ARDS – 2012 Duminică, Feb 17 2013 

AUICEM 2012 –

Interactiune complexa intre sepsis si suferinta pulmonara (LI)
R. Herrero, I. Martin-Loeches, A. Artigas
Pg 149

Introducere
Sepsisul este o cauza majora a ALI – ARDS. Invers, sepsisul complica adesea evolutia unui ALI de alta etiologie. Cele mai comune cauze de ALI sint: pneumonia (bacteriana, fungica, virala), sepsisul sever prin infetii pulmonare sau non-pulmonare. Sepsisul este responsabil pentru 20-40% din ALI/ARDS riscul de suferinta pulmonara fiind mare in special in cazul unei reactii inflamatorii sistemice intense, in przenta socului si a disfunctiilor multiple de organ. Asocierea spesisului cu CID (DIC) de asemenea creste riscul de agravare a ALI/ARDS.
Sepsisul se asociaza cu SIRS. In ICU incidenta sepsisului este de 12% iar mortalitatea in sepsis este de 40%. Campania SSC (Surviving Sepsis) s-a terminat cu un set de recomandari care, respectate (spun autorii materialului) duc la reducerea mortalitatii. Dintre aceste, tehnica de ventilatie protectiva, pare sa fie una ditnre cele mai eficiente.
S-a vazut ca mortalitatea la paacientii cu ALI/ARDS de cauza septica este mai mare decit la ALI/ARDS de alte cauze.

FP ALI/ARDS de cauza septica
ALI/ARDS se caracterizeaza printr-o alveolita extinsa, cu neutrofile, distrugeri alveolra importante le nivel de epiteliu dar si de endoteliu, edem alveolar bogat in proteine. Mecanismul prin care sepsisul duce la ALI/ARDS este incomplet cunoscut. In plamin si BAL au fost identificate endotoxine ca si o stare de hiper activare a cai de recunostere a endotoxinelor.
Administrarea in mod experimental de endotoxine de diferite tipuri atit intra-alveolar cit si pe cale sitemica este urmata de fenomene pulmonare de tip ALI/ARDS.
S-a vazut ca la animalele de laborator, exista o interactiune intre VM si agentii infectiosi care are ca rezultat cresterea afectarii pulmonare si agravarea reactiei inflamatorii. La animalele de laborator de virsta adulta s-a gasit un efect sinergic intre VM si endotoxine in generarea de ALI/ARDS dar nu s-a gasit aceeasi relatie la animalele tinere. VM duce la reducerea clearenc-ului bacterian la nivelul cailor respiratorii, contrubuie la translocatia bacteriana si a produsilor bacterieni dinspe plamin catre torentul circulator ceea ce ar putea explica reactia inflamatorie sistemica si dezvoltarea unei infectii sitemice ca si a sindromului MOSD.
Gradul de afectare pulmonara mai poate fi agravat de febra care actioneaza prin amplificarea raspunsului apoptotic sai si a celui inflamator cu implicarea caii de semnalizare a superfamiliei de factori si rectori a alfa-TNF .

Mecanismele ALI indus de sepsis
Macanismele prin care sepsisul si infectia induc ALI nu sint in intregime cunoscute. Efectul citotoxic direct al gemenilor patogeni pare sa nu fie suficient.
a. Recunoasterea patogenului
Raspunsul rapid al sistemului imun inascut la apritia unui germene patogen se datoreaza caii de semnalizare a de tip PAMPs (pathogen-associated molecular patterns) care reprezinta un grup de molecule asociate cu germenii patogeni.
Exemple de PAMPs: LPZ (pentru G – ), LTA (acidul lipotecoic, pentru G + ).
PAMPs sint recunoscuti de o calsa larga de receptori localizati pe celulele fagocitarea ale sistemului imun innascut. Clasa aceasta de receptori este cunosuta sub numele de PRRs (pattern recognition receptors). Recunoasterea moleculelor din structura bacteriana de carte redepctorii lor duce la endocitarea respectivului germene si/sau declansarea cascadei de semnalizare intracelulara care are ca rezultat eliberarea de factori inflamatori care, la rindul lor, duc la activarea si recrutarea de clule inflamatorii in sit-ul infectiei. Doi dintre cei mai importanti receptori de tip PRR sint TLRs si CD14. Endotoxina activesaza calea TLR4 iar LTA calea TLR2. CD14 este un receptor de pe monocite si macrofage. CD14 impreuna cu TLRs mediaza raspunsul la LPZ si la alti produsi de perete microbian atit pentru germenii G+ cit si pentru G-. Inhibarea acestor receptori blocheaza raspunsul sistemic citokinic, reduce pierderea proteica pulmonara si imbunatateste supravietuirea la modelele experimantale. Susceptibilitatea si severitatea ALI/ARDS este influentata si de factori genetici. O serie de SNP-uri din genele implicate in producerea PRRS (CD14 si TLRs) au fost asociate cu frecventa crescuta si severitate crescuta a sindromului de care ne ocupam.
b. Inflamatia
Raspunsul celular si umoral inflamator este activat in sepsis. Acesta este esential in apararea fata de germeni dar este implicat si in generarea de suferinta tardiva de oragan. Mai degraba gradul de activare a acestui mecanism protector a gazdei fata de agresiunea initiala pare sa fie responsabil de declansarea si evolutia ARDS.
c. Neutrofilele
Migrarea PMN in plamin survine in primele ore dupa agresiunea septica. Experimental, migrarea de PMN este produsa de hiperexpresia citokinelor si chemokinelor inflamatorii. PMN activate elibereaza mediatori toxici care include proteaze ( elastaze, coalgenaze, metaloproteinaze), peptizi cationici (defensine), specii reactive de oxigen (O2-, H2O2, HO-, HOCl) si azot (NO, ONOO-) citokine proinflamatorii si molecule procoagulante. In acest mod se produc leziuni atit la nivelul epiteliior, endotaliilor cit si la nivelul intregii bariere alveolare. ALI/ARDS se dezvolta si la pacientii neutropenici, ceea ce sugereaza ca se produce si la acestia activarea PMN.
Migrarea PMN catre spatiile alveolare necesita aderarea acestora la CE si celulele epiteliale. Fenomenul este mediat de moleculele de adeziune intercelulara. Cele mai importante dintre acestea, care sint exprimate atit la nivelul PMN cit si la nivelul CE si a epiteliilor alveolare sint selctinele (L-selctina pentru PMN si E-selectina pentru CE) si beta integrinele (CD11/CD18 pe suprafata PMN). ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) care sint exprimate pe membrana celulelor endoteliale se leaga de receptorii integrinelor de tip CD11/CD18 de pe neutrofilele activate si se realizeaza o aderenta stabila intre cele doua tipuri de celule. S-a vazut xa sepsisul creste expresia CD11b si CD11b/c de pe leucocitele din singe, tesutul pulmonar si BAL. Exista dovezi recente care sugereaza ca modul de interactiune dintre celulele endoteliale si PMN poate fi deiferit in ARDS de cauza septica si cel de alta cauza. In acest context este de mentionat faptul ca nivelele serice de ICAM-1 si E-selectine sint mai mari la pacientii septici fata de cei neseptici.
La nivelul leziuniilor vasculare trombocitele aderente interactioneaza cu neutrofilele circulante si elibereaza factori ca citokine, cu efect dezastros asupra celulelor endoteliale locale sau sitemice.
In contrast cu neutrofilele care au efect pro-generare de ALI/ARDS, limfocitele au un rol important in rezolutia procesului.
d. Citokinele
Dupao agresiune endotoxinica activitatea biologica din lichidul de lavaj bronsic este crescuta prin aparitia de alfa-TNF, receproti TNF, IL-1, receptori IL-1, antagonist de receptor IL-1 (IL-1ra), IL-6, G-CFS precum si chemochine (IL-8, endothelial NO syntase asociated protein-78 ENAP-78, MCP-1, MIP-1 ). Originea acestora este locala (CE, epiteliile pulmonare, macrofagele locale, neutrofile).
La ARDS-ul indus de endotoxine se gasesc in BAL alfa-TNF si IL-1beta.
La ARDS-ul indus de sepsis sau de traumaatisme majore se gasesc in singe alfa-TNF si IL6, cantitai mai mari fiind identigicate in sepsis. Nivelel mari de citokine in singe coreleaza cu gravitatea evolutiei bolii.
Asocierea ARDS cu penumonia este urmata de valori mari ale IL-8, mai mari decit la pneumonia necomplicata.
Persistenta de nivelelor mari de citokine (alfa-TNF, IL-1beta, IL-6, IL-8) in BAL si torentul circulator la paceintii cu ARDS se asociaza cu evolutie proasta. In unele dintre cazuri au fost identificate SNP-uri specifice legate de producerea uneia su mai multora dintre citokinele enumerate mai sus.
e. Coagularea
Coagularea altereata este unul ditnre lementele specifice ale sepsisului, inflamatiei si ALI. Ea este activata de procesele locale si sistemice si participa la raspunsul imun nespecific fata de infectia bacteriana. O activare importanta a caogularii este un factor de agravare si un predictor de evolutie proasta a ALI indusa de sepsis.
Se intilneste o activitate procaogulanta importanta la nivelul BAL din ALI. Ea se traduce prin activarea: factorului tisular, FVII, factorului X dependent de factorul X, trombinei, fibrinopeptideloe A si a D-dimerilor. Concomitent se identifica o reducere a acrivitatii fibrinolitice manifestata prin reducerea nivelelor de urokinaza, si cresterea nivelelor de inhibitori ai fibrinolizei ca. PAI si alfa2-antiplasmina. La pacientii cu ARDS in BAL se identifica o reducere a proceselor naturale anticoagulante ilustrate de reducerea proteinei C. Reducerea nivelului de proteina C este unul dintre cei mai puternici predictori de evolutie proasta in ARDS. De asemenea, cresterea nivelelor de PAI-1 in lichidul alveolar este un predictor puternic de evolutie proasta si mortalitate crescuta.
Exista diferente intre diferitele etiologii de ALI/ARDS. In ALI de etiologie septica nivelel plasmatice de proteina C sint reduse iar cele de vWF crescute fata de aceleasi stari clinice care au etiologie neseptice.
Exsita depozitare intravasculara de fibrinogen ceea ce duce la trombozarea vaselor mici ceea ce duce, la rindul sau la fenomene de insuficienta de organ, moment in care se activeaza interactiunile dintre PMN si CE. Acumularea intraalveolara de fibrina duce la activarea migrarii neutrofilelor, alterarea functiei surfactantului, precum si activarea proceselor protrombotice. Procesul se presupune ca este uramre a interactiunii TF cu FVIIa. Un proces asemanator se realizaza in sepsis cind apar in torentul circulator germeni patogeni si produsii lor. Prezenta unor SPN-uri pe factori de coagulare (alfa-trombina, fibrinogen, FV, prteina C, receprorul endotelial al proteinei C, PAI-1) cresc riscul de coagulare intravasclara si alveole, influentind posibilitatea de instalare a ALI la paceintul septic.
f. Moartea celulara
Se considera ca moartea celulara la acest nivel este datorata unei multitudini de factori: macanici, ischemie locala, produsi bacterieni (toxine de la pseusomonas, colibacil, stafilococ auriu) cu sau fara participarea virusilor litici din spatiile aeriene. Ambele tipuri de moarte celulara sint pezenta: necroza si apoptoza. Ca urmare se denudeaza structurile subiacente care sint expuse la factori agresivi ca: radicali liberi, cirokine, proteine. Fenomenul deuce la activarea depunerii de material trombotic, activarea fibroblastilor, depunere de colagen ceea ce inseamna in timp, fibroza pulmonara.
Pe modele experimentale s-a demonstrat activarea sistemului Fas ligand/Fas care este responsabil de declansarea apoptozei.
Fas este un receptor din categoria “death recepotr” care este localizat pe membrana celulara. El este activat de ligandul sau Fas-ligand (FasL). El este identificat pe clulele Clara si pneumocitele tip II iar expresia lui creste aici ca uramre a stimularii cu LPZ. Experimental, s-a vazut ca soarecii Fas-deficienti au o martalitate seminficativ mai redusa in modelul de ALI indus prin hipoxie la penumonia cu legionella.
O alta cale de activare a apotozei (in afara caii FAS) este prin TNF-alfa si stimularea receptorilor de angiotensinaII.
Alti factori care stimuleaza apoptoza: hipoxia, hiperorexia, VM.
xxx. Dupa cite se vede, cea mai importanta modalitate de moarte celulara din aceasta stiuatie este APOPTOZA. Ea se realizeaza mai ales la nivelul celulelor epiteliale alveolare si este decalnsata pe mai multe cai. Este de retinut imoprtanta apoptozei intr-o multitudine de patologii in care foarte multa vreme a fost implicata mai ales moartea celulara de tip necrotic, careia, in ultimul timp I se acorda din ce in ce mai putina importanta.
g. Pemeabilitatea endoteliului si epiteliului alveolar
Ea este larg raspundita la nivelul plaminului din sepsis, dupa cum se deduce din datele de mai sus. Ca mecanisme fiziopatologice cunoaste: lezarea structurala a membranei alveolocapilare, eliberarea de citokine inflamatorii, activarea CE, aderarea celulara (neutrofile, monocite, magrofage, trombocite) la CE. Eliberarea de factori porinflamatori, proteaze, oxidanti, proataglandine, leukotriene. De asemenea se activeaza iNOS cu siteza crescuta de NO.
Primul eveniment pare sa fie lezarea celulei endoteliale iar ulterior lazarea celulei epiteliale alveolare.
Afectarea permeabilitatii barierei alveolocapilare duce la acumularea de lichid bogat proteic in spatiile alveolare.
Restaturarea integritatii vasculare pare sa fie un element cheie in prevenirea si tratarea ALI din sepsis.

Tratamentul ALI/ARDS indus de sepsis

Ventilatia mecanica protectiva a redus mortalitatea din ALI/ARDS de la 40% la 25% in ultima decada. O alta strategie este cea denumita strategia “fluid consevative” care a redus durata ventilatiei mecanice. (a se cauta la ce se refera)
Abordari farmacolgice noi: surfactant exogen, corticoterapie (de ce o fi nou, nu stiu), NO inhalator (de asemenea, de ce este nou), PgE1 iv, antioxidanti (N-acetilcisteina), inhibitori de proteaze, inhibitori inflamatorii, unele anticaogulante (antitrombina III sau inhibarea caii factorului tisular), inhibitori de TLR-4. Nici una dintre aceste modalitati terapeutice nu s-a dovedit in totalitate benefica.
Strategii noi care sint in studiu in acest moment
– statine
– proteina C activata
– transplantul de celule stem mezenchimale obtinute din maduva osoasa (MSCs)
– terapii noi ale sepsisului (lactoferina, liganzi de LPZ, adsorbtia de LPZ sau alte cai de reducerea atitrului lor circulant).

xxx. Sepsisul si sepsisul sever continua sa fie o mare necunoscuta in lumea medicala. Complcatiile sale severe, de asemenea. In ciuda unei importante acumulari de date si informatii, atitudinea la patul bonavului nu a beneficiat deprea multe instrumente noi in afara ventilatie protective care se pare ca sa impus in ultimul deceniu.

Alcoolismul cronic Duminică, Feb 17 2013 

Sevrajul alcoolic si delirium tremens in ICU: review sistematic si comentarii
ICU 2013: 39, 16-30
D-K Awissi si coalboratorii

IntroducereJumatate dintre americani cu virsta mai mare de 18 ani sint considerati bautori sistamtic. De aceea, 10% dintre americani sint consuamtori excesivi de alcool iar 3% (tot la nivel de populatie genrala) au afirmat ca au trecut printr-un episod de sevraj (alcohol withdrawl syndrome: AWS). Excesul de alcool contribuie cu 20% la admiterile in ICU iar intre 50 si 60% dintre pacientii cu traumatisme severe sint alcoolici cronici. Multi dintre acestia sint la risc de a dezvolta sindrom de abstinenta (alcohol withdrawal syndrome AWS) mai ales cei cu dependenta de alcool dupa criteriile DSM.
Modalitati de manifestare a AWS

– convulsii care apar in primele 12-24 de ore
– delirium tremens (DT) cu agitatie, halucinatii,

dezorientare, tahicardie, hipertensiune, febra diaforesis.

In prezent nu exista un ghid pentru recunoasterea acestor fenomene si nici pentru tratarea lor in ICU.
Consumator de alcool: cel care bea cel putin 12 g alcool pur (355 ml bere, 150ml vin, 45 ml alcool de 80grade).

Bautor curent: a baut cel putin o data in ultimile 30 de zile. 52% dintre americanii mai mari de 12 ani.
Binge drank : a baut de cel putin 5 ori in aceeasi zi, cel putin o zi in ultimile 30 de zile. 23% dintre americani.
Heavy drinking : cel putin de 5 ori in aceeasi zi de cel putin 5 ori in 30 de zile. 6,7% dintre americani.

Definita DSM-IV a dependentei de alcool: consum mai mare de 100g alcool zilnic.

Incidenta convulsiilor de abstinenta 17% .

Dependentii de alcool care au avut cel putin o data un episod de sindrom de abstieneta sau cei are continua sa consume pe parcursul unui tratament al unei suferinte legata de consumul de alcool au cel mai mare risc de a dezvolta sindromul de abstieneta.

Instrumenta foloste pentru identificarea paceintilor la risc de sindrom de abstinenta

Chestionarul CAGE (ai simtit vreodata nevoia sa te opresti, te plictisesc oamenii explicindu-ti ca trebuie sa te opresti, te simti vreodata cinovat ca bei, simti vreodata nevoia sa bei de la inceputul dimnetii)

Doua sau mai multe raspunsuri “da” sugereaza abuzul de alcool sau dependenta de alcool. Este necesar sa se continue investigarea.
3 sau mai multe raspunsuri “da” si un consum mai mare de 60g definesc dependenta sau abuzul.
In ciuda siplitatii, scala CAGE nu este un bun predictor pentru aparitia fenomenelor de abstinenta.

Evaluarea gravitatii fenomenelor de abstinenta
CIWA-Ar (clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale) care a fost revizuita si pentru pacientii din ICU
Un scor mai mare de 20 inseamna cel mai adesea manifestarea abstinentei. Ea nu se poate aplica la pacientii intubati care sitn cel mai adesea exclusi din studii.
SAS (sedation agitation scale)
Un scor mai mare de 5 declanseaza un gest terapeutic care are ca scop aducerea pacientului la un scor de 3-4. Evaluarea se face din ora in ora.

Prevenire

– administrare de etanol
eficienta moderata
– benzodiazepine
eficienta la fel ca alcoolul
– clonidna
– medicatie antipsihotica
– asocieri : flunitrazepam-clonidina, chlomethiazol-haloperidol, flunitrazepam-haloperidol


Tratament

– benzodiazepine (lorazepam, flunitrazepam, midazolam, diazepam, clordiazepoxid)
– asocieri : benzodiazepine, haloperidol, chlometazol, fenobarbital, propofol, carbamazepina, valproat
– asciere medicamnetose care tintesc diferitele manifestari ale sindromului

In acest context imi permit sa adug experienta mea personala cu pacientii deliranti de virsta inaintata (peste 70 de ani), dintre care unii bautori cronic din postoperatorul de urologie.
Frecventa delirului agitat sau mixt la acesti pacienti este mare, de ordinul a cel putin 10-15% . Printre factorii de risc se numara si consumul de alcool, alaturi de benzodiazepine, opioizi, tulburare anterioara a relatiei cu mediul, patologia pulmonara cronica… In acest context am folosit doua abordari: administrarea sistematica de haloperidol (incarcarea orala anterioara timp de cel putin 3 ziel atunci cind aceasta era posibila si 5mg im imediat dupa debutul anesteziei in celelate cazuri), impreuna cu reducerea sau eliminare benzodiazepinelor si opioizilor din perioperator. Rezultatul a fost reducerea semnificativa (la mai putin de 1%) a fenomenului de delir agitat in postoperatorul din sectia mea.
Schema pe care o folosec este urmatoarea

– haloperidol 5mg im pe masa de operatie
– plegomazin 25mg im la ora 16-17
– fenobarbital 1f im ora 20-21

El Che Sâmbătă, Feb 16 2013 

el che

Mapping in celula vie Joi, Feb 14 2013 

Mapping-ul se refera la localizarea in celula vie a fiecarei proteine. Aceasta este baza de la care se va pleca pentru intelegerea corecta a functionarii fiecarei celule in parte.
Va spun eu, biologia evolueaza rapid si fantastic.
Prietenul de la Biosingularity citeaza un articol din MITnews

Modelarea digitala a inimii si supercomputerele Joi, Feb 14 2013 


Filmuletul de mai sus este rezultatul unui studiu extrem de ambitios care presupune o echipa complexa (fiziologi, biologi, cardiologi, calculatorist de toate natiile) si necesita ceea ce se numeste un ”supercomputer”.
Informatia de baza o am de la Biosingularity.
Supercomputerele sint niste computere cu o putere fantastica si o viteza pe masura. Exsita numai citeva in toata lumea.
O lista lor este aici dar mai exista si altele. In Europa exista un centru de acest gen la Barcelona (cine ar fi crezut?). Poate or mai fi sai altele.
Exista o lista, TOP500, actualizata anual in care se precizeaza care sint cele mai puternice computere in fiecare an.
Tot acolo este precizat si domeniile in care sint folosite.

Blindat amfibiu parasutabil Joi, Feb 7 2013 


De la prietenii Resboienii

Arafat da iar cu stingul in dreptul Joi, Feb 7 2013 

Viagra = sildenafil dupa numele sau international. Are ca efect secundar reducerea hipertensiunii pulmonare functionale. Caci exista si una organica. Hipertensiunea pulmonara functionala este apanajul bolilor cardiace congenitale. Bolile cardiace congenitale, dupa cum la spune numele, se manifesta imediat dupa nastere, deci, la copii. Si, cel mai adesea, in PRIMII ani de viata.
Sildenafilul este SINGURUL medicament din aceasta grupa disponibil in Romania. Si numai sub forma de tablete. Ce au facut cardiologii pediatri? S-au apucat sa-l dea la copiii cu asemenea probleme. Ce a gasit de cuviinta Arafat? Sa-i trimita in Colegiul Medicilor ca sa-i judece si sa-i pedepseasca…
Mass-media, in goana dupa senzational, i-a pedepsit la pachet cu cei care leaga copiii de patut ca sa nu cada si sa nu-si sparga capetele…
Tot Arafat i-a pedepsit, deja pe salaraitii unuia dintre spitalele ROMANESTI de pediatrie pentru ca nu au lasat respctivii copiii sa se dea cu capul de pamint sa-si rupa oasele si mai stiu eu ce.
Tocmai am avut o pacienta neurologica. Avea numai o mina functionala. Mina aceea o folosea in mod ingenios pentru: scoaterea sondei vezicale cu balonasul umflat, scoaterea cateterului central, scoaterea si distrugerea diferitilor senzori de monitorizare (SaO2, EKS, TA) cu care fusese inzestrata, scoaterea SNG precum si deconectarea sistemului de perfuzare. In acest context, i-am legat respectiva mina… Oare Arafat o sa de indicatii sa mi se desfaca cotnractul de munca, atit mie cit si colaboratorilor mei si o sa puna linga fiecre pacientu VIGIL dar NECOOPERANT (cu comatosii, este simplu) niste insi care sa-l tina de fiecare de cite o mina si de cite un picior? Sint unii pacienti care nu pot fi tinuti sa nu-si faca rau nici de 6-8 persoane. Sedarea profunda a pacientilor este o manevra agresiva care, de cele mai multe ori, agraveaza evolutia.