Sevrajul alcoolic si delirium tremens in ICU: review sistematic si comentarii
ICU 2013: 39, 16-30
D-K Awissi si coalboratorii

IntroducereJumatate dintre americani cu virsta mai mare de 18 ani sint considerati bautori sistamtic. De aceea, 10% dintre americani sint consuamtori excesivi de alcool iar 3% (tot la nivel de populatie genrala) au afirmat ca au trecut printr-un episod de sevraj (alcohol withdrawl syndrome: AWS). Excesul de alcool contribuie cu 20% la admiterile in ICU iar intre 50 si 60% dintre pacientii cu traumatisme severe sint alcoolici cronici. Multi dintre acestia sint la risc de a dezvolta sindrom de abstinenta (alcohol withdrawal syndrome AWS) mai ales cei cu dependenta de alcool dupa criteriile DSM.
Modalitati de manifestare a AWS

– convulsii care apar in primele 12-24 de ore
– delirium tremens (DT) cu agitatie, halucinatii,

dezorientare, tahicardie, hipertensiune, febra diaforesis.

In prezent nu exista un ghid pentru recunoasterea acestor fenomene si nici pentru tratarea lor in ICU.
Consumator de alcool: cel care bea cel putin 12 g alcool pur (355 ml bere, 150ml vin, 45 ml alcool de 80grade).

Bautor curent: a baut cel putin o data in ultimile 30 de zile. 52% dintre americanii mai mari de 12 ani.
Binge drank : a baut de cel putin 5 ori in aceeasi zi, cel putin o zi in ultimile 30 de zile. 23% dintre americani.
Heavy drinking : cel putin de 5 ori in aceeasi zi de cel putin 5 ori in 30 de zile. 6,7% dintre americani.

Definita DSM-IV a dependentei de alcool: consum mai mare de 100g alcool zilnic.

Incidenta convulsiilor de abstinenta 17% .

Dependentii de alcool care au avut cel putin o data un episod de sindrom de abstieneta sau cei are continua sa consume pe parcursul unui tratament al unei suferinte legata de consumul de alcool au cel mai mare risc de a dezvolta sindromul de abstieneta.

Instrumenta foloste pentru identificarea paceintilor la risc de sindrom de abstinenta

Chestionarul CAGE (ai simtit vreodata nevoia sa te opresti, te plictisesc oamenii explicindu-ti ca trebuie sa te opresti, te simti vreodata cinovat ca bei, simti vreodata nevoia sa bei de la inceputul dimnetii)

Doua sau mai multe raspunsuri “da” sugereaza abuzul de alcool sau dependenta de alcool. Este necesar sa se continue investigarea.
3 sau mai multe raspunsuri “da” si un consum mai mare de 60g definesc dependenta sau abuzul.
In ciuda siplitatii, scala CAGE nu este un bun predictor pentru aparitia fenomenelor de abstinenta.

Evaluarea gravitatii fenomenelor de abstinenta
CIWA-Ar (clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale) care a fost revizuita si pentru pacientii din ICU
Un scor mai mare de 20 inseamna cel mai adesea manifestarea abstinentei. Ea nu se poate aplica la pacientii intubati care sitn cel mai adesea exclusi din studii.
SAS (sedation agitation scale)
Un scor mai mare de 5 declanseaza un gest terapeutic care are ca scop aducerea pacientului la un scor de 3-4. Evaluarea se face din ora in ora.

Prevenire

– administrare de etanol
eficienta moderata
– benzodiazepine
eficienta la fel ca alcoolul
– clonidna
– medicatie antipsihotica
– asocieri : flunitrazepam-clonidina, chlomethiazol-haloperidol, flunitrazepam-haloperidol


Tratament

– benzodiazepine (lorazepam, flunitrazepam, midazolam, diazepam, clordiazepoxid)
– asocieri : benzodiazepine, haloperidol, chlometazol, fenobarbital, propofol, carbamazepina, valproat
– asciere medicamnetose care tintesc diferitele manifestari ale sindromului

In acest context imi permit sa adug experienta mea personala cu pacientii deliranti de virsta inaintata (peste 70 de ani), dintre care unii bautori cronic din postoperatorul de urologie.
Frecventa delirului agitat sau mixt la acesti pacienti este mare, de ordinul a cel putin 10-15% . Printre factorii de risc se numara si consumul de alcool, alaturi de benzodiazepine, opioizi, tulburare anterioara a relatiei cu mediul, patologia pulmonara cronica… In acest context am folosit doua abordari: administrarea sistematica de haloperidol (incarcarea orala anterioara timp de cel putin 3 ziel atunci cind aceasta era posibila si 5mg im imediat dupa debutul anesteziei in celelate cazuri), impreuna cu reducerea sau eliminare benzodiazepinelor si opioizilor din perioperator. Rezultatul a fost reducerea semnificativa (la mai putin de 1%) a fenomenului de delir agitat in postoperatorul din sectia mea.
Schema pe care o folosec este urmatoarea

– haloperidol 5mg im pe masa de operatie
– plegomazin 25mg im la ora 16-17
– fenobarbital 1f im ora 20-21