”Militarul Fanfaron” la teatrul Masca Duminică, Mar 31 2013 

Prietena noastra comuna ne-a dus pe mine, George, Ama si Liuda la teatru. Teatrul Masca. Se juca Militarul fanfaron dupa Plaut.
Toate bune si frumoase pina a inceput piesa. Mai tirziu cu 10-15 minute. Dupa ce am gasit cu greu locurile pentru ca rindurile sint numerotate pe podea…
Au inceput sa zbiere. Si au zbierat tot timpul. Pe linga zbierate, cu greu intelegeai cuvintele, au mai fost si citeva momente muzicale, tot la maximum de decibeli si vreo doua momente coregrafice destul de nonconformiste. Si aluzii sexuale cu duiumul. Si acolo unde erau greu de introdus li s-a facut loc. Nu stiu cine a regizat mascarada. Trebuie sa aflu ca sa nu ma mai ratacesc vreodata la asa ceva.
Atorii, proportie de cel putin o treime, buni catre bunicei (sau invers), unii tineri si frumosi, dar si citiva cam pafaristi si cel putin o fetisoara urita cu spume.
Pacat.Mi-as fi dorit o seara mai placuta.
PS. AM aflat. Regia este a lui Mihai Malaimare. Chiar ca a facut-o de malai mare.
Iata o cronica aici ceva cam prea favorabila dupa gustul meu.

Anunțuri

Un mesage pour Max (?) Joi, Mar 21 2013 

Si tu arrives ici, curiosity est dans la liste de gauche de mon blog dans „le blogroll”.
Tu cherches le mot et tape sur lui pour voire des immages de Mars.
Curiosity – Mars

Din B-B Joi, Mar 21 2013 

Congresul din B
Dominat de amerloci. cel putin 1/3 dintre vorbitori. Ei nu fac parte din EU dar dau sfaturi la tori.
Vorbesc mizerabil pe banii nostri.
Participanti 6 000. Cotizatie medie 350 E. Nu stiu cit primesc dar la cel putin doua cursuri pe zi, presupun ca destul de mult.
Vorbesc repede, cu prune in gura, cuvinte incomplete, prescurtari… Si rid singuri de glumele lor.
Un ins, de dimineata, cu urmatoarea tema: Ce sa faca ei cu oxigenoterapia cind se duc pe cimpul de lupta. Cea mai simpla solutie este sa-si tina soldatii acasa. Nu prea ii roaga nimeni sa ii ocupe.

Glitazonele in ICU Luni, Mar 18 2013 

AUICEM 2011
SKM Marment pg 138

Tiazolidindionele sau glitazonele

– sint agonisti ai PPARs (peroxysome proliferator activated receptors)
– reprezentati de

1. rosiglitazona
2. pioglitazona
3. trogitazona
4. ciglitazona

Ele au fost indtroduse pentru tartamentl diabetului zaharat de tip II.
DZ tip II
Este caracterizat prin rezistenta periferica la insulina la care se adauga disfuntie a celulei pancreatice beta.
Activarea PPARs duce la:

– cresterea preluarii glucozei in celule (muschi si adipocite)
– reducerea glugoneogenezei hepatice si a glicolizei
– cresterea activitatii celulelor pancreatice

Glitazonele au fost aproate in 1999 ca a doua linei in terapia DZ tip II daca nu se normalizeaza Hb glicolizata iar hipoglicemia indusa de insulina sau sulfoniluree este de nedorit. Prima linie este modificarea stilului de viata si metformina.
La pacientii cu toleranta proasta la glucoza glitazonele reduc riscul dezvoltarii DZ.

Receptorii PPA
Superfamilie de receptori nucleari pentru

– steroizi
– h. tiroidieni
– h. retinoizi

Ei se activeaza prin cuplarea cu liganzii lor specifici.
Exista trei iziforme

– alfa
– beta/delta
– gamma

Izoforma alfa
este localizata in hepatocit
este implicata in reglarea oxidarii AG

Izoforma beta/delta
Este ubicuitara: celulele intestinale, cepulele apidermice, placenta, muschiul scheletic, tesutul gras.
Este reglator al heomeostaziei.

Izoforma gamma
Este esentiala pentru metabolismul glucozei.
Agonistii acestei iziforme au fost introdusi ca sensibilizatori la insulina in DZ tip II.
Aceasta izoforma are la rindul sau mai multe variante.
Localizare : CE, m. neted, Lf B, Lf T, Mo, Mfg, m. cardiac
Stimularea lor duce la asa numitele efecte peliotropice dupa cum urmeaza:
– interferarea trasncriptiei citokinelor proinflamatorii
– afecteaza angiogeneza, tonusul vascular, cresterea si diferentierea celulara.
De aici vine indicarea lor in sepsis pentru atenuarea raspunsului inflamator.
Ei actioneaza prin transpresie.
Transpresia este o interactiune interproteica care are ca urmare la inhibarea expresiei unor gene.
Activarea PPARs duce la inhibarea transcriptiei genice.

Siguranta farmacologica
Glitazonele au fost studiate extensiv in cei 10 ani de la introducerera lor in practica clinica. Fiecare dintre moleculele enumerate la inceputul textului actioneaza pe un alt receptor si are efecte farmacologice prorpii si efecte secundare proprii.
Rosiglitaozona actioneaza pe PPAR gamma.
Pioglitazona actioneaza pe PPAR alfa.
Ele exista numai in forma orala. Ambele sint bine absorbite. Ele sint metabolizate la nivelul ficatului ce citocromul P450, mai ales 2C8 si mai putin de 3A4 sau 2C9.
Nu realizeaza inductie sau inhibitie enzimatica. Nu se obtin metaboliti activi. Nu este necesara ajustarea dozajului in IRC si IRA.

Efecte adverse
Efectele adverse sint in genere, specifice fiecarui drog.
Retentia hidrosalina se realizeaza prin reducerea excretiei de sodiu, cresterea permeabilitatii vasculare cu edeme secundare si poate da ICG desi nu exista efect direct depresiv pe inotropismul cardiac.
Rosiglitazona creste cu 43% frecventa IMA iar decesele de cauza cardiaca cresc cu 64%. De aceea ROSIGLITAZONA a fost retrasa din UE si i s-a limitat indicatia in SUA si Australia.
Pioglitazona scade frecventa IMA, AVC si decesul de cauza cardiaca. Este in desfasurare studiul PROACTIV.
Diferenta pare sa provina din afectul diferit pe care il au cele doua pe profilul lipidic.

– ROSIglitazona creste LDLP si Tg
– PIOglitazona scade Tg, HDLP si duce la o crestere mai mica a LDLP

In plus, ROSIglitazona activeaza matrix MP3 implicata in ruperea placii de aterom.
TROglitazona care a fsot prima glitazona introdusa in clinica umana a fsot retrasa din cauza toxicitatii sale hepatice exagerate. Celelalte doua nu s-au dovedit a fi hepatotoxice. Totusi, se considera mai intelpt sa nu se administreze glitazone daca probele de citoliza sint mai mari de 2xN si daca, dupa inceperea tratamentului acestea cresc mai mult de 2xN.
In plus sa mai induce si edem macropapular si osteoporoza.

Rolul in inflamatie
Activarea PPARs in celulele imune (Mfg, Cel T, CE) inhiba exprimarea genelor proinflamatorii pentru TNF alfa, IL-1beta, IL-6 in sepsis. De asemenea suprima activitatea NF-kB si se realizeaza transrepresia genelor codante pentru iNOS.
(Valori crescute ale IL-6 si TNF alfa sint predictori buni de crestere a mortalitatii.)
NF-kB activat activeaza un sir de gene care codeaza proteine ale fazei acute ale inflamatiei, citokine, iNOS.
Este bine stabilit ca ateroscleroza este o boala inflamatorie.
Glitiazonele reduc inflamatia, formarea celulelor foam proliferarea muschiului neted vascular, stabilizeaza placa de aterom.

Adiponectina este o proteina secretata de adipocite. Ea creste sensibilitatea la insulina. Are un efect puternic antiinflamator prin reducerea citokinelor proinfalmatorii si ceresterea celor antiinflamatorii (IL-10). Diabeticul si obezii au nivele reduse de ADIPONECTINA.
Glitiazonele actioneaza diferit asupra adiponectinei. Rosiglitazona si pioglitazona o cresc iar gulocorticoizii si CA o scad. Nivele crescute de TNF alfa si IL-^ inhiba secretia de adiponectina. A se avea in vedere rezistenta la insulina in critically ill.

Mecanismul antiinflamator
– scade producerea de citokine proinflamatorii in Mfg – TNF alfa
– scade maturarea de Mfg
– creste producerea de citokine antiinflamtorii – IL-10
Adiponectina are si efect pe vasoplegia sin sepsis. Nivele reduse de adipokina se insoitesc de vasoplegie.
Studiile cu adiponectina au rezultate conflictuale.

Folsirea in alte boli a glitazonelor.

– Scleroza multipla
– boala Altzheimr
– boala Parkinson
– steatoza hepatica non-alcoolica
– boli inflamatorii ale intsetinului
– cancer
– lipoatrofia asociata cu terapia antivirala din HIV
– modularea alergiilor

Exista studii experimentale in acest sens si studii clinice mici.

Studii in sepsis
Sepsisul se caracterizaza prin eliberarea de citokine pro-inflamtorii si ROS. Aceste doua mecanisme genereaza

– disfunctie de membrana
– leziune tisulara
– leziune de organ


Studii pe animale

– reducerea mortalitatii, ameliorarea hTA
– scade expresia TNF – alfa si IL6
– reduce infiltratia cu neutrofile

Mecanismul pare sa fie dependent de prezenta adiponectinei (efectul lipseste la animalele care nu produc adiponectina)
Model experimental pe rozatoare, pancreatita acuta, peritonita stercorala si arsura.
Studii umane
Sint putine
Numar mic de subiecti la copil cu SS comparativ cu normal cu endotoxine
Datele sint conflictuale si greu de interpretat.
In malaria necomplicata administrarea de glitiazone duce la o negativare mai rapida a pacientului.

Rolul in TCC, TVM si stroke
Propagarea leziunilor secundare in starile de mai sus este legata de

-excitarea dereglata prin intermediul glutamatului
– apoptoza
– inflamatie
– edem
– dezechilibre ionice
– stress exidativ

Expresia PPARS in creier este localizata in

– microglii
– astocite

Ea are rol crucial in inflamtie.
In modelele experimentale glitazonele reduc expresia citokinelor proinflamatorii si infiltratia macrofagica in SNC.
In plus, glitiazonele mai au urmatoarele efecte asupra SNC

– reduc apoptoza tesutului lezat
– cresc expresia proteinelor de soc termic (prin care se limiteaza efectul eloberarii de glutamat si cel al stresului oxidativ)
– cresc proteinele antioxidante

O serie de efecte benefice ale glitiazonelor par sa nu fie mediate PPARs.
Volumul infarctului cerebral dupa AVC ischemic experimental a fost redus de glitiazone (pio- si rosi-)chiar la administrarea ulterioara (24 de ore).
Efectul este prezent la
– TCC
_ TVM
– stroke
El este demonstrat lezional sai ca evolutie clinca.

”deescaladarea antibioticelor in sepsis” Duminică, Mar 17 2013 

Din catogoria raspunsuri.
Banuiesc ca domniia ta vroia sa se intereseze de ”tehnica deescaladarii” in antibioterapia sepsisului.
In traducere, inseamna inceperea antibioterapiei precoce in sepsisul grav si socul septic cu antibiotice de rezerva, fara a se stii care este flora microbiana imlpicata.
Dupa cum stie oricine, in prima ora de la diagnsticarea stailor mentionate, este obligatoriu sa se inceapa antibiopterapia.
Se face asa:

– se pune diagnosticul clinic
– se recolteaza probele de laborator destinate identificarii germenelui
– se incep masurile de stabilizare si desocare
– se administreaza antibiotice in doze adecvate si in functie de germenele suspectat

Cel mai folosit este Imipenemul, dupa cite stiu eu pentru suspiciunea de infectie bacteriana.
Identificarea probabilitatii de infectie bacteriana se poate face cu procalcitonina (PCT) care, la valori mai mari de 7-10ng/ml se zice ca certifica infectie severa bacteriana si fungica. Un sepsis cu PCT negativa sugereaza sepsis viral.
Pe de alta parte sint destule studii care spun ca PCT nueste atit de utila precum s-a spus in urma cu peste 15 ani. Variatiile nivelelor sale sint destul de mari si inconstante. Exista, de asemeni, mari vriatii interindividuale.
Dupa circa 3 zile, sau mai devreme, la identificarea germenelui, se merge pe antibioterapie tintita pe germenele identificat cu sensibilitatea lui depistata.
Orice ora de intirziere in debutul antibioterapiei creste semnificativ mortalitatea.

Testul cu ACTH in ICU: capcane si chichite Vineri, Mar 15 2013 

AUICEM 2011 pg 127, B. Venkatesh

ICSR absoluta este rara. Ea este definita de valori reduse ale cortizolemiei si de raspunsul mai muc de 500-550 nM/l la stimularea cu 250mirograme de ACTH.
ICRS realtiva este mai frecventa. La stimulrea de mai sus cu ACTH cresterea cortizolemiei este mai mica de 250nM/l peste valoarea de baza.
Exista studii anterioare care arata ca ICSR realtiva se asociaza cu cresterea mortalitatii in socul septic.
Campania ”Survivng sepsis” s-a bazat pe efectuarea testului cu ACTH inainte de initierea terapiei cortizolice.
Notiuni de fiziopatologie
Secretia de cortizol este controlata in mod obisnuit de eliberarea de ACTH din glanda hipofiza.
ACTH-ul este eliberat ca urmare a stimularii realizate de CRH-ul hipotalamic. Producerea si eliberarea CRH-ului in situatii exceptionale este controlata de stress, prezenta unei leziuni tisulare, citokine, hipoxie, hTA, hipoglicemie.
ACTH-ul induce sinteza si eliberarea a trei grupe de hormoni la nivelul CSR: cortizolul, mineralocorticoizii (cel mai important reprezentant aldosteronul) corticoizii androgeni.
Cortizolul face feed back negativ atit la nivelul ACTH-ului cit si la nivelul CRF-ului. Bucla aceasta negativa este atenuata de stress.

Istoricul testului de stimulare cu ACTH

1948

S-a folosit extract de galnda hipofiza de porc.
S-a urmarit celularitatea sanguina si raportul urinar acid uric/creatinina

ulterior

S-a folosit ACTH extras din galnda hipofizara si s-au dozat 17-hidroxicorticosteroizii

Acum

se foloseste ACTH sintetic (250micrograme)
se dozeaza 17-hidroxicorticosteroizii

Interpretarea testului
In populatia fara agresiune se utilizeaza cea mai mare valoare a cortizolului obtinuta dupa stimularea pentru interpertarea testului.
La populatia cu agresiune de orice tip se foloseste ”cortisol increment” adica diferenta dintre valoarea maxima si ce de baza. Folosirea incrementului ete pusa sub semnul intrebarii de mai mute studii. Incrementul luat in consideratie este cel de 250nM/l.
Datele disponibile sint atit pe cortizol total cit si cortizol liber plamatic.

Controverse
Factori metodologici
Doza de ACTH
Doza de 250micrograme duce la o concentratie plasmatica de 60 000pM/l ceea ce este strict suprafiziologica. Prin supradozare, CSR poate fi inhibata si sa se obtina un fals rezultat negativ.
Sint autori care considera ca 250ng este o doza suficienta pentru testarea sesibilitatii CSR pe cind doza de 250micrograme testeaza capacitatea secretorie maxima a CSR.
S-a sugerat un test cu doze mici, 1 microgram care duc la concentratii mai fiziologice (90 pM/l). Din nefericire exista date extrem de putine despre care este raspunsul normal la acest test in populatia de pacienti de ICU. Sint autori care considera ca multi dintre pacientii cu raspuns inadecvat la stimulare slaba (sub 20micrograme/l) raspund adecvat la stimulre puternice. De asemenea, 40% dintre pacientii cu sepsis si hTA au fost diagnosticati cu ICRS folosindu-se metoda stimularii slabe. Unii autori suereaza char ca in situatiile de stress exista o disociere intre raspunsul la stimulare slaba si stimulare puternica.
Exista si sugestia ca stimularea slaba este superioara in depistarea ICSR secundare la pacientii NON-critically ill.
De asemenea, imunodeprimatii cu HIV suprainfectati si critically ill ar fi ami sensibili la stimulare slaba.

Endpoints
– Cortizolul plasmatic total (CT) la 60 minute de la stimulare sau un maximum de peste 550 nM/L oricind
Cresterea la stimularea puternica cu ACTH este de 250%
– Cortizolul plasmatic liber (CL)
Putin investigat in ICU.
El este cortizolul activ biologic.
Cresterea la individul normal este de 100%
– CBG (Cortizol binfing globulin) si albuminele scad in bolile acute. Rezulta crestera cortizolului liber la aceeasi valore de CT.
Exista un studiu care arata ca desi CT este scazut (criteriu de RAI) in bolile acute, cortizolul liber este normal iar RAI nu se manifesta.
Un alt studiu de 49 de pacienti cu ȘS arata o buna corelatie intre CT si CL dupa stimularea puternica cu ACTH. Un alt studiu cu stimulare slaba nu arata corelatie intre cele doua nivele mentionate.

Rolul modalitatilor de dozare
CT – imunodozare
Valorile deifera de la un laborator la altul si de la o modalitate de dozare la alta. De asemenea, cu aceeasi modalitate de dozare, la acelasi pacient,la dozari succesive rezultatele difera cu 10-12%.

Factori fiziologici si fiziopatologici implicati
– concentratia proteinelor sanguine
Albuminemia de 2,5g/l este limita care face diferenta dintre diferitele valori ale cortizolemiei.
Sub 2,5 rexltatele sint mai mici. peste 2,5 valorile obtinute sint mai mari
– CGB idem pentru maximele la 30min
– Refelcata testul la ACTH raspunsul la stress?
Se porneste de la ipoteza va raspunsul la ACTH da inforamtii depsre raspunsul la stress. Aceasta presupunerea pare sa fie infirmata de datele disponibile.
Exista un studiu care compara rezultatele obtinute prin stressul de IOT si stimularea cu ACTH. Cortizolul total pare sa fie acelasi in cele doua situatii. Cortizolul iber este mult crescut la stimularea prin IOT fata de cea prin ACTH.
– Efectul variabilitatii nivelului cortizolului plasmatic
a. Se stie ca exista ovariabilitate circadiana a cortizolemiei cu un maximum dimineata, si un al doile amai mic pe la ora 14 si un un minim nocturn. Aceste variatii sint mai mari decit cele induse de testul la ACTH.
b. In suferinta acuta grava ritmul circadian se pierde.
– Efectul fluxului sanguin de la nivelul CSR.
Reducerea fluxului sanguin de la nivelul CSR din timpul socului duce la o mai proasta irigare a acesteia cu ACTH disponobil local redus si o reducere a eliberarii de cortizol din celulele secretorii.
Hormonii sexuali endogeni nu influenteaza cortizolemia ceea ce NU este adevarat pentru cei exogeni. Anticonceptionalele orale modifica semnificativ cortozolemia.

Reproductibilitatea testului
Pacientul critic are o alterare a producerii si metabolizarii cortizolului paralel cu un rspun infalmator dinamic. Au fost facute teste zilnice conscutive nu s-au gasit valor corelate in ȘS/
In concluaie, testul cu ACTH este putin reproductibil de la o zi la alta.

Alte teste dinamice
– Toleranta la insulina si testul cu metyrapon
Ele au efecte secundare severesi nu sint idicate de rutina.
a. Testul tolerantei la insulina
Hipogliecmia este un stimul puternic aș hipotalamusului si hipofizei.
Testul este contraindicat la virstnici , cardiaci si boala convulsiva
0,1-0,15UI/Kg genereaza un maximul de cel putin cortizol 18 pg/dl care paote fi atins in orce moment dupa test cu hipoglicemie simptomatica.
Testul coreleaza bine cu cel cu ACTH.
b. Testul cu metyrapon
Evalueaza rezerva hipofizara
Metyraponul este un inhibitor al enzimei 11-beta-hidroxilaza de la nivelul CSR. Aceasta enzima converteste 11-desoxicortizolul in cortizol.
ES- fenomene digestive
– nu se absoarbe din intestin la pacientii critically ill
– nu exsita decit forma de administrare orala
– efectul este perturbat de fenobarbital si fenitoina
Exista putine date in critically ill
c. Testul de stimulare cu glucagon
Este echivalent cu cel de stimulare cu insulina si ACTH
Este putin folosit in ICU
d. Alte teste posibile
– stimularea cu CRH care investigheaza axul HHCSR. Exista putine date in ICU

Cum se induce coma… Joi, Mar 14 2013 

Din catagoria raspunsuri aiurea la intrebari aiurea.
Mai multe modalitati.
Cea calsica, este o incaierare zdravana si capul folosit in loc de sac de box. O alta ar fi saritul intr-o balta fara apa. O alta, niste tuica sau vin. Daca se foloseste al doilea trebuie tinut cont ca volumul necesar este de vreo 10 ori mai mare decit cel de tuica. In lipsa, se accepta si visichi, cam la acelasi volum. Atentie la bunii consumatori. Ei necesita muuuult mai mult. (Ce sa faci, „noblesse, oblige”).
Ar mai fi si altele, ceva mai dificile.
De exemplu, diabaticii au doua variante:sa nu-si faca tratamentul si atunci vor intra in coma dar cam greu sau sa-si supradozeze trtamentul, ceea ce este rapid si garantat.
Un alt exemplu ar fi ciroticii care maninca muuuuulte proteine cind au semne clare de insuficienta hepatica.
In lipsa de altceva, o perna pe fata paote rezolva problema…

Sfintu’ Parinte…nu-i prea sfint Joi, Mar 14 2013 

Imediat ce a aparut stirea cu noul sfint parinte al catolicismului, Jorje cum o mai fi, Francisc intiiul dupa titulatura oficiala iata ca au aparut si informatii…
Sfintenia sa nu-i chiar atit de imaculata.
In timpul dictaturii militare argentiniene 1976-1983 sfintu’ si-a denuntat doi colegi care au fost apoi torturati si ucisi. In afara de asta, se pare ca are ceva personal cu evreii, rosii ca dictatorul cariua i-a fost fidel. In timpul dictaturii la care ne referim, au „disaparut” fara urma 30 000 de persoane. Imi amintesc acum tevatura care s-a facut atunci la nivel international.
Inteesant ca va urma.
Pentru cititorii de franceza, iata niste inforamtii. Si aici.
Iata si o poza in care este actualul papa impreuna cu dictatorul asasin.
papa

Timpul de inspir in ARDS Miercuri, Mar 13 2013 

Problema interesanta.
Raportul optim I:E la plaminul normal, este de 1:2.Timpul de inspir iese din frecventa care se seteaza. Frecventa optima la plaminul normal este 8-12 cili pe minut. Sa zicem o medie de 10, ceea ce inseamna 6 secunde pe ciclu. Dintre aceste 2 sint inspir iar 4 sint expir.
Daca structura pulmonara este alterata asa cum se intimpla in ARDS, frecventa trebuie adecavata, cel putin initial, starii pacientului, mai ales daca nu este curarizat. Respectarea raportului de 1:2 duce, de ex, la 20 de cicli/ minut, la 1 secunda cu 2.
Sint situatii in care tinta de oxigenare nefiind posibila cu acest raport, se recomanda prelugirea expirului pina la un raport 1:1. Avantajul unui asemenea raport este o mai buna oxigenare dar obligativitatea de a curariza pacientul care NU suporta un asemenea raport. Un alt dezavantaj este inducerea unor complicatii specifice VM. Si anume VALI (ventilator associated lung ijury) care este cu atit mai grav cucit raportu I:E este mai mare. De aceea in acest moment se recomanda folosirea unui raport I:E cit mai mic. O alta complicatie redutabila a VM este disfunctia diafragmatica a carei gravitate este proportional cu durata VM si cu paralizia musculara. De aceea, este de preferat sa se permita un grad de ventialtie spontana. Care este limita optima a acesteia, in acest moment este inca, o necunoscuta.

Campania de supravietuire PRIN sepsis… Sâmbătă, Mar 2 2013 

Nene,
Nu se supravietuieste PRIN sepsis. Se SUPRAVIETUIESTE sepsisului.
A se avea in vedere atit limba romana cit si cea engleza. Ca ajungem la bazaconia de mai sus.
Campania „Surviving sepsis” s-a desfasurat in 2012 in Europa, la care s-au inscris toate serviciile de ATI din Europa care au dorit. Ea a avut ca scop identificarea modului concret de comportament in diferitele sectii. O parte din informatiile obtinute pot fi gasite la adresa urmatoare .