AUICEM 2011 pg 127, B. Venkatesh

ICSR absoluta este rara. Ea este definita de valori reduse ale cortizolemiei si de raspunsul mai muc de 500-550 nM/l la stimularea cu 250mirograme de ACTH.
ICRS realtiva este mai frecventa. La stimulrea de mai sus cu ACTH cresterea cortizolemiei este mai mica de 250nM/l peste valoarea de baza.
Exista studii anterioare care arata ca ICSR realtiva se asociaza cu cresterea mortalitatii in socul septic.
Campania ”Survivng sepsis” s-a bazat pe efectuarea testului cu ACTH inainte de initierea terapiei cortizolice.
Notiuni de fiziopatologie
Secretia de cortizol este controlata in mod obisnuit de eliberarea de ACTH din glanda hipofiza.
ACTH-ul este eliberat ca urmare a stimularii realizate de CRH-ul hipotalamic. Producerea si eliberarea CRH-ului in situatii exceptionale este controlata de stress, prezenta unei leziuni tisulare, citokine, hipoxie, hTA, hipoglicemie.
ACTH-ul induce sinteza si eliberarea a trei grupe de hormoni la nivelul CSR: cortizolul, mineralocorticoizii (cel mai important reprezentant aldosteronul) corticoizii androgeni.
Cortizolul face feed back negativ atit la nivelul ACTH-ului cit si la nivelul CRF-ului. Bucla aceasta negativa este atenuata de stress.

Istoricul testului de stimulare cu ACTH

1948

S-a folosit extract de galnda hipofiza de porc.
S-a urmarit celularitatea sanguina si raportul urinar acid uric/creatinina

ulterior

S-a folosit ACTH extras din galnda hipofizara si s-au dozat 17-hidroxicorticosteroizii

Acum

se foloseste ACTH sintetic (250micrograme)
se dozeaza 17-hidroxicorticosteroizii

Interpretarea testului
In populatia fara agresiune se utilizeaza cea mai mare valoare a cortizolului obtinuta dupa stimularea pentru interpertarea testului.
La populatia cu agresiune de orice tip se foloseste ”cortisol increment” adica diferenta dintre valoarea maxima si ce de baza. Folosirea incrementului ete pusa sub semnul intrebarii de mai mute studii. Incrementul luat in consideratie este cel de 250nM/l.
Datele disponibile sint atit pe cortizol total cit si cortizol liber plamatic.

Controverse
Factori metodologici
Doza de ACTH
Doza de 250micrograme duce la o concentratie plasmatica de 60 000pM/l ceea ce este strict suprafiziologica. Prin supradozare, CSR poate fi inhibata si sa se obtina un fals rezultat negativ.
Sint autori care considera ca 250ng este o doza suficienta pentru testarea sesibilitatii CSR pe cind doza de 250micrograme testeaza capacitatea secretorie maxima a CSR.
S-a sugerat un test cu doze mici, 1 microgram care duc la concentratii mai fiziologice (90 pM/l). Din nefericire exista date extrem de putine despre care este raspunsul normal la acest test in populatia de pacienti de ICU. Sint autori care considera ca multi dintre pacientii cu raspuns inadecvat la stimulare slaba (sub 20micrograme/l) raspund adecvat la stimulre puternice. De asemenea, 40% dintre pacientii cu sepsis si hTA au fost diagnosticati cu ICRS folosindu-se metoda stimularii slabe. Unii autori suereaza char ca in situatiile de stress exista o disociere intre raspunsul la stimulare slaba si stimulare puternica.
Exista si sugestia ca stimularea slaba este superioara in depistarea ICSR secundare la pacientii NON-critically ill.
De asemenea, imunodeprimatii cu HIV suprainfectati si critically ill ar fi ami sensibili la stimulare slaba.

Endpoints
– Cortizolul plasmatic total (CT) la 60 minute de la stimulare sau un maximum de peste 550 nM/L oricind
Cresterea la stimularea puternica cu ACTH este de 250%
– Cortizolul plasmatic liber (CL)
Putin investigat in ICU.
El este cortizolul activ biologic.
Cresterea la individul normal este de 100%
– CBG (Cortizol binfing globulin) si albuminele scad in bolile acute. Rezulta crestera cortizolului liber la aceeasi valore de CT.
Exista un studiu care arata ca desi CT este scazut (criteriu de RAI) in bolile acute, cortizolul liber este normal iar RAI nu se manifesta.
Un alt studiu de 49 de pacienti cu ȘS arata o buna corelatie intre CT si CL dupa stimularea puternica cu ACTH. Un alt studiu cu stimulare slaba nu arata corelatie intre cele doua nivele mentionate.

Rolul modalitatilor de dozare
CT – imunodozare
Valorile deifera de la un laborator la altul si de la o modalitate de dozare la alta. De asemenea, cu aceeasi modalitate de dozare, la acelasi pacient,la dozari succesive rezultatele difera cu 10-12%.

Factori fiziologici si fiziopatologici implicati
– concentratia proteinelor sanguine
Albuminemia de 2,5g/l este limita care face diferenta dintre diferitele valori ale cortizolemiei.
Sub 2,5 rexltatele sint mai mici. peste 2,5 valorile obtinute sint mai mari
– CGB idem pentru maximele la 30min
– Refelcata testul la ACTH raspunsul la stress?
Se porneste de la ipoteza va raspunsul la ACTH da inforamtii depsre raspunsul la stress. Aceasta presupunerea pare sa fie infirmata de datele disponibile.
Exista un studiu care compara rezultatele obtinute prin stressul de IOT si stimularea cu ACTH. Cortizolul total pare sa fie acelasi in cele doua situatii. Cortizolul iber este mult crescut la stimularea prin IOT fata de cea prin ACTH.
– Efectul variabilitatii nivelului cortizolului plasmatic
a. Se stie ca exista ovariabilitate circadiana a cortizolemiei cu un maximum dimineata, si un al doile amai mic pe la ora 14 si un un minim nocturn. Aceste variatii sint mai mari decit cele induse de testul la ACTH.
b. In suferinta acuta grava ritmul circadian se pierde.
– Efectul fluxului sanguin de la nivelul CSR.
Reducerea fluxului sanguin de la nivelul CSR din timpul socului duce la o mai proasta irigare a acesteia cu ACTH disponobil local redus si o reducere a eliberarii de cortizol din celulele secretorii.
Hormonii sexuali endogeni nu influenteaza cortizolemia ceea ce NU este adevarat pentru cei exogeni. Anticonceptionalele orale modifica semnificativ cortozolemia.

Reproductibilitatea testului
Pacientul critic are o alterare a producerii si metabolizarii cortizolului paralel cu un rspun infalmator dinamic. Au fost facute teste zilnice conscutive nu s-au gasit valor corelate in ȘS/
In concluaie, testul cu ACTH este putin reproductibil de la o zi la alta.

Alte teste dinamice
– Toleranta la insulina si testul cu metyrapon
Ele au efecte secundare severesi nu sint idicate de rutina.
a. Testul tolerantei la insulina
Hipogliecmia este un stimul puternic aș hipotalamusului si hipofizei.
Testul este contraindicat la virstnici , cardiaci si boala convulsiva
0,1-0,15UI/Kg genereaza un maximul de cel putin cortizol 18 pg/dl care paote fi atins in orce moment dupa test cu hipoglicemie simptomatica.
Testul coreleaza bine cu cel cu ACTH.
b. Testul cu metyrapon
Evalueaza rezerva hipofizara
Metyraponul este un inhibitor al enzimei 11-beta-hidroxilaza de la nivelul CSR. Aceasta enzima converteste 11-desoxicortizolul in cortizol.
ES- fenomene digestive
– nu se absoarbe din intestin la pacientii critically ill
– nu exsita decit forma de administrare orala
– efectul este perturbat de fenobarbital si fenitoina
Exista putine date in critically ill
c. Testul de stimulare cu glucagon
Este echivalent cu cel de stimulare cu insulina si ACTH
Este putin folosit in ICU
d. Alte teste posibile
– stimularea cu CRH care investigheaza axul HHCSR. Exista putine date in ICU