Argumente pro si contra pentru diferitele tipuri de ventilatia mecanica in ALI
M.Gama de Abreu, PRM Roco, P. Pelosi

Moduri de ventilatie

– a. Volum assist-control ventilation

VC fix, ciclare in timp. Activitatea ventilatorului este independenta de respiratia pacientului. Dezavantaje : stacked breath si un amestec intre nevoile ventilatorii si ventilatia furnizata. Ele pot fi depasite daca se seteaza decvat Pek-ul de presiune.
Studiul retrospectiv ARMA a aratat ca nu au fost ncesare sedare suplimentara sau relaxare musculara daca s-au folosit Vt (VC) mici. Tehnica este asociata cu imbunatatirea oxigenarii si a prognosticului. Daca se folosesc relaxante musculare in primele 48 de ore de la instalarea ARDS, cind PaO2/FiO2 este mai mic decit 120, beneficiul este net.

– b. Pressure assist-control ventilation

Ciclare in timp sau de efortul inspirator al pacientului. Fluxul inspirator este variabil, descriind o curba decelerata. VC este puternic dependent de sistemul erspirator si de caracteristicele respiratorii ale pacientului. Din aceste motive, nu se poate conta pe valoarea dorita a VC. Pe de alta parte, sincronizarea ventilatorului cu pacientul poate fi mult imbunatatita si prin aceasta se va reduce mult lucrul mecanic respirator al pacientului.

– c. Pressure suport ventilation (PSV)

Cel mai folosit mod de ventilatie. Fecare respiratie este sustinuta de acelasi nivel de presiune in caile aeriene. Presiunea de suport poate fi declansata (trrigerd) fie de presiunea din caile respiratorii fie de fluxul de inspir. In mod obisnuit, ciclarea pe expir survine la 25% din virful de flux al gazelor. Sincronizarea cu ventilatorul este imbunatatita reducindu-se mult lucrul mecanic respirator si prevenindu-se, astfel, oboseala musculara. Pe de alta parte, PSV depinde de activitatea musculara respiratorie si in felul acesta este pastrata activitatea respiratorie globala (siteme de comanda si control, activitate musculara). In acest context, VC poate iesi din limitile setate. Un alt posibil dezavantaj este ciclarea pe expir care este dependenta de presiune si poate reduce timpul de inspir avind ca urmare reducerea presiunii in caile aeriene (Paw) cu posibilitatea de derecrutare.
De aceea este nevoie sa se ajusteze ciclarea expirului, timpului de crestere al presiunii si PEEP.

d. Biphasic positive airway pressure/airway releasepressure + supported/nonsupported spontaneous breathing. (BiPAP/APRV)

Modul acesta permite ventilatia spontana (VS) la doua nivele de presiune (CPAP). Ciclarea intre cele doua nivele de CPAP cu un ritm prestabilit garanteza o ventialtie alveolara minima. Intre cicli, VC depinde de proprietatile mecanice ale sistemului respirator, timpul de cilare si presiunea aplicata (care difera in functie de nivelul de CPAP in care se afla la momentul respectiv) iar VC din timpul respiratiei spontane (SB) depinde de efortul pacientului.
Avantajul major al modului BiPAP/APRV+SB consta intr-o presiune medie mare in caile aeriene care poate fi utila in stabilizarea alveolelor in ARDS. In plus, activitatea respiratorie spontana la CPAP ridicat duce la fenomenul de recrutare alveolara concomitent cu reducerea presinuii intratoracice si facilitatea intoarcerii venoase catre cord. Invers, pentru ca inspirul spontan poate surveni oricind, deci si in momentul ciclarii de la un nivel de CPAP la altul, VC poate fi intermitent peste nivelul de protectie setat. Mai mult, nu se stie ce nivel de respiratie spontana este bine sa fie permisa in timpul BiPAP/APRV+SB. In studiile clinice VC era de 10-20% iar in cele experimentale 60-80%. Ramine, deci, de stabilit care este proportia optima intre RS si cea furnizata de ventilator.

– e. Proportional assist ventilaton/proportional pressure support (PAV/PPS)

Modul acesta de ventilatie genereaza presiune pozitiva in inspir. Presiunea generata este proportionala cu fluxul si VC generate de pacient. Modul este arareori folosit pentru ca necesita masurare continua a elastantei si rezitentei sistemului respirator si optimizarea setarii fluxului si volumului curent. S-a conceput o varianta mai usor de utilizat a PAV (PAV+) in care proprietatile mecanice ale sistemului sint determinate automat intr-un moment optim.
Desi sincronizarea cu ventialtorul este imbunatatita, VC poate iesi din limitele de protectie.

– f. Adaptative suport ventilation (ASV)

Este un mod de ventilatie care foloseste o formula (Otis) de evaluare a nevoilor de ventilatie si adapteaza ventilatia la acesti parametri. Se seteaza MV dorit iar ventilatorul regleaza frecventa si VC in functie de parametrii mecanici ai pacientului la cea mai mica presiune necesara. Se poate folosi in modul controlat si asitat si faciliteaza intarcarea de ventilator.
Ventilatorul are posibilitatea de a folosi o ferestre de siguranta pentru VC si poate evita presiuni de peak mai mari de 28.
Totusi, estimarile facute pot duce la VC mai mari decit cele dorite, recte 6 ml/kg.

– g. Neurally adjusted ventilatory assited (NAVA)

Se foloseste activitatea electrica a diafragmului (EAdi) ca criteriu de ciclare care se preia cu ajutorul unor electorzi esofagieni de diferite forme si dimensiuni, inca nestandardizate. Asigura o mai buna sincronizare cu pacientul. Dezavantajul tehnicii rezida in faptul ca, in realitate, activitatea respiratorie nu este controlata numai de activitatea diafragmului ci si de comanda centrala si de activitatea musculaturii intercostale pe care NAVA nu le ia in cosideratie. De aceea, NAVA se considera ca lucreaza ca un ventirator de tip PSV.

– h. Noisy pressure support ventilation

Ventilatia este un proces care variaza dela un ciclu la altul. Modul de ventilatie “controlat” nu ia in consideratie aceasta variatie. Modul de ventilatie “asistat”, in general, da. Modalitatea “noisy PSV” are un avantaj fata de celelalte moduri asistate ca PAV si NAVA. In timpul PSV difereanta dintre efortul inspirator si timpul inspirului dintre ciclii respiratori duce la variatii ale C si a frecventei respiratorii. Variatiile sint, totusi, mai mici decit cele care apar in mod normal in timpul procesului fiziologic al respiratiei. PAV si NAVA genereza o respiratie a carei fluctuatie este mai ampla decit la PSV dar mai mica decit la N. Aceasta flucutatie este influentata de sedare si boala. Ventilatia in modul “noisy PSV” permite suportului in presiune sa varieze ciclu cu ciclu chiar daca centrul respirator si musculatura nu reusesc sa genereze suficienta varibilitate.
Valorile VC variaza deasupra si dedesuptul limitelor recomandate in fucntie de controlul respirator intrinsec, proprietatile sistemului respirator si nivelul de variabilitate ales.

Efectele pe schimburile gazoase
Cea mai mare parte dintre modurile de ventilatie descrise mai sus se afirma ca imbunatatesc schimburile gazoase in comparatie cu modul de ventilatie “controlat”.
Totusi, rezultatele studiilor sint conflictuale, exista studii care NU identifica beneficii ale modurilor mai sofisticate de ventilatei in comparatie cu modul “controalt”.
De asemenea, daca se urmareste diferenta semnificativa intre diferitele moduri “asistat” nici aceasta nu pare importanta la nivel de clinica umana, desi pe modele experimentale ar putea sa existe.

Efectele pe distributia regionala a aerari pulmonare
Respiratia spontana din timpul BiPAP/APRV care nu este sustinuta in presiune, are capacitatea de a creste volumele pulmonare. Se pare ca ventilatia spontana si variatiile VC sint esentiale pentru o buna oxigenare. Miscarile respiratorii spontane cresc gradul de recrutare alveolara. In acest sens, ventilatia in modul BiPAP/APRV pare sa fie benifica.

Efectele pe distributia regionala a ventialtie pulmonare

Investigarea aerarii pulmonare se face prin CT in dinamica, vibration response imaging si tehnica MIGET.
PSV versus PCV

Vibration response immaging (VRI)
Este o tehnica complexa prin care se investigheaza vibratiile generate in timpul activitatii respiratorii. Sint necesare un set de trasducesre montate pe fetele posterioare ale toracelui, un sistem de prelucrarea digital un sistem de vizualizare a imaginii. La adresa urmatoare (aici) se paote citi un articol in care tehnica este descrisa in amanuntime si se dau citeva rezultate.
Tehnica MIGET ( multiple inert gas elimination technique)
Se refera la o tehnica complexa de studiere a functiei pulmonare prin examinarea concomitenta a dinamicii a 6 gaze inerte diferite. Da informatii despre : sunt, spatiu mort, raportul ventilatie/perfuzie. Informatii.

– experimantal, cu CT in dinamica NU s-a identificat modificare de aerare pe zonele pulmonare caudale.
– clinica umana cu CT dinamic, NU s-a identificat imbunatatirea semnificativa a raportului ventilatie/perfuzie
– tehnica “vibration respons imaging” NU a detectat diferente semnificative de aerare
BiPAP/APRV+SB versus PCV
– clinica umana, tehnica MIGET a aratat o imbunatatire semnificativa a zonelor aerate si a raportului ventialtie/perfuzie
BiPAP/APRV+SB versus PSV
– experimental tehnica CT in dinamica fara diferente semnificative de aerare

Efectele pe distributia regionala a perfuziei pulmonare
In mod obisnuit se considera ca oxigenarea este imbunatatita prin ventilatia asistata, datorita recrutarii alveolare si cresterea perfuziei in zonele dependente.
VM experimentala in BiPAP/APRV+SB pare sa creasca perfuzia in zonele dependente in comparatie cu PCV. Totusi, raportul ventilatie/perfuzie nu a fost semnificativ modificat ceea ce sugereaza ca principalul factor al imbunatatirii oxigenarii este procesul de recrutare.
Studii recente care dompara PSV cu nosy PSV sugereaza ca imbunatatirea oxigenarii se realizeaza prin deplasarea singelui din zonele depndente in cele nedependente.

Ventilator-associated lung injury

VALI este erzultatul mai multor mecanisme FP: stress/strain, recrutare/derecrutare, colapsul cailor aeriene periferice, atelectazii mai ales in zonele pulmonare dependente sau redistributia perfuziei pulmonare.
Toate aceste fenomene implica lezare fizica a structurilor pulmonare si antamarea unor leziuni de tip inflamator. Fenomenul inflamator este de importanta particulara din cauza posibilitatii evolutiei sale sistemice cu inducerea de suferinta de tip inflamator la diastanta si aparitia unor disfuntii/insuficiente oragnice la distanta.
Ventilatia mecanica asistata s-a dovedit a fi benefica prin minimalizarea riscului de dezvoltare VALI, cresterea volumului pulmonar, reducerea atelectaziilor, imbunatatirea elastantei pulmonare care are ca urmare reducerea presiunii transpulmonare si fenomenului de recrutare derecructare atit la nivelul alveolleor cit si la nivleul cailor aeriene mici. Mai mult, presiunea pulmonara este redistribuita.
Pe de alta parte, respiratia spontana in timpul VM duce la conflict intre pacient si ventilator ceea ce poate duce la agravarea leziunilor pulmonare.
Presiunea negativa intratoracica creste volumul de singe intratoracic ceea ce poate avea ca consecinta edem pulmonar si leziune pulmonara.
Presiunea transpulmonara este diferenta dintre Palv si Ppleurala. Daca se aplica aceeasi presiune alveolara in RS si respiratie asitata, presiunea transpulmonara difera semnificativ.

Ex. Palv=28 (limita superioara de siguranta pt Palv)
RS Ppl = -10 rezulta o presiune transpulmonara de 38 cm
VM Ppl = +10, rezulta o presiune transpulmonara de 18 cm.

Este evident ca alveolele se deschid diferit in functie de presiunea reala aplicata in interiorul lor. Presiunea alveolara trebuie mentinuta in limita de siuguranta: 28-30 cm H2O.
In VM controlata, in care nu exista respiratie spontana, presiunea transpulmonara este mult mai mica decit in cea asistata, care presupune si existenta unui grad de respiratie spontana. Ca urmare, exista o variatie a VC importanta.

– este nevoie sa de masoare direct VC
– Paw nu da inforamti despre Palv, prin urmare nu se pot face estimari despre presiunea transpulmonara
– Respiratiile ineficiente pot duce la o presiune transpulmonara mare ceea ce sugereaza nevoia unei foarte bune masurari deircte a acesteia.

Experimental, pe soareci, s-a vazut ca modurile de ventilatie asistate au beneficii fata PCV. Dintre acestea, Bi-Vent si PSV sint cel mai putin agresive in termeni de leziuni fizice si mediatori ai ainflamatiei. Saddy et al a ajuns la urmaoarele concuzii:

– VC intre anumite limite si presiunea transpulmonara crescuta pot sa nu fie un factor deteminant pentru VALI
– Efortul inspirator mare in timpul modurilor asistate pot creste riscul de suferinta pulmonara. Nivelul de siguranta al efortului inspirator ramine sa fie determinat.
Tehnica P0,1 poate fi utila in optimizarea ventilatiei asistate atingind maximumul de recrutare cu minimul de strain si stress
– Modlaitatile de ventilatie asistata care favorizeaza un raport I:E jos par sa dea mai putina hiperinfaltie in comparatie cu modurile asitat/controlat cu I:E 1:1.


Alti factori care por favoriza limitarea lezarii pulmonare in VM asistata

– recrutarea zonelor dependente, reducerea fenomenului de recrutatere/dercrutare
– distributia mai omogena a presiunii transpulmonare
– variatia modului (setarii vetilatorului Noisy ventilation) de ventilatie
– redistributia perfuziei catre zonele neatelectatice lezate
– imbunatatirea drehnajului limfatic

Experimenta, (soareci), Brander et al., a vazut ca NAVA

– a fost la fel de eficienta ca si ventilatia protectiva in prevenirea VALI
– atenuarea inflamatiei excesive locale si la distanta
– pastrarea functiei cardiace si renale
Totusi, VC folosit a fost semnificativ mai mic decit cel al ventilatie protective (3ml vs 6 ml)

Impreuna, datele sugereaza

– tipul de VM asistata si nivelul efortului inspirator au un rol important in generarea de VALI mai ales la pacientii cu nivel avansat de ARDS
la pacientii cu sindrom de compartiment abdominal ventialtia mecanica asistata trebuie folosita cu prudenta sau chiar evitata

Asincronia dintre ventilator si pacient
Asincronia dintre ventilor si pacient este de nedorit. Ea poate favoriza morbiditatea in ICU. Supravegherea curbelor de volum, presiune si flux poate avea efecte benefice ajutind medicul sa recunoasca, sa trateze si sa minimalizeze aceasta asincronie.
In prezent, o patrime dintre pacientii critici ventilati prezinta acest fenomen. Folosirea tehnicilor de suprt in presiune cu volume mici (6 ml) poate fi benfica.

Suspinul
Experimental s-a vazut ca reducerea frecventei acestuia pina la 10/ora este benefica. Nu exsita studii clinice in acest sens.

Disfunctia diafragmatica indusa de ventilator
Este important sa se permita o cit mai amre activitate a diafragmului pentru a se evita acest fenomen.

Anunțuri