Cum sa se imbunatateasca oxigenarea inainte de IOT la pacientul la risc.

B. Jung
Pg. 228

Preoxigenarea
Oxigenarea celulara
Preoxigenarea are ca scop marirea rezervelor de O2 in timpul apneei care precede IOT. Rezervele de O2 sint definite de DO2 arterial.
DO2 (O2/ml) = 10 x CO(l/min) x 1,33 x Hb(g/l) x SaO2 + (0,003x PaO2)
Cresterea transportorului de O2 nu este considerta preoxigenare.
Oxigenarea 100 a Hb creste DO2 de la 850 ml la 950 ml.
Plaminii, insa, pot stoca o mai mare cantitate de oxigen in functie de CRF si PAO2.

CRF
Volumul de aer ramas in plamin dupa expir pasiv, 3-4 l la adult. Cutia toracica se stabilizeaza cind miscarea de expir a plminului relizata datorita elasticitatii pulmonare este contrabalansata de tractiunea catre exterior datorata rigiditatii epretelui toracic si diafragm. Daca elasticitatea pulmonara este afectata prin pierderea fibrelor elastice (virsta, boala pulmonara acuta sau cronica) CRF creste. Invers, daca in tesutul pulmonar se acumuleaza alte fibre de alta natura cum se intimpla in fibroza pulmonara, CRF scade.
Procedurile chirurgicale, anestezia (prin reducerea tonusului muscular), IOT VM sint asociate cu anumite grade de afectare a CRF. Pozitia de suspin scade CRF (cu 0,8 pina la un litru).Deplasarea in sus a diafragmului prin continut abdominal crescut, obezitate au acelasi efect.

Volumul de inchidere
La sfirsitul expirului fortat, mai exita aer in plamin : volumul pulmonar rezidual. El se datoreaza urmatoarelor doua mecanisme: exsitenta peretelui toracic care se creaza o presiune care se opune colabarii tesutului pumonar si faptului ca inainte de colabarea alveolara caile respiratorii distale se inchid. Volumul la care incep sa se inchida caile aeriene distale se numeste volum (capacitate) de inchidere. Ea este ceva mi mica decit CRF-ul. Diferenta dintre capacitatea de inchidere si volumul rezidual se numeste volumul de inchidere.

volume pulmonare
Capacitate de inchidere = Volumul pulmonar la care incepe inchiderea cailor aeriene distale
Volumul rezidual = volumul de la sfirsitul expirului fortat
Capacitate pulmonara reziduala functionala = veolumul de la sfirstiul unui expir normal
Capacitatea de inchidere este ceva mai mica decit CRF
Volumul de inchidere = diferenta dintre capacitatea de inchidere si volumul rezidual

Zonele pulmonare dependente de gravitatie.
La individul normal in ortostatism presiunea pleurala la nivelul virfului pulmonar este de -10cm H2O iar la baza pulmonara este de -2cm H2O. Daca individul se afla in decubit, in zona suparioara presiunea pulmonara este mai negativa decit in ce inferioara. In ventrocubit, presiunile se inverseaza in raport cu peretele toracic dar se mantin asemnator cu cele descrise mai sut in raport cu sus si jos. De aceea, pozitionarea pacientului in ventrocubit duce la deschiderea zonelor pulmonare dorsale iar ventilatia in ventrocubit este una dintre manevrele de recrutare a plaminului colabat.
In alta ordine de idei, cind se realizeaza un expir fortat, presiunea pleurala devine pozitiva iar asupra parencimului pulmonar se exercita o presiune care duce la evacuarea aerului din acesta. Aerul nu se evacueaza in totalitate petnru ca se ajunge la inchiderea cailor aeriene mici si, prin aceasta la volumul de inchidere. Acesta la rindul sau nu este constant ci variaza cu o serie de stari patologice.
El creste in

– reducerea lug recoil si a tractiunii parenchimatoase

– emfizem
– virsta
– edem

– reducerea capacitatii de rezistenta a cailor aeriene mici

– astm
– bronsita

– gradient presional pleural exagerat

– obezitate
– sarcina

Presiunea alveolara de oxigen (PAO2)
PAO2 depinde de presiunea partiala a oxigenului inspirat presiunea alveolara a CO2 si de coeficientul respirator. Coeficientul respirator este defint ca raportul dintre bioxidul de carbon eliminat si volumul de oxigen consumat in aceeasi unitate de timp. Valoarea lui este in jur 0,8.
PAO2 = PiO2 – PACO2/R
Pe scurt, in timpul inductiei anestezice, exsita citiva factori care contribuie la dezvoltarea hipoxiei: hipventilatia, reducerea volumelor pulmonare (oxigenul este rezorbit la nivelul spatiului alveolar la fel si N2 ceea ce duce la reducerea volumelor respiratorii), cresterea rezistentei cailor respiratorii. Maximizarea rezervelor de oxigen inainte de inductie intirzie debutul hipoxemiei.
Nn. La aceasta se adauga si faptul ca in sistemul circulator exista o rezerva de O2 care se epuizeaza in circa 5 minute. De aceea, groaza incepatorilor in fata IOT este bine sa fie temperata. Un pacienta care se ventileaza bine pe masca si care a fost bine preoxigenat iti da timpul sa gindesti la pasii pe care ii ai de facut.

Care pacienti sint la risc?
In ICU indicatia principala pentru IOT este insuficienta respiratorie. In aceasta situatie riscul de hipoxie si colaps pulmonar este major. Exisita induficienta ventilatorie (probleme mecanice) si repsiratorie (probleme in difuziunea gazelor).
La IOT pt anestezie pacientii la risc sint urmatorii: sarcina, obezitatea, epilepsia, bolile cerebrovasculare BIC, anemiile…cei considerati dificil de intubat.

Preoxigenarea: Cum se face?
In RS.
3-8 capacitati vitale sau 3 minute VC.
Masca sa se potriveasca. Fuxul de alimentare sa fie mare. Pierderile sa fie minime si sa se evidentieze intr-un mod oarecare.
NB. In ceea ce ma priveste de 35 de ani nu folosesc masti etanse, tin masca la distanta de fata pina insul adoarme, pe urma o pun pe fata si il ajut sa respire initial spontan si apoi numai manual. Totdeauna folosesc oxigen pur cu flux de cel putin 6 litri.
Atentie la denitrogenare care duce la reducerea volumului pulmonar atunci cind pacientul este tinut in apnee prea multa vreme. Ca urmare a absorbtiei oxigenului albeolar, acestea se colabeaza. Si aparea atelectazia.
La pacientii din ICU problema se pune purin diferit pentru ca ei sint deja afectai pulmonar. Peste afectiunile lor legate de condensare si de alterare de permeabilitate de bariera se adauga si cele legate de apneea necesara IOT. Deci, durata de preoxigenare este necesar sa fie mai mare desi nu se stie cu precizie cit. Unii zic minimum 4 min.

Pozitia
Este importanta pentru a se limita reducerea CRF. Pozitia seimisezinda sau ce cu antitrendelemburg de 25 grade ar fi cea mai buna. Se permite prelugirea timpului de hipoxie mai ales la pacientul obez. Nu exista prea multe studii incest domeniu. Pozitia inalta torecelui sai antitrendelnburg nu ar fi benefica pentru gravide din cauza agravarii presiunii pe VCI.
La pacientul critic nu exista studii.

Presiunea pozitiva
PEEP cu flux mare a fost evaluata la obez. Scopul a fost acela de a creste CRF-ul.

Manevre peri IOT
Pre-IOT
1. Prezenta a doi operatori
2. Incarcare cu lichide (500ml cristaloizi sau 250ml macromolecule) in absenta edemului cardiogen
3. Preparare pentru sedare de lunga durata
4. Preoxigenarea cu NIV 3 min in caz de insuficienta respiratorie (FiO2 1, PEEP 5, presiune de suport 5-15 cm H2O pentru a se obtine un VC de 6-8ml/kg de greutate ideala)

Per-IOT
5. Secventa rapida de IOT
– etomidat 0,2-o,3 mg/kg sau ketamina 1,5-3 mk/kg
– succinilcolina 1-1,5 mg/kg (atentie la alergie, hiperpotasemie, acidoza severa, boala neuromusculara acuta sau cronica, ars de mai mult de 48 de ore sau traumatism mdeular)
– rocuorniu 0,6mg/kg in cazul contraindicatiilor de mai sus
6. Manevra Sellick

Post-IOT
7. Confirmarea imediata a pozitiei sondei prin capnografie
8. NA daca TAD ramine mai mica decit 35 mmHg
9. Inceperea sedarii de lunga durata
10. Initierea ventilatiei protective (VC 6-8. PEEP sub 5, frecvemta intre 10-20, FiO2 1 cu presiune de platou sub 30)
11. Manevre de recrutare CPAP 40 timp de 40 sec, FiO2 1 daca nu exista colaps CV.
12. Mentinerea presiunii din balonas 25-30cm H2O