AUICEM 2011

Hipoalbuminemia factor de risc pentru AKI

Pg 223
M.Jioannidis, C.J. Wiedermann

Albumina
Proteina multifunctionala cu GM = 69kDa.
Are activitate coloidala si farmacologica.
Activitatea coloidala este esentiala pentru mentinerea apei in vase si interstitiu. Albumina este responsabila de 75-80% din presiunea colid-osmotica a plasmei.
Alte functii
– ligand pentru diferiti compusi endogeni si exogeni

o metaboliti
o lipide
o hormoni
o ioni metalici
o receptori specifici ai CE

Legarea in sine are multiple roluri

o transport
o sechestrare
o transcitoza

Legarea moleculelor exogene

– medicamente carora le modifica biodisponibilitatea si farmacocinetica
– activitate antioxidanta
– scavenger al ROS
– antiinflamator
– inhibarea apoptozei
– semnalizare celulara


Activitatea antioxidanta

Se realizeaza prin resturile reduse de tiol din cisteina care se gaseste in componenta albuminei. In mod fiziologic, in vivo, 77% din albumina este sub forma redusa. Albumina care sa gaseste in solutiile perfuzabile este redusa numai in proportie de 43%. Chiar si asa, administrarea de solutie de albumina creste semnificativ cpacitatea antioxidanta a singelui in comparatie cu solutia de NaCl sau placebo.
Albumina mai are efect antioxidant indirect prin legarea si inactivarea mediatorilor agresiunii oxidante, sau prin captarea si eliberarea de molecule antioxidante. Acest mecanism este independent de radicalii tiol continuti in molecula de albumina.
Un alt mecanism antioxidant indirect este modularea reactiei inflamatorii.

Inflamatia

In vitro s-a demonstrat efectul antiinflamator al albuminei prin blocarea legarii leucocitelor activate de CE. Coloizii artificiali (HES) au efect invers. Favorizeaza legarea respectivelor celule de CE iar in plus au efect pro-oxidant prin favorizarea legarii mieloperoxidazei neutrofil derivate de CE. Respectiva mieloperoxidaza este mediator al unor multipe reactii oxidative in care se consuma mult NO. Experientele au fost realizate pe CE de la nivelul aortei.
Model experimental pe rozatoare de soc hemoragic. Albumina reduce nivelul de MIP si creste nivelul de citokine anti-inflamatorii (IL-10) atit in plasma cit si in BAL. Concomitent se reduce nivelul H2O2.
Model de endotoxinemie pe soarece. Se reduce expresia mARN pt NOS II si expresia proteica la nivelul cordului. Imbunatateste parametrii disfunctiei miocardice in laborator.
Model porcin de soc hemoragic. Albumina nu a prezentat nici un semn de activitate pro-inflamatorie spre deosebire de HES care a crescut semnificativ stress-ul oxidativ si raspunsul pro-inflamator.

Microcirculatia
Albumina imbunatateste microcirculatia cel putin partial prin efectul sau anti-inflamator. Reduce pierderea transcapilara de lichid. Totusi, datele sint, inca, conflictuale, studii mai vechi ne-evidentiind diferente semnificative intre HES si albumina atit in organe izolate cit si modele de sepsis pe organisme intacte.

Hipoalbuminemia
Pacientii acuti cu chirurgie mare dezvolta frecvent si rapid (la detubare, CPB) hipoalbuminemie de la valori normale (3,8+/- 0,5g/dl) la valori reduse (2,6+/- 0,5 g/dl). Multa vreme hipalbuminemia a fost considerata indicatie de administrare exogena de albumina. Recent, multi autori sint sceptici in ceea ce priveste utilitatea corectarii hipoalbuminemiei. Ei argumenteaza ca hipoalbuminemia este mai degraba marker al statusului nutiritional si sindromului inflamator decit cauza a evolutiei proaste. In acest sens s-a realizat o meta-analiza pe 291 433 pacienti si 90 de studii care a infirmat presupunerile de mai sus, ne gasindu-se corealtii intre parametrii urmariti si starea de nutritie sau reactia inflamatorie. In schimb, reducerea cu 1g/dl a albuminemiei coreleaza cu cresterea mortalitatii, morbiditatii, duratei de sedere in ICU si in spital, cresterea consumului de resurse.
Un studiu prospectiv pe 688 de pacienti cu politrauma, sepsis, aspiratie, hipertransfuzie a demonstrat cresterea frecventei ARDS la pacientii cu albumina mai mare de 2,3g/dl. Un studiu randomizat pe 152 de pacienti cu interventii abdominale la care s-a practicat administrarea liberala de SR-lactat au identificat urmatoarele : cresterea complicatiilor, cresterea greutatii, intirzierea recuperarii, prelungirea sederii in spital. In asociere cu acestea, la nivelul grupului liberal s-a identificat o reducere mai mare a nivelului de albumina in PO. La un grup de copii cu hipertensiune portala si ascita s-a evidentiat o mai mare fercventa a suprainfectarii acesteia in contextul existentei unei hipoalbuminemii.
La un grup de studiu prospectiv randomizat, placebo, ALI cu albumina sub 6 (?), administrarea de albumina si furosemid au dus la o mai buna oxigenare in comparatie cu ramura cu diuretic fara albumina. Administrarea sistematica de albumina umana la mai putin de 3g/dl albumina imbunatteste senmificativ albuminemia si evolutia.

Hipoalbuminemia in AKI
Meta-analiza pe studii observationale. Suma de 17 studii cu 3.917 subiecti.
Orice scadere cu 1g/dl a albuminei duce la o crestere a frecventei AKI cu 134%. Dintre cei care dezvolta AKI, orice scadere cu 1g/dl a albuminemiei duce la o crestere a mortalitatii cu 147%.
Un studiu multicentric care a folosit administrarea de soultie 4% albumina in comparatie cu cristaloizii, nu a demonstrat o evoloutie semnificativ favoarablia la administrarea de albumina.
Nu se stie cu precizie cind si cum administrarea de albumina exogena imbunatateste evolutia renala si protejeaza rinichiul fata de AKI. Hipoalbuminemia a fost asociata cu rezistenta la diuretice, iar unele dintre studii au aratat imbunatatirea efectului diureticelor de ansa o data cu corectarea hipoalbuminemiei. Efectul a fost descris la ALI, sindromul nefrotic (adulti si copii).
Exsita trei studii randomizate (dintre care unul singur cu putere statistica adecva) care evalueaza efectul administrarii de albumina exogena asupra afectarii renale la pacienti cu peritonita bacteriana spontana. Folosirea albuminei reduce cu 70-79% afectarea renala fata de pacientii tratati cu HES sau numai cu cristaloizi.
Un studiu cu sindrom hepato-renal (HRS) la care s-a administrat albumina si terlipresina a gasit ca 77% dintre pacienti au avut o reducere a creatininei sub 1,5 fata de numai 25% dintre cei tratati numai cu terlipresina. Subiectii care au primit si albumina au avut o rata de supravietuire mai mare.
Dializa extracorporeala cu albumina care are ca scop clearence-ul extracorpereal al toxinelor (care sint legate de albumina) imbunatateste supravietuirea la pacientii cu hipoalbuminemie si HRS.
Exista dovezi asupra nefro-toxicitatii directe pe care o are bilirubina neconjugata.
Exista date care sugereaza capacitate albuminei de a imbunatati functia renala chiar si in prezenta unor suferinte renale preexistente cum este cazul glomerulo-sclerozei segmentare recurente.
Toate datele de mai sus sustin ideea necesitatii unor studii clinice controlate care sa aduca lumina asupra rolului jucat de albumina in mentinerea integritatii functionale a rinichiului.