AUICEM 2011
Markeri biologici: urinary neurophil gelatinase-assocated lipocalin in AKI

A.A.N.M Royakkers et all
Pg 242

Introducere
AKI este o problema serioasa a ICU unde apare cu o rata mai mare de 50%. AKI care necesita terapie de inlocuire renala are rata de mortalitate de pina la 80%. Unul dintre cele mai importante impedimente in stabilirea unei conduite adecvate in AKI este paucitatea markerilor biologici care sa identifice starea.
Ultima decada a adus noi tehnicii dintre care unele promitatoare

Masuratori conventionale ale functiei renale.

GFR

Standarde de aur: clearence-ul la inulina si clearence-ul izotopic.
Sint laborioase, costisitoare si nu se folosesc de rutina in clinica.
Cele mai folosite in clinica sint creatinina serica, ureea serica, clearence-ul la creatinina pe urina din 24 de ore.
Creatinina serica este adesea afectata de masa mulsculara, dieta, variaza cu virsta si sexul.
Crestera creatinieni serice este legata de cresterea excretiei ei tubulare ceea ce duce la supraestimarea GRF la pacientii cu suferinta renala medie si severa.
In mod similar, concentratia serica de uree este influentata de diferite stari patologice, functia hepatica si dieta.

Functia tubulara

Raportul osmolar intre urina si plasma este un indicator sensibil al functiei tubulare care poate fi pierduta cu 24-48 de ore inainte ca creatinina serica sa se modifice.
Raportul creatinina urinara pe creatinina serica (CrU/CrS) este un alt indicator al capacitatii de concentrare tubulara.
Concentratia urinara de Na poate indica abilitatea tubulara dea conserva Na. In starile de IRA prerenale Na urinar scade, in necroza tubulara stabila el creste. Totusi, folosirea diureticelor modifica serios aceste probleme.

Functia renala vs injuria renala

Variatiile nivelelor de creatinina si uree in singe si urina sint nespecifice, se instaleaza tardiv, numai dupa lezarea unuei mari cantitati de parenchim renal. Nu dau informtatii despre procesele care duc la disfunctia renala

– inflamatie
– apoptoza
– necroza celulara
– regenerare tubulara

Scheme de calsificare a AKI
Clasificarea RIFLE (risk of kedney dysfunction, injury to the kidney, failure of kidney function, loss of kidney function, and end stage kidney disease) a fost modificata de Acude dialysis quality initiative 2end international consensus conferince 2005.
Mai recent, 2007, reteaua Acute kidney injury network (AKIN) a modificat criteriile RIFLE pentru a include valoarea absoluta de crestere a creatininei cu 0,3mg/dl ca criteriu de diagnostic. Aceasta valoare a fost introdusa pentru a se recunoaste faptul ca si o mica modificare a creatininei serice poate sa sugereze o evolutie proasta cu risc mare de deces.
Ceea ce trebuie remarcat este ca toate aceste scheme se sprijina pe variatia creatininei serice ca marker al disfunctiei renale. Totusi, acest criteriu este unul suboptimal care nu poate nici depista rapid disfunctia renala si nici preciza care este mecanismul prin care ea se declanseaza.

Markei biologici
Markerii bilogici urmaresc procesele da mai jos

– procese biologice normale
– procese patologice
– raspunsul terapeutic la diferite tehnici aplicate

Au fost propuse cinci faze in identificarea si dezvoltarea unor markeri asa cum rezulta din tabelul de mai jos

Faza 1: descoperire, studiu preclinic, identificarea markerului promitator
Faza 2 si 3 se refera la transferul acestuia in clinica

– 2. de evaluare, dezvoltare si validare care are ca scop dezvoltarea tehnicii pentru probe clinice, depistarea AKI stabilizat
– 3. retrospectiv longitudinal care are ca scop depistarea precoce a AKI
Fazele 4 si 5 se refera la validarea datelor obtinute prin tehnicile deja identificate
– 4. screening prospectiv care foloseste tehnica identificata pentru depistarea AKI in populatii
– 5. controlul bolii care evalueaza impactul screenengului asupra reducerii numarului sai gravitatii AKI

Noi markeri biologici in AKI
Clasele de molecule

– mRNA
– proteine
– peptide
– lipide

Mecanisme urmarite

– inflamatia
– necroza celulara
– apoptoza celulara
– regenerarea tubulara

Mrkeri promitatori in AKI
– Proteine serice

o cystatina C
o NGAL

– Proteine urinare

o Cystatina C
o NGAL
o IL-18
o KIM-1

Ce estimeaz fiecare

– functia renala

o cystatina C serica

– injuria renala

o cistatina C urinara
o NGAL seric si urinar
o KIM-1 urinar

– Inflamatia asociata cu AKI

o IL-18

Dintre acestea, in acest material, autorii se axeaza pe NGAL urinar.
NGAL = neutrophil gelatinase-associated lipocalin
Este o lipocalina 2, o proteina ubucuitara de 25 kDa care este legata covalent de gelatinaza din neutrofilele umane. Ea este expriamta la nivele faorte jase in unele dintre tesuturi ca

– palmin
– stomac
– colon
– rinichi.

Rolul ei nu este foarte bine cunoscut. Totusi, pare sa fie up-regalta in procese de stress celular ca

– infectie
– inflamatie
– ischemie

Este psibil sa aiba un rol antibacterian caci ea se leaga de produsi ai microorganismelo ca enterobactin si alte siderophore ducind la deprivarea microorgansimelor de Fe si alti nutienti importanti.
Valorile urianre coreleaza cu cele serice indiferent de cauza cresterii acestora.
Este asteptat sa existe atunci cind NGAL este eliberat dinrect in urina din tubulii renali.
Nivele plasmatice peste 150ng/ml par sa fie patologice
Nivele urianre variabie de la 0 la 1000ng/ml, dupa unii, 0,3 la 850 dupa altii
Cu o valoare limita superioara tot de 150ng/ml
Necesita numai 150microL de urina

Dinamica este foarte rapida, cresteri semnificative insatindu-se in primele ore (1-3) dupa agresiunea chirugicala, cel putin si avind o durata de mai multe zile legata de evolutia suferintei renale.