AUICEM 2011
Resuscitarea cardiopulmonara. Minima intrerupere a compresiei toracice.
J.G. Wigginton et all
Pg 220

Scopul principal al resuscitarii este mentinerea unui flux coronarian si a unei presiuni coronariene adecvate. Neintreruperea manevrelor de compresie toracica este considerata esentiala in acest moment. Prezenta gasping-ului este un senm de psobila evolutie favorabila prin imbunatatirea spontana a ventilatiei si schmiburilor gazoase.

Compresia toracica aproape continua
Initial se recomanda ca MCE sa fie rapid si puternic (“push hard deep and fast”). In prezent se insista asupra altor aspecte.
Principalul scop al resuscitarii cardio-plumonare este asigurarea unui flux sanguin coronarian (si cerebral) adecvat ceea ce presupune si o presiune de perfuzie, cel putin coronariana, adecvata. Studii in domeniu care au urmarit evolutia presiunii coronariene in timpul MCE si intreruperii acestuia au pus in evidenta ca orice intrerupere este urmata de o scadere drastica a acesteia iar revenirea la o presiune adecvata necesita mai multe secunde pina la un minut (ceea ce este enorm pentru conditiile despre care discutam). De aceea este de dorit ca MCE sa se intrerupa cit mai rar si cit mai putin ca durata.
Mai departe, cu cit reanimatorul este mai rapid si face gesturi mai ample, oboseste mai repede si nu poate sustine o durata adecvat a gesturilor de resuscitare.
In oprirea cardiaca prin FV este important sa se faca cit mai precoce (primele minute dupa instalarea FV) MCE si continuu. In aceste prime minute dupa instalarea FV mai exista un tonus vascular periferic rezidual iar oxigenarea arteeriala este satisfacatoare.

Desturarea in oxigen a hemoglobinei
Dupa oprirea cardiaca, la adult, datorita stagnarii circulatorii, extractia tisulara de oxigen creste, paralel cu instalrea unei cianoze periferice putrenice mai ales la nivlul capului si toracelui (unde culoarea este gri-cianotica). Cu toate acestea, pentru citeva minute, singele arterial este saturat relativ satisfacator. Interesant este ca la nivelul cordului si creierului oxigenarea este relativ adecavta pentru primele 4-5 minute dupa eveniment.
Trebuie avut in vedere ca afirmatia de mai sus este valabila pentru opririle cardiace de cauza cardiaca si nu pentru cele care survin in contextul unei opriri respiratorii anterioare.
Se sugereaza ca MCE sa nu se opreasca in primele minute chiar nici in timpul manevrelor de IOT sau ventilatie pe masca.
Imbunatatirea oxigenarii, ventilatiei si circulatiei prin NE-ventilare
O problema de baza este aceea a desaturarii in O2 a singelui care ajunge la creier ca si eliminarea neadecvata de CO2 din tesuturi.
Folosirea ventilatiei gura la gura sau gura la nas duce la

– maldistributie a gazelor insuflate
– risc crescut de insuflare a stomacului care, la rindul sau, poate duce la regurgitare si aspiratie de continut gastric
– ventilatia cu aer prost oxigenat si cu continut realtiv mare de CO2
– ventilatia este cu presiune intratoracica pozitiva ceea ce duce la reducera intoarcerii venoase si, secundar a CO.

Intreruperea MCE pentru a se ventila in acest mod duce, deci, atit la presiuni de perfuzie coronariana neadecvate cit si la modificari ventilatorii si de CO2 nedorite. Numai MCE continuu in primele citeva minute dupa oprirea cardica poate imbunatatir atit functia cardiaca cit si pe cea ventilatorie.

Gaspingul si imbunatatirea MCE continuu si invers
Gasping = un fenomen prezent la mamiferea care apare in cazul opririi cardiace sau socului hemoragic grav. Este definit ca un efort inspirator brusc, amplu si tanzitor. Unii il considera “respiratie agonica” dar, spre deosobire de aceasta, el este un element de prognostic bun. Sansele de resuscitare sint mai mari daca gaspingul este prezent.
El nu apare la toti pacinetii si nici daca oprirea cardiaca este de scurta durata.
El este un semn clar de functionare a sistemului de comnada si control al activitatii respiratorii (la nivelul MS, Tr. cerbral, nervi periferici) cit si musculaturii respiratorii.
Ventilatia gura la gura sau gura la nas am vazut ca nu este cea ma potrivita in conditiile resuscitarii. Chiar si ventilatia cu dispozitive cum sint masaca si IOT, are deficientele vnetilatiei cu presiune pozitiva in contextul unui CO deficitar. De aceea s-a investigat rezultatul ventilator al compreisie toracice. In timpul manevrei de compresie se evacueaza din torace o cantitate oarecare de aer. In timpul relaxarii toracelui se inhaleaza aer. Ca urmare se realizeaza o ventilatie pulmonara care este suficienta pentru a se realiza un grad oarecare (insuficient) de schimburi gazoase. Gaspingul, daca este prezent, imbunatateste mult mecanica ventilatorie si schimburile si imbunatateste sansele de supravietuire. In afara de imbunatatierea ventilatiei, gaspingul imbunatateste si fluxul sanguin la nivelul arterelor mari de la baza gitului.
Prin neventilarea pacientului, afirma autorii acestui articol, se imbunatateste paradoxal oxigenarea, ventilatia si circulatia pe parcursul manevrelor de resuscitare.

Noi tehnologii care au ca scop intreruperea de durata minima a CPR

Ridicarea miinilor pentru defibrilare pare sa nu mai fie indicata. Folosirea unor manusi obisnuite de cauciuc pare sa fie sigura pentru prevenirea electorcutarii reanimatorului.
In prezent s-au creat dispozitive care identifica automat momentul optim pentru defibrilare si decalnseaza automat defibrilatorul (AED = automated external defibrillation). De asemenea, un consortiu americano-canadian a creat un dispozitiv care inregistreaza si analizeaza intreaga activitate de resuscitare ceea ce a permis evaluarea modului de resuscitare si a perioadelor de intrerupere a compresiilor toracice. Dispozitivele permit o mai buna antrenare a echipelor de salvatori si o mai buna supravietuire a resuscitatilor.
Este esential ca intreaga echipa sa fie antrenata in a nu se intrerupe compresiile toracice. Daca este nevoie sa se schimbe resuscitatorul gestul sa fie bine pregatit din timp de catre conducatorul echipei de resuscitare.

Resuscitarea pediatrica
Oprirea cardiaca la copil este, adesea de alta cauza decit la adult. Ventialtia prin modalitati traditionale este administrata cel mai adesea. Totusi, ai la copil se ridica problema neintreruperii compresiei toracice care nu este, inca, limpezita.