Taxe… Sâmbătă, Iul 27 2013 

Pe energia solara zic spaniolii.
Pe lumina a fost mai demult (iata).
Noi, in partile noastre o stim pe aia cu fumaritul sau cosaritul.
Doar ca astea dateaza din secolul 17. Oare degeaba am ajuns in secolul 21?

sepsis cu germene neidentificat la bebe de 4 luni Sâmbătă, Iul 27 2013 

”sepsis cu germene neidentificat la bebe de 4 luni”
Asa am gasit scris, asa am copiat.
Este evident ca avem in fata un (o) cineva care a terminat cu siguranta clasa I-a, adica stie literele si isi imagineaza ca stie sa si citeasca. Cititul inseamna patruderea sensului cuvintelor scrise. Nu exista nici un semn ca dinsul (dinsa) are aceasta capacitate.
Traducere in libaj medical: ”sepsis cu germene neidentificat la copilul mic (4 luni)”
Traducere in limbaj profan de bun simt: ”infectie grava cu germene necunoscut la copilul meu de 4 luni”.
Ce este cert, este ca germenele este necunoscut. Ce este destul de sigur, este ca, daca este fetita, de la pampers i se trage, aproape sigur. Si, daca este de la pampers, este cam colibacil.
Ce am eu cu pamers-ii. Ca tin fericitul de copil in suc propriu asezonat cu ce se mai gaseste prin diferitele spatii de stocare/depozitare. Vre-un fung, vre-un proteus, sau klebsiela sau stafilococ agresiv sau antrax sau dumnezeu mai stie ce se poate gasi pe picioarele si miinile unora sau prin pamintul vecin, intestinele ciinilor vagabonzi de alaturi, sau vrabiutelor cre zboara nestingherite printre rafturile depozitelor de orice fel, chiar si prin Carefure si Megaimaj-uri unde, alimente fiind, ele (vrabiile) nu prea ar avea ca cauta.
Dar, ma rog, binefacierile democratiei de tip occidental adaptate la plaiurile noastre dimbovitene cu principiul de baza ”fac ce vrea muschii mei.”

Doctorul Cretu Luni, Iul 22 2013 

Are 91 de ani.
Este salb, inalt, cu mustata cam a la Hitler, aproape alb.
A fost mare. Povesteste incotinuu destul de coerent. Fluviul vorbelor sale te duc pe vremea cind a dat 3 ani de liceu in unul singur (asta in 1936) cum in afara de el a mai fost un coleg extrem de inteligent care a facut la fel. Colegul acela a fost si el doctor pina la sfirsit, dar orict de inteligent a fost el, cu clinica nu prea le-a avut. Atunci s-a retras in radiologie. A murit la 59 de ani. Fluxul merge mai departe de nestapinit catre razboiul in care si-a pierdut doi frati care l-a dus pina in Tatra si din care s-a intors ca unic intretinator al unei familii alcatiuta numai din parte feminina. In Razboiul acela a avut superior un general (cu nume slav) care a fusese coleg cu de Gaule. Generalul a murit destul de repede dupa razboi, fiind unul dintre sacrificatii vremurilor acelora.
Intre timp, dinsul a devenit extrem de bine pozitionat si a facut organizare medicala timp de 6 ani, sase ani care nu au fost considerati practica medicala iar la primariat s-a cunoscut…
A organizat statiunea Buzias, unde a facut sa aiba apa calda cu un cazan adus prin minune de undeva…
Lacrimile ii curgeau pe obraji cind a plecat. Este singur, fiica lui este plecata in … ar fi trebuit sa fie linga el si nu e!
Ce fii si fiice sint linga parintii lor batrini cind este nevoie de ei?
Oare noi am fost? Am gasit timp sa ii alinam si sa le suportam hachitele si intolerantele, sa inceram, macar sa le alinam suferinta pe care nu o intelegeam?
Batrinetea este ingrozitoare. Cu neputinta, izolare si saracie…
Dintre colegii de liceu mai traieste unul, dintre cei de facultate, niciunul…
El l-a cunoscut pe Dej si a obtinut de la el … Este mindru de ce a obtinut si ce a realizat el… realizari sterse de mult din istorie de urmasii sai…
Mai deuna-zi l-a muscat un ciine si unde sa se duca daca nu la CFR-istii sai pentru care a adus namol de la… La Witing s-a dus iar un mai tinar coleg l-a apostrofat: La ora asta vii sa ma dernajezi? Era doua dupa amiaza… Nu se poate asa draga doamna, nu se poate, eu ma sculam si la ora 2 noaptea fara sa comentez… Si tristetea i se vede pe chip si se citeste in ochii laptosi.
Tristetea de a fi trait atita si cea a singuratatii nemeritate… si a suferintei fizice care l-a adus la noi…
Ma uit la el. 91 de ani. In spatele fruntii sale ridate amintiri. Multe. Inaccesbile. Cu oameni de rind, personalitati, intimplari ordinare si extraodinare…
In Regiunea Autonoma Maghiara a fost atacat cu cutitul in cabinet. Ungurii nu vroiau un medic roman in pozitia pe care o ocupa el la momentul acela. S-a aparat, l-a lovit pe atacator, l-a pus jos si a fugit. Le-a spus sefilor: Puneti aici un ungur. Astia nu vor romani pe aici. Si asa au facut. Auzi dumneata, sa li se ceara sa vorbeasca SI romana le era prea mult… si n-au vrut ungurii… Dupa aceea li s-a desfiintat regiunea…

Rafaga Duminică, Iul 21 2013 


Grup muzical argentinian…
Interesanta muzica. Si placuta.
O prezentare mai jos.

Realitati Duminică, Iul 21 2013 

Din nou, o campanie de denigrare a medicilor si lucratorilor din sanatate (sic). Poate ceva mai atenuata numai de agresiunea fata de profesori si elevi (ca tot a fost bacu-l). De aceea simt nevoia sa impartasesc niste informatii medicale de prin lumea buna… pe care tocmai le-am aflat.
Austria
– un consult verbal 150 euro
– o obturatie de canal 300 euro. Daca ai norocul maseaua sa aiba 3 canale, artimetica simpla ne da date dragute…
– batrinii care nu beau apa destula in zilele calde, merg la orice cabinet, chiar si dentar si se hidrateaza parenteral la doua zile cu 500ml de ceva… contra a 7 euro …
Batrinul Albion
– consult + recoltare de singe venos pt. analize 175 euro
– daca uiti (nu se pune problema sa nu-ti platesti intentionat) factura de la doctor se face automat dosar PENAL si te alegi cu inchisaore…
– daca te programezi la un consult medical si nu prezinti dar nici nu anunti, dosar penal… caci i-ai luat din timpul pretios respectivului doctor…

SU T-50 sau PAK FA Vineri, Iul 19 2013 


Cum zboara el sau intoarceri cu frina de mina cum zice, pe bune, resboiu.ro

SU-35S Miercuri, Iul 17 2013 

S-400 se asteapta sa intre in dotare la orizontul anilor 2017 in timp ce noul Suhoi-35S va veni in China echipat cu radarul IRBIS-E, un radar nou de tip PESA, care are o raza de aproximativ 400km – pentru obiecte a caror amprenta radar este de peste 3 m2 si 90 km pentru obiecte aeriene cu un RCS de 0,01m2, fiind in principiu suficient de puternic pentru a detecta avioane considerate stealth si rachete de croaziera.

De asemenea radarul IRBIS-E poate detecta si urmarii concomitent pana la 30 de tinte si poate angaja opt dintre ele simultan. Acest radar poate functiona si in modul pentru supraveghere terestra acolo unde poate identifica patru tinte separate, sau poate tine sub supraveghere o tinta terestra in acelasi timp cu supravegherea spatiului aerian repartizat aparatului.

Asadar Suhoiul-35S dotat cu IRBIS-E poate zbura linistit in spatiul aerian chinezesc si in acelasi timp poate tine sub observatie orice avion militar care decoleaza din Taiwan sau lansarile rachetelor de croaziera, datorita razei de 400 de km a radarului de bord. Aceste avioane, impreuna cu S-400 Triumf, vor putea pune o foarte mare presiune atat pe Taiwan cat si pe Japonia in diferendul privind insulele Senkaku.

Asa cum scriam si noi pe blog, Taiwanul, in fata cresterii capacitatii militare a Chinei, si-a diversificat optiunile, punand acum accent din ce in ce mai mult pe rachete de croaziera capabile sa atinga obiective importante, in adancimea teritoriului chinez: baze aeriene, porturi, etc. Numai ca rachetele de croaziera pe care Taiwanul se bazeaza astazi, Hsiung Feng 2E, vor putea sa fi doborate de catre Suhoi-35S fara mari probleme, tocmai datorita radarului sau foarte performant, gandit special sa poata intercepta tinte aeriene cu amprenta radar foarte redusa, asa cum este o rachete de croaziera.
Nu m-am putut abtine cind am vazut ca este vorba de SU-35S
Textul l-am luat de la aici, Romania Military fiind autorul.
Informatiile sint extrem de interesante. Merita cunoscute si merita citit textul in totalitate la adresa pe care am dat-o.

Polimorfismul fenotipic al infiltratului limfocitar ce inseamna asta Luni, Iul 15 2013 

Intrebarea este: ”polimorfismul fenotipic al infiltratului limfocitar ce inseamna asta” (sic).
Raspunsul este : Nene, imi dau seama ca nu pricepi nimic din ce ai scris.
Sa traducem
Infiltrat limfocitar = existenta de limfocite in tesutul cu pricina in care nu au ce cauta.
Fenotip = expresia genotipului
Polimorfism = multitudine de expresie a ceva.

Pe scurt revin la ideea de baza a acestui blog: A nu se baga diversi in ceea ce nu au cum pricepe. Daca ati absolvit clasa I-a si ati invatat literele nu inseamna ca veti intelege toate cuvintele pe care la intilniti adica stiti sa cititi dar nu prea intelegeti ce cititi.
Cind aveti o dilema ca cea de mai sus, itrebati un specialist. In Austria pentru o convorbire medicala platiti 150 euro.

Evolutionism Duminică, Iul 14 2013 

Este posibil ca sexul urmasului sa nu fie un joc al intimplarii. Altfel spus, in fucntie de ocnditiile societatii in care se naste un pui de mamifer el sa fie preferential mascul sau femela…
O erezie totala din punct de vedere al geneticii clasice…
Dar de ce acest fenomen al determinarii sexului intr-o comunitate oarecare sa fie extrem de simplu?
Dragalasenia vine de aici.

Un alt beneficiu al cresterii CO2… Duminică, Iul 14 2013 

Este faptul ca plantele, recte copacii folosesc mai bine apa…
Ma distreaza…

Sistemul limfatic. O noua abordare, mult mai complexa decit la facultate. Sâmbătă, Iul 13 2013 

AUICEM 2011
Sistemul limfatic ca participant la schimburile microvasculare
J. Scalan su V.H. Huxley

Introducere
Ceea ce ma invatat cu totii pina cit se poate de recent, pare sa nu fie valabil.
La nivel tisular se considera ca schimburile lichidiene dintre sistemul circulator si tesutul inconjurator au loc numai la nivelul patului capilar si sint bidirectionale. La nivelul capatului arteial al capilarului are loc deplasarea lichidului catre tesut iar la nivelul capatului venos in sens invers, catre vas. Legea guvernanta ar fi cea a lui Starling. (Maualele de fiziologie din anul I). Modelul dateaza din 1896 !!!! Deci, aproape 120 de ani.
Iata ca, mai nou, se pare ca nu este asa. Daca extravazarea lihidiana are loc mai ales la nivelul capilarelor sanguine, exista dovezi ca ea incepe la nivelul arteriolelor precapilare. Reabsorbtia lichidului extravazat NU se produce la nivelul membranei filtrante initiale, ci la nivelul ALTEIA si anume la nivelul membranei capilarelor limfatice dar si la nivelul limfaticelor colectoare in care se varsa limfaticele initiale.

Anatomia sistemului limfatic
Elementul initial al acestui sistem este realizat de capilarele limfatice cunoscute si ca limfatice terminale care sint formatiuni vasculare in deget de manusa, de 10-16microni diametru si care sint alcatuite dintr-un stat unic de celule endoteliale asezate direct pe matricea intercelulara. La nivelul acestei membrane are loc un transfer a lichidului interstitial catre lumenul limfatic. In afara de apa si saruri si proteine, la acest nivel se reabsorb si celule. Urmatorul element component al sistemului limfatic este vasul limfatic, care are acelasi diametru cu capilarul limfatic dar beneficiaza de o membrana bazala. Toate vasele limfatice au valve unidirectionale care dirijeaza censul de curgere al limfei. Vasele limfatice descrise anterior se varsa in limfaticele colectoare care sint vase mai mari (50-200 microni) care, pe linga membrana bazala mai au si o musculara si pericite la exterior, iar in interior valve endoteliale. Ele se deschid in ganglonii limfatici. Din ganglioni pleaca vaselimfatice mai mari care conflueaza succesiv formind in final ductul toracic care se deschide in VSclS.

Din punct de vedere structural, capilarele limfatice prezinta particularitatea ca, proteinele joctionale NU sint dispuse continuu intre celule, asa cum sa intimpla la sistemul arteriovenos, ci sint discontinue. La nivelul limfaticelor colectoare si a ducturilor limfatice mari, structura microscopica proteica este asemanatoare cu cea de la nivelul sistemului arteriovenos. Structura particulara mentionata anterior permite resorbitia la nivelul capilarului limfatic de: lichide, macromolecule si celule mici (1-2 microni). Valvele de la nivelul limfaticelor initiale sint alcatuite din celule endoteliale intregi care au functia mentionata anterior, iar la nivelul celorlalte segmente, valvele sint rezultatul unor expansiuni ale celulelor endoteliale parietale. Este de mentionat faptul ca musculatura sistemului limfatic are posibilitatea de contractare ritmica si relaxare ceea ce duce la generarea unei forte care deplaseaza rtimic limfa intr-un flux continuu catre vasele limfatice centrale si, ulterior catre cord.
Structura vaselor limfatice variaza mult dela un organ la altul.

Formarea limfei.
In prezent existe un consens in ceea ce priveste formarea limfei. Se considera ca se formeaza pasiv, la nivelul capilarelor limfatice unde se absorb: lichide, proteine de dimensiuni variate, celule si alte particule prin intermediul unor prori mari generati de lipsa de proteine jonctionale la nivelul respectiv.
Capilarele limfatice se considera ca sint mentinute deschise prin acolarea endoteliilor constituente la proteinele MEC care sustin arhitectura tisulara. La acest nivel ar exista un gradinet presional de 0,2-0,8 cm H2O favorabil acestei migrari. Respectivul gradient ar fi modulat de pulsatiile arteirale, respiratie, contractiile musculare, masaj, turgorul tisular. Activitatea contractila a muscularei vaselor limfatice mari ar avea si efect in mentinerea resepctivului gradinet, functionind ca un “vis a tergo” cunoscut din fiziologia clasica a inimii.
Limfa initiala are compozitia lichidului interstitial.
Mai departe, prin mecanisme inca insuficient elucidate, pe masura ce limfa ajunge in vase cu diametru mai mare, ea este concentrata.

Schimburile microvasculare
Se discuta de doi paramatri: permeabilitatea si conductivitatea hidraulica.
Permabilitatea stie orice doctor ce este. Conductivitatea hidraulica, NU. Iata ce este ea. Pe scurt, se refera la capacitetea de a se tranpsorta un fluid prin difrita clase de pori, fracturi de roca, etc…
Permabilitatea vasculara este determinata de

– proprietati fizicochimice ale solutiei si membranei

o dimensiune molecula
o incarcare
o forma
o suprafata de transfer
o solubilitatea

– glicocalixul de pe suprafata celulei endoteliale
– membrana bazala
– celulele vasculare murale
– interstitiu

Permeabilitatea este definita ca coeficientul maxim de difuzie libera a sovitului in apa impartit la grosimea membranei permeabile.
In biologie, se stie ca permeabilitatea vasculara nu este o constanta. Ea este crescuta de inflamatie si de traumatism. De retinut este faptul ca ea este si REDUSA de anumite molecule.
Reducerea permeabilitatii vasculare duce la transportul inadecvat de substante catre tesuturi. Si invers, dinspre tesuturi.
Ceea ce s-a studiat pina acum, este permeabilitatea in teritoriul arteriovenos. Studiul permeabilitatii sistemului limfatic este, inca la inceput.

Limfaticele colectoare ca vase de schimb.
Histologia si anatomia limfaticelor colectoare este similara venelor: sint vase de presiune joasa care au valve in interior si tunica musculara. S-a demonstrat ca celulele endoteliale limfatice deriva direct din venele cardinale ceea ce sustine ipoteza ca venele si limfaticele au origine embrionara comuna si, posibil, proprietati comune.
Similaritati structurale se gasesc la nivelul CE si sint reprezentate de numeroasele vezicule citoplasmatice. Functia acestor vezicule este insuficient de bine cunoscuta in prezent. Nici existenta glicocalixului la nivelul vaselor limfatice nu a fost, inca, demonstrata. Nici daca poseda aceeasi receptori ca vasele sanguine nu se stie.
Totusi, este destul de clar ca limfaticele, fie ele initiale sau cele colectoare

– sint permeabile la apa si solviti
– sint capabile sa-si controleze permeabilitatea pentru a mentine homeostazia fluidica

Experiente din 1960
S-a injectat la ciine, intr-un vas limfatic periferic (laba) o solutie de albumina marcata cu radiotrasor. Radiotrasorul a fost regasit in singele circulant in cantitate mica, ceea ce a dus la concluzia ca vasele limfatice sint impermeabile ????
Studii recente in vivo au aratat ca permeabilitatea limfaticelor colectoare este comparabila cu cea a venulelor de acelasi calibru si de 10 ori mai mica decit cea a vaselor limfatice initiale. Permeabilitatea celulelor endoteliale care tapeteaza limfaticele initiale este mult mai mare decit a structurii limfatice finale.
Spre deosebire de venule, limfaticele colectoare sint supuse unei presiuni hidrostatice fluctuante. In perioada in care presiunea hidrosatatica este negativa fata de exteriorul vasului, in limfaticele colectoare se resorb lichide tisulare. In perioada in care presinuea hidrostatica este mai mare decit cea a mediului inconjurataor, fluidele se filtreaza din vas catre tesut.
Pe scurt, limfaticele initiale sint considerate ca zone unde se desfasoara numai procesul de absorbtie in timp ce limfaticele colectoare sint considerate ca filtrind sau resorbind lichide tisulare.

Sindroamele cardio-renale Sâmbătă, Iul 13 2013 

AUICEM 2011

Sindroamele cardio-renale (CRS)

CRS Tip 1

Agravarea acuta a functiei cardiace (insuficienta cardiaca acuta, sindrom coronarian acut) care este urmata de agravarea functiei renale. Se mai numeste si ACS = acute cardio-renal syndrome.
Evenimentul primar: decompensare cardiaca acuta, ischemie acuta miocardica, coronarografie, chirugie cardiaca.
Criterii de definire a evenimentului primar

– aritmie severa
– cresterea troponinei
– supradenivelarea ST
– ECHO : dilatatie cavitati

Modificari, manifestari

– perfuzie renala neadecvata
– raspuns redus la diuretice
– alterarea fucntiei renale

Criterii pentru sechele

– RIFLE R, I, F
– Prin creatinina sau diureza

Markeri cardiaci

– troponina
– BNP
– MPO

Markeri renali

– cystatina C serica
– creatinina serica
– NGAL seric
– Urinar : KIM-1, IL-18, NGAL, NAG

CRS Tip 2

Agravarea cronica a functiei cardiace (insuficienta cardiaca cronica, boala cardiaca coronariana) care este urmata de alterarea functie ranale
Evenimentul primar : Remodelarea si disfunctia VS, disfunctia diastolica, anomalii cronice in fucntia cardaica
Criterii de definire a evenimentului primar

– Rducere FE
– Cresterea PVC
– NYHF calsele 3-4

=
Modificari, manifestari

– nefrangioscleroza
– nefrita cronica intertitiala

Criterii pentru sechele

– CKD stadiile 1-3

Markeri cardiaci

– BNP
– CRP

Markeri renali

– cystatina C serica
– creatinina serica
– ureea serica, acidul uric seric
– reducerea GFR



CRS Tip 3

Agravarea acuta a functiei renale (AKI) care este urmata de agravarea functiei cardiace
Evenimentul primar

– AKI (ex. ischemie renala cuta, glomerulonefrita)

Criterii de definire cauze primare

– Stadii RIFLE 1, 2, 3 sau AKI care necesita terapie de substitutie (RRT)

Sechele

– ADHF (insuficienta cardiaca acuta decompensata)
– Aritmii severe
– Soc

Criterii pentru sechele

– EPA
– Dezechilibre electrolitice
– Aritmii
– Oprire cardiaca
– Reducerea contractilitatii miocardice
– AHDF, AHF, pericardita

Markeri cardiaci

– BNP
– CRP

Markeri renali

– sericii

o cistatina serica
o creatinina serica
o NGAL

– Urinari

– KIM-1
– IL-18
– NGAL
– NAG


CRS Tip 4

Agravarea cronica a functiei renale (CKD) care este urmata de agravarea functiei cardiace
Evenimentul primar

– CKD (ex. glomeruolonefrita cronica)

Criterii de definire cauze primare

– Stadii CKD 1-5 sau CKDcare necesita terapie de substitutie (RRT)

Sechele

– LVHF
– Cardiomipatie dilatativa
– CHF

Criterii pentru sechele

– CHF
– FE scazuta
– PVC crescut
– NYHF clasa 3-4

Markeri cardiaci

– CRP

Markeri renali

– sericii

o cistatina serica
o creatinina serica
o acid uric
o CRP

– Urinari

– Reducera filtartului glomerular


CRS Tip 5

Conditii sistemice care duc concomitent atit al suferinta renala cit si cardica
Evenimentul primar

– sepsis

Criterii de definire cauze primare

– APACHE 2 mare
– Sor SOFA mare pe mai multe organe

Sechele

– ADHF (insuficienta cardiaca acuta decompensata)
– AKI

Criterii pentru sechele

– RIFLE
– R.I.F (RISC, Injury, Failure)
– Terapie de substitutie renala

Markeri cardiaci

– CRP
– Procalcitonina

Markeri renali

– sericii

o creatinina serica
o NGAL

– Urinari

– KIM-1
– IL-18
– NAG

Legenda
LV: ventricul sting
AKI : asute kidney injury
ADHF : insuficienta cardiaca au cuta decompensata
CRP: proteina C reactiva
IL : interleukina
AHF : insuficienta cardiaca acuta
CKD ; boala renala cronica
CHF : insuficienta cardiaca cronica
NAG : N-acetil-beta-D-gucozamida

Obsevatii asupra biomarkerilor
Biomarkerii cardiaci

– troponinele coreleaza cu severitatea injuriei cardiace chiar in absenta manifestarilor clinice
– BNP este crescut la pacientii cu CRS tip I la care suferinta renala apare ca o consecinta a suferintei cardiace
– Atit troponinele cit si BNP-urile sint utile in prognosticul diferitelor stadii de insuficienta renala
– TnT este un instrument util pentru diagnosticarea bolii coronariene asimptomatice la pacientii cu CKD
– Nivele crescute de TnT si NT-pro BNP corleaza bine cu hipervolemia si pot identifica un subset de pacienti cu risc crescut de deces (moralitate crescuta de 2-5 ori) chiar daca sint asimptomatici
– NT-pro BNP crescut la pacientii cu dializa peritoneala este semn de disfunctie ventriculara stinga care se asociaza cu mortalitate crescuta

Biomarkeri renali

– Cistatina C pare sa fie implicata direct in procesul aterosclerotic. A fost asociata cu cresterea masei VS dispusa concentric, idiferent de stadiul functiei renale
– NGAL a fost identificata in placa de aterom si insuficienta cardica la pacientii cu ICC. Coreleaza bine cu aceste stari, indiferent de starea fuctiei renale.

Managementul sindroamelor cardio-renale
In prezent nu exista ghiduri (ceea ce, pe mine ma bucura). Medicul are libertatea sa-si foloseasca mintea si experienta la liber.
Probleme particulare ale CRS tip 1 si 2.

– blocanti ai reactiei adrenocorticale (RAAS) si betablocanti daca nu exista contraindicatii
– diuretice de ansa si vasodilatatoare atunci cind nu impieteaza supra fucntiei renale. Scopul lor este ameliorarea functiei cardiace.
– antagonisti ai receptorilor vasopresinici 2, inhibitori de fosfodiesteraza (milrinone) agenti lusitropi (levosimendan) desi nu s-au dovedit cu beneficu clar.
– ultrafiltarea extracorporeala
– agenti inotrop pozotivi cind persista hTA, VM, balon de contrapulsatie aortica
– terapie de resincronizare cardiaca (in NYHA III si IV cu fractie de ejectie proasta si largire QRS) sau defibrilator implantabil

CRS 3-4
Problema principala este retentia de apa si sodiu. Urmatoarea este cersterea potasemiei. Mediatorii inflamatiei par sa joace si ei un rol important in fiziopatologia acestor sindroame.

– tratamentul precoce al anemiei
– minimizarea calcificarilor vasculare
– minimizarea anomaliilor receptorilor vitamieni D
– tehnici speciale ca : materiale biocompatibile, terapie conectiva si dializat ultrapur

CRS 5

Tratamentul bolii primare
– diabetul zaharat
– amiloidoza
– sepsisul
– rabdomioliza
– socul hemoragic
– …

Biomarkeri ai sindromului cardio-renal Sâmbătă, Iul 13 2013 

AUICEM 2011
Biomarkeri ai AKI in sindromul cardio-renal
A.K. Roy et all
Pg 251

Introducere

Asocierea dintre ICC (CHF) si ICA (AHF) cu AKI sau CKD este frecventa. La 20-45% dintre pacientii care se interneaza cu AHF se instaleaza si AKI cu impact important atit asupra evolutiei (morbiditate, mortalitate) imediate cit si tardive. De aceea se considera ca este important sa se dezvolte biomarkeri pentru depistarea precoce a suferinte renale avindu-se ca tinta imbunatatirea evolutiei acestor pacienti.
In ghidul de consens al ADQI (acute dialysis quality initiative informatii aici) sint descrise 5 sub-tipuri de sindrom cardiorenal.

Fiziopatologia sindromului cardio-renal.

Anomaliile hemodinamice influenteaza functia renala prin doua mecanisme: hipo-perfuzia renala din contextul sindromului de debit cardiac scazut, si staza reanla din fenomenele de crestere a PVC. Indiferent daca acestea se instaleaza brusc sau lent.
Aceste mecansime sint exacerbate de tulburari neurohormonale primare sau secundare si de inflamatie (prin activarea sistemului citokinic). Vasoconstrictia renala si sistemica este produsa de cresterea activitatii simpatice si adrenomedulare. Sint implicate aici activarea SRAA si alterarea sistemului de feedback tubulo-glomerular (semnalizare adenozinica prin receptorii A1). Toate acestea pot duce la modificari pe termen lung la nivelul cordului si a rinchilor traduse prin remodelare ventriculara si CKD.

Definitii curente pentru AKI
In mod obisnuit se foloseste criteriul creatiniei si filtartului glomerular.
Se stie ca daca filtatul glomerular nu scade cu mai mult de 25-50% nu se inregistreaza modificari ale creatininei serice. De asemenea, este nevoia sa treaca o perioada de timp importanta, de ordinul zilelor pina la manifestarea la nivelul creatininei serice.
Pe de alta parte, creatinina mai poate fi influentatade alti factori ca: masa musculara, virsta, sex, hidratare. Toate aceste duc la hiperestimarea gradului de suferinta renala mai ales la virstnicul cu casexie cardiaca, de ex.
La pacientul cardiac care dezvolta AKI este important sa se poata face diferenta intre azotemia pre-renala reversibila indusa de tratament agresiv (diuretic) si necroza tubulara acuta oculta. Utilizarae FENa si FEUree nu este suficienta.
In ultimii ani s-au propus doua seturi de criterii pentru o diagnosticare cu o mai mare acuratete a suferintei renale : RIFLE si AKIN. Ambele se bazeaza pe modificarea creatininei dar si a debitului urinar. Ele au fost validate pe un numar mare de pacienti dar putine dintre studii s-au orientat pe subcalasa de pacienti care au si suferinta cardiaca care primesc o mare varietate de medicatie: diuretice, IEC, inotrope, vasodilatatoare. Aceste medicamente influenteaza atit filtratul gomerular cit si debitul urinar si morbiditatea/ mortalitatea.
Studiile disponibile (ADHERE = acute deconpensated heatr failure national registy informatii aici) folosesc criterii ca TAS, creatinina serica, ureea serica pentru identificare riscului de deces in insuficienta cardiaca decompensata dar nu folosesc definitia actuala a AKI.

Biomarkeri ai necrozei mocitare si tensiunii din pertele cavitatilor cardiace.
Peptizii natiuretici ca BNP sint eliberati de cresterea tensiunii atit la nivelul atriilor cit si ventriculillor prin incarcare cu volum. Coreleaza cu markeri ecografici ca LVEWS. Ei actioneaza ca hormoni de contrareglare si moduleaza efectul SRAA si a celui simpatic, ducind la vasodilatatie, imbunatatirea excretiei de apa si sare, favorizeaza remodelarea ventriculara.
BNP-ul si forma sa inactiva NT-proBNP au fost studiati in extenso de o in mai multe trialuri si au fost introdusi in ghidurile practice de cardiolgie pentru identificarea IVS, a HTP si a IVD.

– un BNP mai mare de 144 pg/ml prevede cu o mare sensibilitate si specificitate disfunctia cardiaca
– combinatia NT-poBNP si cTnT identifica distensia camerala respectiv citoliza miocitara. Ei sint predictori puternici si specifici de deces, mai ales cind sint dozati la externare.
– subsetul de pacienti cu insuficienta cardica si suferinta renala in stadiu terminal (tipurile 2-5 de sindrom cardio-renal) necesita o reevaluare a valorilor BNP si NT-proBNP pentru ca la GFR mai mic de 60ml/ora concentratia acestor indicatori este modificata (scazuta) fata de normal.
– Studiile SURVIVE si REVIVE au avut ca scop identificarea beneficiilor aduse de levosimendan vs dobutamina in tratamentul insuficientei cardiace utilizindu-se peptizii natriuretici. Studiile TME-CHF si BATTLESCARRED s-au axat pe pacientul virstnic (> 75 ani) la care exista si alte modificari ca rigiditate a peretelui ventricular in diastola, alterarea functiei CE, alterarea raspunsului la terapia cardaica standard. Ideea este de identificare a comportamentului normal a peptizilor natriuretici la aceasta virsta.

Cystatina C
Este un polipeptid de 13kDa care are ca functie inhibarea proteazei cisteinice. Este produs de toate celulele nucleate din corpul uman. Este eliberat in plasma cu ritm constant, filtrat glomerular resorbit tubular si degradat aproape in totalitate la nivelul TCP. Din cauza aceasta, in conditii normale, nu este masurabil in urina. Valoarea serica este un indicator al GFR. Exsita studii care sugereaza ca factori extra renali ca : inflamatia, neoplaziile, steroizii, boala tiroidiana, pot influenta nivelul seric de Cystatina C dar nu se stie cit si cum.
Cystatina C a fost cel mai studiat marker de insuficienta renala in asocierea cu insuficienta cardiaca.
Din studiile mentionata mai sus s-a aflata ca

– asocierea cu Cystaina C crescuta este urmata de prognostic cardiovascular defavorabil
– nu exsita date demografice suficiente pentru identificarea valorilor normale de Cystaina C urinara si serica in insuficienta cardiaca.
– Un studiu multi-centric (480 cazuri, virsta 74,8 ani media NT-proBNP 3916) a demonstrat ca Cystatina C este un bun predictor de mortalitate de orice cauza in insuficienta cardiaca decompensata acut. 20% dintre pacienti aveau la prezentara suferinta renala (creatinna serica > 120micromoli/l sau 1,3mg/dl) . La pacientii cu markerul mai mare de 1,3 mg/l mortalitatea la 12 luni a fost mai mare de 3 ori la pacientii cu creatina crescuta. La pacientii cu Cl-Cr normal si cystaina C crescuta mortalitatea a fost de 50% vs 3% la pacienti care aveau atit Cl-Cr cit si Cystaina C normale.

NGAL (lipocalina-2)
Este o glicoproteina de 25kDa identificata ca un marker precoce de ischemie renala in model experimental murin.
Este legata covalent de MMP-9 in asocierea cu neutrofilele si joaca un rol important in imunitatea innascuta in apararea fata de germenii patogeni bacterieni. Are rol de naveta pentru Fe si siderophori.
Gena NGAL si proteinea NGAL sint up-reglata ca raspuns la injuria tubulara renala avind ca scop cresterea proliferaraii celulelor epiteliului tubular.
NGAL a fost studiat ca un marker de AKI in situatii ca:

– chirurgie cardiaca
– angiografie coronariana la mediile de contrast
– in urgenta
– adenocarcinoame
– toxicitatea renala cispaltinei
– gradul de severitate a suferintei coronariene

S-a precizat rolul important pe care il joaca familia lipocalinelor in proliferarea si diferantierea celulara.
La copilul cu boala cardiaca congenitala operata s-a vazut ca o crestere a Cystainei C peste 50micrograma/l in primele 2-4 ore dupa pompa identifica cu 100% sensibilitate si 98% specificitate IRA (AKI) definita ca o crestere cu 50 a creatininei serice care apare la 1-2 zile in PO.
La adult, specificitatea si sensibilitatea este afectata de comorbiditati care nu exista la copil. Autori care au urmarit semnificatia valorilor NGAL la adult au constat ca cu cit clasa AKI este mai mare, cu atit variatia NGAL este mai importanta. Aceasta observatie duce la ideea ca trebuie sa se ia in consideratie ca variatii mici de cretinina pot semnaliza o agravare a functie renale.
Alte studii sugereaza ca o valoare mai mare de 150ng/l pentru NGAL trebuie sa atentioneze asupra unei posibile suferinte reanle.
In concluzie, NGAL este unul dintre cei mai sensibili markeri de suferinta renala precoce caare trbuie sa fie exploatat adecvat.

Kidney injury molecule-1 (KIM-1)
Este o glicoproteina localizata in epiteliul TCP la nivelul membranei celulare.
Stinteza sa este indusa mai ales ca raspuns la fenomenul de ischemie-repefuzie.
Ea a fost identificata in stadiile 1-3 ale AKI alturi de NGAL, Cistaina C, alfa-glutation S transferaza (GST). Identificarea ei inainte de interventia chirurgicala poate sugera o suferinta subclinica la nivelul tubulilor renale care sa se agraveze in timpul interventiei.
De asemenea, a mai fost identificata si in boli maligne ale rinichiului cum este carcinomul renal.

Glutation transferaza alfa si pi (alfa-GST, pi-GST)

Proteinele GST sint markeri constitutivi normali ai epiteliilor tubulare. Sint implicate in modularea leziunii prin ROS la acest nivel.
Greutate moleculara mare 47-51 kDa.
Varianta alfa este localizata in TCP iar pi in TCD. Ele pot discrimina intre diferitele localizari ale suferintei tubulare.

Albumina urinara
Studiile SOLVD, SAVE, CHARM au defnint

– microalbuminemia prin raportul albumina/creatinina urnara (UCAR) ca 2,5-25 mg/mM pt femei si 3,5-25 mg/mM la barbati
– macroalbuminemia prin raportul de mai sus mai mare de 25

S-a dovedit ca raportul de mai sus este un predictor independent de mortalitate si morbiditate cardiaca, disfunctie de VS.
Studile de mai sus atraga atentia asupra relatiei complexe bidirectionale intre rinichi si cord si au aratat ca albuminemia este un predictor independent de evoluti proasta in comparatie cu creatinina si GFR.

Cum este coma glasgow 3 Miercuri, Iul 3 2013 

Cum este coma glasgow 3?
Drum fara intoarcere ! Sic !
Categoria ”raspunsuri”.

Trezire coma indusa medicamentos Luni, Iul 1 2013 

Cit se poate se simplu. Se opreste medicatia. Doar ca s-ar putea sa aveti surpriza sa NU se mai trezeasca. In perioada in care pacientul este tinut adormit (caci este vorba de o sedare profunda si nu de coma – coma inseamna creier suferind dintr-o cauza oarecare) sa se fi petrecut ceva irecuperabil in creierus… Singurul semn de agravare cerebrala (adica a creierului) este alterarea STARII DE CONSTIENTA… Aceasta fiind abolita prin medicatie, asupra creierului nu mai exista nici un fel de control…
De unde ideea: ”sa nu te joci cu ce nu cunosti”…sau ”cu asta nu-i de jucat”…
Face parte din categoria ”raspunsuri”.