AUICEM 2011

Sindroamele cardio-renale (CRS)

CRS Tip 1

Agravarea acuta a functiei cardiace (insuficienta cardiaca acuta, sindrom coronarian acut) care este urmata de agravarea functiei renale. Se mai numeste si ACS = acute cardio-renal syndrome.
Evenimentul primar: decompensare cardiaca acuta, ischemie acuta miocardica, coronarografie, chirugie cardiaca.
Criterii de definire a evenimentului primar

– aritmie severa
– cresterea troponinei
– supradenivelarea ST
– ECHO : dilatatie cavitati

Modificari, manifestari

– perfuzie renala neadecvata
– raspuns redus la diuretice
– alterarea fucntiei renale

Criterii pentru sechele

– RIFLE R, I, F
– Prin creatinina sau diureza

Markeri cardiaci

– troponina
– BNP
– MPO

Markeri renali

– cystatina C serica
– creatinina serica
– NGAL seric
– Urinar : KIM-1, IL-18, NGAL, NAG

CRS Tip 2

Agravarea cronica a functiei cardiace (insuficienta cardiaca cronica, boala cardiaca coronariana) care este urmata de alterarea functie ranale
Evenimentul primar : Remodelarea si disfunctia VS, disfunctia diastolica, anomalii cronice in fucntia cardaica
Criterii de definire a evenimentului primar

– Rducere FE
– Cresterea PVC
– NYHF calsele 3-4

=
Modificari, manifestari

– nefrangioscleroza
– nefrita cronica intertitiala

Criterii pentru sechele

– CKD stadiile 1-3

Markeri cardiaci

– BNP
– CRP

Markeri renali

– cystatina C serica
– creatinina serica
– ureea serica, acidul uric seric
– reducerea GFR



CRS Tip 3

Agravarea acuta a functiei renale (AKI) care este urmata de agravarea functiei cardiace
Evenimentul primar

– AKI (ex. ischemie renala cuta, glomerulonefrita)

Criterii de definire cauze primare

– Stadii RIFLE 1, 2, 3 sau AKI care necesita terapie de substitutie (RRT)

Sechele

– ADHF (insuficienta cardiaca acuta decompensata)
– Aritmii severe
– Soc

Criterii pentru sechele

– EPA
– Dezechilibre electrolitice
– Aritmii
– Oprire cardiaca
– Reducerea contractilitatii miocardice
– AHDF, AHF, pericardita

Markeri cardiaci

– BNP
– CRP

Markeri renali

– sericii

o cistatina serica
o creatinina serica
o NGAL

– Urinari

– KIM-1
– IL-18
– NGAL
– NAG


CRS Tip 4

Agravarea cronica a functiei renale (CKD) care este urmata de agravarea functiei cardiace
Evenimentul primar

– CKD (ex. glomeruolonefrita cronica)

Criterii de definire cauze primare

– Stadii CKD 1-5 sau CKDcare necesita terapie de substitutie (RRT)

Sechele

– LVHF
– Cardiomipatie dilatativa
– CHF

Criterii pentru sechele

– CHF
– FE scazuta
– PVC crescut
– NYHF clasa 3-4

Markeri cardiaci

– CRP

Markeri renali

– sericii

o cistatina serica
o creatinina serica
o acid uric
o CRP

– Urinari

– Reducera filtartului glomerular


CRS Tip 5

Conditii sistemice care duc concomitent atit al suferinta renala cit si cardica
Evenimentul primar

– sepsis

Criterii de definire cauze primare

– APACHE 2 mare
– Sor SOFA mare pe mai multe organe

Sechele

– ADHF (insuficienta cardiaca acuta decompensata)
– AKI

Criterii pentru sechele

– RIFLE
– R.I.F (RISC, Injury, Failure)
– Terapie de substitutie renala

Markeri cardiaci

– CRP
– Procalcitonina

Markeri renali

– sericii

o creatinina serica
o NGAL

– Urinari

– KIM-1
– IL-18
– NAG

Legenda
LV: ventricul sting
AKI : asute kidney injury
ADHF : insuficienta cardiaca au cuta decompensata
CRP: proteina C reactiva
IL : interleukina
AHF : insuficienta cardiaca acuta
CKD ; boala renala cronica
CHF : insuficienta cardiaca cronica
NAG : N-acetil-beta-D-gucozamida

Obsevatii asupra biomarkerilor
Biomarkerii cardiaci

– troponinele coreleaza cu severitatea injuriei cardiace chiar in absenta manifestarilor clinice
– BNP este crescut la pacientii cu CRS tip I la care suferinta renala apare ca o consecinta a suferintei cardiace
– Atit troponinele cit si BNP-urile sint utile in prognosticul diferitelor stadii de insuficienta renala
– TnT este un instrument util pentru diagnosticarea bolii coronariene asimptomatice la pacientii cu CKD
– Nivele crescute de TnT si NT-pro BNP corleaza bine cu hipervolemia si pot identifica un subset de pacienti cu risc crescut de deces (moralitate crescuta de 2-5 ori) chiar daca sint asimptomatici
– NT-pro BNP crescut la pacientii cu dializa peritoneala este semn de disfunctie ventriculara stinga care se asociaza cu mortalitate crescuta

Biomarkeri renali

– Cistatina C pare sa fie implicata direct in procesul aterosclerotic. A fost asociata cu cresterea masei VS dispusa concentric, idiferent de stadiul functiei renale
– NGAL a fost identificata in placa de aterom si insuficienta cardica la pacientii cu ICC. Coreleaza bine cu aceste stari, indiferent de starea fuctiei renale.

Managementul sindroamelor cardio-renale
In prezent nu exista ghiduri (ceea ce, pe mine ma bucura). Medicul are libertatea sa-si foloseasca mintea si experienta la liber.
Probleme particulare ale CRS tip 1 si 2.

– blocanti ai reactiei adrenocorticale (RAAS) si betablocanti daca nu exista contraindicatii
– diuretice de ansa si vasodilatatoare atunci cind nu impieteaza supra fucntiei renale. Scopul lor este ameliorarea functiei cardiace.
– antagonisti ai receptorilor vasopresinici 2, inhibitori de fosfodiesteraza (milrinone) agenti lusitropi (levosimendan) desi nu s-au dovedit cu beneficu clar.
– ultrafiltarea extracorporeala
– agenti inotrop pozotivi cind persista hTA, VM, balon de contrapulsatie aortica
– terapie de resincronizare cardiaca (in NYHA III si IV cu fractie de ejectie proasta si largire QRS) sau defibrilator implantabil

CRS 3-4
Problema principala este retentia de apa si sodiu. Urmatoarea este cersterea potasemiei. Mediatorii inflamatiei par sa joace si ei un rol important in fiziopatologia acestor sindroame.

– tratamentul precoce al anemiei
– minimizarea calcificarilor vasculare
– minimizarea anomaliilor receptorilor vitamieni D
– tehnici speciale ca : materiale biocompatibile, terapie conectiva si dializat ultrapur

CRS 5

Tratamentul bolii primare
– diabetul zaharat
– amiloidoza
– sepsisul
– rabdomioliza
– socul hemoragic
– …