G.A. Cortes
AUICEM 2012
pg 238

Fiziologia pozitiei declive

Cutia toracica si diafragmul

In decliv participarea cutiei toracice la ventilatie scade dela 69.7 la 32,2 indiferent de variant de culcat. Concomitent diafragmul recupereaza.
Factori nepatologici care influenteaza pozitia diafragmului: pozitia culcat, greutatea corporala, virsta.

Modificari ale volumului pulmonar cu pozitia

Pozitia culcat reduce CRF-ul prin presiunea continutului abdominal asupra diafragmului si reducerea compliantei pulmonare. CRF-ul scade la pacientul ne-obez cu circa 30% (800ml). Batrinii au variatii mai mici decit tinerii.
Laterocubitul reduce CRF-ul de la 0 pinala 17%. Pozitia Trendelemburg (-25 grade) cu 27%.

Modificari hemodinamice asociate pozitiei.

Un alt mit al fiziologiei clasice este distributia aerului si singelui in plamin guvernata de gravitatie. Aerul este usor si este pozitionat superior iar singele este mai greu si este pozitionat predominent inferior. La acest abord simplist s-a adugat si o sofisticarie: o data cu coborirea catre baza pulmonara, presiunea pleurala este mai putin negativa ceea ce face ca alveolele sa fie partial ”colabate” sub greutatea tesutului pulmonar. Fenomenul are si un nume regiuni pulmonare depndente. (The lowest part of the lung in relation to gravity is called the dependent region.) Ca urmare raportul ventilatie/perfuzie (V/Q) scade de sus in jos. Si inca una, presiunea la care trebuie trimis singele ca sa ajunga la nivelul superior al plaminului este mai mare de aceea circulatia pulmonara este mai deficitara sus in coparatie cu jos.
Inca din facultate nu prea m-am impacat cu aceste explicatii. Mi se pare aberant ca un sistem atit de bine pus la punct ca un organism viu sa aiba asemnea scapari. Daca presiunea la care este ejectat singele catre plamin este una singura, la nivel tisular nu poate exista un mecanism care sa contracareze acest neajuns?
Lucrari recente relizate cu tehnica microsferelor au precizat ca in ortostatism numai 20% din variatia perfuzionala este justificata de gravitatie iar in clinostatism este si mai mica 12%. Folosindu-se alte tehnici (inidrecte) ca PET, SPECT, si RMN datele au fost mai aprotiate de conceptia clasica. Un autor (Hokins) compara cele doua tipuri de evaluare si intoduce ideea de ”slinky effect” pentru a le impaca. Desi exista modificati induse de gravitatie, acestea sint minime la o analiza mai performanta.
In mare, se considera ca exista un gradient craniocaudal pentru perfuzie la ortostatism si, echivalent, de sus in jos in decubit, ventrocubit (prone position) si laterocubit. Ceea ce explica beneficiile pozitiei ”prone” adica pe burta, pentru ingrijirea ALI/ARDS. Aceste beneficii sint extrem de variabile cu o crestere a aerarii de la 4 la 25%.
In afara de gravitie mai sint de luat in discutie structura vasculara, arhitectura cailor aeriene si factorilor vaso-reglatori.
Positionarea, topografia pleurala si distributia ventialtiei
In timpul respiratiei spontane ventilatia se distribuie preferential in zonele pulmonare dependente in oricare dintre pozitii. De cira 8-10 ori pe ora exista un suspin (2-4xVC).
Prin contrast, in timpul VM este ventilat predominent spatiul pulmonar non-dependent. Spatiul pulmonar dependent este mai putin ventialt decit in VS si se realizeaza atelectazii.
Pozitia culcat redistribuie volumele pulmonare pentru ca se modifica geometria locala. Cordul are tenrinta sa comprime bronhia lobara stinga inferioara care este sustinuta numai de catre testutul pulmonar adiacent. Ceea ce explica frecventa crescuta a atelectaziilor in PO imediat mai ales la cei care au si boli CV. Presiunea pleurala vecina diafragmului este semnificativ mai redusa decit cea de la nivel apical. Gradientul vertical al presiunii transpulmonare (Palv-Ppl) este de 0,25 cmH2O pe centimetru de vericalitate la ortostatism si de 0,17 pentru pozitia culcat. La pacientul cu edem pulmonar acet gradient este ineficient pentru mentinerea deschisa a plaminului ceea ce explica frecventa crescuta a atelectaziilor in aceasta situatie.
Datele disponibile in acest moment arata ca gradientul presiunii pleurale este mai putin pregnant in pozitia ”prone” probabil prin modificarea pozitiei cordului si a intregului mediastin. In aceasta pozitie se favorizeaza drenajul cailor aeriene. In laterocubit plaminul superior este deschis si bine drenat ceea ce nu se poate spune despre cel decliv. CRF-ul este mai mare in laterocubit decit in decubit . Pierdere de volum pulmonar este mai putin evidenta in cazul bolilor pulmonare obstructive unde o parte din aer este prins in capcana in regiunile dependente.


Pozitionarea in conditii de boala


Ascita

Se creste elastanta abdominala si se evazeaza partea inferioara a cutiei toracice. S-a demonstrat pe model canin ca marirea progresiva a volumului licidian este urmata de reducerea VC, hipoventilatie cu cresterea PCO2 care duce la cerstere efortului inspirtor. Ascita masiva altereaza functia diafragmului. Sint afectati si muschii peretelui abdominal prin supradistensie. Investigatii recente au pus in evidenta faptul ca acumularea de ascita imbunatateste intr-un fel oarecare schimburile de gaze in asa fel incit se atenueaza alterarea acestora legata de pozitie. O data cu evacuarea lichidului modificarile pozitionale ale schimburilor gazoase revin.

Obezitatea morbida
Se reduce CRF si volumul expirator de rezerva. Se creste astfel riscul reducerii fluxului expirator si inchiderii cailor respiratorii. Paralel este afectata distributia aeriana dar si distributia fluxul sanguin . Exista o relatie inversa intre BMI si PaCO2. Prone position imbunatateste functia pulmonara la BMI peste 30 prin cresterea CRF, a compliantei pulmonare si a oxigenarii. In VM, cresterea PEEP pina la 10 duce la reducerea semnificativa a elastantei pulmonare. Pozitia ”beach chair” imbunatateste elastanta pina la dublarea volumului end-expirator. Pozitia antitrendelamburg imbunatateste parametrii respiratori mai ales la pacientul cu chirurgie bariatrica.
Obezitatea creste tendinta la coalbarea a zonelor pulmonare dependente de gravitatie, altereaza paternul perfuziei regionale modifica functia diafragmului si a musculaturii abdominale. Se deduce de aici ca la acesti pacienti se va imbunatati functia sistemului respirtor prin: ”prone position”, anti-Trendelemburg, pozitia in sezlong impreuna cu PEEP suficient pentru a contracara tendinta la colabare pulmonara.

Revarsatul pleural
Revarsatul unipleural. Cauze: infecrtie, ICC, atelectazie.
Desi nu toate lumea este de acord, se pare ca cea mai buna oxigenare in RS este atuci cind plaminul afectat este deasupra celui neafectat la pacientul in laterocubit. Fenomenul se poate explica prin imbunatatirea raportului V/Q. Faptul ca PaCO2 nu este modificat este explicat ptin aceea ca ventilatia nu este afectata de modificarea pozitiei. Date experimentale ale autorului arata ca un PEEP modest reface CRF prin deschiderea zonelor pulmonare colabare si a fenomenului de deredrutare inter-VC in plaminul afectat, indiferent de pozitie.

Dispneea pozitionala: insuficineta cardiaca, obstructie aeriana, probleme neuromusculare.
Anumite pozitii pot eviendtia sau exacerba dispneea.
Ortopneea este emblematica pentru ICC dar caracterizeaza si obstructia severa a cailor respiratorii, sarcina, obezitatea extrema, tamponada pericardica, disfunctie diafragmatica. In obstructia severa a cailor respiratorii daca pacientul se pozitioneaza indecubit, se limiteaza reducerea volumului pulmonar prin aer captiv si cresterea lucrului respirator. Pacienti cu BPOC care au necesitat ventilatie invaziva (PaO2 scazut, PaCO2 crescut) au fost pozitionati alternativ in decubit si procubit pentru reprize de cite trei ore timp de 36 de ore. Raportul PaO2/FiO2 s-a mentinut ameliorat dupa prima revenire in decubit. PaCO2 nu a fost afectat. Mecanismul imbunatatirii raportului PaO2/FiO2 este legat de ameliorarea raportuli V/Q si drenarea cailor respiratorii, reducerea rezistentei cailor aeriene si a hiperinflatiei dinamice.
Atunci cind exista probleme de functie diafragmatica de cauza neurologica sau/si musculara decubitul agraveaza net ventilatia in comparatie cu ortostatismul. In aceasta situatie respiratia este dependenta de musculatura respiratorie accesorie care este mai stabila in ortostatism si nu poate contracara deplasarea craniana a continutului abdominal.
Pacientii care nu tolereaza ortostatimul din punct de vedere respirator sint tetraplegicii, cei cu hipotensiune ortostatica severa, durere abdominala sau dorsala severe accentuate de pozitia ortostatica. Pacientul cu leziune medulara la nivel inalt respira aproape numai cu diafragmul. La acestoa decubitul favorizeaza performanta diafragmului.

ARDS
Prone position. Folosita, deaj, de zeci de ani. Cu toata ameliorarea oxigenarii, NU ar exista suficiente devezi ca s-a redus mortalitatea desi unele dintre studii sint pozitive in acest sens. Numai un mic subset de pacienti, cu oxigenarea grav compromisa care nu raspund la alte metode ar beneficia de o reducere cu 10% a mortalitatii.

Pozitia ca arma terapeutica in Non-ARDS

Pacientii cu IVS sever raspund bine la prone position, probabil prin cresterea drenajului limfatic.
In BPOC, teoritic, ar trebui sa existe beneficii ale prone positon (eliberarea aerului captiv, drenaj limfatic, drenaj al secretiilor, redsitributia fluxului sanguin) dar nu exista decit un singur studiu.

Riscurile repozitionarii
Prone position poate da leziuni cutanate, leziuni oculare, malpozitionarea sondei IOT si a cateterelor, cresterea presiunii intracraniene prin obstructia drenajului venos jugular.
Secretiile se pot mobiliza mai bine graviational la prone pozition.
Este prudent ca atunci cind exista o suferinta pulmonara unilaterala sa se orienteze zona suferinda in zona dependenta chiar daca drenajul secretiilor este mai bun altfel. Cel putin initial. Ulterior se poare schimba pozitionarea.
Pozitionarea la TCC este aceeasi de zeci de ani +30 grade pentru torace. Din motive de edem cerebral in conditii de circulatie cu autoreglare compromisa. Si a se mai tine seama ca creierul lezat ese foarte sensibil la modificarile hemodinamice induse de schimbarea repetata a pozitiei.
Era sa uit. Autorii precizeaza ca studiile arata ca la TCC este de preferat ca insul sa stea pe spate (supine position…).
Si gata, ca nu mai am rabdare…
FINIS

Anunțuri