Strategii noi de prevenire a VAP Duminică, Sep 29 2013 

AUICEM 2012
A. Coppadoro
pg 289

Introducere
Diagnostic VAP

– cel putin 48 ore de VM
– imagine radiologica
– BAL cu leucocite sau purulent
– febra

Atit frecventa cit si mortalitatea nu sint certe din cauza dificultatilor de diagnosticare si de incadrare dar si datorita numeroaselor boli asociate care pot fi responsabile de mortalitate crescuta.

Reducerea duratei IOT
Ideea nu mai necesita argumentare.
O observatie interesanta: IOT este mai degraba factor de risc de VAP decit traheostomia
IOT vs traheostomie

– sonda de IOT mentine comunicarea dintre trahee si orofaringe
– sonda de IOT este un suport care permite bacteriilor sa se deplaseze catre zonele pulmonare profunde
– in timpul manevrelor de detubare se reintubare se realizeaza aspiratia germenilor din orofaringe in zonele subfaringiene din cauza persitentei disfunctiei la nivelul subglotei

Rata reintubarii poate fi redusa prin ingrijiri atente in care trebuie inclusa si evitarea detubarii accidentale dar si implementarea protocoalelor de detubare si intarcare de ventilator, folosirea ventilatiei non-invazive.
Din studiile disponobile pina in acest moment nu rezulta net beneficiul NIV fata de IOT in termeni de reducere a frecventei VAP.
O alta strategie de reducere a frecventei VAP este limitarea folosirii sedarii in primul rind prin reducerea sederii in ICU.

Igiena orala
Dupa IOT prelungita s-a identificat colonizarea bacteriana a traheei si prezenta pepsinei in aspiratul traheal. In VAP s-au identificat aceleasi bacterii in caile aeriene distale, orofaringe si stomac. Datele acestea sugereaza ca scurgerea salivei contaminate, eventual a continutului gastric refluat, in trahee pe linga balonasul sondei de IOT este mecanismul prin care se produce VAP.
Folosirea mediactiei care are ca scop reducerea aciditatii gastrice permite cresterea germenilor in stomac. Cohorte mari de pacienti sustin cresterea riscului de ”hospital acquired pneumonia”. Totusi, nu exista recomandari ferme de contraindicare a medicatiei antiacide gastrice in ICU unde este folosita pe scara larga profilaxia ulcerului de stres.
Ca metoda profilactica s-a propus SDD (selective digestive tract decontamination). SDD cu antibiotice reduce incidenta VAP dar nu este recomandata sistematic din cauza riscului de selectare a germenilor rezistenti. Utilizarea clorhexidinei este larg raspindita ca antiseptic oral eficient.

Ingrijirea cailor aeriene
Contaminarea si infectarea cailor aeriene inferioare se realizeaza prin scurgerea secretiilor orofaringiene pe linga balonasul sondei de IOT sau prin vehicularea de germeni prin manevrele care se efectueaza in interiorul lumenului sondei de catre personalul de ingrijire.
Trebuie retinut faptul ca imediat dupa inserare in lumenul sondei se depune un strat de mucus si celule care realizeaza un biofilm util cresterii unui mare numar de bacterii. In acest biofilm antibioticele patrund cu dificultate. Acelasi biofilm se constituie si pe exteriorul lumenului. In vecinatatea balonasului se realizeaza cele mai bune conditii de constituire a biofilmului. Din acest biofilm pleaca unele bacterii care colonizeaza si ulterior infecteaza caile aeriene inferioare. In 70% dintre cazuri, bacteriile care realizeaza infectia pulmonara se regasesc in biofilmul de la nivelul sondei de IOT.

Ingrijirea sondei
Mucus shaver : un dispozitiv care permite curatarea pe interior a sondei de IOT care ramine pe loc. Rezultate nu sint publicate.
NN Nu stiu de ce autorii nu mentioneaza sondele siliconate care nu premit dezvoltarea biofilmului respectiv si care nu se colmateaza. Am avut in utilizare in urma cu citiva ani se erau cit se poate de bune.
Pe de alta parte, VAP in populatiile cu care am lucrat eu, nu era atit de frecventa.

Ingrijirea balonasului si prevenirea micro-aspiratiilor
Mentinerea unei presiuni optime in balonas este cruciala in prevenirea scurgerii continutului orofaringian in caile respiratorii superioare. De aceea ea trebuie tinuta mai mare de 20 si mai mica de 30 cm H2O. Mai putin de 20 exista scurgere de secretii peste 30 exista lezarea mucoasei.
Exista dispozitive care mentin presiunea constanta si reduc frecventa si gravitatea micro-aspiratiilor. Se reduce concomitent frecventa VAP fara sa se inregistreze efecte secundare.
NB. Micro-aspiratia este certificata de prezenta de pepsina in caile respiratorii.

Modificari ale sondelor de IOT
Drenajul secretiilor sub-glotice
1. Gura de aspirare la nivelu santului superior dintre balonas si sonda IOT
Aspiratiile obisnuite ale orofaringelui NU evacueaza si secretiile care se acumuleaza in jurul balonasului sondei. De aceea s-a imaginat un sistem cu o cale deschisa exact la acest nivel prin care se aspira secretiile acumulate aici. Aspiratia continua duce la lezarea mucoasei. Se prefera aspiratia intermitenta. Autorii unui studiu pe 300 de cazuri sustin ca s-a redus frecventa VAP fara aparitia de efecte secundare. O metananilza pe 2 500 de pacienti a confirmat reducerea frecventei VAP si a duratei sederii in ICU.
2. Mucus Surper
Un dispozitiv modificat cu multiple gauri localizate la nivelul virfului sondei de IOT

mucus slurper

Secretiile sint aspirate intermitent in faza expiratorie precoce. Scopul este mentinerea sondei de IOT si a traheei superioare libere.
Nu exista date clinice disponibile.

Tratarea suprafetei sondelor
Tratarea cu un strat fin antibacterian pentru oprirea dezvoltarii biofilmului.

– argintul care este eficient experimental prin penetrarea membranei microbiene si interferarea cu sinteza de ADN care duce la oprirea diviziunii.
– altele

Studiul NASCENT a dovedit reducerea frecventei VAP pe 2000 de păacienti. Avind in vedere pretul, este eficient din pdv economic ca VM sa dureze mai mult de 48 de ore.

Etanseitatea si forma balonasului
Sondele traditionale sint high-volume/low-pressure facute din PVC (polivinilclorid). Suprafata sondelor traditionale cudeaza in lumenul traheal cind sint umflate si creaza canalicule prin care se pot scurge secretii chiar din primul minut dupa plasare. S-a urmarit modificarea formei balonasului si a materialului folosit.
Forma conica (ascutita) pare sa fie mai buna prin aceea ca se adapteaza mai bine la diametrul traheal si nu cudeaza asigurind o mai buna etanseizare a sistemului.
Alte materiale

– poliuretan
– licra
– silicon
– latex

au dat rezultate bune experimental dar nu exista, inca, studii clinice suficient de mari sau care sa permita corelarea imbunatatirii evolutiei numai cu tipul de material.

Pozitionarea pacientului

Pozitia semisezind.
Este cel mai adesea recomandata. Justificarea este impiedicarea refluxului gastric si prin aceasta limitarea micro-aspiratiei cu continut gastric.
Mai recent, se recomanda pozitioinarea cu extremitatea cefalica usor sub nivelul de orizontal, considerindu-se ca s-ar favoriza atit drenajul secretiilor orofaringiene cit si cel al asecretiilor din caile aeriene distale. Exista date experimentale in acest sens.
NN. Imi amintesc un studiu recent publicat care sustine acest mod de pozitionare. Cred ca este conspectat si pe acest blog. Trebuie numai gasit. Iata

Terapia kinetica
Inseamna s-l rotim pe preopinent continuu cu 45 de grade. Adica sa-l scuturam. Cica face bine Dar riscuri dint destule printre care sa se si detubeze sa ramina fara abord venos si sa faca artimii.
NN N-am vazut pe nicaieri.

Nutritia enterala precoce
Unii zic ca ar creste frecventa VAP chiar si daca se foloseste numai calea postpilorica. Desi asta ar reduce fata de calea gastrica dar fara semnifictie la nivel de supravietuire si durata de spitalizare.

Si gata si cu aceasta minunata creatie

Anunțuri

Niste romani Miercuri, Sep 25 2013 

Niste romani care-si zic volohi

Romanii pierduti rupti de lume si de realitate.
Traiesc in Ucraina.

Aparitia vietii pe Pamint … Duminică, Sep 22 2013 

Aici se reia ipoteza aparitiei spontane a vieii pe Pamint. Niste idei noi si o noua deschidere catre evenimentele initiale… Solutia nu este definitiva. Mai sint inca multe de inteles.
Materialul mi se pare fantastic.

Valoare prognostica a microcirculatiei Joi, Sep 19 2013 

AUCEM 2011
Valoarea prognostica a microcircultiei

MODS este definta ca o stare cu disfunctii de organ pe care organismul nu si le poate redresa fara interventia terapeutica. Este, deci, o stare dinamica greu de identificat numai prin criterii clincie.

Clasificare in functie de cauze

– MODS primare in care leziunile primare sint la nivelul unui oargan oarecare

a. plaminul cu pneumonie sau contuzie care dezvolta ALIARDS
b. cordul care dezvolta insuficienta cardiaca in IMA
c. tulburarea de coagulare (CID) care apare in accidentele transfuzionale

– MODS secundare unor cauze sistemice

a. SIRS
b. CID
c. alterari microcirculatorii sistemice

Cele mai frecvente cauze de MODS

– socul cardiogen
– scoul hemoragic
– boala combustionala
– pancreatit acuta
– trauma

In MODS este caracterizat printr-o tranzitie progresiva de la alterarea uni singur parametru fiziologic la alterarea completa a mai multora. Teoretic, aceasta stare este reversibila. Totusi, este raspunzatoare de jumatate dintre decesele din ICU.

Sisteme de evaluare (Scoring sistems) a MODS

– scorul APACHE II : acute phisiology an chronic health evaluation
– scorul Eelbute : severiry of sepsis garding
– scorul LODS : logistic organ disfunction score
– MODS : multiple organ disfucntion score
– scorul SPAS II : simplified acute multiple disfunction score
– scorul SOFA : sequential organ failure assessment

Scorurile de mai sus sint metode utile pentru stratificarea pecinetilor, predictia evolutiei lor si evaluarea diferitelor terpii utilizate.
Cercetarile complexe ale ultimilor ani au aratat ca putine dintre trapiile disponibile sint eficiente in terpaia MODS

– recombinated human activated protein C in sepsisul sever
– VM cu volume mici in ARDS
– Early goal-directed therapie a sepsisuli grav in socul septic

Majoritatea recomandrilor de tratament din acest domeniu sint la nivel de recomandari cu nivel “slab” adica opinii de experti.

AV
In patologia cardiaca reducerea AV este un tel bine precizat si util. Transferul acestuia in ICU este mai putin bine definit.
De regula, in MODS exista tahicardie, cel mai adesea sinusala iar mortalitatea se coreleaza bine cu aceasta. De asemenea, cu cit numarul de organe afectate este mai mare si gradul de disfunctie mai mare, cu atit tahicardia este mai mare.

Studiul Parker 1987
48 pacienti internati consecutiv in ICU cu soc septic
PAOP adusa in primele 24 de ore la 15mmHg
AV redusa la sub 95
SVRI adus la peste 1529 dyn/s/cmp/mp
Prin terapie lichidiana si vasoactiva la nevoie
Mortalitatea coreleaza cu AV peste 106 la internare si necorectarea prametrilor de mai sus.

Studiul Leibovici 2007
3.529 pacienti cu SIRS si infectie documentata su nu
“tahicardie relativa” o corestare a Th cu febra
supravietuirea la 30 de zile
Reducerea semnificativa a indexului tahicardic (mediana 2,40+/- 0,48 fata de 2,55+/-0,57/min/gradC) coreleaza bine cu supravietuirea la 30 de zile.
Indice de 2,71min/grad C este indicator independent de mortalitate crescuta.

Cresterea neadecvata a frecventei cardiace alaturi de reducerea HRV este un indiciu cert de afectare a sistemului nervos simpatic la pacientii din ICU.
Studiile care certifica evolutia proasta a pacientilor cu MODS si tahicardie mai mare de 90 sin destul de numeroase.

Mecanisme ale efectului negativ al tahicardiei in MODS

– cresterea necesarului de O2 miocardic
– reducerea fluxului coronar prin reducerea diastolei
– cresterea predispozitiei la ruptura placii aterosclerotice

NN. Abordare care mie mi se pare cam simplista. Decesul, in acest caz, ar trebui sa fie de cauza cardiaca. Mai degraba tahicardia este un semn de suferinta sistemica si atit.
Endotoxina este o componenta a peretelui bacterian la bacteriile G (-) afecteaza direct canalele ionice HCN care mediaza curentul de peacemaker (If) la nivelul cardiomiocitelor. Ceea ce inseamna ca curentul If este incetinit.
Pe de alta parte aceleasi endotoxine sensibilizeaza aceleasi canale ionice HCN la stimului simpatic ducind la tahicardizare. Rezultatul este precomineta simpatica si tahicardie. Activitatea parasimpatica este blocata.

Frecventa cardiaca tinta terapeutica in pacientii Non-MODS
Pacientii non-MODS tahicardici sint cei cu suferinta primara cardiaca. Reducerea AV prin beta-blocare are efecte benefice in termeni de supraveituire si de mortalitate si face parte din tratamentul standard al BIC si insuficientelor cardiace non-CA depnedente.
In pacientii MODS in care este necesar sa se adminstreze CA pentru stabilizarea macrohemodinamica folosirea beta-blocarii ese prohibita.

Studiul BEAUTIFUL

BIC stabila si IC
AV peste 70 este merker de veolutie nefaborabila.
Peste 65b/min fiecare crestere de 5 batai este insotida de o crestere cu 8% a mortalitatii, 16% a respitalizarii, dintre care 7% prin IMA, si 8% pentru revasculariza.

Studiul SHIFT

IC cu tratament standard
Peste 87b/min de doua ori mai multe decese si reinternari de diferite cauza decit in grupul cu AV sub 72.
Fiecare crestere cu 1 bataie pe minut aduce un surplus de risc de evolutie nefavorabila de 3%.
Tratamentul cu ivabradina reduce controleaza ritmul cardiac si educe acest risc.

Studiul GISSI
8 519 pacienti cu IMA fara FiA la externare
Lipsa FiA impreuna cu AV sub 100 este un bun predictor de evolutie favorabila.

Se considera ca tratamentul cu blocante beta salveaza 3,8 vieti la 100 de pacienti.
Mecanismul prin care betablocarea are efecte favorabile asupra evolutie pacientului cardiac nu este in intregime elucidat

– reducerea AV imbunatateste oxigeanre locala si lucrul mecanic cardiac
– proprietatile antiaritmice ale betablocarii controleaza thiartimiile
– reducerea hiprsimpaticotoniei
– efecte metabolice : antioxidanti, altele

Modificarile FP din MODS sint in multe situatii paralele cu cele din insuficienta cardiaca

– hiperactivitate Sy
– activare a sitemului RAA
– disfunctie a sistemului nervos vegetativ
– cardiomipoatie cu CO redus
– down-reglasea receptorilor CA

la care se adauga

– rezistenta la insulina
– cresterea catabolismului lipo-proteic
– redecerea clearece-ului lactatului
– cresterea stressului oxidativ
– deprimarea sistemului imun
– altele

Aceste similitudini sugereaza ca betablocarea ar putea avea efecte benefice pentru MODS

Reducerea AV in MODS
1. Beta-balcantii
Propranolol, esmolol, altii
Exista date certe legate de reducerea AV paralel cu imbunatatirea metabolismului cardiac si general (reducerea catabolismului in postagresiune) cresterea performantelor miocardice (CO, LVSWI, presiuni pulmonare) in clinica umana (adulti, copii) si experimental (cardiomipatia in modele de sepsis).
Efecte secundare nefavorabile

– I(-) in starile cu insuficienta cardiaca
– Bronhosapasm
– Afectarea dispozitiei

Contraindicatii absolute sau relative

– insuficienta cardiaca
– starile cu bronhospasm
– starile de soc

2. Ivabradina
Mecanism de actiune: inhibarea curentului de pace-maker (curentul If) in NSA prin blocarea dinamica a canalelor HCN. Nu interfera cu medaitia beta. Nu are efectele secundare ale bet-blocantilor. Se adreseaza strict automatismului micardic la nivel de NSA. Se adreseaza numai pacientilor cu ritm sinusal.
Efecte

– reduce consumul miocardic de oxigen
– creste durata diastolei
– efectul cronotrop negativ este comparabil cu cel al blocantilor de canale de calciu si betablocantilor
– nu are efect I(-) si efecte antidepresive

Poate aduce beneficii la urmatorii pacienti:

– IVS severa de cauza primara sau secundara
– Soc cardiogen
– Cardiomiopatia septica

Poate afea efect benefic pe remodelarea cardiaca la pacientii cu disfunctie ventriculara stinga.
Efectul pe pacientii de tip ICU este, in mare, necunoscut.
Un studiu al autorului pe 22 de pacienti cu MODS (de diferite cauze) si ivabradina la contraindicatii de beta-blocante. Perioada de tratament de 24 de ore.
Rezultatele au aratat o scadere senminficativa a frecventei cardiace fara afectare negativa a macrohemodinamicii (dimpotriva o tendinta la crestere a CO) fara afectare hepatica sau bradicardie severa. S-a putut reduce (nesmnificativ) cantitatea de CA.
Autorul a proiectat un alt studiu monocentric, randomizat, dublu orb, pe 70 de pacienti cu MODS recent diagnosticat care sa aiba ca principal end-point reducerea AV la o perioada de tratament de cel putin 4 zile.
Dragii mei posibili cititori:
Tineti minte acest antiaritmic, IVABRADINA al carui viitor in ICU pare sa fie interesant.

Microcirculatia la pacientul pediatric Joi, Sep 19 2013 

AUCEM 2011
Microcirculatia la pacientul pediatric
APC Top
Pg 380

Valori normale la copil

Virsta
Nn AV 125 (70 -190) MAP45 (35 -60) TAS 70 (50-90) TAD30 (20 – 40)
1-11 luni AV 120 (80 -160) MAP60 (45 -75) TAS 75 (55 -95) TAD50 (30 – 70)
2 ani AV 110 (80 – 130) MAP70 (50 -90) TAS 90 (70 -110) TAD 55 (40 70)
4 ani AV 100 (80 – 120) MAP75 (50 – 100) TAS 93 (70 – 115) TAD56 (40 – 70)
6 ani AV 100 (70 – 110) MAP75 (50 – 100) TAS 97 (80 – 115) TAD58 (45 -75)
8 ani AV 90 (70 – 110) MAP75 (60 – 90) TAS 97 (80 – 115) TAD58 (45 – 75)
10 ani AV 90 (70 – 110) MAP75 (60 – 90) TAS 103 (85 – 120) TAD62 (47 – 77)
12 ani AV 85 (65 – 100) MAP80 (65 – 90) TAS 103 (85 – 120) TAD62 (47 – 77)
14 ani AV 80 (60 -195) MAP80 (65 – 95) TAS 110 (95 – 125) TAD65 (50 – 80)

Fiziologia cardi-vasculara a pacientului pediatric
Circulatia fetala
Exista sunturi dreapta stinga intracardiac (foramen ovale la nivelul atriilor care se inchiden la nastere) si extracardiac (canalul arterial intre aorta si artera pulmonara). Ele se inchid imediat dupa nastere.
Din punct de vedere functional: la nastere teritoriul pulmonar este slab circulat. Rrezistenta pulmonara scade rapid iar fluxul sanguin creste la nivel pulmonar prin inchiderea foramenului oval. Ceea ce duce si la cresterea presiunii in ventriculul sting cu cresterea CO in functie de nevoile metabolica.
Initial, ventriculul STING este mulat pe cel drept care este dominant. NN au ventriculii putin complianti si functie daistolica compromisa, de aceea tolereaza prost incarcarea cu volum si au sensibilitate crescuta la postsarcina. Cordul imatur are rezreva contractila redusa si un raspuns limitat la administrarea de inotrope.
Dupa natere, imediat, se produc doua fenomene concomitente la nivelul circulatiei sistemice: creste SVR paralel cu postsarcina ventriculara stinga. De aceea, NN la nasterea are rezerva inotropa limitata si rezerva limitata de presarcina. Dupa tranzitia de la circulatia fetala catre starea de circulatie neonatala SVR incepe sa scada iar SV si CO incep sa creasca. SVI si CI continua sa creasca pina la virsta de 5 ani. SVI este stabil iar CI scade usor dupa virsta de 5 ani. SVR scade in prima decada de viata cu exceptia primelor 48 de ore dupa nastere cind are un puseu de crestere. In copilaria mica si perioada de copil asistam la o adaptare progresiva a miocardului la conditiile de viata concomitent cu o dezvoltare progresiva a rezervelor de stimulare beta-adrenergica.

Mecanismele de compensare hemodimanica difera de la copil la adult.

– Adultul cu soc septic are CO prin crestere/dilatare ventriculara, cresterea frecventei dar are fractia de ejectie redusa. Adultul isi poate creste frecventa de repaus de la 60 la 100 care se poate mentine. Socul septic al adultului ese de tip hiperdinamic (socul cald cu CO crescut) care beneficiaza de vasoconstrictoare.

– Copilul cu soc septic NU are dilatare ventriculara. Cel mai important mecanism compensator este tahicardia. Copilul se tahicardizeaza in acelasi conditii de la 140 la 220 ceea ce nu este posibil sa se mnetina pe durata lunga. Socul septic la copil este cel mai adesea de tip hipodinamic (socul rece cu CO redus) care nu beneficiaza de vasoconstrictoare. CI intre 3,3 si 6 l/min/mp este un predictor de evolutie facorabila la copil.

Monitorizarea hemodinamica la copil

Scopul monitorizarii hemodinamice este acela de identifica precoce perfuzarea si oxigenarea tisulara neadecvata pentru a se preveni suferinta (uneori ireversibila) a organelor si tesuturilor. Monitorizarea trebuie sa evalueze trei domenii:

– schimburile gazoase le nivelul plaminului cu preluarea oxigenului
– transportul si eliberarea oxigenului la nivelul tesuturilor
– preluarea si utilizarea oxigenului la nivelul tesuturilor

In prezent, majoritatea dezideratelor de mai sus NU sint ideplinite. Dispozitivele de masurare permit SO2 transcutanat, gaze sanguine si Hb ceea ce se adreseaza preluarii oxigenului la nivel pulmonar.
DO2, transportul si elibearea tisulara a oxigenului este mai dificil de evaluat. Se stie ca DO2 depinde de CO. Evaluarea CO prin metode neinvazive este destul de aproximativa iar folosirea de mijloace invazive nu este indicata sistematic la copil. Ca alternativa a masuratorilor invazive la copil s-a folosit ScvO2 si SvO2 ca surogat de CO. La copilul cu boala cardiaca cianogena masurarea SvO2 nu este folositoare. Si cele doua metode enumerate mai sus sint, totusi, invazive si prezinta riscuri particulare la copii.
La adult se detemina CO prin tehnici ca M-Mod, termodilutie prin cateter femural, care nu se pot folosi la copil unde exista sunturi intracardiace iar rezultatele sint viciate. In plus, riscurile legate de cateterele arteriale (tromboza arteriala) depasesc beneficiile. Nici rezultatele ECHO cord nu sint fiabile, existind mari variatii legate de cine executa manevra.
Sumate, problemele de mai sus fac ca determinarea CO sa fie mai putin exacta decit la adult si de aici si o evaluare mai putin precisa a DO2.

Evaluarea perfuziei tisulare

– timpul de reumplere capilara care isi mentine utilitatea la copii. Este non-invaziv, usor de folosit si ieftin. Totusi, fiabilitatea sa este limitat. El coreleaza prost cu hemodinamica globala. Totusi, daca este alterat se atentioneaza clinicianul in scopul instaurarii unei monitorizri hemodinamice mai aprofundate.
– temperatura
– lactatul seric. Desi bine documentat, nu este infailibil. El poate avea si alte surse decit metabolismul local anaerob.
– producerea locala de CO2

In timpul insuficientei circulatorii exista o ierarhizare a fluxurilor sanguine regionale care sint sacrificatep entru mentinerea altora. Astfel, se deviaza singele din teitoriile cutanat si cel muscular catre urmataorele: cerebral, cardiac, reanl. De aceea, monitorizarea perfuziei tisulare poate fi un marker precoce care sa semnalizeze cresterea activitatii simpatice si hipoperfuzie.
In prezent parametrul de baza care se urmareste sa se corecteze este DO2 pentru care nu exista o modalitate fiabila de masurare in timp real la patul bolnavului.

Microcirculatia ca un compartiemnt hemodinamic esential

Restaurarea macrohemodinamica globala in starile de soc nu este o garantie a unei microcircualtii adecvate in toate teritoriile organismului.
Este de retinut ca hipotensiunea este totdeauna patologica. Dintre variantele de TA, cea care furnizeaza cele mai multe informatii este MAP.
Microcirculatia la nivelul organelor este extrem de variabila depinzind de organ, pacient, starea bolii, activitatea metabolica, terapia vasoactiva asociata. De aceea nu exista un nivel de TA care sa garanteze o buna microcirculatie pentru toate organele si pentru toti pacientii in orice moment.

Masurarea la patul bolnavului a microcirculatiei in pediatrie

Imaginea OPS (orthogonal polarization spectral) se obtine prin folosirea unei surse de lumina verde polarizata care este proiectata prin transiluminare asupra tesutului de investigat. Lumina sursei este proiectata asupra tesutului iar o parte din ea este absrobita de Hb din H-tii iar restul este receptionata de un analizor care este plasat la 90 de grade fata de sursa. Se obtine imaginea hematiilor care curg in caplilare. Tehnica a fost utilizata pentru prima data in 1987 de catre Slaaf.
Tehnica imagistica OPS a fost imbunatatia in Sherman in 1971 cind s-a realizat imagistica SDF (side stream dark field) prin inlaturarea transiluminarii. Se foloseste o sursa stroboscopica de lumina si se obtin imagini mai bune.
Imaginile sint in acest moment standardizate, cunatificate si reprosuctibile.
Rezultatele se dau in termeni de
– flux

– MFI = microvascular flow index

0 : fara flux
1 : flux intermitent
2 : fux slughish
3: flux continuu
Se imparte cimpul vizualizat in patru cadrane, se face un scor pe fiecare cadran pentru vase de diferite dimensiuni (mici < 25microni, medii intre 26 si 50 microni, mari intre 51 si 100 microni) iar din aceste scoruri se calculeaza o medie.

– distanta de difuziune

– FCD = functional capillary density

Se urmareste parcursul hematiilor mobile in interiorul capilarelor (capilar, vase mai mici de 10 microni) prin intremediul unui program special (Capiscope versiunea 3.7.1.0, KK technology 1993-2000). Un capilar este considerat functional daca, pe parcursul observarii, prin el se identifica cel putin o hematie care se deplaseaza.
Daca se imparte lungimea capilarelor perfuzate cu suprafata se obtine densitatea.

– VDI = vessel density index

Pentru a se obtine acest indicator se imparte cimpul examinat printr-o grila alcatuita din trei orizontale echidistante cu trei verticale echidistante. Indicele se calculeaza prin numarul de vase care intersecteaza liniile prin lungimea totala a liniilor.

– HI = heterogeneity idex

Acest index se examineaza 3 sau 5 cimpuri la care se masoara MFI in fiecare cadran se calculeaza diferenta dintre Max si Min care, la rindul sau se divide cu viteza minima a fluxului.
Acesti parametri au fost agerati de o conferinta de consens din 2007. Tehnica este greoaie si consumatoare de timp. In forma sa actuala, autorii considera ca NU este folosibila sistematic la patul bonavului. La copilul mic este necesara si sedare pentru a se putea realiza.
La data publicarii articolului existau 6 studii publicate care fusesera efectuate la copilul mic (nn) si mai mare, pe patul ungual si mucoasa subliguala.

Dezvoltarea microcirculatiei
In primele saptamini de viata se realizeaza o adaptare a microcirculatiei la viata extrauterina atit la prematur cit si nn la termen.
Adaptarea consta in REDUCEREA FCD in corealtie cu reducerea hemoglobinei si a temperaturii din incubator. Fenomenul a fost identificat atit la nivelul tegumentului cit si la nivelul mucoasei bucale. Se considera ca se ajunge la o microcirculatie asemanatoare ceu ce a adultului, la nivelul tegumentului, dupa a 3-a luna de viata.
In prima sapatamina de viata exista o crestere a a consumului de oxigen de 2-3 ori fata de valaorea de la nastere ceea ce se explica prin lucrul mecanic respirator si functia digestiva. In aceasta perioada de viata, extactia tisulara de oxigen este mai redusa din cauza persistentei in circualtie a hemoglobinei fetale. CO este ccrescut in prima saptamina de viata.

Boala microcirculatiei si efectele tratamentului
Microcirculatia este afectata in socul septic atit la adult cit si la nn sau prematur. Fenomenul a fost certificat de studiile in OPS la nvelul tegumentului in domeniul pediatric.
Prematurii cu persistenta ductului arterial au FCD redus in comparatie cu copiii normali. Inchiderea acestuia (ceea ce se traduce prin inchiderea suntuli stinga dreapta) este urmata de normalizara parametrilor microcirculatori.
Administrarea de hematii imbunatateste FCD la prematur.
Administrarea de NO pe cale inhalatorie imbunatateste evolutia pacientului pediatric cu persistenta hipertensiunii pulmonare si cel cu insuficenta respiratorie hipoxica.
ECMO este indicata ca metoda de rezerva in insuficientele respiratorii si circulatorii severe care nu raspund la terapia clasica. Metoda imbunatateste si microcirculatia.

Monitorizarea non-invaziva a saturatiei de oxigen si insuficienta cardiovasculara Joi, Sep 19 2013 

AUICEM 2011
Monitorizarea non-invaziva a saturatiei tisulare de oxigen pentru evaluarea insuficiente cardio-vasculare

X. Garcia
Pg. 375

Introducere
Nu mai este un secret petnru nimeni ca macrohemodinamica din starile de soc se mentine cu pretul afectarii microhemodinamice din mai multe teritorii ca cel tegumentar si muscular (dar nu numai). Investigarea saturatiei de oxigen tisulare la aceste nivele ar pute furniza date precoce in evolutia socului, date care nu se obtin din macrohemodinamica.

Masurarea saturatiei de oxigen tisulare
NIRS (near-infrared spectroscopy) se bazeaza pe proprietatile absosrbante deiferite ale Hb oxigenate si neoxigenate. Se foloseste lumina din spectrul near-infrared (680-800nm). Se investigheaza vasele mici ca arteriolele si capilarele.
Daca se masoara StO2 in coditii bazale cu NIRS infroamtiile sint asemanatoare cu cele obtinute prin TAS clasica.
Adaugarea testului de ocluzie vasculara a dus la imbunatatirea calitatii informatiilor obtinute. Prin ocluzie vasculara se obtine un grad controlabil de ischemie (30mmHg peste TAS pt 3 min sau pina cind StO2 scade la cel putin 40% din valoarea initiala) urmat de o rectie locala vasodilatatorie compensatorie. StO2 se masoara la nivelul eminentei tenare (tesutul subcutanat este subtrie).
Graficul obtinut da urmatorii parametri
NIRS

NIRS
– DeO2 = deoxigenarea
Parametrul este dependent de metabolismul local si distributia fluxului sanguin
Daca metabolismul local este crescut (contractie musculara), curba DeO2 este crescuta si invers, la alterarea fluxului sanguin local curba DeO2 este scazuta.
Deci, DeO2 da inforamtii despre consumul local si distributia fluxului sanguin.
– ReO2 = reoxigenarea
Curba ReO2 depinde de valoarea StO2 la momentul dezobstructiei arteriale. Daca dezocluzarea se face la 40% aspectul curbei difera fata de cea care apare atuci cind se face la 30%. Acest fenomen sugereaza ca magnitudinea raspunsului vasodilatator depinde de gradul de ischemie locala. Altfel spus, ReO2 da inforamtii despre fluxul de reperfuzie si recrutarea vasculara.

Evaluarea insuficientei cardiace la nivelul microcirculatiei
Socul presupune perturbari la urmatoarele nivele

o metabolic
o inflamatie
o neurovascular

care apar concomitent.
Insuficenta microcirculatorie este o componenta majora a FP disfunctiilor de organ. Ea este definita de

o sunt
o vasoconstrictie
o tromboza
o edem local

ceea ce duce la alterarea distributiei fluxului sanguin local.
S-a vazut ca in socul septic pacientii la care se imbunatateste rapid functia microcirculatiei supravietuiesc in numar mai mare , spre deosebire de cei la care fenomenul nu apare.
In hipovolemie modificarile StO2 evidentiaza atit vasoconstrictia locala cit si reducerea CO. In socul hipovolemic, initial, rata extractiei de O2 (O2ER) creste. StO2 la nivelul eminentei tenare si modifica ININTE de modificarile fluxului sanguin la nivel visceral. De aceea, StO2 tenar poate fi modificat chiar si in contextul unei macrohemodinamici normale la pacientii cu soc hemoragic. Aceasta modificare se poate manifesta fie la nivel de DeO2 sau la nivel de ReO2 sau la nivelul ambelor variabile. De aceea, daca dupa o resuscitare parametrii StO2 se amelioreaza este un indiciu ca si circulatia la alte nivele se amelioreaza.

Masurarea StO2 ca un predictor al insuficientei cardio-vasculare

Investigatia poate fi utilizata la patul bolnavului pentru ca se urmari pacientul instabil in scopul identificarii semnelor precoce de insuficienta circulatorie.
Exsita dovezi ca testul este util in sepsisul sever si socul septic.
ReO2 coreleaza bine cu rata de supravituire (limita de 2,55%sec) si NU coreleaza cu: MAP, L arterial, T0, virsta, Hb, dozele de analgo-sedare, dozele de NE in soc. Este un un predictor in primele 24 de evolutie al socului septic. Identifica pacientii care vor evolua bine sau nu mai bine decit SAPS II si SOFA. De asemenea, StO2 este un test valid pentru predictia evolutiei socului traumatic in primele ore dupa accident.

Definitie PEEP Luni, Sep 16 2013 

Positive End Expiratory Pressure

La ce foloseste, este alta treaba.

Arme chimice Luni, Sep 16 2013 

Am avut impresia ca bombardarea Siriei in scopul distrugerii armelor chimice era o mare timpenie spusa cu aplomb. Aa ca am cautat niste material. Iata ce am gasit.
A se citi mai ales fragmentul de text bolduit.

Armele chimice, trecut, prezent şi viitor

Dr.Ing. Nicolae Maruntelu

Întrebare :
Ce sunt armele chimice şi când au apărut ele ?
Răspuns :
Armele chimice se bazează pe folosirea proprietăţilor toxice ale unor substanţe chimice pentru a produce afecţiuni fizice şi psihice asupra inamicului. Ele au avut întotdeauna caracteristici ale armelor de distrugere in masa, deoarece au vizat provocarea de traume psihice asupra populaţiei civile, care nu se putea proteja eficient împotriva lor. Din acest motiv, nu au putut fi catalogate ca arme care să afecteze numai forţele armate. Armele chimice sunt specifice secolului 20, cu toate ca unii agenţi toxici au fost descoperiţi încă din secolul al 19-lea.

Întrebare :
Când au fost folosite pentru prima dată armele chimice
şi care au fost efectele lor ?

Răspuns :
Precursoare ale armelor chimice (fumuri toxice, focul grecesc, otrăvirea apei din fântâni şi a alimentelor etc.) au fost utilizate in acţiunile beligerante încă în antichitate, dar muniţia chimică în adevăratul sens al cuvântului a fost întrebuinţată în Primul Război Mondial, în data de 22 aprilie 1915, pe câmpul de luptă din apropiere de Ypre, în Belgia. Folosind avantajul condiţiilor meteo, trupele germane au realizat un nor de clor (aproximativ 160 tone, din circa 6000 cilindri sub presiune), care a fost transportat de către vântul favorabil direct în tranşeele forţelor Antantei. Rezultatul a fost dezastruos, trupele aliate înregistrând în jur de 5000 de morţi.
Vedere aeriană. Norul de clor produs de trupele germane este purtat de vânt spre avanposturile aliaţilor.[1]

Realizând efectele surpriză ale noilor tipuri de muniţii, ambele tabere beligerante au folosit până la sfârşitul Primului Război Mondial, clorul, fosgenul, iperita şi alte substanţe toxice, care au provocat peste un milion de victime (tabelul de mai jos).
Victimele muniţiei chimice in primul Război Mondial
Tara Morţi Rantii % Victime
Rusia 475 340 56 000 12
Germania 200 000 9 000 4.5
Franţa 190 000 8 000 4.3
Marea Britanie 188 706 8 109 4.5
Austria /Ungaria 100 000 3 000 3
SUA 72 807 1 462 2
Italia 60 000 4 627 7.7
Alte state 10 000 1 000 10
Total 1 286 853 86 571 6.7
În timpul Primului Război Mondial, pentru uciderea unui soldat, s-a utilizat o cantitate de aproximativ 100 Kg de substanţe toxice de luptă (STL).
Muniţiei chimice i se poate imputa, pe toată perioada primului Război Mondial,
5-7 % dintre victime.
Întrebare :
Ce cantităţi de muniţie chimică au fost utilizate în Primul Război Mondial ?
Răspuns :
În acel moment, Germania era liderul mondial în sintetizarea şi producerea substanţelor şi muniţiilor chimice, situaţie datorată politicii sale expansioniste şi progreselor tehnologice ale industriei.

Substanţele toxice de luptă folosite în Primul Război Mondial (tone)

Tara 1915 1916 1917 1918 Total
Rusia 200 2 000 3 000 – 5 200
Germania 2150 7 200 16 200 30 500 56050
Franta 350 3 800 8 200 16 500 28850
Marea Britanie 170 1 705 5 365 8 460 15700
SUA – – – 1 100 1100
Austria 0 880 3 020 4 900 8800
Italia 0 450 2 800 3 700 6950
Total 2870 16035 38585 65160 122650
Iperita, supranumită “regina gazelor toxice”, datorită numărului mare de victime şi suferinţelor produse contaminaţilor, a fost utilizată pentru prima dată în iulie 1917, la Ypre, Belgia, pe acelaşi câmp de bătălie unde cu doi ani în urmă, germanii împrăştiaseră clorul.
Fosgenul a fost folosit la sfârşitul lui 1915; este de 10 ori mai periculos decât clorul, gaz folosit pentru prima dată ca substanţă toxică de luptă.
Întrebare:
În ce împrejurări au mai fost folosite armele chimice?
Răspuns:
După Primul Război Mondial, guvernele multor naţiuni au hotărât impunerea unor tratate internaţionale în scopul interzicerii folosirii muniţiilor chimice în conflictele militare.
În 1925 a fost semnat Protocolul de la Geneva (Protocolul pentru interzicerea folosirii în război a gazelor asfixiante, toxice şi a altor gaze, cât şi a muniţiei bacteriologice) de către Liga Naţiunilor Unite (iniţial a fost semnat de către 38 de naţiuni, în prezent fiind semnat de peste 130).
Protocolul nu prevede interzicerea producerii şi ameninţării cu folosirea armelor chimice. De asemenea, este destul de confuz când se referă la “alte gaze” şi nu impune sancţiuni împotriva ţărilor care folosesc aceste mijloace de luptă.
Efectul protocolului şi mai ales teama repercusiunilor au făcut ca, în cel de-al Doilea Război Mondial, niciunul dintre beligeranţi să nu întrebuinţeze muniţia chimică, cu toate că depozitele acestora erau pline, iar industria producea muniţie chimică la capacitate maximă.
Substanţele toxice de luptă au fost folosite într-un atac terorist, în martie 1995, în metroul din Tokyo, când o sectă religioasă a contaminat cu sarin o staţie de metrou, provocând 12 morţi şi aproximativ 5000 de persoane contaminate în diferite grade.
Întrebare :
Care sunt tipurile de muniţie chimică ?
Răspuns :
În linii mari, muniţia chimică se împarte în două categorii, în funcţie de natura agentului toxic (STL) din incărcătură:
– Muniţie chimică vezicantă, care este încărcată in principal cu :
o Iperită ;
o Levizită ;
– Muniţie chimică neuro-paralitică (substanţe organo-fosforice) încărcată cu :
o Sarin ;
o Vx ;
o Soman ;
o Tabun.
Principalele caracteristici toxice remanente ale agenţilor neuro-paralitici sunt :
– două zile pentru sarin;
– 6 luni pentru soman şi
– până la 4 luni pentru Vx.
Din punct de vedere al întrebuinţării la ţintă, este de amintit muniţia chimică clasică şi muniţia chimică binară. Din prima categorie fac parte muniţiile care au ca încărcătură agenţii toxici preparaţi, iar din categoria a doua, muniţiile în care agenţii toxici sunt preparaţi în timpul deplasării muniţiei spre ţintă, din două componente, practic netoxice. Muniţia binară a apărut în urma cercetărilor din perioada 1975-1980. Avantajele acestei muniţii constau într-o depozitare mai simplă şi o distrugere nepretenţioasă, fiind vorba de componente netoxice sau cu o toxicitate redusă.
Întrebare :
Care sunt stocurile de muniţie chimică şi cum sunt ele repartizate între statele posesoare ?
Răspuns :
În linii mari, la nivelul anilor 1997, luând în consideraţie numai agentul toxic conţinut în muniţia chimică (deci, fără părţile metalice şi materialele pirotehnice) arsenalul chimic era repartizat astfel :
– Federaţia Rusă – 40 000 tone ;
– Statele Unite – 30 000 tone.
Cele două superputeri militare deţineau la acea vreme aproximativ 90% din întregul arsenal chimic existent pe glob.
Întrebare :
Care este importanţa militară a armelor chimice ?
Răspuns :

Prin natura lor, armele chimice au o rază limitată de acţiune: ele pot provoca numai probleme legate de apărarea locală, neavând caracteristicile unei securităţi globale. Au în acelaşi timp caracteristica de încetinire a acţiunilor de luptă, datorită limitării capacităţii de mişcare a trupelor, în condiţiile folosirii aparaturii de detecţie a substanţelor toxice şi a mijloacelor de protecţie chimică. De asemenea, organizarea raioanelor de decontaminare pentru tehnică şi personal, în momentul când acestea au suportat un atac cu arme chimice, reclamă timp, personal calificat, cantităţi importante de materiale de decontaminare şi tehnică specială pentru folosirea acestora.
Datorită acestor caracteristici tactice, armele chimice sunt mult mai apropiate de armele convenţionale decât de armele nucleare şi biologice.
Chiar şi folosirea pe scară largă a armelor chimice nu are impactul estimat asupra acţiunilor de luptă, deoarece succesele obţinute pot fi evaluate numai pe plan local.
Printre ţintele acestor muniţii pot fi enumerate: aglomerările de trupe, centrele logistice, punctele de comandă şi control, baze aeriene cu aeroporturile adiacente, instalaţii de infrastructură cu rol cheie în harta inamică (rafinării, uzine electrice, uzine de apă, noduri de cale ferată etc), centre cu densitate mare de populaţie.
Întrebare :
Care sunt reglementările internaţionale actuale privind armele chimice ?

Răspuns :
În 29 aprilie 1997 a intrat în vigoare “Convenţia pentru Interzicerea Cercetării, Producţiei, Depozitării şi Folosirii Armelor Chimice şi Distrugerea acestora”, cunoscută şi sub denumirea de Convenţia privind armele chimice (Chemical Weapons Convention – CWC). Convenţia a fost semnată la Paris între 13 şi 14 ianuarie 1993. Atunci s-a stabilit şi organismul însărcinat de către Organizaţia Naţiunilor Unite să aplice prevederile Convenţiei şi anume Organizaţia pentru Interzicerea Armelor Chimice (Organisation for the Prohibition of Chemical Weapons – OPCW) cu sediul în oraşul Haga-Olanda.
În general, în jurisdicţia Convenţiei pentru Interzicerea Armelor Chimice intră următoarele:

– instalaţii de producere a muniţiei chimice;
– depozite de muniţie chimică;
– instalaţii de distrugere muniţii chimice.
De asemenea, OPCW efectuează inspecţii în statele membre, care vizează industria chimică, farmaceutică, universităţi, laboratoare uzinale şi centre de cercetare care au capabilitatea de a produce substanţe toxice de luptă.

Întrebare :

Care era inventarul armelor chimice la intrarea in vigoare a Convenţiei privind Armele Chimice?

Răspuns :

Din cele 7 depozite ruseşti cu muniţie chimică, 5 sunt alocate muniţiei cu substanţe toxice neuro-paralitice. Acestea sunt: Shuchie, Kizner, Pochep, Leonidovka şi Maradykovsky. Celelalte două depozite sunt localizate în Kambarka şi Gornyi, unde sunt depozitate substanţe toxice vezicante. Fiecare din cele 7 depozite sunt deţinute de diferite genuri de arme din armata Federaţiei Ruse. In tabelul de mai jos este prezentat un grafic in care sunt marcate depozitele rusesti si cantitatile initiale de munitie chimica. In prezent, datorita derularii procesului de distrugere, aceste procente variaza de la zi la zi.

Întrebare:
Unde sunt depozitate armele chimice în Statele Unite

Răspuns:
În Statele Unite, STL-urile sunt încărcate în muniţii de genul: proiectile, rachete, mine, bombe de aviaţie şi aparate de pulverizare din avion a substanţelor toxice. Această categorie înglobează aproximativ 40% din totalul arsenalului chimic american. Restul de 60 % din substanţele toxice este depozitat în recipienţi.
Arsenalul chimic a fost repartizat în 8 depozite în partea continentală a Statelor Unite şi în insula Johnston, situată în Oceanul Pacific.
În diagrama de mai jos sunt prezentate depozitele chimice americane şi, procentual, cantitatea de muniţie din inventarul initial, inainte de demararea procesului de distrugere.

Guvernul american, prin programul de distrugere a muniţiei chimice, a hotărât distrugerea substanţelor toxice din muniţie prin incinerare în 5 instalaţii, şi anume :
– Atolul Johnston din Oceanul Pacific;
– Anniston – Alabama;
– Pine Bluff – Arkansas;
– Umatilla- Oregon şi
– Tooele – Utah.
Distrugerea întregului arsenal chimic din depozitul situat pe Atolului Johnston a fost încheiată în noiembrie 2000, iar instalaţia a fost complet demolată.
Unele alternative pentru evitarea tehnologiei de distrugere prin incinerare (considerată nu îndeajuns de sigură pentru populaţia din zonele înconjurătoare), au fost adoptate în Newport tul statul Indiana şi Aberdeen statul Maryland.
Aici, agentul chimic este distrus direct in recipienţii folosiţi pentru depozitare, prin neutralizarea lui cu ajutorul unor substanţe de decontaminare. S-au efectuat, de asemenea, cercetări şi au fost adoptate soluţiile tehnologice pentru distrugerea muniţiilor chimice din Pueblo – Colorado şi Blue Grass – Kentuky.
Construcţia instalaţiei de distrugere din Atolul Johnston a început în 1985, iar operaţiunea de distrugere propriu-zisă a muniţiilor a început în 1990. Operaţiunea s-a încheiat la 29 noiembrie 2000, când ultima mină, încărcată cu Vx, dintr-un total iniţial de 13.000 de bucăţi, a fost distrusă.


Bibliografie :
1. http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/09/Poison_gas_attack.jpg
2.

Biofilmul oral, bolile sistemice si pneumonia Duminică, Sep 15 2013 

AUICEM 2012
MP Wise
pg 278

Introducere
Semnele patognomonice bucale in boli sistemice exista in boli destul de rare ca: sindromul Addison, boala Behchet sau Peutz-Jegers. Afectarea dentitiei este un element cheie in endocarditele bacteriene. Mairecent, placa bacteriana a fost implicata si in alte situatii ca: IMA, stroke, diabet si pneumonie.

Placa dentara ca biofilm arhetipal
Placa dentara este o comunitate microbiana comlexa, heterogena care se gaseste localizata intr-o matrice extracelulara generata de saliva si bacterii care poarta numele de biofilm. Au mai fost identificate biofilme in infectiile bacteriene asociate dispozitivelor fizice implntate dar si in infectiile tisulare produse de pneumococ sau streptococ. Capacitatea bacteriilor de a initia formarea de biofilme este in relatie cu virulenta acestora.
Germeni care pot genera biofilm

– pneumococul
– streptococul
– pseudomonas aeruginosa
– hemofilus influentzae
– Esherihcia Coli
– acinetobacter baumanni
– stafilococ

biofilm cu stafilococ

Specific acestor infectii este faptul ca in ciuda aspectului clinic sugestiv, culturile sint negative.
Derzvoltatrea in biofilm a bacteriilor este diferita de dezvoltara lor libera zisa si plnctonica.
Biofilmul contine: ADN, proteine, and polizahride si se poate dezvolta pe suprafete ale organismului sau in afara lui.
Germanii formeaza un biofilm ca rspuns la multi factori care includ situsuri de recunoastere specifica sau nespecifica pentru adeziunea de suprafete, factori nutitionale, expunerea gemenilor in dezvoltare planctonica la doze subletale de antibiotice. Cind un germene vireaa de la un mod de crestere la altul se produc modificari ale activitatii genelor si modli de comportamnet celular.
In acest proces este implicata capacitatea bacteriilor de a comunica intre ele cunoscuta sub numele de quorum sensing.
Identificarea germenilor se face in mod obisnuit prin cultivare, insa la cultivare se preteaza doar varianta lor planctonica. Tehnica nu este adecvata pentru studiul microbiotei bucale.
Microbiota bucala este una dintre cele mai complexe si contine peste 500 de bacterii cutivabile si mai multe necultivabile care se pot identifica numai prin tehncic moleculare. Formarea placii se realizeaza in maniera stochastica si incepe in secundele care urmeaza dupa ce saliva se expune pe suprafata dentala curata. Glicoproteinele salivare se adsorb pe suprafata dintelui si formeaza o pelicula care atrge bacteriile planctonice initiale, de obicei grupuri de streptococi mitis specifici cavitaii bucale, facultativ anaerob si catalazo-negativ.
Initial interactiune dintre germeni si pelicula este slaba ulterior prin receptori bacterieni se realizeaza o adeziune puternica. Germenii colonizanti initiali se divid rapid si produc metaboliti care modifica micromediul si favorizeaza crestere germenior facultativ anaerobi. La acesti germeni initiali se aditioneaza altii din alte specii cu care au o relatie complexa si coagrega prin intermediul legaturilor lectinice. Eventual colonia initiala poate sa regreseze si chiar sa fie inlocuita de germenii care vin ulterior. In acest caz se produce fenomenul de succesiune microbiana. Cu timpul biofilmul sa maturizeaza isr divizunile se incetinesc in asa fel incit o bacterie paote sa se divida de maximum 2 ori pe zi.
Biofilmul matur este o structura extrem de complexa in termeni de compozitie bacteriana, pH, potential redox si gradient nutritional. Bacteriile din interiorul biofilmuli sint sesile si rezistente la antibiotice sau antimicrobiene cum este clorhexidina. Rezitenta la antibcteriene si antibiotice paote fi de 100-1000 de ori mai mare decit cea in conditii planctoniene.

Sanatatea orala: o problema majora de sanatate?
Placa bacteriana exista in mod normal in cavitatea bucala iar indivizii sanatosi au capacitatea de a elimina bacteriile potential patogene pastindu-se un echilbru fragil intre diferitele tipuri de germeni. Daca acest echilibru este perturbat se manifesta bolile mdiate de placa bacteriana. Bolile aceste pot fi locale si sitemice.
Boli locale

– carii
– gingivite
– periodontite

Gingivitele pot fi tratate cu o buna ingiena locala reducerea acumularilor de placa si antiinflamatorii.Gingivitele nestapinite pot merge pina la periodontite care se caracterizeaza prin distrugere tisulara si pot progresa pina la pierderi dentale.
Boli la distanta

– colonizarea tractului respirator la toate nivelele chiar si cel inferior prin bacteriile care se desprin din biofilm din cauze fizice (forte de frecare forfecare) sau chimice (proteoliza).
– boli microvasculare
– diabet

Periodontita severa reprezinta o incarcatura inflamatorie severa. Placa se acumuleaza excesivin jurul gingiilor. Se realizeaza cresterea lichidului ginfival cervicular care recruteaza molecule de aparare ale gazdei in spatiul periodontal si poate fi un mediu nutritiv pentru germeni patogeni. Daca raspunsul inflamator al gazdei nu reuseste sa restabileasca controlul asupra germneilor patogeni se declanseaza o cascada de evenimente care culmineaza cu cresterea pH-ului local si reduecerea poetentialului redox in spatiul periodontal. Aceste doua modificari favorizeaza cresterea bacteriilor G (-) anaerobe. Rezulta o inflamatie severa a gingiilor care poate evolua catre periodontita.
Periodontita este frecventa in populatia adulta chair si sub tratament. Boala este severa la 10-20% dintre persoanele adulte iar dintre cele trecute de 65 de ani au cel putin un dinte implicat. Suprafata de epiteliu inflamata in jurul unui dinte poae ajunge la 44cmp. Bacteriile din interiorul buzunarului periodontal, metabolitii lor si mediatorii inflamatori au acces liber la circulatie.
periodontal poket

Bolile cardiovasculare

Sint implicate

– boala ischemica coronariana
– boala vasculara periferica
– stroke

Germeni periodontali invazivi ca Porphiromonas gingivalis pot fi identificati in specimene vasulare lezate. Se considera ca simpla identificare nu sustine relatia de cauzalitate. Exista, insa, experiente pe modele animale care sustin ipoteza cauzalitatii fie ea si numai partiala. Ar fi implicati receptorii TLR2. Exista si studii umane care sustin ipoteza, exsitind imbunatatiri nete ale suferintei vasculare dupa tratamentul intensiv al placii dentare, recte inlaturarea placii subgingivale.

Diabetul
Periodontita a fost descrisa ca a sasea complicatie a diabetului (nefropatie, retinopatie, neuropatie, boala vasculara alterarea vindecarii plagilor). Diabeticul are de trei ori mai mare periodontopatie decit non-diabeticul. De asemenea, exista o relatie invers proportionala intre gradul de control al diabetului si suprafata inflamtiei periodontopatice. Exista studii care au pus in evidenta faptul ca controlul periodontopatiei poate controla coretarea glicemiei.

Pneumonia
Dogma generala care este acceptata este aceea ca plaminul este un organ steril care, din cind in cind este agresat microbian si se apara prin mecanismele proprii de aparare. Daca mecanismele sint depaste in caile aeriene se instaleaza un gereme care genereaza o infectie.
Recent, aceasta dogma a fost infirmata. Folosindu-se otehnica de identificare moleculara a germenilor, un colectiv condus de Charlson a identificat in prezenta mod constant de germeni atit in caile aeriene superioare cit si in cele inferioare. Germenii erau aceeasi. Tehnica cu pricina nu permite precizarea daca sint vii sau nu. Dar permite certificarea microaspiratiei orofaringiene constante la individul normal.
Daca se accepta ca si la individul normal exista un tranzit constant de germeni (patogeni sau nu) din cavitatea orala catre caile respiratorii inferioare atunci se intelege mai bine ca prezenta unei microbiota orala supra-incarcata cu germeni agresivi (secunda unei igiene oral de proasta calitate) reprezinta un risc real de infectie pulmonara.
Exsita o serie de studii care arata ca o buna igiena orala (splatul pe dinti dupa fiecare masa, inlaturarea placii o data pe saptamina) duce la reducerea frecventei pnueumoniei comunitare, mai ales in colectivele de batrini institutionalizati.

VAP (ventilation associated pneumonia)
Pacientii din ICU au scor mare de palca dentara. De cele mai multe ori igiena orala era neglijata. De asemeni, cavitatea orala este colonizata cu germeni cu potential patogen. In aceste conditii placa dentara evolueaza masiv.
Efectele sondei de IOT asupra sanataitii orale

– miscarile normale ale limbii si cele de inghitire sint afectate
– ingrijirea orala este alterata atit prin prezenta sondei cit si prin teama de nu se mobiliza sonda
– sonda reprezinta un mediu ideal pe care se poate dezvolta un biofilm si sustine cresterea masiva a incarcaturii de germeni locali
– sonda de IOT mentine gura deschisa si favorizeaza uscarea mucoasei si afectarea functiei salivare

Saliva contine mai mult de 40 de proteine si peptide antimicrobiene

– IgA secretorii
– lizozim
– histatine
– defensine
– cathelicidina
– lactoperoxidaza
– ihhibitor liber de proteaza leucocitara
– lactoferina

Cantitatea de saliva este redusa atit prin mentinerea deschisa a gurii cit si prin droguri care ii scad producerea.

Rolul igienei dentare in prevenirea VAP
Este atit eveident, cit si demonstrat clinic desi destul de putine studii se adreseaza direct studiului placii dentare.
Metodele de mentinere ale igienei dentare

– fizice, mai putin studiate si folosite+

– periajul dentar
– inlaturarea fizica a placii

– chimice, cel mai des folosite dar si studiate

– antiseptice : clorhexidina
– antibiotice nerezorbabile : tobramicina

SI gata, a dat dumnezeu de am terminat si acest conspect.

Casute mici Sâmbătă, Sep 14 2013 

Casute mici. Suna redundant, dar asa este. Casutele de pe acest blog sint mai mici decit casute. Sint niste locuine in miniatura dar functionale. Iar unele dintre ele sint chiar draguta.
Scriu eu care locuiesc in ditai casoiul in care ar trai cu siguranta comod vreo 8-10 persoane.

Cum s-ar putea folosi masurarea CO2 tisular ca un index de perfuzie tisulara Miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM 2011
Cum s-ar pute folosi masurarea CO2 tisular ca un indicator de perfuzie tisulara
E. Futiere et all
Pg. 366

Introducere
Parametrii macrocirculatori normali NU garanteaza o buna oxigenare tisulara. De asemenea, parametrii derivati din investigarea oxigenului tisular coreleaza prost cu metabolismul anaerobic.
Se considera ca productia de CO2 tisulara ar da informatii utile legate de metabolismul anaerob. O reducere a VO2 este paralela cu reducerea CO2 de origine aeroba dar ar putea exista concomitent producere de CO2 de origine anaeroba.
Nivelul tisular de CO2 oglindeste alterari metabolice prin deficitul perfuziei tisulare in tesuturile active (inima, rinichi, creier) dar si in zone accesibile observatiei ca mucoasa buncala, sublinguala si tegument.

Suportul fiziologic pentru cresterea PCO2 tisular

CO2-ul este de 20 de ori mai solubil decit O2 in singe si eritrocite. Cea mai mare cantitate de CO2 este sub forma de bicarbonat. Cind cantitatea de HCO3- din eritrocite creste, ionul migreaza extracelular in timp ce perechea lui, H+, fiind mai putin difuzibil, ramine in eritrocit. In conditii fiziologice de temperatura, pH, hematocrit si SaO2, realtia dintre CCO2 (continutul de CO2) si PCO2 este aproape liniara, de aceea PCO2-ul poate fi considerat un substitut de CCO2.
VCO2 = CO x (CaCO2 – CvCO2) unde VCO2 este productia totala de CO2.
Se subtituie CCO2 cu PCO2 si se ajunge la
VCO2 = CO x k x (PaCO2 – PvCO2) unde coefcientul k este considerat aproape liniar si, in conditii normale este o constanta.
Termneul (PaCO2 – PvCO2) se noteaza cu PCO2gap si poate fi scris in functie de CO.
Pa CO2 variaza invers proportional cu CO asa cum rezulta din formula de mai jos.
PCO2gap = k x (VCO2/CO)
Valoarea PCO2gap in conditii normale este de 4-6mmHg.
Daca in loc de PvCO2 se foloseste PcvCO2 (PCO2 la nivleul venelor centale) se obtine un PCO2gap care poate fi sonsiderat un idice al hipoperfuziei tisulare globale.

Obsevatii

– factorul k este constant in conditii normale dar creste in acidoza metabolica
– relatia dintre VCO2 si VO2 in conditii aerobice
VCO2 = R x VO2 unde R este coeficientul respirator care variaza de la 0,7 la 1 in functie de nevoile metabolice. Pentru un VO2 constant VCO2 este mai mare daca se utilizeaz glucide in loc de lipide.
In conditii stabile atit VO2, VCO2 cit si PCO2 gap cresc o data cu descresterea CO.

– In conditii de hipoxie tisulara cu o reducere a VO2
Aici este de adugat niste observatii. Toate tesuturile au capacitatea de a-si creste VO2 pina la o anumita limita a DO2 si a hemoglobinei. Limita la nivelu hemoglobinei este de, daca imi aduc bine aminte, 4-5g.
In aceste conditii s-a suspectat ca VCO2 creste datorita cresterii producerii de ioni de hidrogen care este necesar sa se tamponeze prin HCO3. Daca VCO2 aerob scade, creste numai cel anaerob. Dar cele doua componente se echilibreaza reciproc in asa fel incit cantitatea totala de CO2 este cel mai adesea constanta. PCO2 gap depinde in principal de fluxul sanguin tisular relatia fiind invers-proportionala. Adica, daca PCO2 gap este mare, fluxul tisular este mic si invers. Aceasta relatie este sustinuta de studii umane efectuate in conditii de soc cardiac si oprire cardiaca dar si soc septic atit uman cit si experimental. PCO2 gap NU este influentat de hipoxia sistemica, chiar si importanta daca fluxul sanguin tisular este mentinut.

Deci, PCO2gap NU identifica hipoxia tisulara ci numai reducerea fluxului sanguin tisular.

Daca in loc de PvCO2 se foloseste PtCO2 atunci se calculeaza PCO2 gap la nivel tisular.
PtCO2 se poate masura la nivelul urmatoarelor tesuturi

– mucoasa gastrica prin tonometria gastrica
– capnometria capilarelor sublinguale
– capnometria tegumentului de la nivelul lobului urechii. Aici se obtine PcCO2 si permite calcularea Pc-aCO2 si Pc-etCO2 cu o buna predinctie pentru supravietuire in socul septic

PCO2 gap: marker al hipoxiei tisulare?
Relatia dintre CO si PCO2gap este descrisa de o serie de curbe de tip 1/ala puterea x . Ceea ce arata ca la CO mic PCO2gap este mare si invers, la CO mare, este mic. Relatia a fost constata in mai multe situtaii clinice ca : soc cardiogen, oprire cardica, soc septic.

Concluzii
PCO2 gap masurat prin metode invazive sau non-invazive poate fi considerat un indicator fiabil al capacitatii singelui venos de a epura CO2-ul produs in exces fata de aportul sanguin tisular. Principla cauza a cresterii PCO2gap trebuie considerata scaderea fluxului sanguin tisular. Date clinice si experimentale certifica faptul ca PCO2gap poate fi folosit ca un indice global al perfuziei tisulare care poate identifica stari cu flux tisular scazut chiar si in situatiile in care parametrii macro-hemodinamici au fost corectati.

Functia mitocondriala in socul septic Miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM 2011
Functia mitocondriala in socul septic
M.A.Puskarich
Pg 355

Introducere
Socul septic continua sa aiba mortalitate de 20% in primul deceniu al secolului 21.
Resuscitarea voemica se face agresiv si precoce. Totusi, DUPA resuscitarea macrohemodinamica la multi pacienti se identifica disfucntii si insuficiente de organ.
Fenomenele se pot explica prin doua mecansime

– raspunsul neuminform al microcirculatiei in sepsis
– hipoxia citotoxica

In ambele situatii functia pare sa fie implicata mitocondriala.

Rolul microcirculatiei
In sepsis, microcirculatia poate fi alterata in absenta alterarii macrohemodinamicii. Alterarea microcirculatorie pare sa fie elementul cheie in instalarea disfunctiilor de organ. Refacerea microcirculatiei prin resuscitarea volemica din sepsis este urmata de imbunatatirea functiei organelor.
Cauza alterarii microcirculatiei in sepsis este multifactoriala.

– disfunctie a CE
– cresterea adeziunii leucocitare si trombocitare la CE
– depozite de fibrina
– rigiditatea hematiilor
– alterarea presiunii de perfuzie tisulara prin redistributie sanguina
– sunt functional

Microcirculatia poate fi examinata direct prin SDF (sidestrem dark field videomicroscopy) in vivo si in clinica umana.
Prin aceasta tehnica s-au pus in evidenta

– reducerea vitezei de curgere in teritoriul microcirculatiei
– vase mici cu situatia de “stop flow”
– cresterea heterogenitatii perfuziei regionale
– densitate redusa a capilarelor perfuzate

Cu aceasta tehnica au fost evaluate multiplele modalitati terapeutice disponibile

– administrarea de lichide
o imbunatateste parametrii microcirculatiei dar numai in primele ore de resuscitare
– vasopresoarele si inhibitorii de NOS
o efecte amestecate, in cel mai bun caz
– nitroglicerina, inotropii si proteina C activata
o imbunatatirea fluxului, intr-o oarecare masura

Desi promitatoare, niciuna ditnre tehnicile investigate sau cele de investigare nu s-au dovedit infailibile in clinca umana.

Terapia metabolica a sepsisului
Modificari metabolice specifice sepsisului

– hiperglicemia
– cresterea productiei de lactat
– reducerea clearence-ului lactatului
– alterarea consumului energetic de repaus
– catabolism proteic muscular

Ceea ce este interesant din punct de vedere histologic este faptul ca in sepsis lipseste necroza tisulara extinsa care este specifica statilor hipoxice. Se crede ca in sepsis problema se pune mai degraba la nivel metabolic decit la nivel ischemic.
Aceasta abordare teoretica a dus la o alta abordare terapeutica si anume aceea a terapiei metabolice din sepsis care a facut obiectul unui dezbateri la nivelul ISICEM 2007. S-au abordat probleme ca

– nutrientii minori (small nutirents) si farmaconutrientii
– functioanrea si manipularea sistemului endocrin cu metabolismul glucozei
– disfunctia celulara si ce mitocondriala

Insulina ca terapie metabolica
Problema “tight glucose control” este larg dezbatuta iar rezultatele acumulate sint contradictorii. Se merge si pe ideea celorlalte functii ale insulinei.

Functia antiinflamatorie a insulinei

In sepsis exita un dezechilibru intre mecanismele proinflamatorii sei cele antiinflamatorii cu predominenta initiala a celor porinflamtorii care si sint responsabile de multe dintre manifestarile sepsisului si a sepsisului grav.
Insulina poseda un efect antiinflamator prin

supresia expresiei factorului nuclear k-B, a IL-6, alfa TNF
stimularea expresiei citokinelor antiinflamatorii: IL-2, IL-4, IL-10
aceste actiuni sint independente de efectul hipoglicemiant, modluarea oxidarii glucozei, polarizarii membranare

Ele sint strict antiinflamatorii

Efectele cardiovasculare directe ale insulinei

– in doza suprafiziologica are efect inotrop pozitiv chiar si in situatiile in care cordul este refractar la alte medicamente
– imbunatateste recrutarea capilara experimental la individul normal (explicatia s-ar lega de accesul insulinei catre tesutul unde este necesara) dar si pacientii critically ill

Hipoxia citopatica sau dincolo de disponibilul circulant de oxigen

Pina recent, resuscitarea clasica s-a adresat numai disponibilului circulant de oxigen (DO2). S-au adunat date suficienta care sa sustina ca in sepsis exista un deficit de UTILIZARE a oxigenului. (Nn. Sincera sa fiu, de la inceputul meseriei mele stiam de la profesorii mei dintre care prof Litarczeck este cel mai notabil, ca socul septic se deosebeste de celelalte socuri prin faptul ca este afectata initial utilizarea tisulara a oxigenului. Pentru generatia noastra, aceasta face parte din enuntiul problemei si rezulta din logica clinica simpla.)
Au fost identificate modificari structurale ale mitocondriei in sepsis in multe tesuturi (daca nu in toate, numai pentru ca nu au fost investigate). In plus s-a demonstrat prin experimente functionale ca in sepsis multe dintre tesuturi (cel mai notabil fiind cordul) sint incapabile sa eficentizeze folosirea substratului indiferent de disponibilul de oxigen. Toate aceste argumente duc la concluzia ca mitocondria joaca un rol fundamental in patogeneza socului septic.

Hibernarea mitocondriala

Toate celulele se adapteaza la deficitul de oxigen prin fenomenul de “hibernare”. Aceasta reglare se realizeaza datorita faptului ca cererea de energie este strins cuplata cu producerea de ATP. Observatia ca nivelele celualre de ATP nu sint scazute in sepsis a fost folosita la argumentarea impotriva prezentei disfunctiei mitocondriale. Totusi, se pare ca celula poate sa-si reduca consumul energetic in scopul mentinerii cocnetratiei celulare de ATP. Acestui fapt i se datoreaza lipsa necrozelor celulare in sepsis si posibilitatea de revenire a fucntiei celulare daca insulta septica initiala este inlaturata.
Mecanisme ale hipoxiei citopatice sint multiple si pot fi impartite in doua mari grupe.

a. alterarea cailor metabolice

– diminuarea furnizarii de piruvat catre ciclul Krebs
– inhibarea unor enzime ale acestuia
– deficit in transportul de electroni
– inhibarea piruvatdehidrogenazei (PDH)
– inhibarea citocromului a,a3 prin NO
– inhibarea complexelor respiratorii mediata de peroxinitrit

b. calea mitocondriala prin generarea de ROS

– prezenta in toate starile de stress inclusiv in sepsis
– generarea neadecvata de ROS ceea ce duce la alterarea semnalizarii prin Ca si influentarea apoptozei
– activarea enzimei PARP-1 care este responsabila de repararea AND-ului lezat de ROS. Rezultatul este economisirea substratului si pastrarea utilizarii oxigenului cu pretul decuplarii metabolizarii substratului de generarea de ATP. Este interesant ca s-a demonstrat recent ca insulina reduce formarea de ROS, down-regleaza PARP-1 si mentine integritatea ultrastructurala a mitocondriei in sepsis. Data fiind abilitatea insulinei de a influenta atit fluxul microcirculator cit si functia mitocondriala este interesant sa se ia in consideratie ca insulina sa adreseaze ambelor procese in tratamentul MODS. Complexitatea unei asemnea interrelatii poate explica intr-o oarecare masura dificultatea studierii insulinei in ICU.

Cele doua mecanisme de mai sus pot explica instalarea starii de “hibernare” tisulara care a fost sugerata in sepsis. Terapiile imaginate se adreseaza ambelor procese ele actionind concomitent.
Inlocuirea citocromului c in modele experimentale de soc septic au arata ca se realizeaza imbunatatirea fosforilarii oxidative, a functiei cardiace, si evlultiei globale. Aceste date sugereaza ca depresia mitocondriala asociata sepsisului este legata de alterarea fosforilarii oxidative ca reversarea inhibarii transportului la nivelul lantului respirator si resuscitarea mitocondriala sint posibile ceea ce face sa spere la un beneficiu potential prin reversarea hibernafii mitocondriale.

Metabolism alterat:Inhibarea PDH in sepsis
PDH este, in mod normal, o cheie in reglarea metabolismului si este un element crucial, ireversibil, limitant al cantitatii de lactat care intra in ciclul Krebs. Activitatea ei este down-reglata in sepsis prin cresterea trascriptiei de PDK-4 (o kinaz inhibitorie a procesului). Rezulta o virare a metabolismului catre folosirea acizilor grasi liberi (cale care este mai putin eficienta din punct de vedere energetic decit cea a acidului lactic si a glucozei). De aceea se considera ca modularea caii PDH este promitatoare in tratamentul metabolic al sepsisului. Procesul este insa foarte complex iar rezultatele immediate nu sint aplicabile in clina umana.

Terapia metabolica : concentrarea asupra L-carnitinei

Carnitina este un nutrient natural care este necesar in metabolismul energetic al mamiferelor. Ea faciliteaza intrarea acizilor grasi cu lant lung in mitocondrie furnizind substrat pentru procesul de producere al enrgiei. L-carnitina, isomerul levogir, este activ biologic. El provine mai ales din aportul proteic din dieta zilnica dar poate fi si sintetizat in ficat si rinchi din lizina si metionina. El este concentrat in

muschiul scheletic
inima
musculatura neteda vasculara
celulele endoteliale

Muschiul sanatos foloseste pentru energogeneza o conbinatie de acizi grasi liberi, glucoza, lactat. 50-70% din energia miocardului provine din acizi grasi.
Agizii grasi trebuie esterificati cu carnitina pentru a traversa membrana mitocondriala. Proces mediat CPT-I,II (sistemul carnitinpalmatioyltransferaza I si II). CPT-I este localizata la nivelul membranei externe a mitocondriei iar CPT-II este legata de fata interna a membranei interne a metocondriei. Carnitina moduleaza si activitatea PDH matriciale. Carnitina accelereaza oxidarea piruvatului prin esterificarea si exportul extramitocondrial al acetilCoA scazind raportul acetilCoA/CoA. Adausul parenteral de carnitina imbunatateste metabolsimul atit al acizilor grasi liberi cint si pe cel al glucozei.
In timpul stress-ului se altereaza sever sursa primara de energie a miocardului, adica se trece de al acizi grasi la lactat. Importanta lactatului ca sursa de enrgie in sepsis a fost demonstrata de studii care au folosit betablocarea pentru reducerea disponibilului de lactat. Rezultatul a fost prabusirea completa a hemodinamicii.
Studiile au identificat o reducere severa a CPT-I cardiac in socul septic ceea ce duce la reducerea folosirii acizilor grasi liberi in energogeneza locala. Sepsisul stimuleaza producerea excesiva de acetil-CoA si inhiba prin acest mecanism functionarea PDH (piruvatdehidrogenaza), deci este afectata si energogeneza glucidica. Se acumuleaza de lactat, metaboliti ai acizilor grasi si protoni in citosol. Eliminarea lor necesita o mare cantitate de energie in conditii de enrgogeneza deja deficitara.
In afara de modificarea metabolismului energetic de mai sus care are loc la nivel mitocondrial, in soc ul septic mai exita si alte mecanisme care genereaza fenomene inotrop negative.
In timpul socului septic sitemul CV este deprivat de carnitina atit la nivelul musculaturii miocardice cit si la nivelul endoteliului prin pierderea ei in afara celulei si crestere nivelului plasmatic de carnitina. Rezorbtia renala de carnitina, care in mod normal este eficienta (90-99%) este depasita si o parte din carnitna filtrata este eliminata urinar ajungindu-se la deficit global, la nivelul organismului, in carnitina. Deficitul de carnitina duce la fenomene de I(-) atit in soc cit si in afara lui.
Carnitina este esentiala pentru functia normala a cordului iar deficitul de carnitina duce la dereglarea raspunsului cardio-vascular la LPZ.
Compensarea deficitului de carnitina imbunatateste contractilitatea miocardica in cordul depresat prin urmatoarele mecanisme: stimularea oxigenarii piruvatului, recuplarea glicolizei cu oxidarea piruvatului in conditii de soc, avind ca urmare imbunatatirea contractilitatii. Metabolismul lactatului si glucidelor este mai eficient in producerea de energie decit cel al acizilor grasi pe unitatea de oxigen consumata.
In comparatie cu agentii vasoactivi care cresc lucrul mecanic cardiac, carnitina imbunatateste eficienta lucrului mecanic cardiac. Este posibil ca ea sa fie un tratament in hipoxia citopatica.
Ca si restul sistemului CV, endoteliile folosec cale oxidarii AG carnitin-dependenta. Endoteliul este in mod particular vulnerabil la hipoxia care se instaleaza in tulburarile microcirculatorii. In aceste situatii din celula endoteliala se pierd molecule mari, inclusiv carnitina iar aceasta devine deficineta in respectivul compus ceea ce duce la alterarea raspunsului la LPZ cu urmari importante cum ar fi cresterea permeabilitatii. Chiar daca problema pare interesanta iar tratamentul cu carnitina in sepsis pentru corectarea disfunctiei endoteliale util, studii in domeniu (la nivleul anilor 2011) lipsesc.
Studii umane preliminare cu administrarea pe termen scurt (72 ore) de carnitina in socul septic au aratat beneficii in termeni macrohemodinamici si de oxigenare (TA, presiune in atriul drept, PaO2).
Prin efectul sau atit la nivelul cordului cit si la nivelul vaselor, carnitina este un candidat interesant pentru tratamentul socului septic si MSOF.

Interfata dintre microcirculatie si mitocondrie

Este neclar in acest moment cit de mare este contributia fiecareai dintre disfunctile mitocondriala si microcirculatorie in persitenta insuficientelor de organ dupa resuscitarea macrocirculatorie. Si nici daca cele doua sint fenomene indepnedente sau au la baza un proces initial comun. Datele sugereaz clar, insa, ca modul de abordare al resuscitarii trebuie sa se schimbe, si sa aiba in vedere disfunctia macrocirculatorie, pe cea microcirculatorie si pe cea mitocondriala.
Daca monitorizarea macrocirculatorie exista si este disponimila la patul bolnavului, nu la fel se poate spune despre cea a microcirculatiei, care exista, dar este greu de folosit la patul bolnavului in mod sistematic. In ceea ce priveste monitorizare mitocondriala este un deziderat…inca inimaginabil la patul bolnavului dar, se pare, cit se poate de necesara.

Testul de incarcare cu lichide Miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM
Testul de incarcare cu lichide
M. Ceconi et all
Pg. 332

Cind se face

– Index cardiac mai mic de 2,5-3,5 l/min/mp
– TAS sub 90 mmHg
– AV peste 120
– Oligurie (sub 25-30 ml/h)
– Acidoza lactica
– DO2 sub 600ml/mi/mp
– Extremitati reci
– Nevoia de droguri vasoactive
– PAOP sub 18mmHg

Ce tip de lichide ? (se folosesc in resuscitarea volemica) Miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM 2011
Ce tip de lichide ? (se folosesc in resuscitarea volemica)

R.J. Trof, A.B.J.Groeneveld
Pg. 313

Creste incarcarea lichidiana CO?
Se crede ca incarcarea lichidaiana creste volumul plasmatic. Tipul de lichid administrat pare sa nu influenteze GEDV (global end diastolic volume ) acesta fiind influentat de comorbiditati, starea cordului si statusul de responsiv sau neresponsiv la incarcare (manevra PLR – passive leg rasing ).
In ceea ce priveste beneficiul, trebuie avut invedere ce am discutat si mai sus (supradozarea lichidelor) schimburile tisulare nu depind numai de starea macrohemodinamicii ci si de alti parametri cum sint : hemodilutia, edemul local…

Sint necesari mai multi cristaloizi decit coloizi?
Unul dintre argumentele in favoarea coloizilor este acela ca respectivele solutii cresc mai rapid volumul plasmatic.
Datele din literatura sint heterogene modalitatile de studiu fiind extrem de variate, end-point-urile fiind extrem de diverse.
Autorii elaboreaza un model …

Teorie: proprietatile lichidelor
In teorie, cristaloizii cresc volumul plamatic cu 200ml/1000ml. Concomitent dilueaza proteinele plasmatice, reduc presiunea coloid-osmaotica (COP). Echilibrarea cu spatiul interstitial se face rapid, ajungindu-se la hiperhidratare cu efecte nefavorabile. Ca volum, pentru acelasi efect la nivelul plasmei, este nevoie sa se administreze de 3-5 ori mai multi cristaloizi decit coloizi. Invers, COP dupa coloizi depinde de valoarea de la care se pleaca, gradul de hemodilutie, si COP propriu solutiei administrate.
– Albumina este monodispersata
– Gelatinele sint polidispersate si majoritatea se considera ca au molecule mai mici decit pragul renal de 30kDa. Efectul pe termen scurt este bun, dar moleculele mai mici de 15kDa se comporta ca molecula de creatrinia, fiind filtrate la nivel glomerular. Ele sint eliminate rapid din torentul circulator avind un T/2 de 3,5-4 ore.
– HES moleculele sint foarte polidispersate in functie de substitutia pe care o prezinta si de greutatea moleculara. Cu cit moleculele au un grad mai mare de substitutie cu atit sint mai rezistente la degradare si au un efect mai deluga durata.
Raportul COP50/COP10 descrie transportul prin membrane cu pori de 50kDa si 10kDa. Solutii cu raportul mic vor fi pierdute mai rapid din spatiul intravascular.
Particulele cu greutate moleculara mai mica exercita o presiune coloidosmotica mai mare la acelasi numar de molecule si vor genera solutii cu o viscozitate mai mica.
In afara de calitatile moleculelor si a solutiilor, mai trebuie luate in discutie si calitatile barierei capilare : celula endoteliala si glicocalixul. Albumina penetreaza si se leaga de glicocalix (prin proprietatile ei electrostatice) si ii modifica functia de bariera in sensul ca ii scade permeabilitatea idiferent de presiunea coloidosmotica pe care o desfasoara. S-a presupus ca HES cu molecula mari actioneaza printr-un mecanism asemanator dar acest efect nu a fost documentat.
In conditiile cu permeabilitate crescuta, cum este cazul socului septic, administrarea de albumina sau HES este de asteptat sa amelioreze functia de bariera capilara, dar pierderea lor in tesut creste presiunea locala si atenueaza efectul anterior.
In sfirsit, hipovolemia si socul este de asteptat sa reduca filtarea lichidului catre tesut prin reducerea presiunii hidrostatice intravasculare.

Practica
Voluntari santosi
S-a comparat comportamentul fata de solutii slaine, Gelatina 4% si HES 6%. Initial efectul volemic cel mai mic il au solutiile saline. Diferenta dispre la 6 ore. Se pierde in tesut 68% din solutia salina, 21% din solutia de gelatina 16% din solutia de HES.
Hemodilutia izo- sau normovolemica
Pacienti anesteziati. S-a scos singe. Pentru fiecare volum de singe s-au administrat 3 volume de cristaloizi si un volum de coloizi pentru a se atinge aceiasi parametri hemodinamici. Invers, la administrarea in aceleasi conditii de volume egale de cristaloizi si coloizi, efectul volemic a fost diferit.
Starile perioperatorii si trauma, sepsis…etc…

Concluzii
Desi benficiile in termeni de mortalitate nu au fost decumentate, folosirea solutiilor izooncotice de coloizi duce la o mai rapida refacere a volumului plasmatic si o mai buna refacere a hemodinamicii in comparatie cu cristaloizii in multiple situatii clinice chiar si atunci cind se presupune ca exista o crestere a permeabilitatii capilare.
Desi date recente sugereaza altceva, raportul pentru efecte volemice similare este 1 la 3.
Totusi, exista loc pentru cercetari mai aprofundate.
Interesant este ca lichidele de resuscitare volemica sint folosite de multi zeci de ani iar experienta este imensa. Cu toate aceste, studii sistematice bine conduse clinic si stiintific sint extrem de putine. Un paradox al medicinei actuale…

Lichidul este un medicamnet care este posibil sa fie supradozat inICU Miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM 2011
Lichidul este un medicamnet care este posibil sa fie supradozat inICU
S.L.Goldstein
Pg 307

Autorii insista asupra unor abordari de bun simt pe care, generatia mea le are ca baza de gindire de la inceputurile meseriei, gratie unor profesori de exceptie si creatori de scoala cum a fost profesorul Litarczeck si unii dintre elevii sai. Carora la le multumesc pentru bazele solide pe care mi-am asezat constructia teoretica si practica ulterioara.
Este vorba de supradozarea de lichide in terapia HE obligatorie in toate situatiile din ICU. Volumele lichidiene cu care am lucrat toata viata s-au gasit in limita bunului simt, de ordinl a circa 20 ml/Kg si zi, strict adaptate la nevoile pacientului pe care il aveam in fata. Si nu tin minte sa fi folosit prea des volume de zeci de litri cum am citit prin literatura occidentala, decit atinci cind piererile eraru excesiv de mari (fie ele sanguine sau numai lichidiene). Nici alimentatie parenterala sau enterala dincolo de limita bunului simt nu am folosit nciodata, asa cum am auzit ca s-a folosit excesiv in Israel in spitalele militare. In treacat fie spus, administrarea de zeci de mii de calorii zilnic (ceea ce mie nu mi-ar fi trecut prin cap) a dus la cresterea mortalitatii respectivilor raniti.
Revenine la “supradozarea” lichidelor.
Copiii
Adminstrarea a peste 60-80ml/kg zi este greu de presupus ca nu incarca lichidian. Pe de alta parte, mentinerea macrohemodinamicii (urmarite in aceste situatii) nu este echivalent cu mentinerea mirohomadinamicii (neinvestigat sitematic nicaieri in prezent). O alta obesrvatie este aceea ca acumularea de edem tisular duce per se, la alterarea oxigenarii prin cresterea distantei dintre capialr si celula (stiut fiind ce oxigenul difuzeaza pe o distanta de ordinul a maximum 150 microni, parca). De asemenea, RRT nu este disponibila peste tot sistematic si nici incercarea de supleere a functiei respiratorii cu oxigenare extracorporeala nu este logica atunci cind problema se pune la nivel de transport tisular si microcirculatie.
Studii clinice la copii cu tratament substitutiv renal au aratat ca o acumulare de peste 20% a lichidelor fata de internare este urmata de o crestere a mortalitaii de la 40 la 60%. S-a stabilit limita de siguranta de 10%.
De asemnea, mortalitatea este proportionala cu cresterea PVC-ului, in grupul spravietuitorilor acesta fiind de 16,5+/-6,1 mmH2O fata de 21,2+/-6,6 in grupul non-supravituitorilor. Recomandarea este de mentinere a PVC in nur de 8mmH2O.
Adulti
Valorile sint aceleasi sau aproape acelasi: PVC 8, incarcare lichidiana cu circa 20 ml/Kg sau putin peste, 10% surpulsul lichidian acceptat.
Treburi de bun simt, cum spuneam.

Interstitiul si limfaticele au un rol important in generarea edemului in sepsis Miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM 2011
Interstitiul si limfaticele au un rol important in generarea edemului in sepsis
O.S. Svendesen, R.K Reed siH. Wiig

Pg 297

De retinut ca acest material foloseste in explicatie abordarea Starling a schimburilor lichidiene tisulare.

Introducere
SIRS este caracterizar prin extravasare imprtanta de lichide sanguine datorita alterarii permeabilitatii capilare.
De aici rezulta doua fenomene
– edem tisular care duce la alterarea oxigenarii tisulare si, consecinta a funtiei organelor
– in asociere cu vaasodilatatia existenta, realizare unor stari hipovolemice care pot merge pina la starea de soc hipovolemic.

Schimbul normal transcapilar de fluide
Mecanismul Starling conconceput in 1896. Cunoscut din anul 1 de la fiziologie de toti cititorii acestui blog.
Jv = LpS [(Pc – Pif)] – sigma x (COPc – COPif)
Unde Jv este cantitatea finala de lichid pierduta in intertitiu. Lp este permeabilitatea hidraulica a capilarului iar S este suprafata implicata. P este presiunea hidrostatica iar COP cea coloidosmotica.

Autoreglarea Jv in conformitatea cu legea Starling

Surplusul de lichid care nu este recuperat la captul vneos al capilarului este preluat de circulatia limfatica.

– cresterea cantitatii lichidului interstitial duce la cresterea presiunii hidrostatice tisulare ceea ce duce la reducerea extravazarii lichidiene
– creterea fomarii de lichid interstitial duce la scaderea presiunii coloi-osmaotice tisulare ceea ce duce, de asemenea, la reducerea extravazarii lichidiene
– cresterea presiunii hidrostatice tisulare impreuna cu cresterea volumului lichidului interstitial duce la cresterea dernajului limfatic


Schimburile lichidiene in sepsis

Presiunea hidrostatica precapilara relativa (RA) este de circa 4 ori mai mare decit presiunea relativa postcapilara (RV). Ele traduc presiunea hidrostatic capilara care este greu de masurat.
In insuficienta cardiaca si supraincarcarea lichidiana se ajunge la edem prin alterarea raportului RA/R. PVC-ul coreleaza bine cu edemul.
Inflamatia duce si ea la alterarea raportului de mai sus. Se produc doua fenomene: crestere a permeabilitati insotita de cresterea extravazatului si cresterea presiunii hidrostatice, dar si cresterea pierderii extra-vasculare de proteine cu reducerea presiunii coloid-osmotice. Rezultatul este edem tisular cu toate deficientele sale.

Interstitiul si presiunea hidrostatica interstitiala

Adesea se uita ca interstitiul este o zona activa a unui tesut.
Interstitiul se poate defini ca spatiul dintre celule si capilar.
El contine

glicoazminoglicani asociati sau nu proteine. Reprezinta faza gelului hidratat
– proteine fibroase dintre care cel mai bine reprezentat este colagenul
– proteine plamatice in concentratii care tin de proprietatile membranei capilare si de rata filtrarii capilare

Date recente sugereaza ca presiunea hidrostatica interstitiala este posibil sa aiba un rol crucial in formarea edemului din sepsis. De asemenea, presiunea hidrostatica tisulara este cea care este presiunea de umplere de la nivelul capilarelor limfatice si unul dintre mecanismele principale in formarea limfei.
S-a determinat ca in tegument presiunea hidrostatica interstitiala este subatmosferica. In situatii particulare, cum este arsura, presiunea interstitiala devine puternic negativa fiind unul dintre mecansimele de formare a edemului. Si in alte stari inflamatorii, diferite de arsura, s-a identificat reducerea presiunii respective, dar nu atit de pronuntat.
Unul dintre motivele acestei modificari este interactiunea dintre moleculele interstitiului si integrine.

Integrinele
Sint proteine membranare heterodimerice care functioneaza ca receptori.
Sint alcatiute din cite o subunitate alfa si una beta fiecare avind cite un domeniu inntra si extracelular. La vertebrate su fost descrise 24 de integrine.
Liganzii lor sint specificei si pot fi proteine din MEC si din membranele ceulare ale altor celule.
Sint cunoscute 4 integrine care leaga coalgenul

– alfa1beta1

sint asociate cu membranele bazale si au afinitate mai mare pentru coalgenul de tip IV (cel care formeaza retele) decit pentru cel fibrilar de tip I

– alfa2beta1

au afinitate mai amre pentru coalgenul fibrilar

– alfa10beta1

asociate cu tesutul cartilaginos si au afinitate mai amre pentru colagenul de tip IV

– alfa 11beta1

recent descoperite, au afinitate pentru colagenul de tip I.
Alfa1beta1 si alfa2beta1 au, in plus, afinitate si pentru laminina. Sint larg distribuite in tesutul conjuctiv si se gasesc si pe unele leucocite si celule endoteliale.
Subfamilia beta3

– alfa IIb beta3

exprimate pe trombocite si megacariocite
este importanta pentru functia normala a trombocitului si este blocata de molecule ca clopidogrelul

– alfa v beta 3

larg raspindita
asociata cu angiogeneza si permeabilitatea vasculara
ei recunosc secventa tripla RGD care se gaseste in molecule ca vitronectina, fibronectina, molecula de colagen denaturat.
Ele sint interesant pentru formarea edemului interstitial.

Reglarea presiunii hidrostatice tisulare in timpul inflamatiei
Modelul propus presupune

– inflamatia reduce compactarea colagenului fibrilar. Mecanismul este mediat prin receptorii (integrinele) alfa2beta1. Ca urmare, tensiunea exercitata de colagen asupra tesutului si celulelor scade, dar si tensiune exercitata de fibroblasti ajungindu-se la generarea unei presiuni negative in tesut care duce la “absorbtia” de lichid din spatiul vascular.

– Fenomenul este reversat de PDGF-BB (platelet derived growth factor) si insulina… FDGF-BB pare sa contracareze efectul de mai sus prin alta integrina si anume alfa v beta 3 si generarea de fibronectina care favorizeaza legarea de coalgen si restructurarea coalgenului.

Sepsisul, insulina si presiunea hidrostatica tisulara
Mentinerea glicemiei in limite stricte (4,4 – 6,1 mM/l) este una dintre problemele actuale ale ICU. Exista studii care sugereaza o reducere drastica a mortalitatii (40%) rezultate care nu au fost confirmate de altele. In schimb, s-a identificat o crestere a frecventei hipoglicemiei certificata de alte studii care nu au reusit sa identifice vreun beneficiu in termeni de mortalitate.
Daca in clinica umana beneficiul insulinei pare sa nu fie demonstrat, in studii experimentale s-a certificat capacitatea insulinei de a modula presiunea hidrostatic tisulara pe modele experimentale de soarece cu sepsis. Utilitatea clinica a observatiei este de urmarit.

Limfaticele si formarea limfei

Lichidul extravazat este rezorbit pertial de catre sistemul arteriovenos. Proteinele extravazate se reintorc in circulatie NUMAI pe cale limfatica.
Sistemul limfatic incepe la nivel tisular prin capilarele limfatice sau limfaticele initiale care nu au MB sau au membrana bazala fenstrata. Ele se termina la nivelul ganglionilor limfatici si contin un fluid asemanator lichidului interstitial. Sint dotate cu valve care fac ca fluxul limfatic sa fie unidirectional. Dincolo de ganglionii limfatici se continua cu limfaticele colectoare care au membrmana bazala si musculara si pericite. Ele continua sa aiba valvele mentinonate anterior si sa asigure flux limfatic activ (prin mecanisme multiple) unidirectional. Limfa este drenata in venele subcalviculare prin ductul toracic si ductul limfatic drept.
Exsita studii care pun in evidenta cresterea semnificativa a drenajului limfatic in sepsis, de ordinul a 2,5 pina la 10 ori fata de valorile de baza (atit la animalele de experienta cit si la om).
In clinica umana drenajul limfatic este alterat de VM (crestere PEEP, PVC, absenta miscarilor spontane care pompeaza limfa prin intermediul pompei musculare), reapusul la pat… dar si hipovolemie care reduce motilitate proprie a peretilor ducturilor limfatice.

Pe scurt, in sepsis este documentata cresterea producerii de limfa la nivelul tesuturilor, dar drenajul limfatic pare sa fie afectat prin alterarea mecanismelor de pompare atit active (la nivelul muscularei peretelui ducturilor limfatice) cit si pasive (contractii musculare, tonus muscular…)

ой да не вечер Sâmbătă, Sep 7 2013 

Minotaur V si colonizarea Lunii Sâmbătă, Sep 7 2013 

Prietenii rezboieni Ne informeaza despre plecarea de pa Pamint a rachetei Minotaur V (frumos nume) care transporta un Lunar Atmosphere and Dust Environment Explorer (LADEE) care are ca scop studierea prafului si atmosferei lunare in scopul…construirii unei baze selenare…
Traim vremuri cu adevarat interesante. Aproape de SF.
UpDatare despre LADEE din alta parte.

Amintirea lui Victor Jara Sâmbătă, Sep 7 2013 

Uranium saracit Marți, Sep 3 2013 

O arma formidabila. Folosita din timpul razboiului golfului. Adica din anii 90. Dar un ucigas foarte perfid si tenace.
Producatori: SUA, China, Franta, Rusia…
Utlizatori: SUA in Irak si fosta Jugoslavie.
Rezultate: cresterea cancerelor de 5 ori. Una dintre victime a fost socrul meu care, imediat dupa razboiul din Jugoslavia a dezvoltat leucemie si a murit in mai putin de 1 an.
Se parea ca praful generat de proiectilele cu uraniu saracit contine nanoparticule cu un amalgam de elemente inexistent in natura (Ag,Cl,Mg,Si) pe care organismul nu poate decit sa-l tezaurizeze in diferitele tsuturi. Ulterior, in tesuturile respective se dezvolta procese maligne. Au fost identificate asemenea depozite in diferitele tipuri de cancere generate.
In afara de cancere, numarul malforamtiilor congenitale a crescut de pina la 10 ori in zonele in care s-a folosit aceasta tehnica de lupta.
Efectele asupra populatiilor locale? Pe cine intereseaza?
Materialul merita din plin sa fie vizionat.

Pagina următoare »