AUICEM 2011
Ce tip de lichide ? (se folosesc in resuscitarea volemica)

R.J. Trof, A.B.J.Groeneveld
Pg. 313

Creste incarcarea lichidiana CO?
Se crede ca incarcarea lichidaiana creste volumul plasmatic. Tipul de lichid administrat pare sa nu influenteze GEDV (global end diastolic volume ) acesta fiind influentat de comorbiditati, starea cordului si statusul de responsiv sau neresponsiv la incarcare (manevra PLR – passive leg rasing ).
In ceea ce priveste beneficiul, trebuie avut invedere ce am discutat si mai sus (supradozarea lichidelor) schimburile tisulare nu depind numai de starea macrohemodinamicii ci si de alti parametri cum sint : hemodilutia, edemul local…

Sint necesari mai multi cristaloizi decit coloizi?
Unul dintre argumentele in favoarea coloizilor este acela ca respectivele solutii cresc mai rapid volumul plasmatic.
Datele din literatura sint heterogene modalitatile de studiu fiind extrem de variate, end-point-urile fiind extrem de diverse.
Autorii elaboreaza un model …

Teorie: proprietatile lichidelor
In teorie, cristaloizii cresc volumul plamatic cu 200ml/1000ml. Concomitent dilueaza proteinele plasmatice, reduc presiunea coloid-osmaotica (COP). Echilibrarea cu spatiul interstitial se face rapid, ajungindu-se la hiperhidratare cu efecte nefavorabile. Ca volum, pentru acelasi efect la nivelul plasmei, este nevoie sa se administreze de 3-5 ori mai multi cristaloizi decit coloizi. Invers, COP dupa coloizi depinde de valoarea de la care se pleaca, gradul de hemodilutie, si COP propriu solutiei administrate.
– Albumina este monodispersata
– Gelatinele sint polidispersate si majoritatea se considera ca au molecule mai mici decit pragul renal de 30kDa. Efectul pe termen scurt este bun, dar moleculele mai mici de 15kDa se comporta ca molecula de creatrinia, fiind filtrate la nivel glomerular. Ele sint eliminate rapid din torentul circulator avind un T/2 de 3,5-4 ore.
– HES moleculele sint foarte polidispersate in functie de substitutia pe care o prezinta si de greutatea moleculara. Cu cit moleculele au un grad mai mare de substitutie cu atit sint mai rezistente la degradare si au un efect mai deluga durata.
Raportul COP50/COP10 descrie transportul prin membrane cu pori de 50kDa si 10kDa. Solutii cu raportul mic vor fi pierdute mai rapid din spatiul intravascular.
Particulele cu greutate moleculara mai mica exercita o presiune coloidosmotica mai mare la acelasi numar de molecule si vor genera solutii cu o viscozitate mai mica.
In afara de calitatile moleculelor si a solutiilor, mai trebuie luate in discutie si calitatile barierei capilare : celula endoteliala si glicocalixul. Albumina penetreaza si se leaga de glicocalix (prin proprietatile ei electrostatice) si ii modifica functia de bariera in sensul ca ii scade permeabilitatea idiferent de presiunea coloidosmotica pe care o desfasoara. S-a presupus ca HES cu molecula mari actioneaza printr-un mecanism asemanator dar acest efect nu a fost documentat.
In conditiile cu permeabilitate crescuta, cum este cazul socului septic, administrarea de albumina sau HES este de asteptat sa amelioreze functia de bariera capilara, dar pierderea lor in tesut creste presiunea locala si atenueaza efectul anterior.
In sfirsit, hipovolemia si socul este de asteptat sa reduca filtarea lichidului catre tesut prin reducerea presiunii hidrostatice intravasculare.

Practica
Voluntari santosi
S-a comparat comportamentul fata de solutii slaine, Gelatina 4% si HES 6%. Initial efectul volemic cel mai mic il au solutiile saline. Diferenta dispre la 6 ore. Se pierde in tesut 68% din solutia salina, 21% din solutia de gelatina 16% din solutia de HES.
Hemodilutia izo- sau normovolemica
Pacienti anesteziati. S-a scos singe. Pentru fiecare volum de singe s-au administrat 3 volume de cristaloizi si un volum de coloizi pentru a se atinge aceiasi parametri hemodinamici. Invers, la administrarea in aceleasi conditii de volume egale de cristaloizi si coloizi, efectul volemic a fost diferit.
Starile perioperatorii si trauma, sepsis…etc…

Concluzii
Desi benficiile in termeni de mortalitate nu au fost decumentate, folosirea solutiilor izooncotice de coloizi duce la o mai rapida refacere a volumului plasmatic si o mai buna refacere a hemodinamicii in comparatie cu cristaloizii in multiple situatii clinice chiar si atunci cind se presupune ca exista o crestere a permeabilitatii capilare.
Desi date recente sugereaza altceva, raportul pentru efecte volemice similare este 1 la 3.
Totusi, exista loc pentru cercetari mai aprofundate.
Interesant este ca lichidele de resuscitare volemica sint folosite de multi zeci de ani iar experienta este imensa. Cu toate aceste, studii sistematice bine conduse clinic si stiintific sint extrem de putine. Un paradox al medicinei actuale…