AUICEM 2011
Interstitiul si limfaticele au un rol important in generarea edemului in sepsis
O.S. Svendesen, R.K Reed siH. Wiig

Pg 297

De retinut ca acest material foloseste in explicatie abordarea Starling a schimburilor lichidiene tisulare.

Introducere
SIRS este caracterizar prin extravasare imprtanta de lichide sanguine datorita alterarii permeabilitatii capilare.
De aici rezulta doua fenomene
– edem tisular care duce la alterarea oxigenarii tisulare si, consecinta a funtiei organelor
– in asociere cu vaasodilatatia existenta, realizare unor stari hipovolemice care pot merge pina la starea de soc hipovolemic.

Schimbul normal transcapilar de fluide
Mecanismul Starling conconceput in 1896. Cunoscut din anul 1 de la fiziologie de toti cititorii acestui blog.
Jv = LpS [(Pc – Pif)] – sigma x (COPc – COPif)
Unde Jv este cantitatea finala de lichid pierduta in intertitiu. Lp este permeabilitatea hidraulica a capilarului iar S este suprafata implicata. P este presiunea hidrostatica iar COP cea coloidosmotica.

Autoreglarea Jv in conformitatea cu legea Starling

Surplusul de lichid care nu este recuperat la captul vneos al capilarului este preluat de circulatia limfatica.

– cresterea cantitatii lichidului interstitial duce la cresterea presiunii hidrostatice tisulare ceea ce duce la reducerea extravazarii lichidiene
– creterea fomarii de lichid interstitial duce la scaderea presiunii coloi-osmaotice tisulare ceea ce duce, de asemenea, la reducerea extravazarii lichidiene
– cresterea presiunii hidrostatice tisulare impreuna cu cresterea volumului lichidului interstitial duce la cresterea dernajului limfatic


Schimburile lichidiene in sepsis

Presiunea hidrostatica precapilara relativa (RA) este de circa 4 ori mai mare decit presiunea relativa postcapilara (RV). Ele traduc presiunea hidrostatic capilara care este greu de masurat.
In insuficienta cardiaca si supraincarcarea lichidiana se ajunge la edem prin alterarea raportului RA/R. PVC-ul coreleaza bine cu edemul.
Inflamatia duce si ea la alterarea raportului de mai sus. Se produc doua fenomene: crestere a permeabilitati insotita de cresterea extravazatului si cresterea presiunii hidrostatice, dar si cresterea pierderii extra-vasculare de proteine cu reducerea presiunii coloid-osmotice. Rezultatul este edem tisular cu toate deficientele sale.

Interstitiul si presiunea hidrostatica interstitiala

Adesea se uita ca interstitiul este o zona activa a unui tesut.
Interstitiul se poate defini ca spatiul dintre celule si capilar.
El contine

glicoazminoglicani asociati sau nu proteine. Reprezinta faza gelului hidratat
– proteine fibroase dintre care cel mai bine reprezentat este colagenul
– proteine plamatice in concentratii care tin de proprietatile membranei capilare si de rata filtrarii capilare

Date recente sugereaza ca presiunea hidrostatica interstitiala este posibil sa aiba un rol crucial in formarea edemului din sepsis. De asemenea, presiunea hidrostatica tisulara este cea care este presiunea de umplere de la nivelul capilarelor limfatice si unul dintre mecanismele principale in formarea limfei.
S-a determinat ca in tegument presiunea hidrostatica interstitiala este subatmosferica. In situatii particulare, cum este arsura, presiunea interstitiala devine puternic negativa fiind unul dintre mecansimele de formare a edemului. Si in alte stari inflamatorii, diferite de arsura, s-a identificat reducerea presiunii respective, dar nu atit de pronuntat.
Unul dintre motivele acestei modificari este interactiunea dintre moleculele interstitiului si integrine.

Integrinele
Sint proteine membranare heterodimerice care functioneaza ca receptori.
Sint alcatiute din cite o subunitate alfa si una beta fiecare avind cite un domeniu inntra si extracelular. La vertebrate su fost descrise 24 de integrine.
Liganzii lor sint specificei si pot fi proteine din MEC si din membranele ceulare ale altor celule.
Sint cunoscute 4 integrine care leaga coalgenul

– alfa1beta1

sint asociate cu membranele bazale si au afinitate mai mare pentru coalgenul de tip IV (cel care formeaza retele) decit pentru cel fibrilar de tip I

– alfa2beta1

au afinitate mai amre pentru coalgenul fibrilar

– alfa10beta1

asociate cu tesutul cartilaginos si au afinitate mai amre pentru colagenul de tip IV

– alfa 11beta1

recent descoperite, au afinitate pentru colagenul de tip I.
Alfa1beta1 si alfa2beta1 au, in plus, afinitate si pentru laminina. Sint larg distribuite in tesutul conjuctiv si se gasesc si pe unele leucocite si celule endoteliale.
Subfamilia beta3

– alfa IIb beta3

exprimate pe trombocite si megacariocite
este importanta pentru functia normala a trombocitului si este blocata de molecule ca clopidogrelul

– alfa v beta 3

larg raspindita
asociata cu angiogeneza si permeabilitatea vasculara
ei recunosc secventa tripla RGD care se gaseste in molecule ca vitronectina, fibronectina, molecula de colagen denaturat.
Ele sint interesant pentru formarea edemului interstitial.

Reglarea presiunii hidrostatice tisulare in timpul inflamatiei
Modelul propus presupune

– inflamatia reduce compactarea colagenului fibrilar. Mecanismul este mediat prin receptorii (integrinele) alfa2beta1. Ca urmare, tensiunea exercitata de colagen asupra tesutului si celulelor scade, dar si tensiune exercitata de fibroblasti ajungindu-se la generarea unei presiuni negative in tesut care duce la “absorbtia” de lichid din spatiul vascular.

– Fenomenul este reversat de PDGF-BB (platelet derived growth factor) si insulina… FDGF-BB pare sa contracareze efectul de mai sus prin alta integrina si anume alfa v beta 3 si generarea de fibronectina care favorizeaza legarea de coalgen si restructurarea coalgenului.

Sepsisul, insulina si presiunea hidrostatica tisulara
Mentinerea glicemiei in limite stricte (4,4 – 6,1 mM/l) este una dintre problemele actuale ale ICU. Exista studii care sugereaza o reducere drastica a mortalitatii (40%) rezultate care nu au fost confirmate de altele. In schimb, s-a identificat o crestere a frecventei hipoglicemiei certificata de alte studii care nu au reusit sa identifice vreun beneficiu in termeni de mortalitate.
Daca in clinica umana beneficiul insulinei pare sa nu fie demonstrat, in studii experimentale s-a certificat capacitatea insulinei de a modula presiunea hidrostatic tisulara pe modele experimentale de soarece cu sepsis. Utilitatea clinica a observatiei este de urmarit.

Limfaticele si formarea limfei

Lichidul extravazat este rezorbit pertial de catre sistemul arteriovenos. Proteinele extravazate se reintorc in circulatie NUMAI pe cale limfatica.
Sistemul limfatic incepe la nivel tisular prin capilarele limfatice sau limfaticele initiale care nu au MB sau au membrana bazala fenstrata. Ele se termina la nivelul ganglionilor limfatici si contin un fluid asemanator lichidului interstitial. Sint dotate cu valve care fac ca fluxul limfatic sa fie unidirectional. Dincolo de ganglionii limfatici se continua cu limfaticele colectoare care au membrmana bazala si musculara si pericite. Ele continua sa aiba valvele mentinonate anterior si sa asigure flux limfatic activ (prin mecanisme multiple) unidirectional. Limfa este drenata in venele subcalviculare prin ductul toracic si ductul limfatic drept.
Exsita studii care pun in evidenta cresterea semnificativa a drenajului limfatic in sepsis, de ordinul a 2,5 pina la 10 ori fata de valorile de baza (atit la animalele de experienta cit si la om).
In clinica umana drenajul limfatic este alterat de VM (crestere PEEP, PVC, absenta miscarilor spontane care pompeaza limfa prin intermediul pompei musculare), reapusul la pat… dar si hipovolemie care reduce motilitate proprie a peretilor ducturilor limfatice.

Pe scurt, in sepsis este documentata cresterea producerii de limfa la nivelul tesuturilor, dar drenajul limfatic pare sa fie afectat prin alterarea mecanismelor de pompare atit active (la nivelul muscularei peretelui ducturilor limfatice) cit si pasive (contractii musculare, tonus muscular…)