AUICEM 2012
MP Wise
pg 278

Introducere
Semnele patognomonice bucale in boli sistemice exista in boli destul de rare ca: sindromul Addison, boala Behchet sau Peutz-Jegers. Afectarea dentitiei este un element cheie in endocarditele bacteriene. Mairecent, placa bacteriana a fost implicata si in alte situatii ca: IMA, stroke, diabet si pneumonie.

Placa dentara ca biofilm arhetipal
Placa dentara este o comunitate microbiana comlexa, heterogena care se gaseste localizata intr-o matrice extracelulara generata de saliva si bacterii care poarta numele de biofilm. Au mai fost identificate biofilme in infectiile bacteriene asociate dispozitivelor fizice implntate dar si in infectiile tisulare produse de pneumococ sau streptococ. Capacitatea bacteriilor de a initia formarea de biofilme este in relatie cu virulenta acestora.
Germeni care pot genera biofilm

– pneumococul
– streptococul
– pseudomonas aeruginosa
– hemofilus influentzae
– Esherihcia Coli
– acinetobacter baumanni
– stafilococ

biofilm cu stafilococ

Specific acestor infectii este faptul ca in ciuda aspectului clinic sugestiv, culturile sint negative.
Derzvoltatrea in biofilm a bacteriilor este diferita de dezvoltara lor libera zisa si plnctonica.
Biofilmul contine: ADN, proteine, and polizahride si se poate dezvolta pe suprafete ale organismului sau in afara lui.
Germanii formeaza un biofilm ca rspuns la multi factori care includ situsuri de recunoastere specifica sau nespecifica pentru adeziunea de suprafete, factori nutitionale, expunerea gemenilor in dezvoltare planctonica la doze subletale de antibiotice. Cind un germene vireaa de la un mod de crestere la altul se produc modificari ale activitatii genelor si modli de comportamnet celular.
In acest proces este implicata capacitatea bacteriilor de a comunica intre ele cunoscuta sub numele de quorum sensing.
Identificarea germenilor se face in mod obisnuit prin cultivare, insa la cultivare se preteaza doar varianta lor planctonica. Tehnica nu este adecvata pentru studiul microbiotei bucale.
Microbiota bucala este una dintre cele mai complexe si contine peste 500 de bacterii cutivabile si mai multe necultivabile care se pot identifica numai prin tehncic moleculare. Formarea placii se realizeaza in maniera stochastica si incepe in secundele care urmeaza dupa ce saliva se expune pe suprafata dentala curata. Glicoproteinele salivare se adsorb pe suprafata dintelui si formeaza o pelicula care atrge bacteriile planctonice initiale, de obicei grupuri de streptococi mitis specifici cavitaii bucale, facultativ anaerob si catalazo-negativ.
Initial interactiune dintre germeni si pelicula este slaba ulterior prin receptori bacterieni se realizeaza o adeziune puternica. Germenii colonizanti initiali se divid rapid si produc metaboliti care modifica micromediul si favorizeaza crestere germenior facultativ anaerobi. La acesti germeni initiali se aditioneaza altii din alte specii cu care au o relatie complexa si coagrega prin intermediul legaturilor lectinice. Eventual colonia initiala poate sa regreseze si chiar sa fie inlocuita de germenii care vin ulterior. In acest caz se produce fenomenul de succesiune microbiana. Cu timpul biofilmul sa maturizeaza isr divizunile se incetinesc in asa fel incit o bacterie paote sa se divida de maximum 2 ori pe zi.
Biofilmul matur este o structura extrem de complexa in termeni de compozitie bacteriana, pH, potential redox si gradient nutritional. Bacteriile din interiorul biofilmuli sint sesile si rezistente la antibiotice sau antimicrobiene cum este clorhexidina. Rezitenta la antibcteriene si antibiotice paote fi de 100-1000 de ori mai mare decit cea in conditii planctoniene.

Sanatatea orala: o problema majora de sanatate?
Placa bacteriana exista in mod normal in cavitatea bucala iar indivizii sanatosi au capacitatea de a elimina bacteriile potential patogene pastindu-se un echilbru fragil intre diferitele tipuri de germeni. Daca acest echilibru este perturbat se manifesta bolile mdiate de placa bacteriana. Bolile aceste pot fi locale si sitemice.
Boli locale

– carii
– gingivite
– periodontite

Gingivitele pot fi tratate cu o buna ingiena locala reducerea acumularilor de placa si antiinflamatorii.Gingivitele nestapinite pot merge pina la periodontite care se caracterizeaza prin distrugere tisulara si pot progresa pina la pierderi dentale.
Boli la distanta

– colonizarea tractului respirator la toate nivelele chiar si cel inferior prin bacteriile care se desprin din biofilm din cauze fizice (forte de frecare forfecare) sau chimice (proteoliza).
– boli microvasculare
– diabet

Periodontita severa reprezinta o incarcatura inflamatorie severa. Placa se acumuleaza excesivin jurul gingiilor. Se realizeaza cresterea lichidului ginfival cervicular care recruteaza molecule de aparare ale gazdei in spatiul periodontal si poate fi un mediu nutritiv pentru germeni patogeni. Daca raspunsul inflamator al gazdei nu reuseste sa restabileasca controlul asupra germneilor patogeni se declanseaza o cascada de evenimente care culmineaza cu cresterea pH-ului local si reduecerea poetentialului redox in spatiul periodontal. Aceste doua modificari favorizeaza cresterea bacteriilor G (-) anaerobe. Rezulta o inflamatie severa a gingiilor care poate evolua catre periodontita.
Periodontita este frecventa in populatia adulta chair si sub tratament. Boala este severa la 10-20% dintre persoanele adulte iar dintre cele trecute de 65 de ani au cel putin un dinte implicat. Suprafata de epiteliu inflamata in jurul unui dinte poae ajunge la 44cmp. Bacteriile din interiorul buzunarului periodontal, metabolitii lor si mediatorii inflamatori au acces liber la circulatie.
periodontal poket

Bolile cardiovasculare

Sint implicate

– boala ischemica coronariana
– boala vasculara periferica
– stroke

Germeni periodontali invazivi ca Porphiromonas gingivalis pot fi identificati in specimene vasulare lezate. Se considera ca simpla identificare nu sustine relatia de cauzalitate. Exista, insa, experiente pe modele animale care sustin ipoteza cauzalitatii fie ea si numai partiala. Ar fi implicati receptorii TLR2. Exista si studii umane care sustin ipoteza, exsitind imbunatatiri nete ale suferintei vasculare dupa tratamentul intensiv al placii dentare, recte inlaturarea placii subgingivale.

Diabetul
Periodontita a fost descrisa ca a sasea complicatie a diabetului (nefropatie, retinopatie, neuropatie, boala vasculara alterarea vindecarii plagilor). Diabeticul are de trei ori mai mare periodontopatie decit non-diabeticul. De asemenea, exista o relatie invers proportionala intre gradul de control al diabetului si suprafata inflamtiei periodontopatice. Exista studii care au pus in evidenta faptul ca controlul periodontopatiei poate controla coretarea glicemiei.

Pneumonia
Dogma generala care este acceptata este aceea ca plaminul este un organ steril care, din cind in cind este agresat microbian si se apara prin mecanismele proprii de aparare. Daca mecanismele sint depaste in caile aeriene se instaleaza un gereme care genereaza o infectie.
Recent, aceasta dogma a fost infirmata. Folosindu-se otehnica de identificare moleculara a germenilor, un colectiv condus de Charlson a identificat in prezenta mod constant de germeni atit in caile aeriene superioare cit si in cele inferioare. Germenii erau aceeasi. Tehnica cu pricina nu permite precizarea daca sint vii sau nu. Dar permite certificarea microaspiratiei orofaringiene constante la individul normal.
Daca se accepta ca si la individul normal exista un tranzit constant de germeni (patogeni sau nu) din cavitatea orala catre caile respiratorii inferioare atunci se intelege mai bine ca prezenta unei microbiota orala supra-incarcata cu germeni agresivi (secunda unei igiene oral de proasta calitate) reprezinta un risc real de infectie pulmonara.
Exsita o serie de studii care arata ca o buna igiena orala (splatul pe dinti dupa fiecare masa, inlaturarea placii o data pe saptamina) duce la reducerea frecventei pnueumoniei comunitare, mai ales in colectivele de batrini institutionalizati.

VAP (ventilation associated pneumonia)
Pacientii din ICU au scor mare de palca dentara. De cele mai multe ori igiena orala era neglijata. De asemeni, cavitatea orala este colonizata cu germeni cu potential patogen. In aceste conditii placa dentara evolueaza masiv.
Efectele sondei de IOT asupra sanataitii orale

– miscarile normale ale limbii si cele de inghitire sint afectate
– ingrijirea orala este alterata atit prin prezenta sondei cit si prin teama de nu se mobiliza sonda
– sonda reprezinta un mediu ideal pe care se poate dezvolta un biofilm si sustine cresterea masiva a incarcaturii de germeni locali
– sonda de IOT mentine gura deschisa si favorizeaza uscarea mucoasei si afectarea functiei salivare

Saliva contine mai mult de 40 de proteine si peptide antimicrobiene

– IgA secretorii
– lizozim
– histatine
– defensine
– cathelicidina
– lactoperoxidaza
– ihhibitor liber de proteaza leucocitara
– lactoferina

Cantitatea de saliva este redusa atit prin mentinerea deschisa a gurii cit si prin droguri care ii scad producerea.

Rolul igienei dentare in prevenirea VAP
Este atit eveident, cit si demonstrat clinic desi destul de putine studii se adreseaza direct studiului placii dentare.
Metodele de mentinere ale igienei dentare

– fizice, mai putin studiate si folosite+

– periajul dentar
– inlaturarea fizica a placii

– chimice, cel mai des folosite dar si studiate

– antiseptice : clorhexidina
– antibiotice nerezorbabile : tobramicina

SI gata, a dat dumnezeu de am terminat si acest conspect.