AUCEM 2011
Microcirculatia la pacientul pediatric
APC Top
Pg 380

Valori normale la copil

Virsta
Nn AV 125 (70 -190) MAP45 (35 -60) TAS 70 (50-90) TAD30 (20 – 40)
1-11 luni AV 120 (80 -160) MAP60 (45 -75) TAS 75 (55 -95) TAD50 (30 – 70)
2 ani AV 110 (80 – 130) MAP70 (50 -90) TAS 90 (70 -110) TAD 55 (40 70)
4 ani AV 100 (80 – 120) MAP75 (50 – 100) TAS 93 (70 – 115) TAD56 (40 – 70)
6 ani AV 100 (70 – 110) MAP75 (50 – 100) TAS 97 (80 – 115) TAD58 (45 -75)
8 ani AV 90 (70 – 110) MAP75 (60 – 90) TAS 97 (80 – 115) TAD58 (45 – 75)
10 ani AV 90 (70 – 110) MAP75 (60 – 90) TAS 103 (85 – 120) TAD62 (47 – 77)
12 ani AV 85 (65 – 100) MAP80 (65 – 90) TAS 103 (85 – 120) TAD62 (47 – 77)
14 ani AV 80 (60 -195) MAP80 (65 – 95) TAS 110 (95 – 125) TAD65 (50 – 80)

Fiziologia cardi-vasculara a pacientului pediatric
Circulatia fetala
Exista sunturi dreapta stinga intracardiac (foramen ovale la nivelul atriilor care se inchiden la nastere) si extracardiac (canalul arterial intre aorta si artera pulmonara). Ele se inchid imediat dupa nastere.
Din punct de vedere functional: la nastere teritoriul pulmonar este slab circulat. Rrezistenta pulmonara scade rapid iar fluxul sanguin creste la nivel pulmonar prin inchiderea foramenului oval. Ceea ce duce si la cresterea presiunii in ventriculul sting cu cresterea CO in functie de nevoile metabolica.
Initial, ventriculul STING este mulat pe cel drept care este dominant. NN au ventriculii putin complianti si functie daistolica compromisa, de aceea tolereaza prost incarcarea cu volum si au sensibilitate crescuta la postsarcina. Cordul imatur are rezreva contractila redusa si un raspuns limitat la administrarea de inotrope.
Dupa natere, imediat, se produc doua fenomene concomitente la nivelul circulatiei sistemice: creste SVR paralel cu postsarcina ventriculara stinga. De aceea, NN la nasterea are rezerva inotropa limitata si rezerva limitata de presarcina. Dupa tranzitia de la circulatia fetala catre starea de circulatie neonatala SVR incepe sa scada iar SV si CO incep sa creasca. SVI si CI continua sa creasca pina la virsta de 5 ani. SVI este stabil iar CI scade usor dupa virsta de 5 ani. SVR scade in prima decada de viata cu exceptia primelor 48 de ore dupa nastere cind are un puseu de crestere. In copilaria mica si perioada de copil asistam la o adaptare progresiva a miocardului la conditiile de viata concomitent cu o dezvoltare progresiva a rezervelor de stimulare beta-adrenergica.

Mecanismele de compensare hemodimanica difera de la copil la adult.

– Adultul cu soc septic are CO prin crestere/dilatare ventriculara, cresterea frecventei dar are fractia de ejectie redusa. Adultul isi poate creste frecventa de repaus de la 60 la 100 care se poate mentine. Socul septic al adultului ese de tip hiperdinamic (socul cald cu CO crescut) care beneficiaza de vasoconstrictoare.

– Copilul cu soc septic NU are dilatare ventriculara. Cel mai important mecanism compensator este tahicardia. Copilul se tahicardizeaza in acelasi conditii de la 140 la 220 ceea ce nu este posibil sa se mnetina pe durata lunga. Socul septic la copil este cel mai adesea de tip hipodinamic (socul rece cu CO redus) care nu beneficiaza de vasoconstrictoare. CI intre 3,3 si 6 l/min/mp este un predictor de evolutie facorabila la copil.

Monitorizarea hemodinamica la copil

Scopul monitorizarii hemodinamice este acela de identifica precoce perfuzarea si oxigenarea tisulara neadecvata pentru a se preveni suferinta (uneori ireversibila) a organelor si tesuturilor. Monitorizarea trebuie sa evalueze trei domenii:

– schimburile gazoase le nivelul plaminului cu preluarea oxigenului
– transportul si eliberarea oxigenului la nivelul tesuturilor
– preluarea si utilizarea oxigenului la nivelul tesuturilor

In prezent, majoritatea dezideratelor de mai sus NU sint ideplinite. Dispozitivele de masurare permit SO2 transcutanat, gaze sanguine si Hb ceea ce se adreseaza preluarii oxigenului la nivel pulmonar.
DO2, transportul si elibearea tisulara a oxigenului este mai dificil de evaluat. Se stie ca DO2 depinde de CO. Evaluarea CO prin metode neinvazive este destul de aproximativa iar folosirea de mijloace invazive nu este indicata sistematic la copil. Ca alternativa a masuratorilor invazive la copil s-a folosit ScvO2 si SvO2 ca surogat de CO. La copilul cu boala cardiaca cianogena masurarea SvO2 nu este folositoare. Si cele doua metode enumerate mai sus sint, totusi, invazive si prezinta riscuri particulare la copii.
La adult se detemina CO prin tehnici ca M-Mod, termodilutie prin cateter femural, care nu se pot folosi la copil unde exista sunturi intracardiace iar rezultatele sint viciate. In plus, riscurile legate de cateterele arteriale (tromboza arteriala) depasesc beneficiile. Nici rezultatele ECHO cord nu sint fiabile, existind mari variatii legate de cine executa manevra.
Sumate, problemele de mai sus fac ca determinarea CO sa fie mai putin exacta decit la adult si de aici si o evaluare mai putin precisa a DO2.

Evaluarea perfuziei tisulare

– timpul de reumplere capilara care isi mentine utilitatea la copii. Este non-invaziv, usor de folosit si ieftin. Totusi, fiabilitatea sa este limitat. El coreleaza prost cu hemodinamica globala. Totusi, daca este alterat se atentioneaza clinicianul in scopul instaurarii unei monitorizri hemodinamice mai aprofundate.
– temperatura
– lactatul seric. Desi bine documentat, nu este infailibil. El poate avea si alte surse decit metabolismul local anaerob.
– producerea locala de CO2

In timpul insuficientei circulatorii exista o ierarhizare a fluxurilor sanguine regionale care sint sacrificatep entru mentinerea altora. Astfel, se deviaza singele din teitoriile cutanat si cel muscular catre urmataorele: cerebral, cardiac, reanl. De aceea, monitorizarea perfuziei tisulare poate fi un marker precoce care sa semnalizeze cresterea activitatii simpatice si hipoperfuzie.
In prezent parametrul de baza care se urmareste sa se corecteze este DO2 pentru care nu exista o modalitate fiabila de masurare in timp real la patul bolnavului.

Microcirculatia ca un compartiemnt hemodinamic esential

Restaurarea macrohemodinamica globala in starile de soc nu este o garantie a unei microcircualtii adecvate in toate teritoriile organismului.
Este de retinut ca hipotensiunea este totdeauna patologica. Dintre variantele de TA, cea care furnizeaza cele mai multe informatii este MAP.
Microcirculatia la nivelul organelor este extrem de variabila depinzind de organ, pacient, starea bolii, activitatea metabolica, terapia vasoactiva asociata. De aceea nu exista un nivel de TA care sa garanteze o buna microcirculatie pentru toate organele si pentru toti pacientii in orice moment.

Masurarea la patul bolnavului a microcirculatiei in pediatrie

Imaginea OPS (orthogonal polarization spectral) se obtine prin folosirea unei surse de lumina verde polarizata care este proiectata prin transiluminare asupra tesutului de investigat. Lumina sursei este proiectata asupra tesutului iar o parte din ea este absrobita de Hb din H-tii iar restul este receptionata de un analizor care este plasat la 90 de grade fata de sursa. Se obtine imaginea hematiilor care curg in caplilare. Tehnica a fost utilizata pentru prima data in 1987 de catre Slaaf.
Tehnica imagistica OPS a fost imbunatatia in Sherman in 1971 cind s-a realizat imagistica SDF (side stream dark field) prin inlaturarea transiluminarii. Se foloseste o sursa stroboscopica de lumina si se obtin imagini mai bune.
Imaginile sint in acest moment standardizate, cunatificate si reprosuctibile.
Rezultatele se dau in termeni de
– flux

– MFI = microvascular flow index

0 : fara flux
1 : flux intermitent
2 : fux slughish
3: flux continuu
Se imparte cimpul vizualizat in patru cadrane, se face un scor pe fiecare cadran pentru vase de diferite dimensiuni (mici < 25microni, medii intre 26 si 50 microni, mari intre 51 si 100 microni) iar din aceste scoruri se calculeaza o medie.

– distanta de difuziune

– FCD = functional capillary density

Se urmareste parcursul hematiilor mobile in interiorul capilarelor (capilar, vase mai mici de 10 microni) prin intremediul unui program special (Capiscope versiunea 3.7.1.0, KK technology 1993-2000). Un capilar este considerat functional daca, pe parcursul observarii, prin el se identifica cel putin o hematie care se deplaseaza.
Daca se imparte lungimea capilarelor perfuzate cu suprafata se obtine densitatea.

– VDI = vessel density index

Pentru a se obtine acest indicator se imparte cimpul examinat printr-o grila alcatuita din trei orizontale echidistante cu trei verticale echidistante. Indicele se calculeaza prin numarul de vase care intersecteaza liniile prin lungimea totala a liniilor.

– HI = heterogeneity idex

Acest index se examineaza 3 sau 5 cimpuri la care se masoara MFI in fiecare cadran se calculeaza diferenta dintre Max si Min care, la rindul sau se divide cu viteza minima a fluxului.
Acesti parametri au fost agerati de o conferinta de consens din 2007. Tehnica este greoaie si consumatoare de timp. In forma sa actuala, autorii considera ca NU este folosibila sistematic la patul bonavului. La copilul mic este necesara si sedare pentru a se putea realiza.
La data publicarii articolului existau 6 studii publicate care fusesera efectuate la copilul mic (nn) si mai mare, pe patul ungual si mucoasa subliguala.

Dezvoltarea microcirculatiei
In primele saptamini de viata se realizeaza o adaptare a microcirculatiei la viata extrauterina atit la prematur cit si nn la termen.
Adaptarea consta in REDUCEREA FCD in corealtie cu reducerea hemoglobinei si a temperaturii din incubator. Fenomenul a fost identificat atit la nivelul tegumentului cit si la nivelul mucoasei bucale. Se considera ca se ajunge la o microcirculatie asemanatoare ceu ce a adultului, la nivelul tegumentului, dupa a 3-a luna de viata.
In prima sapatamina de viata exista o crestere a a consumului de oxigen de 2-3 ori fata de valaorea de la nastere ceea ce se explica prin lucrul mecanic respirator si functia digestiva. In aceasta perioada de viata, extactia tisulara de oxigen este mai redusa din cauza persistentei in circualtie a hemoglobinei fetale. CO este ccrescut in prima saptamina de viata.

Boala microcirculatiei si efectele tratamentului
Microcirculatia este afectata in socul septic atit la adult cit si la nn sau prematur. Fenomenul a fost certificat de studiile in OPS la nvelul tegumentului in domeniul pediatric.
Prematurii cu persistenta ductului arterial au FCD redus in comparatie cu copiii normali. Inchiderea acestuia (ceea ce se traduce prin inchiderea suntuli stinga dreapta) este urmata de normalizara parametrilor microcirculatori.
Administrarea de hematii imbunatateste FCD la prematur.
Administrarea de NO pe cale inhalatorie imbunatateste evolutia pacientului pediatric cu persistenta hipertensiunii pulmonare si cel cu insuficenta respiratorie hipoxica.
ECMO este indicata ca metoda de rezerva in insuficientele respiratorii si circulatorii severe care nu raspund la terapia clasica. Metoda imbunatateste si microcirculatia.