AUCEM 2011
Valoarea prognostica a microcircultiei

MODS este definta ca o stare cu disfunctii de organ pe care organismul nu si le poate redresa fara interventia terapeutica. Este, deci, o stare dinamica greu de identificat numai prin criterii clincie.

Clasificare in functie de cauze

– MODS primare in care leziunile primare sint la nivelul unui oargan oarecare

a. plaminul cu pneumonie sau contuzie care dezvolta ALIARDS
b. cordul care dezvolta insuficienta cardiaca in IMA
c. tulburarea de coagulare (CID) care apare in accidentele transfuzionale

– MODS secundare unor cauze sistemice

a. SIRS
b. CID
c. alterari microcirculatorii sistemice

Cele mai frecvente cauze de MODS

– socul cardiogen
– scoul hemoragic
– boala combustionala
– pancreatit acuta
– trauma

In MODS este caracterizat printr-o tranzitie progresiva de la alterarea uni singur parametru fiziologic la alterarea completa a mai multora. Teoretic, aceasta stare este reversibila. Totusi, este raspunzatoare de jumatate dintre decesele din ICU.

Sisteme de evaluare (Scoring sistems) a MODS

– scorul APACHE II : acute phisiology an chronic health evaluation
– scorul Eelbute : severiry of sepsis garding
– scorul LODS : logistic organ disfunction score
– MODS : multiple organ disfucntion score
– scorul SPAS II : simplified acute multiple disfunction score
– scorul SOFA : sequential organ failure assessment

Scorurile de mai sus sint metode utile pentru stratificarea pecinetilor, predictia evolutiei lor si evaluarea diferitelor terpii utilizate.
Cercetarile complexe ale ultimilor ani au aratat ca putine dintre trapiile disponibile sint eficiente in terpaia MODS

– recombinated human activated protein C in sepsisul sever
– VM cu volume mici in ARDS
– Early goal-directed therapie a sepsisuli grav in socul septic

Majoritatea recomandrilor de tratament din acest domeniu sint la nivel de recomandari cu nivel “slab” adica opinii de experti.

AV
In patologia cardiaca reducerea AV este un tel bine precizat si util. Transferul acestuia in ICU este mai putin bine definit.
De regula, in MODS exista tahicardie, cel mai adesea sinusala iar mortalitatea se coreleaza bine cu aceasta. De asemenea, cu cit numarul de organe afectate este mai mare si gradul de disfunctie mai mare, cu atit tahicardia este mai mare.

Studiul Parker 1987
48 pacienti internati consecutiv in ICU cu soc septic
PAOP adusa in primele 24 de ore la 15mmHg
AV redusa la sub 95
SVRI adus la peste 1529 dyn/s/cmp/mp
Prin terapie lichidiana si vasoactiva la nevoie
Mortalitatea coreleaza cu AV peste 106 la internare si necorectarea prametrilor de mai sus.

Studiul Leibovici 2007
3.529 pacienti cu SIRS si infectie documentata su nu
“tahicardie relativa” o corestare a Th cu febra
supravietuirea la 30 de zile
Reducerea semnificativa a indexului tahicardic (mediana 2,40+/- 0,48 fata de 2,55+/-0,57/min/gradC) coreleaza bine cu supravietuirea la 30 de zile.
Indice de 2,71min/grad C este indicator independent de mortalitate crescuta.

Cresterea neadecvata a frecventei cardiace alaturi de reducerea HRV este un indiciu cert de afectare a sistemului nervos simpatic la pacientii din ICU.
Studiile care certifica evolutia proasta a pacientilor cu MODS si tahicardie mai mare de 90 sin destul de numeroase.

Mecanisme ale efectului negativ al tahicardiei in MODS

– cresterea necesarului de O2 miocardic
– reducerea fluxului coronar prin reducerea diastolei
– cresterea predispozitiei la ruptura placii aterosclerotice

NN. Abordare care mie mi se pare cam simplista. Decesul, in acest caz, ar trebui sa fie de cauza cardiaca. Mai degraba tahicardia este un semn de suferinta sistemica si atit.
Endotoxina este o componenta a peretelui bacterian la bacteriile G (-) afecteaza direct canalele ionice HCN care mediaza curentul de peacemaker (If) la nivelul cardiomiocitelor. Ceea ce inseamna ca curentul If este incetinit.
Pe de alta parte aceleasi endotoxine sensibilizeaza aceleasi canale ionice HCN la stimului simpatic ducind la tahicardizare. Rezultatul este precomineta simpatica si tahicardie. Activitatea parasimpatica este blocata.

Frecventa cardiaca tinta terapeutica in pacientii Non-MODS
Pacientii non-MODS tahicardici sint cei cu suferinta primara cardiaca. Reducerea AV prin beta-blocare are efecte benefice in termeni de supraveituire si de mortalitate si face parte din tratamentul standard al BIC si insuficientelor cardiace non-CA depnedente.
In pacientii MODS in care este necesar sa se adminstreze CA pentru stabilizarea macrohemodinamica folosirea beta-blocarii ese prohibita.

Studiul BEAUTIFUL

BIC stabila si IC
AV peste 70 este merker de veolutie nefaborabila.
Peste 65b/min fiecare crestere de 5 batai este insotida de o crestere cu 8% a mortalitatii, 16% a respitalizarii, dintre care 7% prin IMA, si 8% pentru revasculariza.

Studiul SHIFT

IC cu tratament standard
Peste 87b/min de doua ori mai multe decese si reinternari de diferite cauza decit in grupul cu AV sub 72.
Fiecare crestere cu 1 bataie pe minut aduce un surplus de risc de evolutie nefavorabila de 3%.
Tratamentul cu ivabradina reduce controleaza ritmul cardiac si educe acest risc.

Studiul GISSI
8 519 pacienti cu IMA fara FiA la externare
Lipsa FiA impreuna cu AV sub 100 este un bun predictor de evolutie favorabila.

Se considera ca tratamentul cu blocante beta salveaza 3,8 vieti la 100 de pacienti.
Mecanismul prin care betablocarea are efecte favorabile asupra evolutie pacientului cardiac nu este in intregime elucidat

– reducerea AV imbunatateste oxigeanre locala si lucrul mecanic cardiac
– proprietatile antiaritmice ale betablocarii controleaza thiartimiile
– reducerea hiprsimpaticotoniei
– efecte metabolice : antioxidanti, altele

Modificarile FP din MODS sint in multe situatii paralele cu cele din insuficienta cardiaca

– hiperactivitate Sy
– activare a sitemului RAA
– disfunctie a sistemului nervos vegetativ
– cardiomipoatie cu CO redus
– down-reglasea receptorilor CA

la care se adauga

– rezistenta la insulina
– cresterea catabolismului lipo-proteic
– redecerea clearece-ului lactatului
– cresterea stressului oxidativ
– deprimarea sistemului imun
– altele

Aceste similitudini sugereaza ca betablocarea ar putea avea efecte benefice pentru MODS

Reducerea AV in MODS
1. Beta-balcantii
Propranolol, esmolol, altii
Exista date certe legate de reducerea AV paralel cu imbunatatirea metabolismului cardiac si general (reducerea catabolismului in postagresiune) cresterea performantelor miocardice (CO, LVSWI, presiuni pulmonare) in clinica umana (adulti, copii) si experimental (cardiomipatia in modele de sepsis).
Efecte secundare nefavorabile

– I(-) in starile cu insuficienta cardiaca
– Bronhosapasm
– Afectarea dispozitiei

Contraindicatii absolute sau relative

– insuficienta cardiaca
– starile cu bronhospasm
– starile de soc

2. Ivabradina
Mecanism de actiune: inhibarea curentului de pace-maker (curentul If) in NSA prin blocarea dinamica a canalelor HCN. Nu interfera cu medaitia beta. Nu are efectele secundare ale bet-blocantilor. Se adreseaza strict automatismului micardic la nivel de NSA. Se adreseaza numai pacientilor cu ritm sinusal.
Efecte

– reduce consumul miocardic de oxigen
– creste durata diastolei
– efectul cronotrop negativ este comparabil cu cel al blocantilor de canale de calciu si betablocantilor
– nu are efect I(-) si efecte antidepresive

Poate aduce beneficii la urmatorii pacienti:

– IVS severa de cauza primara sau secundara
– Soc cardiogen
– Cardiomiopatia septica

Poate afea efect benefic pe remodelarea cardiaca la pacientii cu disfunctie ventriculara stinga.
Efectul pe pacientii de tip ICU este, in mare, necunoscut.
Un studiu al autorului pe 22 de pacienti cu MODS (de diferite cauze) si ivabradina la contraindicatii de beta-blocante. Perioada de tratament de 24 de ore.
Rezultatele au aratat o scadere senminficativa a frecventei cardiace fara afectare negativa a macrohemodinamicii (dimpotriva o tendinta la crestere a CO) fara afectare hepatica sau bradicardie severa. S-a putut reduce (nesmnificativ) cantitatea de CA.
Autorul a proiectat un alt studiu monocentric, randomizat, dublu orb, pe 70 de pacienti cu MODS recent diagnosticat care sa aiba ca principal end-point reducerea AV la o perioada de tratament de cel putin 4 zile.
Dragii mei posibili cititori:
Tineti minte acest antiaritmic, IVABRADINA al carui viitor in ICU pare sa fie interesant.