AUICEM 2011
Monitorizare hemodinamica in socul cardiogen
J.POELAERT
Pg 406

Nn. Este un subiect care nu ma pasioneaza deloc. Mi se pare extrem de plictisitor. Dar imi voi da silinta sa-l conspectez pentru posibilii mei cititori incepatori in ale meseriei. Sper sa merite eforul.

Definire soc cardiogen

– stare cu debit cardiac redus
– semne clinice si biochimice de hipoperfuzie tisulara in ciuda cresterii presiunilor de umplere.

Cauze

– disfucntie ventriculara (Cel mai adesea IMA de VS infero-posterior, 2/3 din cazuri sau posterior, 20% din cazuri, cu ocluzie a cel putin 75% din lumenul arterial. Numai in 5% cazuri este implicat VD)
– valvulara
– alterari grave ale ritmului cardiac
– factori extrinseci

Infarctul miocardic generator de soc
IMA de VS

– cel mai frecvent
– localizare postero-inferioara si posterioara
– mai frecvent la virstnici
– evolutie mai putin grava

IMA de VD

– mai putin frecvent
– tinerii sint cei mai interesati
– mortalitate de 50%
– disfunctia este caracterizata prin incarcare cu presiune, incarcare cu volum si/sau disfunctie ventriculara

Deficitul de pompa poate fi generat de necroza sau miocard stunat.
In miocardul stunat este vorba de urmatoarele modificari la nivel celular

– incarcare cu Ca cu origine in RS
– pierderea sensibilitatii miofilamentelor la Ca
– reducerea numarului de miofilamente

Ca mecanism biochimic celular este vorba de o afectare a canalelor de K ATP dependente care sint cheia principala in disfunctia mitocondriala si joaca un rol important in leziunea de reperfuzie.

Alegerea modalitatii de monitorizare la patul bolnavului
Sistemul de monitorizare ideal

– non-invaziv
– informatii bataie cu bataie
– functia sistolica
– contractilitate
– presarcina
– postsarcina
– sa fie posibil sa se foloseasca de catre asistente
– sa fie disponibil la patul bolnavului I
– sa se poata folosi la toate virstele

In 2011 un sistem cu aceste deziderate era inexistent

Monitorizarea invaziva
PVC si PAC
Informatiile sint insuficiente si este necesar sa se interpeteze in context clinic.

Complicatii

– Aritmie pina la bloc AV complet
– Pneumotorace
– Cudare
– Infarct pulmonar
– Ruptura a arterei pulmonare
– Infectii, sepsis, endocardita
– Tromboza, embolism

Nu exsita o corelatie intre PVC sau PAC si volumul bataie sau volumul telediastolic.
Continutul lichidain total toracic pare sa fie o mai buna alegere ceea ce sugereaza ca estimarea volumului fiecarei camere este un predictor mai bun pentru presarcina decit PVC sau PAOP.

Analiza formei curbei presiunii arteriale (tehnica FloTrac) pare sa furnizeze informatii bune despre responsivitatea la la incarcarea cu lichide si CI.
Exista mai multe dispozitive calibrate si necalibrate
Se estimeaza K (complianta vasculara) din bio-parametrii specifici ai pacientului si se calculeaza SV

SV = K x pulsatilitate

Pulsatilitatea se obtine din deviatia standard a curbei de presiune pe 20 sec.
Permite evaluarea responsivitatii la incarcarea cu lichide si optimizarea SV.
Este implicat un soft complex care este actualizat si imbunatatit periodic. Pina in momentul scrierii articolului modificarile rapide ale conditiilor locale miocardice NU erau depasite de acest sistem.
Limitarile posibile ale FloTrac pot fi depasite prin folosirea sistemelor calibrate : PiCCO si LiDCO. Ambele tehnici sint foarte dependente de alterarea compliantei vasculare si necesita recalibrare. In conditii stabile cele trei tehnici dau date comparabile. In conditii de soc datele nu mai sint comparabile tehnica necesind recalibrare pe parcursul resuscitarii pacientului.

Monitorizare cardiaca non-invaziva
ECHO-Doppler cardiac la patul bolnavului

– informatii despre muschiul cardiac ca structura si functie de pompa
– pacientii hipotensivi non-traumatici beneficiaza de o evaluare ecografica cardiaca cit mai precoce
– metoda permite identificarea unei serii importante de modificari dintre care este de mentionat revarsatul pericardic

Varianta de examinare la pacientul hipotensiv este “short axis view”. Ea permite diferentierea intre hipotensiunea de cauza cardiaca si ce de cauza non-cardiaca.
Ventricul sting mic sugereaza

– hipovolemie
– incarcare ventriculara cu hiperactivitate simpatica

Ventricul sting mare sugereaza

– incarcare cu volum sau presiune
– necesitatea de suport inotrop

IMA merge cu deficit de pompa prin reducerea numarului de miocite
Perete ventricular sting gros spune HTA veche sau stenoza aortica veche
Varianta Doppler permite identificara tulburarilor de circulatie inclusiv la nivelul vaselor miocardice.
Datele diferitelor modalitati de ecografie cardiaca se coroboreaza cu informatiile EKG si cele clince.

Monitorizarea continua
Metoda Finapres

– monitorizare continua, non invaziva a presiunii arteriale
– infaltia intermitenta a unei mansete la nivelul unui deget combinata cu pletismografie in infrarosu
Modificarile hematocritului sau a tonusului arterial necesita recalibrarea intermitenta a sistemului.
Monitorul NEXFIN foloseste o tehnologie mai avansata si metoda de mai sus. El urmareste evenimentele bataie cu bataie. TA, AV, VolBataie, CO. Exista o buna corelare cu rezultatele obtinute cu tehnica Riva-Rocci/Korotkoff. Metoda NU a fost validata pentru pacientii din ICU.

Presarcina si raspunsul la incarcarea cu lichide

Optimizarea presarcinii la pacientul hipotensiv este adesea primul gest care se ia pentru restabilirea hemodinamicii. Precocitatea gestului duce la imbunatatirea neta a evolutiei. Din experienta “goal-directed therapy” s-a vazut ca aceasta abordare este benefica. Campania Surviving Sepsis recomanda acest gest ca gest initial desi protocolul este pentru pacientii cu soc cardiogen.

Masurarea invaziva a presiunii
In mod traditional statusul volumului intravascular s-a evaluat prin PAOP (presiunea de ocluzie a arterei pulmonare) si CVP (PVC). Aceasta tehnica a plecat de la presupunerea ca presiunea reflecta cu acuratete volumul telediastolic. Adesea presupunerea NU este corecta. Analiza corecta a conturului curbei presiunii poate identifica prezenta de regurgitare mitrala si tricuspida.

Sumar cu diferitele instrumente de monitorizare hemodinamica in socul cardiogen
1. NIB

Indicatii : evaluare hemodinamica
Dezvantaje : monitorizre intermitenta
Contraindicatii : fara

2. Ecocardiografia Doppler
Indicatii

Insuficienta ventriculara dreapta si stinga
Evaluarea morfologiei si functiei valvulare
Evaluarea hemodinamica

Dezvantaje

nu furnizeaza date despre functia respiratorie si transportul de O2
Monitorizare intermitenta
Necesita o perioada mare de formare
Vizualizare proasta

Contraindicatii : lipsa unui examinator antrenat

3. Tehnologia Finapres
Indicatii

monitorizarea presiunii arteriale bataie cu bataie
Estimarea volumului bataie

Dezvantaje : validarea in soc nu este bine definita
Contraindicatii : extremitati reci

4. Monitorizarea presiunii arteriale
Indicatii :

evaluare hemodinamica
Dezordini electrolitice si metabolice
Imposibilitatea evaluarii NIB

Dezvantaje

complicatii (singerare, infectie, tromboza)
Lipsa masuratorilor legate de transportorul de O2

Contraindicatii :

Infectii in situu
Coagulopatii, boala Raynaud/ Berger
Obstructia proximala (sindromul de thoracic outler, sunt A-V, malformatii congenitale)

5. Flo-trac
Indicatii

estimarea volumului bataie
Evaluarea responsivitatii la incarcarea volemica

Dezvantaje

lipsa informatiilor despre functia ventriculara (S, D), presiunii in artera pulmonara, transportul de O2
Precautii la interpretare cind este alterat tonusul vascular
Necalibrat

Contraindicatii : conform cu monitorizarea presiunii

6. PiCCO, LiDCO
Indicatii :

evaluarea volumului bataie
Evaluarea responsivitsatii la incarcarea volemica

Dezvantaje :

lipsa informatiilor despre functia ventriculara (S, D), presiunii in artera pulmonara, trasnportul de O2
Precautii la interpretare cind este alterat tonusul vascular

Contraindicatii : conform cu monitorizarea presiunii

7. PVC
Indicatii :

evaluarea volumului intravascular
Acces vascular major

Dezvantaje : fara
Contraindicatii :

infectii in situu
Tromboza vaselor mari

strong>8. Cateter in artera pulmonara
Indicatii :

insuficienta ventriculara (S, D)
Estimare volumului bataie
Evaluarea hemodinamica
Date dsepre functia respiratorie si transportorul ce O2.

Dezvantaje :

invaziv
Informatii indirecte despre functia ventriculara
PAOP LVEDP : ventilatie in PEEP, presiune intratoracica crescuta, COPD, boala a AD (trombus, mixom).
Boala a valvei mitrale

Contraindicatii :

Stenoza tricuspida sau pulmonara, plastie a valvelor sau protezarea lor
Tetralogia Fallot
Artimii ventriculare
Coagulopatii
Conductori de pacemaker sau defibrilare

Capacitatea de a rspunde la incarcarea volemica (lichidiana) este cel mai simplu si corect de evaluat prin PLR (passive leg raisen) la pacientul care NU cardiac. Pacientul care ESTE cardiac NU beneficiaza de metoda, altfel spus, PLR NU da informatii la pacientul cardiac.

Ecografia Doppler non-invaziva
In sectiunea cu ax scurt aria ensdiastolica a VS (LVEDA) mai mica de 5,5cmp/mp s-a demonstrata ca este asociata cu presarcina scazuta. Un diametru al VD mai mare de 0,6 ori decit cel al VS sugereaza fie ischemie de VD, fie incarcare cu volum sau presiune.
In conditii de VM se pot masura niste parametri particulari.

– Indexul veni cave = (dimetrull maxim al VCS – dimetrull minim al VCS)/dimetrul maxim al VCS.
Este singura variabila care este independenta de VM.

Identifica insuficienta VD acuta dupa EP.

– Variatia volumului bataie se poate obtine si din integrala functiei timp-volum. (TVI)
– Evaluarea fluxului prin orficiul tricuaspid permite calcularea presiunii din ventriculul drept

Aceste date sint utile pentru setarea corecta a ventilatorului, optimizarea presarcinii, sau reducerea postsarcinii. De asemenea se poate spera la monitorizare continua a presiunii in artera pulmonara care ar fi utila in : EPA, socul cardiogen, tratamentul cu trombolitice locale.

Evaluarea functiei ventriculare
Functia ventriculalara stinga este cel mai important factor care determina evolutia si prognasticul dupa IMA sau socul cardiogen. Nici unul dintre instrumentele de monitorizare invaziva nu este capabil sa demonstrreze disfunctia ventriculara independent de conditiile de incarcare. Totusi, indirect, un indice miocardic mic poate fi corelat cu cresterea presiunii de umplere si rezistenta vasculara sistemica crescuta. Aceste doua conditii sugereaza un obstacol in fata ejectiei ventriculare.
Ecografia cardiaca pe axul scurt poate vizualiza functia ventriculara globala.

– viteza sistolica la nivelul inelului mitral

Este un indice care atrage atentia. Se determina pe imagine Doppler. Viteza mai mica de 8cm/s sugereaza o reducere functiei sistolice. Viteza mai mare de 15cm/s sugereaza functie sistolica ventriculara normala. Atit presarcina cit si postsarcina par sa aiba un impact asupra acestei fucntii.

A. Indici dependenti de incarcare
Indici izovolemici

– Mean sP/dt (Finapres Doppler)
– ICT (echo-Doppler) = isovolemic contraction time

Indici ai fazei de ejectie

– FS (fractional shortening %)
– FAC (fractional area contraction%)
– EF (FE)

Indicii de mai sus se pot obtine din echo-Doppler, REF-PAC (pulmonary artery catheter with right ventriculat ejection fraction)

– SV
– CO

Indicii de mai sus se obtin din toate sistemele

Variabile specifice echo

– Undele sistolice (TDI = tissue Doppler imaging)
– Strain rate

B. Indici independeti de incarcare

– ESPVR (end systolic pressure volume realtionship) prin cateter de conductanta sau micromanometer
– Viteza medie de scurtare a figrelor corectata petnru end-systolic meridioneal wall stress (echo-Doppler)

Anunțuri